胡希恕医案——下利

下利论治
下利证候分阴阳,泄泻痢疾本一体
下利之称,始见于《伤寒杂病论》,是该书讨论最多的症状之一。张仲景对下利很重视,有专篇论述,如《金匮要略•呕吐哕下利病》论及条文最多,介绍方证也很多。所介绍的方证,不但包括腹泻,后世多称泄泻,还包括后世称的痢疾。后世把《伤寒杂病论》分为《伤寒论》和《金匮要略》后,在《伤寒论》中有很多条文论述下利,太阴病的提纲则是“腹满而吐,食不下,自利益甚”、“自利不渴者”。下利症状,对于辨证、预后是重要的依据。“死在太阴”,这是胡老一生研究《伤寒论》所得出的结论性认识,主要依据是各种不治之证,临终前多出现太阴病之下利。后世的医书多称“汉唐时代称为下利,宋代以后统称泄泻”。实际宋代一些医书仍称下利,如宋代的朱肱在《南阳话人书•问下利者》提出:“伤寒下利多种,须辨识阴阳”,发挥了张仲景对下利的辨证要点,并系统地论述了三阴三阳的下利治疗方药及治疗宜忌,对指导后世临床颇有裨益。这里要重点指出的是,朱肱所提出的“须辨阴阳”,这是论治下利的总纲。熟读《伤寒论》不难发现,下利属于里证,而里证分阴阳,则阳证为阳明里证,阴证则为太阴里证。阳明下利多湿热实,治用葛根黄芩黄连汤、白头翁汤、大承气汤、大黄黄连泻心汤等;太阴下利多饮寒虚,治用理中汤、吴茱萸汤等;若与太阳、少阳、少阴、厥阴合病,则用葛根汤、半夏泻心汤、真武汤、乌梅丸等治疗。这些证治论述精详、方药众多、疗效确切,论述的是下利,涵盖了泄泻、痢疾。实践证明,掌握了张仲景论治下利的经验,就自然会治疗泄泻、痢疾。因而,仲景对下利的论治不得不学。
下利阳明证多凶,治疗得当症无踪
例1、(胃肠型感冒)邬某,女,36岁,病案号211158。
初诊日期:1967年7月6日。
感冒咳嗽、下利巳20天,经注射青、链霉素,服西药未见效果。近症:咳嗽气短、恶风寒、口干、不欲饮、不欲食,大便溏稀日3~4行,舌苔白,脉细弦数。与葛根汤加生石膏:
葛根三钱,桂枝三钱,白芍三钱,炙甘草二钱,大枣四枚,麻黄二钱,生姜三钱,生石膏一两半。
结果:上药服二剂,诸症即解。
按:此是太阳阳明合病之下利,胡老常用葛根汤加生石膏治之。“腹泻下利还能用生石膏”?常有质疑者。《伤寒论》第4条:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐、若躁烦、脉数急者,为传也”。此患者有咳嗽、恶风寒、口干、脉数,提示太阳传阳明,下利主因阳明热,故用葛根汤加生石膏解表清阳明热,则表解下利除。不熟悉经方者,多用藿香正气汤加减,但临床对比使用,深感不如前者快捷,因此,特把本例列此以供研讨。
读后感悟:咳嗽气短、恶风寒、舌苔白为太阳表证,口干为阳明郁热,不欲饮、不欲食,大便溏稀日3~4行为阳明下利。本证应辩为太阳阳明合病下利。故用葛根汤治太阳阳明下利,加石膏清阳明热邪。
例2、〔急性胃肠炎)刘某,女,50岁。初诊日期1965年9月12日。
昨日吃了一碗葡萄,今日上午感无力、口渴、下肢酸软,喝了三杯热茶后,即觉身热、头昏、恶寒,下午皮肤热如燔炭灼手,体温40.1℃,不思饮食,有温温欲吐之感,并感心烦,舌苔白厚而少津,脉数急。与葛根加半夏石膏汤:
葛根四钱,麻黄三钱,炙甘草二钱,白芍三钱,桂枝二钱,生姜三钱,半夏四钱,大枣三枚,生石膏二两。
二诊9月13日:傍晚服药后,即呈昏睡状态,并发生呕吐,吐出大量清水,夜半出现腹泻,为大量水样便,色红,便后入睡,身热减轻,体温37.4℃,意识亦渐清。仍有腹泻,但量已少,仍有欲吐之情,与白头翁汤合黄芩加半夏生姜汤:
白头翁二钱,黄芩三钱,黄柏三钱,黄连三钱,秦皮三钱,白芍三钱,甘草二钱,大枣三枚,半夏四钱,生姜三钱。
三诊9月14日:昨日下午,诸症大减,呈脉静身凉之象,体温36℃,仍无力、不思饮食。今日,身微汗出,已进食。嘱饮食调理,不日而痊。
按:本例是急性下利,为急性胃肠炎可能性大,原病历记载有“水样便,色红”,不能完全排除痢疾。但不论是痢疾还是肠炎,仲景时代,是根据症状特点用药的,这就是,病之初为太阳阳明合病,《伤寒论》第33条:“太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之”。故与葛根加半夏汤。又因心烦,故加生石膏。第二天出现吐利,呈太少合病,据《伤寒论》第371条:“热利下重者,白头翁汤主之”。及第172条:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之”。故与白头翁汤合黄芩加半夏生姜汤。因方药对证,故药到病除。中医能治急性病久矣!
读后感悟:一诊既有恶寒发热,无力、下肢酸软的太阳表证,亦有口渴、心烦、欲吐、苔白厚而少津、脉数急的阳明里热,胃气上逆证。故用葛根加半夏汤治太阳阳明合病但呕证,加石清阳明热治心烦高热。二诊见腹泻大量水样便,色红,呕吐,辩为热利,太阳少阳合病,与白头翁汤合黄芩加半夏生姜汤。胡老用药随证选方,药随证变,突出辩证施治的灵活性。