胡希恕医案——肾炎(1)
2015-05-15 16:28 9楼
kangkanglucky 说:
我是浙江患者,请余老师诊治。
你寄的问诊单已收到,答复如下:
1、你母亲所患的肺间质纤维化乃是世界医学新增疾病谱中疑难绝症之一,目前尚无特效疗法,且病势不可逆转,从发病开始,一般生存期3—4年。
2、现代医学目前治法是激素和免疫抑制剂,但可引起白细胞减少,诱发骨质疏松,股骨头坏死等副作用,介于你母亲白细胞偏低,骨质疏松等病,建议环磷酰胺类免疫抑制剂和激素还是以慎用或不用为好。
3、中医治疗目前尚无成功的经验可循,原则是辩证施治为主,在祖国医学文献里,治疗此类疾病的完整案例,只有《李可老中医急危重症疑难病经验专籍》中有论述,你可参考阅读,随证选用(在本书第25页)
4、根据你所寄的现有资料来看,属少阴表证,应为桂枝加附子汤证合四逆汤证,因有咳喘痰多,可加杏仁、厚朴、蛤蚧以平喘,半夏厚朴汤以散寒化饮。开方如下:肉桂15g,白芍15g,炙甘草12g,生姜15g,,干姜15g,大枣7枚,制附子15g,杏仁12g,厚朴15g,蛤蚧1条,旱半夏15,茯苓20,炒紫苏子15。
水1500ml煎至500nl服,复渣再煎取200ml,分3次服,每日1剂。
5、服5—7剂若无不适感,可再联系,联系时可将舌苔、脉象信息搜集齐全。
余泽运
2015-05-15 16:49 11楼
另外家母是因结缔组织病继发肺间质疾病,是否可以治疗结缔组织病来减少肺部的损伤。我会及时向老师反馈诊疗信息,拜谢谢。
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里水皮水皆相见 祛邪利水据证投
这里所说的肾炎,是指常见的急性肾小球肾炎(Acuteglomerulonephritis)和慢性肾小球肾炎(Chronic glomeru-lonephritis),是由感染(以链球菌感染最常见)后免疫反应引起的急、慢性炎症。临床以水肿、尿少、尿中见红血球、管型、蛋白、髙血压等为要症候。本病属中医的水气病范畴。《金匮要略•水气病》第1条:“病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗”。肾炎属水气病哪一种?第5条云:“里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水;假如小便自利,自亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之”。
急慢性肾炎常见这种方证。关于里水,有的注家认为是“皮水”之误,理由是越婢加术汤治外邪内饮,而里水当无外邪。实际这里的里水,是指水发自里,由于小便不利,因而病水,里有水饮,又见外邪在表,而呈外邪内饮之证,恰是肾炎常见的病在里而现外邪内饮证。这是肾炎常见的病证,并不是说里水就等于肾炎,肾炎在急、慢性发病过程中,可见到许多变征,出现许多方证,临床对于肾炎的治疗关键不是病名,而是辨具体方证,如《金匮要略•水气病》第20条曰:“风水,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之”。,21条曰:“风水,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢加术汤主之”。两条都称风水,前者为表虚,后者为表实,因表虚实不同,治疗也就不同,前者固表利水,后者发汗利水。肾炎有急、慢之别,其症也变化多端,其适应方证也就很多,如四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,也为表虚里饮,为防己茯苓汤的适应方证;如腰背痛,四肢肿,头晕,心悸,病在半表半里,而呈血虚水盛,为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证;如病久阳衰出现四肢肿冷,小便不利,少腹不仁,呈阳衰水停,为八味丸方证……具体方证很多,要在临床上细辨,这里不再一一悉举,从治验病例可看出其治疗规律。
读后感悟:从《金匮要略.水气病篇》看,“里水”、“风水”、都包含有肾性水肿,关键在辩方证。如:1、里水的一身面目黄肿,小便不利,脉沉者,越婢加术汤;2、风水的恶风、一身悉肿,不渴,自汗出,无大热,脉浮者,越婢加术汤;3、风水的脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤;4、皮水的表虚里饮证,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之;5、邪入半表半里,呈血虚水盛证的腰背痛,四肢肿,头晕心悸的,为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散主之;6、肾炎病久,阳气虚衰,水气内停,见四肢肿冷,小便不利,少腹不仁的,用八味肾气丸主之等等。例1、于某,男,35岁,病案号7246。初诊日期:1965年7月5日。
慢性肾炎已两年,曾住院治疗三个月未见明显疗效,出院求中医诊治。全身浮肿,四肢乏力,腰痛,口不渴,尿蛋白在(++-+++)波动,舌苔薄白根黄,脉沉弦。与越婢加术汤加茯苓:
麻黄六钱,生石膏一两半,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,苍术四钱,茯苓三钱。
结果:上药服三剂,小便增多,浮肿减轻,自感身轻有力,即自继服原方,连服三月未更方,浮肿全消,査尿蛋白(-)。
按:此是肾炎常见典型的“里水”即越婢加术汤方证,虽病程长逾数年,但仍为外邪内饮证,故用越婢加术汤而收捷效。胡老所称该方不但能改善临床症状,而且能改善肾功能,这种经验之谈,确非虚言。值得说明的是,该患者自行服越婢加术汤三个月,虽属效不更方,但更主要是证无变化,因此能使方药对证,能获捷效。而当有变证时,也必随证而变。
读后感悟:从临床症状看,本案内饮症状明显,如浮肿、乏力、口不渴,而外邪表现不明显。胡老从舌苔薄白根黄这一线索分析“苔薄白”是有外邪,“根黄”是夹有阳明热。外邪内饮夹热,故以越婢加术汤加茯苓治之。由此看,胡老辩证精细,惠眼识病机,这些经验不是普通医生能领悟到的,不愧为经方大师!
例2、马某,女,12岁,病案号171525。初诊日期:1965年9月4日。
前天出现面目浮肿,头晕且胀,不欲食,大便干燥,小便黄少,査尿蛋白(+++),血压150/100毫米汞柱,诊断为急性肾炎,舌苔白厚,脉弦数。与越婢加术汤:
麻黄六钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,苍术八钱,生石膏二两。
二诊9月6日:药后面目浮肿已消,仍头晕,咳嗽明显,胸胁苦满,不欲食,舌苔白根黄,脉细数。与小柴胡汤合麻杏石甘汤:柴胡三钱,黄芩三钱;生姜三钱,半夏三钱,大枣四枚,党参二钱,麻黄二钱,杏仁三钱,炙甘草二钱,陈皮三钱,生石膏二两。
三诊9月8日:上药服三剂,咳嗽巳不明显,胸胁苦满减,尚头晕,大便干燥,血压110/70毫米汞柱,仍与前方,去麻黄,加川厚朴三钱,猪苓三钱。
四诊9月13日:头晕已,诸证悉除,唯脉数、苔白、溲黄,与当归芍散合猪苓汤加生石膏:当归三钱,白芍二钱,川芎三钱,茯苓三钱,泽泻三钱,苍术三钱,猪苓四钱,阿胶三钱,滑石四钱,生石膏一两。
五诊9月17日:自感无不适,化验尿蛋白(-)。
按:本患者虽病程不长,但出现变证较多,因而用方也变换较多。又本例患病初即由中医治疗,未用激素,收效快可能与此有关,但愿肾炎患者都能如此。
读后感悟:一诊既有饮(浮肿、尿少、头晕),亦有热(大便干燥,小便黄少,舌苔白厚,脉弦数),故用越婢加术汤。二诊则既见少阳症(胸胁苦满、不欲食、头晕),亦有太阳、阳明证(咳嗽、苔白根黄),故用小柴胡汤解少阳,麻杏石甘汤散太阳而清阳明。三诊属随证化裁。四诊诸症均减,唯苔白、溲黄,脉数,苔白为有饮,溲黄是有热,脉数既为血虚,亦为有热。故与当归芍药散养血利水,合猪苓汤加石膏养阴利水兼清余热。观其辩证用药,非久经临证,学验俱丰的高手,焉能达此境界乎?