吴门医述之证与辩证一

证与辨证(一) 证的本质:证的临床特征
一、证的本质
1 证的临床特征
我们看一下国家标准对气虚的描述,来分析一下气虚证是怎么回事。
气虚证
[基本病机] 气虚证是指元(真)气不足,气的功能减退,脏腑 组织功能活动减弱所表现的以全身性虚弱症状为特征的证候。常因久病体虚,或劳累过度伤气所引起。
[临床表现] 少气懒言,身倦乏力,自汗,活动劳累后诸症加重,或见头晕目眩,面色淡白,舌淡苔白,脉虚无力。
[辨证要点]
① 本证以元气不足,功能减退为主要病机。
② 以少气懒言、身倦乏力、自汗出、舌淡苔白、脉虚无力等为其辨证依据。
③ 可兼见头晕目眩、面色淡白、劳累后症状加重等症状。
第一个临床表现少气懒言,这个人气短、不想说话;第二个是体倦乏力;第三是自汗。少气就懒言,乏力就体倦,主要的临床症状就三个特点,少气、乏力、自汗。可以伴见活动、劳累后诸症加重,也可以同时见头晕、目眩,还可以见面色淡白。这三个是或然证,头晕目眩都已经中气不升了。然后有两个体征,舌淡苔白,脉虚无力。你看中医对气虚证的描述是什么?就是症状加体征。什么叫相互关联的症状群(证侯群)?就是少气的人通常都乏力,乏力的人常常自汗,自汗的人常常少气。这几个症状由于常常同时出现,我们叫相互关联。
这几个症状是能够聚在一类或者经常关联的原因是什么?原因是这几个症状背后有共同的基本病机。基本病机就是元气不足,功能减退。元气不足,功能减退就导致少气、乏力、自汗,所以少气、乏力、自汗经常出现在一起,就形成了一些相互关联的症侯群。我们聚类就可以聚成一类,哪一类?中医的气虚。少气、乏力、自汗是它的三个核心症状。同时,可以伴或不伴活动劳累后诸症加重、头晕目眩、面色淡白。体征是什么?体征是舌淡苔白,脉虚无力。那么这些症状和体征背后是什么?中医讲元气不足,功能减退。
我们从国家标准对气虚的描述,可以看到中医的证有两个显著的特点:第一、证的外在表现是一些关联的症侯群。用西医的话来讲就是一些关联的症状群。它为什么形成症侯群,因为这些症侯相互关联,经常一起出现;第二,证的内在是疾病的基本病机。因此,证是疾病基本病机导致的外部症候。
证与辨证(二)证的本质:证与病的区别
2、证与病的区别
中医证和西医的疾病有三个不同特征:
临床上同一疾病往往可以分为几个中医的证。这一点类似于西医的分层研究,把一个疾病分为几个类型,比如“KRAS基因突变型”与“KRAS基因非突变型”。西医乳腺癌的三个分型跟中医的证思想也是近似的。但是中医的证还有几个不同的特点。
(1) 证是动态的
随着疾病的发展,证在不断的变化之中。比如说糖尿病,先是阳明胃热,阳明胃热到阴虚,阴虚到气阴两虚,气阴两虚到阴阳两虚。它有一个演变的过程,所以这个证是动态变化的。患者处在一个疾病的不同阶段,导致了不同的证型。比如说,同一患者刚开始是太阳病,之后不解可以是少阳病,少阳经不解传阳明。
(2)体质不同,同病异证
由于患者的体质不同,导致了不同的证型。比如说糖尿病,糖尿病有寒化、热化,热化的有阴虚的,寒化的还有阳虚的。在临床上真武汤可以治疗阳虚型的糖尿病,就是因为阳虚体质,导致了寒化证的出现。
前者是疾病的阶段不同,后者是体质不同,这两个是核心区别。
(2)同一患者、同一阶段,证型唯一
同一个患者可以诊断为不同的病。他可以既有糖尿病,又有高血压,还有类风湿,既有中医讲的咳嗽,又有中医讲的消渴,还有中医讲的癃闭。但是,在同一时间下,他往往只能诊断为一个证。理论上说,他的这些不同的病,都可以用一个证来囊括。同时,这个证可以有兼夹,但是它一定是归在唯一的证里。但实际上由于临床医生的辨证体系与辨证能力不同,可能会有差异,但从理论上说,如果辨证准确的话,在同一辨证体系的同一患者的同一时刻,他只能归为同一个证,否则这个体系不具备可操作性。而且在不同辨证体系中,相同的证型理论上说也没有本质区别。