黄仕沛经方医拿——心中悸而烦

医案着眼处,应与他证而甄别
——心中悸而烦案
梁某,女,80岁。黄师弟子森荣师兄之邻人也。体瘦削,平素易汗出恶风,常便溏,吃青菜后每易腹泻。森荣师兄与黄师电商,嘱服附桂理中丸数月,自觉身体状况较前佳,多吃青菜亦无虞。近日胃肠型感冒吐泻后,胃纳差,自诉心里发慌,有莫可名状之不适,睡眠差,前医曾以健脾醒胃之属三剂,心悸心烦感更重。遂再商于森荣师兄。诊之并无胸胁苦满,无口苦口干,亦无恶寒发热,二便自调。
应与他证之惊与烦甄别。
适黄师到访,森荣师兄语黄师曰:“此为心中悸而烦之小建中汤证乎?”黄师曰:“你试处方,我来署名”。即拟:
肉桂24,白芍45,炙甘草24,大枣15,生姜20,饴糖五汤匙(汤成纳饴)。
次日来电谓当晚服药后得微汗,心悸除,烦闷感顿失,能安然入睡。嘱再煎两剂收功。
按:此案着眼处为心慌心悸也。
论中107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。柴胡加龙骨牡蛎汤之悸而烦,自是较剧,甚者至“惊”,既是小柴胡之加味,应有胸胁苦满诸证,且兼热象。故本证非柴胡加龙牡汤证也。
本案自诉心里有莫可名状之不适,睡眠差,又当要考虑栀子豉汤证。论中76条曰:“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之”。 栀子豉汤证当为较典型之“烦”,后世解释其懊憹而烦为恶心嘈杂,当是。证虽“烦”却不“悸”,且栀子豉汤证为无形之热,郁扰胸中。
《金匮要略》虚劳也用炙甘草汤,然悸而不烦,且兼脉结代也。
《伤寒论》102条:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”。
本案素为中焦虚寒,近日再复吐泻,更伤其阳,故非诸汤之可比。“悸而烦者”正宜小建中汤也。
读后解析:本案是一节活生生的鉴别诊断课,黄师将各种 “烦”都摆在桌面上,供大家鉴别:1、本案之烦:起于感冒及吐泻后,“烦”而兼“悸(即心慌)”,伴有体衰,纳差。属“伤寒二三日,心中悸而烦者”之中焦虚寒而邪扰的小建中汤证;2、少阳烦惊谵语证的“烦”:《伤寒论》107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。此悸而烦,病情较剧,甚者至“惊”,并兼有胸胁苦满诸证,且兼热象;3、热扰胸膈之烦:《伤寒论》76条:“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之”。此“烦”,是懊憹而烦,即恶心嘈杂,多见于反流性食管炎病程中。虽“烦”却不“悸”,为无形之热,郁扰胸中。栀子豉汤治“心中懊憹、烦热”、“胸中窒”是指食管反流所致的嘈杂、反酸、似疼非疼、似辣非辣的状态。凡此种种,于临证中当细予鉴别。