毛振玉针灸所 说: 感谢罗老师热心介绍好案例,大家都受益啊。
仁心妙手 说: 谢谢毛先生评分、点评支持! 恭喜贵地张家口获得2022年冬奥会主办权! {:so
毛振玉针灸所 说: 感谢罗老师您的热心冬奥啊,哈哈。
zlj 说: 好医案,受益匪浅。
许某,男,47岁,病案号:3752
初诊日期1978年5月4日:感冒两天,右头痛,自觉无精神,两手逆冷,无汗恶寒,口中和,不思饮。舌质淡,舌苔薄白,脉沉细,咽红滤泡增生多。
按语:本例患者感冒后出现头痛诸症,症情比较单纯,头痛、恶寒、口中和,病证在表而不在里,根据《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳者七日愈,发于阴者六日愈。以阳数七,阴数六故也。”和281条“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”辨为在表的阴证,即少阴病。
关于少阴病为表阴证,冯世纶老师在《解读张仲景医学》一书中有专文论述(少阴病<表阴证>及其方证),不再赘言,只是重复强调一下冯老师指出的少阴病三个突出的特征,即无热恶寒、脉微细与精神不振。
这里有几个症状比较有意思,一是“自觉无精神”,有的患者不会直接去说,我们要观察其“强打精神”的状态,要么淡然、木然,要么昏昏欲睡,问一句说一句,有时还要反复催问等等。
第二个是“两手逆冷”,不但自觉冷,你用手背触之也是不温的,有些真是冰凉冰凉的,就像刚冲完凉水回来,一般手凉的话脚也往往是凉的。
第三个是“无汗恶寒”,患者经常会说,奇了怪了,这几年动不动就感冒,也不发烧,就是怕冷,也急着不好。这种“恶寒”常比太阳病“恶寒”更重,有人形容其为“皮寒骨冷”,甚至还有人打寒战。当然这种情况下有无汗的,也有汗出多乃至“漏汗”的。
第四个是“咽红滤泡增多”,现在好多人一看脸红、舌红、嗓子红,就说是热,就给用大把的清热药,金银花、板蓝根、连翘之类就上了,结果呢,愈寒愈重,也有些是暂时得以缓解,不久即复发,情势更厉害。为什么呢?“只见树木,不见森林”啊!我曾见一位师兄给一通身红斑的皮肤病患者用大剂麻黄附子细辛汤,当时大为惊奇,但患者就是不上火,而且红斑明显减退。这也提示局部(辨证)服从整体(辨证)。
同是感冒,为什么证有不同呢?体质是主要决定因素,一般而言,体质强者即不易感,即便感冒了,也会现阳证;而体质弱的人,便很容易得感冒,出现阴证的几率大。《内经》里也说“勇者气行则已,怯者则着而为病也。”自仲景出麻黄附子甘草汤诸方证后,后世亦有论述,如气虚外感之(人参)败毒散,阳虚外感之再造散之类,日本汉方对体质亦有分析,当代黄煌教授更是从药证等层面发挥体质学说。
应该说近代以来大家对阴证外感还是非常重视的,民国时期何廉臣在《重订全国名医验案类编》中即明确记载了阴证感冒的案例,如王经邦医生提供的“少阴伤寒案”:蒋尚宾妻,年六十二岁,严冬之时,头痛腰疼,身发热,恶寒甚剧,虽厚衣重被,其寒不减,舌苔黑润,六脉沉细而紧。此《伤寒论》所谓“热在皮肤,寒在骨髓也。”宜麻黄附子细辛汤,以温下散寒。生麻黄一钱,淡附片一钱,北细辛七分。一剂汗出至足,诸症即愈。昔医圣仲景,作此方以治“少阴病始得之,反发热,脉沉者。”予屡治如前之脉证,非用此方不能瘳,故赘述之。(节录)其他还有附子理中汤、桂枝附子汤案例等。
此属虚寒表证,治以温阳解表。
病在表,可予发汗解之,而少阴病为表阴证,不可纯用发汗,必须佐以温阳强壮之剂,才能有力祛邪外出而不伤正气。
《伤寒论》301条“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证,故微发汗也。”在强壮解表的同时,仍须强调解表的微发汗法。
麻黄附子甘草汤是由甘草麻黄汤加附子而成。甘草麻黄汤,出自《金匮要略·水气病篇》“里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。”治水气病表实无汗者,方中用甘草二两,麻黄四两。
甘草麻黄汤加附子即麻黄附子甘草汤,主治甘草麻黄汤证而陷入阴证者。方中麻黄只取原量之半,是因为少阴病宜微发汗之故。
与麻黄附子甘草汤药味组成相同的还有一方,即麻黄附子汤,出自《金匮要略·水气病篇》,第24条“水之为病,其脉沉小属少阴,浮者为风,无水虚胀者为气。水发其汗即已,脉沉者,宜麻黄附子汤,浮者宜杏子汤。”方中较麻黄附子甘草汤中麻黄多一两,概由本方是用以发散水气,而彼则在为表阴证微发汗。
可见方证对应是要深化到量证层面的。
川芎,祛风治头痛是其专长,《本经》载“主中风入脑头痛”,亦温性解表药。
结果:上药服一剂,微汗出,头痛解,未再服药,调养两日,精神如常。
对于祛邪之剂,或汗或下,必须中病即止,但又得保证药力须足,所以一般采取足量煎、适量服的办法,在《伤寒论》中是多有说明的!
注1:转自爱爱医论坛-中医中药区——名家医案学习版,作者lren龙人
注2:胡老——胡希恕(1898—1984)又名胡禧绪,汉族,生于辽宁省沈阳市,是我国近代著名中医经方临床家、教育家。被日本中医界赞誉为“中国有独特理论体系的、著名的《伤寒论》研究者、经方家”。 胡希恕青年时拜清末进士、名医王祥徵为师学习中医,于1919年参加沈阳市政公所中医考试,获取中医士证书并个体行医,后于1931年在北京个体行医,与陈慎吾、谢谢海洲等老中医办学,传播中医学术。1952年经北京市卫生局批准,开设北京私立中医学校。1958年调入北京中医学院任内科学教授、附属东直门医院学术委员会顾问等职。