浅谈对慢性肝病的辨证论治

慢性肝病(慢性乙肝、肝硬化)属中医症积,肋病、黄痘、膨胀等范畴,肝病的发病原因主要是由外感疫毒。内伤情志而郁结,劳欲过度,饮食不节等伤及肝之经络,迁延日久,渐积而成。
肝病其本身不是独立存在的,它是由毒、痰、热、於、湿、虚综和发展,多种病机交织缠绵贯穿于该病的全过程,只是在不同阶段和具体证型中有所侧重而以,临床症候虚实相兼,错综复杂,一般有肋痛不适,乏力纳差,腹胀等。笔者通过几十年的临床经验是:在诊断肝病的时候要同时诊断其它脏腑的功能强弱与之相关的连带关系。只有这样对肝病的诊断和治疗及愈后是有很重要的作用的。
所以笔者在临床上根据不同的临床表现,辩证分型治疗,通过300多例的观察,总有效率达85%左右。
一、肝胃不和型
主证:胁肋胀(隐)痛,精神抑郁或易怒,饮食减少,脘腹胀痛、肠鸣矢气多,大便不调、苔薄白、脉玄细。
分析:上述病情,多由于肝气郁结、疏泄失常、肝气横逆、侵犯脾土,脾失健运所致。因为肝主疏泄、肝郁气滞、疏泄失常。故胁胀(隐)痛,抑郁或易怒;脾失健运,则显食少腹胀,肠鸣矢气多,大便不调,苔薄白,脉玄细,均为肝胃不和之象。
治法:舒肝和胃
方药:逍遥散加减、柴胡、白芍、当归、党参、白术、茯苓、柏子仁、广香。
方义:柴胡白芍舒郁抑肝,参术苓草补脾健胃,陈皮广香枳壳理气和胃,当归补血养肝,柏子仁滋肝益脾。
例一:刘某某,女,41岁,工人。患者99年6月出现肝区隐痛和肠胃不和症状,肝功能检查不正常,经医院诊断为慢性肝炎。用护肝药及中药治疗,症状曾一度缓解。半年之后,症状反复,肝功能一直未恢复正常。去年以来,病情加重,肋下隐痛不休,疲乏、纳呆腹胀、矢气多,大便时干时溏,小便正常,口苦,於2002年8月来余处就诊。证见:精神萎靡,面色苍白、腹胀。辩证:肝脾不和、当治内攘外重在实脾。柴胡、白芍、白术、茯苓、陈皮、山楂、二花、大枣、麦芽、甘草。
上方连服1月余症状明显减轻,饮食倍增、诸症悉平、显为脾气已复、原方加丹参、姜黄、郁金、共治疗6月余,查肝功能一切正常。
二、脾虚湿困
主证:腹脘胀满、不思饮食、口粘不爽、头重身困、大便溏泄、小便不利、少气懒言、舌苔白腻、脉象弦濡。
分析:此症多由饮食不节、嗜食生冷、脾阳受困或过度劳累所致。脾虚湿困则健运失常、故腹脘胀满、不思饮食。湿性濡浊重滞、阻碍清阳、故头重身困、口粘不爽。脾虚湿困、故大便溏泄、小便不利、少气懒言、舌苔白腻、脉弦濡为脾虚肝郁之象。
治法:健脾化湿
方药:参苓白术散加减、党参、白术、茯苓、砂仁、陈皮、苡米、灸甘草、川朴、郁金、炒麦芽。
方义:参术苓草麦芽补脾健胃,郁金陈皮苡米川朴枳壳理气除湿,调和脾胃,湿去脾健、其病自愈。
例二:包某某,女,35岁,患者於98年患肝炎,曾在某医院住院治疗,后因复查肝功能异常,於2002年7月14日来余处就诊,症见脘腹胀满,不思饮食、恶心呕吐涎多、精神疲倦、大便稀、小便不利。辨证为脾虚湿困,拟党参、白术、茯苓、陈皮、砂仁、麦芽、郁金、苡米、川朴、甘草,服药45天后症状改善,半年后基本恢复正常。
三、肝郁气滞型
主症:精神抑郁易怒、胁肋胀痛、或痛无处、胸闷不舒、叹长气、纳呆暖气、脘腹胀、大便失调、舌苔薄白、脉弦。
分析:此型多与异常的精神刺激有关,或感受湿热,导致肝气郁结,甚至气滞血瘀。古人云:“肝体弱而用强”。肝气郁结,疏泄失常,气机不畅故精神抑郁易怒,肋下胀痛、胸闷暖气、肝气横逆、侵犯脾胃,则纳呆暖气,腹脘胀满,大便不畅。
治法:疏肝解郁
方药:柴胡疏肝散加减。柴胡、白芍、川芎、陈皮、制香附(广香)、元胡、甘草、法夏、丹参、郁金。
方义:上方起理气解郁、缓急止疼、降逆和胃的作用,据现代医学研究,丹参具有活血祛瘀,扩张外周血管、改善门静脉循环、促进肝脾回缩变软的作用。
例三:白某某,男,35岁,患者於98年患肝炎、肝脾大三横指,肝功能中度损害,虽经治疗,肝功能未恢复,三年反复发病二次,近两月两肋疼痛不适,遇怒痛增,入睡多梦,头昏肢软、心烦,食欲减退,于2002年8月25日来余处就诊,见舌质红、苔薄白,脉弦细而数,脉症合参,与肝郁气滞相符,治宜疏肝理气,拟用柴胡、白芍、党参、丹参、郁金、蛇舌草、二花、柏子仁、女贞子、陈皮、麦芽、甘草、上方加减服药6个月,诸症悉平。
四、湿热阻滞型
主症:脘腹胀满、胁肋胀痛、肢体困倦、食欲不振、厌食油腻、口粘或口苦,或恶心。大便溏薄如糊状而气臭,尿黄,苔腻而黄,或舌根部黄腻难消,脉濡数。
分析:湿热阻于中焦,脾失健运,升降失常,故脘腹胀满,肢体困倦、食欲不振、厌食油腻等诸症发生。
治法:清热利湿,调和肝胃,健脾消导。
方药:半夏泻心汤加减,黄连、黄苓、陈皮、法夏、茯苓、党参、白术、二花、半枝连、郁金、茵陈、麦芽。
例:关某某,男,42岁,病史:患者於2001年患肝炎,在某医院住院治疗,症状无明显改善,於2002年8月13日来余处就诊,症见脘胀痞满,不思饮食、恶心、呕吐痰涎、大便干、小便黄、精神疲倦、舌质红、苔黄腻。
证属湿热凝滞,方拟柴胡、白芍、太子参、茯苓、黄连、黄苓、陈皮、粉葛、山楂、蛇舌草、甘草,上方加减连服5月,肝功能比较正常,随访很好。
五、肝肾阴虚型
临床上主要表现:头晕目眩、耳鸣、腰酸腿软、肋痛绵绵、少寐多梦、舌质淡红、苔薄少津、脉弦细数、肝功能异常,长期不能恢复,大多由于失治,误治所致。
治则:补养肝肾,清热解毒
方药:方用一贯煎加减治之。生地、枸杞、北沙参、麦冬、当归、川楝子等加减治疗之效果满意。
体会
慢性肝炎,在祖国医籍里没有明确的概念,笔者力求从实际出发,取国内各家之长。在治疗过程中,抓住主要矛盾,将慢性肝炎归纳为五型,进行辨证论治,经多年实践,个人认为比较客观。
临床上以肝胃不和、肝郁气滞、比较多见,脾虚湿困和湿热阻滞是该病在某阶段中出现的症状,一经湿热清除,旋即调和肝胃、补养肝脾、是治疗肝病比较好的方法。《金匮》上说:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。这明显地告诉我们治病要顾到整体,临机应变,才能事半功倍,收到满意效果。