黄仕沛经方医案——手足十指端肿痛

静思细考,难证不难
——手足十指(趾)端肿痛案
谭某,男性,36岁。嗜啤酒,肝功能损伤。十指(趾)端肿如鼓槌状,疼痛,色素沉着20余日,血沉、抗“O”阴性。
予桂枝芍药知母汤合木防己汤。
桂枝15,芍药30,知母15,白术30,防风15,麻黄(先煎)15,附子15,防己30,石膏60,炙甘草15。
服3剂肿痛基本好转,微红,继服4剂,诸症消失。
按:桂枝芍药知母汤为《金匮要略.中风历节病脉证治》方。魏念庭说“此方乃通治风寒湿邪之法,非专为瘦人而设也”,一语道破,可谓心得之言。《金匮要略》治湿诸方有:麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、防己黄芪汤、诸方各有所主。而风湿相博之桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤,后世更称之为风寒湿三方。可以说桂枝芍药知母汤是诸方之综合化裁而成,芍药、知母又为制热而设,使久服而能任药之意。
临床运用此方,黄师喜与木防己汤合用。该方组成:木防己三两,桂枝二两,人参三两,石膏如鸡子大十二枚。吴鞠通常以此方治痹。
黄师用木防己汤合桂枝芍药知母汤也取防己利湿而清热,与石膏配合知母、芍药更能清内郁之热,制温药之燥也。
《金匮要略》木防己汤应是仲景用石膏最重的一首方。仲景用石膏:白虎汤是一斤,麻杏石甘汤是半斤,大青龙汤是如鸡子大一枚。鸡蛋大一枚约45g,小的也不少于30g,如果十二枚大约是360—540g。按一两为15g计,白虎汤不过是250g。由于用量太重而又不好理解,仲景应用自是有其用意的。故吴鞠通用本方时其用量也较大也。
读后感悟:本案有以下特点:1、中年男性,素嗜酒,肝功能损伤;2、十指(趾)端肿如鼓棰状,疼痛、色素沉着,抗“O”、血沉阴性。黄师予桂枝芍药知母汤合木防己汤。桂枝芍药知母汤治诸“诸肢节疼痛,身体尫羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐”。胡希恕说“此于桂枝汤增桂、姜,去大枣,另加麻黄、防风发汗解表,复用术附以逐湿痹,知母以消下肢肿,故以治风湿关节痛肢体肿而气冲呕逆者”。并强调“慢性关节炎下肢肿痛者,用本方有良验”。木防己汤是仲景治“膈间支饮”之方,吴鞠通常以此方治湿热痹。黄师喜将二方合用以治风湿历节。黄师认为:风湿、类风湿性关节炎寒热错杂而偏热者,用桂枝芍药知母汤合木防己汤效好。