一张问诊单

@中医鬼谷子张胜兵问诊单
一、一般情况:
姓名:刘金珍 性别:女 年龄: 63岁 职业:无职业,43岁前在农村务农,43岁后进城操持家务 婚否:已婚
身高 : 152左右 体重 : 120斤 胖瘦: 微胖 面色:黄
籍贯: 辽宁丹东

二、主要症状
A、现在最明显的主要症状是巩膜黄,身体虚弱无力,纳差无食欲,够油性食物。

B、最初是巩膜黄染,皮肤黄且骚痒,身体无力,然后到医院检查。
C、以前没得过什么大病。没做过治疗。没有住院史。

三、现病史:2015年7月19日发现我妈妈巩膜黄,皮肤骚痒,身体无力,然后就到医院检查化验血排除甲乙丙型肝炎,作彩超发现肝左叶有占位,然后住院检查ct,增强ct,MRI,增强MRI西医诊断为胆管细胞癌晚期,无法作手术,只能姑息治疗,住院一个月每天注射丁二磺酸腺苷和爱方甘草酸苷,每周二次香菇多糖。2015年7月24日做介入外引流术(PTCD)减黄疸效还可以,引流前,总胆红素304,一个月出院时总胆降到118.7。出院时医院大夫推荐两种药(华蟾素片和槐耳颗粒)。华蟾素服用两天有明显恶心症状所以停用,同时外流管也因恶心反流的肠道食物杂质阻塞,到医院清洗引流管后,外引流胆汁慢慢恢复平时流量(400-500ml),但槐耳颗粒一直服用(感觉有点效果),在清洗引流管时,介入医师在造影剂显影看到胆总管有点通,但不是很畅通(那几天我妈妈说大便不像以前那么白了,有点黄),同时我妈妈感觉上腹介入部位有痛疼感,介入医师说可能是由于反流引起胆道炎,可以吃点消炎利胆片,如有发烧吃点消炎药,但是由于这次引流阻塞马上化验总胆会升高,应隔几天再化验。但是隔3天的肝功化验显示总胆红素上升到178。吃了半盒消炎利胆片后我妈妈腹部已经不痛了,吃一盒后就停服。目前外引流量恢复到平常量(400-500),食欲有所改善,皮肤不痒了,但巩膜乃然黄,体力较引流术后有所好转,对肿瘤这块西医大夫仍认为没有希望,并让我准备后事,我真是感觉有种走投无路的陏闷!但是心底总是感觉有一线希望(中药能治),所以我每天都在查资料(上网和看书)。

四、关于遗传病:上次说过我姥姥体表长了很多肉瘤,我母亲和几个姨身上也有,但我舅舅和我身上没有,但我姥姥和二位大胰去逝并不是因为同种病死的。我母亲内亲善良,常忍让不与人争斗,所以我觉得她常生闷气。没病前喜欢吃辣的和咸的,生病后喜吃酸甜的,清谈和凉的。
五、中医四诊情况:
1、寒热:无感冒.没有发冷发热的感觉.没有畏寒或是发热.

2、 出汗:头和前胸出汗多(以前没生病前总说自己晚上睡觉时前胸窝全是汗似一湾水似的),手心足心不汗,不发烧.
3、头不痛,头不晕.
4、身不痛,但四肢乏力,两胳膊略有疼痛酸困.
5、大小便情况:每日2-3次数,少,软而不成形,现在趋于正常黄,但出院前一直发白,小便现在正常,但做引流前像豆油色.偶有轻度腹泻(有腹泻时吃黄连素片).
6、饮食:饭量小.喜嗜鱼虾和猪肉(生病前)。胃有过一个小息肉在胃镜下拿掉后再无不适感(七年前并作病理不是肿瘤).口不干,饮水不多.
7、无胸闷和心悸,有时感觉气短.
8、耳不聋,鼻不塞.
9、睡眠情况:无失眠,多梦,嗜睡(常经白睡小觉且频)
10、皮肤:颜色黄,无肿胀,无疔疖,现在偶有发痒(不是引流前那样骚痒),干燥脱屑.
11、舌苔:有照片(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:不懂无法表达(需要专业人士指导下辨认)

六、女性还加以下几条:
1、月经:己停
2、白带:无异常
3、胎产情况:有胎产,孕1产1.有1次流产史(30年前).
七、其他需要补充的情况
现在家服用槐耳颗粒(一天三次),B族维生素和维C片(一天一片)。