冯世纶医案精选——杂病证治

第九节、杂病证治
案1、尿频(多囊肾)
时某,男,54岁,2005年10月31日初诊。
素有多囊肝、多囊肾,尿频。久治未愈。近几个月夜尿也多,不能安寝,多时则三、四十分钟一次,甚是苦恼。现证见腰酸重、里急、舌苔白略腻、口中和、脉弦细、属于上寒下热,病在太阴,与肾着汤:
苍术15克,干姜10克,茯苓15克,炙甘草10克,赤小豆15克,当归10克,车前子15克,桑螵蛸10克,益智仁10克,生龙牡各15克。
二诊,服上药七剂,尿频减,夜尿也减,腰仍酸,舌淡苔白微腻,脉弦细。与前方加减:
苍术15克,干姜10克,茯苓15克,炙甘草10克,赤小豆15克,当归10克,车前子15克,桑螵蛸10克,益智仁10克,生龙牡各15克,生薏米12克。
三诊,服七剂后,腰酸减,夜尿仅3次,尿频无,咽干,饮水不多,舌苔白,脉弦细,与前方加减:
苍术15克,干姜10克,茯苓15克,炙甘草10克,花粉15克,赤小豆15克,当归10克,车前子15克,桑螵蛸10克,益智仁10克,生龙牡各15克。
按:腰酸重,口中和,里急,小便不利,是肾着汤证。而口渴、小便不利则多见猪苓汤或五苓散证,临床上所见的遗尿、尿频、尿急、尿痛、尿少、癃闭等皆属于小便不利的范畴。
体会:赤小豆甘酸平,可“排痈肿脓血,利小便”,配伍养血除瘀的当归,《金匮》原用以治疗近血痔疮,而冯老多运用于泌尿系疾病或皮肤病而见本方证者。肾着汤是由甘草干姜汤加味而成,其中苓、术并用,温中祛寒,故反治小便自利。本例病人表现尿频,尤以夜尿为苦,颇符合仲圣“其人身体重••••••反不渴,小便自利,饮食如故”之旨。方药对证,效如稃鼓。二诊虽效,但腰仍酸重,加薏米仁有“主筋急拘挛,不可屈伸,风湿痹”之功,所以七剂即效。三诊时有些咽干,加花粉“主消渴、唇干口燥、止小便利”润燥生津而愈。总之,肾着汤是冯老常用于腰痛水肿及遗尿的效方,但前提是只有当病人出现肾着汤证时才可用,而且每用必效。
读后感悟:因尿频多尿、腰酸重、口中和、里急,故用肾着汤;本证的形成除太阴阳虚,水湿停聚外,多伴有湿热、肾虚的参与。故加赤小豆、当归、车前利湿清热;桑蛸、益智仁、龙牡固肾缩尿。
案2、少阳阳明(结节型甲状腺肿、痤疮)
廖某,女,45岁,2006年6月12日就诊。
因甲亢、甲状腺肿大曾来此处服药,后行甲状腺手术。现甲状腺肿大手术以后又作,而且伴有严重的面部痤疮。诊见心烦面赤,面上满布粉刺,大者如花生米,喉中痰多,甲状腺肿处疼痛不适,纳食也差,大便溏薄,每日3、4次,口干,舌苔白,舌根腻,脉弦细,属少阳阳明郁热,与小柴胡加石膏汤合苡仁败酱散:
柴胡12克,黄芩10克,党参10克,炙甘草6克,清半夏15克,大枣4枚,生姜10克,生石膏45克,生苡仁18克,败酱草18克,桔梗10克,夏枯草10克。
二诊,七剂后甲状腺疼痛已经不明显,但仍感月经来前甲状腺部位不适,面痤及喉中痰鸣皆减,大便日两次,略稀,口干、苔白,脉弦细。与上方加清热解毒排浊之品:
柴胡12克,黄芩10克,党参10克,炙甘草6克,清半夏15克,大枣4枚,生姜10克,生石膏45克,夏枯草12克,生苡仁18克,败酱草18克,桔梗10克,赤小豆15克,当归10克。
三诊,仍有喉中不适,但甲状腺似乎变小,面痤色淡一些,大便略溏,日1、2次,苔白根厚黄,脉弦细,仍与前方,并照顾肠胃。
柴胡12克,黄芩10克,党参10克,炙甘草6克,炮姜炭6克,清半夏15克,大枣4枚,夏枯草10克,生石膏45克,生龙牡各15克,陈皮15克,赤小豆15克,当归10克,桔梗10克。
四诊,五剂后甲状腺肿痛已无,月经前亦安,但面痤仍有,纳可,大便转调,苔白腻,脉细,与苡仁附子败酱散合当归赤小豆散:
生苡仁30克,败酱草30克,附子5克,紫花地丁12克,冬瓜仁12克,桃仁10克,赤小豆15克,当归10,桔梗10克,生甘草6克。
五诊,服药七剂,面痤大减,最大者有赤小豆大,很分散,便又不调,口干,苔白润,脉细,与前方合甘草泻心汤:
生苡仁30克,败酱草30克,冬瓜仁12克,桃仁10克,赤小豆15克,当归10克,清半夏15克,炙甘草12克,党参10克,桔梗10克,干姜6克,生石膏45克,生地炭12克,大枣4枚,黄芩10克。
六诊,服上药七剂,诸症无。嘱少吃辛辣刺激食品,注意心情舒畅而愈。
按:从六经辩治,再辩方证,很容易就把病治好。如果套用成方,很难收效。
读后感悟:本案亦显示冯老的几点经验:1、甲状腺疾病从六经辩治,多属少阳阳明合病,小柴胡汤加石膏随证化裁可作为主方,再加夏枯草、牡蛎清热散结,石膏不但清阳明热,亦可散结解凝。2、面部痤疮喜用苡薏败酱散或合赤小豆当归散、桔梗、甘草。
案3、厥阴心悸(肝炎后遗症)
王某,男,40岁,2006年11月27日就诊。
素有肝炎,经治疗痊愈。但因精神负担较重,以致心慌气短半年余。因其妻高某在冯老师处治好了股骨头坏死,所以特意从石家庄来北京就诊。现在除心慌气短外,尚有右肋疼痛、乏力、身冷、四肢逆冷、口干等症,舌质淡红、苔白,脉细弦稍数,病在厥阴,与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散:
柴胡12克,黄芩10克,花粉12克,生龙牡各15克,桂枝10克,干姜6克,当归10克,白芍10克,川芎6克,苍术10克,泽泻10克,茯苓12克,炙甘草6克。
结果:服上方七剂,病愈。
按:方药对证,效若稃鼓。
读后感悟:心慌气短伴见胁痛、乏力、身冷、四肢凉、口干,舌淡苔白,脉弦细数。此心慌气短为饮邪上犯,其余诸症皆厥阴枢机不利,血虚夹饮,饮郁化热。故用柴胡桂枝干姜汤调理厥阴枢机,温化水饮;当归芍药散养血活血化饮。方药对证,故效若桴鼓。此亦是胡老、冯老屡用屡效的经验之方。