黄仕沛经方医案——球部溃疡心下悸

“上腹部跳动感半年”的奇病难症
——球部溃疡心下悸案
陈某,女,50岁。自觉上腹部跳动感半年,以夜间最为明显,影响睡眠,伴嗳气,泛酸。2010年3月在外院行电子胃镜示:十二指肠球部溃疡(A1期)(球部前壁1.2cm*0.4cm),慢性胃炎。西医告知予抑酸药规则治疗8周,一般可治愈。但8周后,患者上腹部跳动感未减,遂于2010年5月4日来黄师门诊就诊。症见:精神疲倦,面色萎黄,自诉上腹部跳动感明显,夜间尤甚,影响睡眠,时有嗳气泛酸,胃纳一般,大便可。舌淡,苔薄白,脉弦。
黄师予小建中汤加减。
桂枝30,白芍60,大枣15,甘草15,生姜10,川朴(后下)20,麦芽糖1匙。
水煎内服,3剂。药后患者精神转佳,上腹部跳动感明显减轻,嗳气泛酸好转,纳眠可。坚持门诊治疗,服上方1个月,诸症皆除。
按:本方原治“虚劳、里急、腹中痛”。十二指肠溃疡多表现为上腹部疼痛,饥饿时明显,反复发作,迁延难愈,符合小建中汤“虚劳,里急,腹中痛”,故临床上不少医家都以本方治疗消化性溃疡。但本案患者腹痛不明显,以上腹跳动感较为突出表现,若是吾辈,未必能想到此方。
黄师曰:《金匮要略.血痹虚劳病脉证治》曰:“虚劳里急,悸、衄、腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”。《伤寒论》第70条“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”。此“心中悸”是中焦虚寒所致,故不单是指心跳不安,也指上腹部(胃脘)悸动不适,正合本条。
再者,小建中汤为“桂枝汤倍芍药加饴糖”而成,芍药缓急效果明显,如芍药甘草汤,临床上见黄师用此方确能解除腓肠肌痉挛,不愧去杖汤之名。且不只能治“脚挛急”,还能解除胃肠痉挛,如黄芩汤;又能解除支气管痉挛,如小青龙汤用芍药也是此意。本案患者上腹跳动,并以夜间明显,为胃痉挛之表现,黄师白芍用量为60g,甘草15g,以缓解痉挛,取效神速。
此外,使用本方时,不可忽略饴糖。《药征》认为:“胶饴之功,盖似甘草及蜜,皆能缓诸急”。临证应用小建中汤时使用饴糖方不失仲景立方之妙意。不少先贤名家也不主张去饴糖。曹颖甫《经方实验录》谓:“夫小建中汤之不用饴糖,犹桂枝汤之不用桂枝,有是理乎?”黄师用此方时,常嘱患者自加麦芽糖,若不用饴糖此方也即桂枝加芍药汤,与仲景组方用意大相径庭。正若黄师经常教导,经方配伍严馑,不宜轻易加减,多为味少一味,其意远矣。
读后解析:本案为十二指肠球部溃疡伴慢性胃炎之病例,主证简单,仅上腹部跳动感伴嗳气、泛酸。黄师据其主证伴精神疲倦,面色萎黄,舌淡,苔薄白,脉弦而辩为中焦虚寒之胃痛,予小建中汤加厚朴3剂证减,继服一月而愈。本案可供我辈学习之处有三:1、对“悸”的认识:《伤寒论》70条“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”。此“心中悸”是中焦虚寒所致,故不单是指心跳不安,也指上腹部(胃脘)悸动不适,本案即为实证。2、本方中重用芍药是为缓急解痉:小建中汤为“桂枝汤倍芍药加饴糖”而成,芍药缓急效果明显,如芍药甘草汤,临床上见黄师用此方确能解除腓肠肌痉挛,本案患者上腹跳动,并以夜间明显,为胃痉挛之表现,黄师白芍用量为60g,甘草15g,以缓解痉挛,取效神速。曾有学者作过试验,芍药与甘草之比以4:1其缓急止痛效果为最好。3、方中饴汤必用而不可少:使用本方时,万不可忽略饴糖。《药征》认为:“胶饴之功,盖似甘草及蜜,皆能缓诸急”。临证应用小建中汤时使用饴糖方不失仲景立方之妙意。临床证明,本方中饴糖用与不用,效果截然不同。