胡希恕医案——冠心病(1)

短气未必都是虚 胸痹半表半里实
60年代有了心电图机,冠心病诊断渐渐明确,以中西医结合探讨其临床经验论著逐渐增多。对冠心病多有胸闷、胸痛,认为是痰饮瘀血阻滞的病因病机,这一认识颇为一致。而怎样从整体上看待冠心病是虚还是实上存有分歧。其中有不少人提出:根据患者多有短气、四逆、末梢血循环不好,心电图提示供血不足、心肌梗塞等,冠心病患者多属虚证,其治疗则应以益气活血为主。胡老认为,冠心病多属于中医胸痹心痛范畴,在《金匮要略•胸痹心痛短气病》第2条曰:“平人无寒热,短气不足以息者,实也”。正是说冠心病(胸痹心痛)多见邪实之证。胡老从六经辨证及辨方证上研究,常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗,认为本病以实证多见,今以治验病例分析之。
例1、李某,男,67岁,病案号159790。
初诊日期:1965年5月28日。气短、胸痛、胸闷一月余。4月23日某医院诊断为“心肌梗塞(愈合期)”,曾服复方硝酸甘油、氨茶碱等无效。又找中医治疗,以益气活血,化痰通络(白人参、黄芪、瓜蒌、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等)治疗近月,未见明显疗效。近症以左胸灼热痛,气短,动则明显,时寒时热,心下堵,口苦,时头胀,失眠,大便微干,舌苔黄,脉弦滑。胡老与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味:
柴胡四钱,半夏三钱,黄芩三钱,白芍三钱,枳实三钱,生姜三钱,大枣四枚,桂枝三钱,茯苓四钱,桃仁三钱,大黄二钱,生石膏一两,炙甘草一钱。
二诊:6月1日:上药服三剂,各症均已,唯感夜间憋气,食后烧心,大便干,舌苔黄,脉弦滑略数。上方增大黄为三钱。
三诊:12月23日:上药服二剂夜间憋气已,外出活动仍感气短,但休息后症状渐渐消失,未再来诊。今咳一周而来诊,与半夏厚朴汤加味。
按:本例在前后治疗过程中,都用了活血理气药,但前医无效,而胡老治疗疗效明显,其关键是:前医未注意患者的寒热虚实,而胡老首先认清是实热,并定位在半表半里,再进一步辨出是大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证,故效如桴鼓。类似这一治验是不胜枚举的,这里仅再看胡老回忆的一个病例,更可了解胡老治冠心病的特点和辨方证的准确。
1950年冬,一个叫做齐兴华的东北人,时年50岁,平时有心脏病,常心悸,胸闷,两手肤色不同,一紫一白。一日起床时突然发作胸闷心痛,其痛如刀割,并大汗淋滴,不敢挪动,时时哀叫,其妻给服鸦片而不见效。请西医马大夫急诊,注射强心剂不效。胡老至,诊脉细弱而有神,因谓不要紧。马大夫闻言提起诊包欲走,被家属挽留,谓:“不是外人,不要见怪”。马大夫乃问道:“君何以言不要紧?”胡老答曰:“中医看脉象尚有神”。马大夫请胡老诊治,胡老处方与大柴胡汤合桃仁承气汤一剂,立即煎服,不久痛巳。续服前方两剂,两手肤色变为一样,心绞痛未再作。本例因是回忆病例,当时无心电图可证,伹据患者心区痛甚,并伴见大汗淋漓,很难排除心肌梗塞。但无论是否,胡老把这些症辨为实证、大柴胡汤合桃仁承气汤方证,是独具慧眼的。
读后感悟:本案左胸灼热痛,时寒时热,心下堵,口苦,头胀、失眠,便干,苔黄,脉弦滑,为少阳阳明合病的大柴胡汤证;胸闷痛,短气,动则尤甚为心肌供血不足(血瘀)的桂枝茯苓丸证。因热象明显,故加石膏,且石膏也可配合原方以降低血压。