胡希恕医案——哮喘(3)

病例4、许某,女,30岁,住院病案号3965。
初诊日期:1964年6月29日。咳喘气短已10余年,每至冬季病剧。近两年来因爱人病故,心情不好,发病加重,曾两次吐血。今年春节后病情逐渐加重,至今未曾缓解,于今年5月26日住院治疗,诊断为哮喘性支气管炎合并肺气肿。经治疗一个多月,前后用苏子降气汤合定喘汤、麻杏石甘汤、桑杏汤等加减治疗皆不效。自6月19日至6月29日加服蛤蚧尾一对、西洋参60多克,病情越来越重,因要求请胡老会诊。现在症状:喘息抬肩,心悸气短,汗出淋漓,因咳喘而不能平卧,吐白泡沫痰,时夹有黄痰,面部潮红,形体疲惫,难以行动,语言无力,饮食减少,二便尚调,时腰背痛疼,心情抑郁,时常泣下,舌苔白膩,脉细微数。此属二阳合病,为大柴胡合桃核承气汤方证,与:
柴胡四钱,半夏三钱,黄芩三钱,白芍三钱,枳实三钱,大黄二钱,生姜三钱,大枣三枚,桃仁三钱,桂枝二钱,丹皮三钱,炙甘草二钱,冬瓜子三钱,生石膏一两半。
二会诊7月1日:上药服一剂,喘小平,汗大减,已能平卧。昨夜微冒风寒,晨起头痛,仍宗上方加减:上方去冬瓜子,加瓜蒌八钱。
三会诊7月2日:精神转佳,能慢步行走,自理生活,面部潮红之象略减,昨晚月经来潮,本次提前15日,量多色淡,无瘀血块,大便微溏,仍宗前法加减:柴胡四钱,白芍三钱,枳实三钱,半夏三钱,黄芩三钱,生姜三钱,大枣三枚,大黄二钱,炙甘草二钱,生地五钱,麦冬三钱,瓜蒌—两,生石膏二两。
四会诊7月4日:病情渐平稳,纳食稍香,喉中微有痰鸣,胸中时痛热,舌苔薄黄膩根厚,脉细滑,仍宗前法加减:柴胡四钱,白芍四钱,半夏三钱,黄芩三钱,生姜三钱,大枣三枚,枳实三钱,麦冬四钱,瓜蒌一两,大黄二钱,炙甘草二钱,竹茹二钱,茯苓三钱,桂枝三钱,生牡蛎八钱,生石膏二两。
五会诊7月11日:病情稳定,夜得安眠,纳食亦增,唯每早微喘、气短,继以上方加减,回家调养。
按:此哮喘病人,正气虚衰确实存在,但因同时有里实和外感表证,前医未先解表和治里实,而反用人参、蛤蚧先补其虚,故使哮喘越来越重,以至大汗淋漓,卧床不起。表里皆实反补其里,犹如开门揖寇,正如徐灵胎所说:“虽甘草、人参,误用致害,皆毒药之类也”。初会诊时,表证已渐消,而以里有痰热挟瘀血为主,为大柴胡合桃核承气汤的适应证,故进一剂而喘小平,大汗亦减。三会诊时,里实去其大半,因大汗伤津、伤血,致使月经前期色淡,故加入生地、麦冬养血清热。此时扶正也不能忘祛邪。由此可知,哮喘有邪实者,务必先予驱邪为要。
读后感悟:此案将少许真象隐于众多假象之中,非久经临证,学验俱丰的高手则难以辩识,有以下几点可作为辩证眼目:1、病程长,久治不愈,因心情抑郁而诱发。即所谓“久病必瘀”,“气滞则血瘀”;2、服宣肺化痰、降气定喘,补气温肾纳气之药无效,说明不是外邪内饮之喘,亦非肾不纳气之虚喘;3、虽一派体衰难支之象,却面部潮红,时夹黄痰,舌苔白腻,此所谓“独处藏奸”,体衰是假,邪实是真;4、心情抑郁,时常泣下,腰背疼痛,为少阳枢机不利,气滞血瘀之象毕露。据此,辩为少阳阳明合病兼夹瘀血。用大柴胡汤合桃核承气汤加减化裁,五诊而愈。病例5、王某,53岁,中学教师,病案号11188。
初诊日期:1978年11月24日。哮喘3年。1976年夏天因闻敌敌畏后患哮喘,伴咳嗽吐白痰,经治疗两个多月缓解。今年8月地上撒了大量敌敌畏又引发哮喘。曾两次住院治疗,用抗生素、激素等,症状暂时缓解,但出院后不久又发如初。常服西药朴尔敏、氨茶碱等,效果不理想。又服中药汤剂及胎盘、黄芩、紫花杜鹃片等,效果也不明显。现在症状:哮喘不能平卧,喉中痰鸣,咳嗽吐白痰,量多,咳嗽则遗尿,口苦咽干,思饮,心下満闷,每天服紫花杜鹃九片、三片氨茶碱,晚上可以平卧,大便如常,舌苔白根厚膩,脉沉细弦,右寸浮。心律齐,心率96次/分,血压150/100毫米汞柱,末梢血象检査:白血球10400/立方毫米,嗜酸细胞1122/立方毫米,两肺满哮鸣音,西医诊断:支气管哮喘合并慢性支气管炎。中医辨证:痰热挟瘀,与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减:
柴胡四钱,黄芩三钱,半夏三钱,枳实三钱,石韦五钱,白芍三钱,大黄一钱半,生姜三钱,桂枝二钱,桃仁三钱,大枣四枚,茯苓四钱,丹皮三钱。
二诊11月28日:服第一剂咳嗽减轻,服第二剂痰消尽,遗尿巳,喘已不明显,上二层楼亦不感喘,但每天仍服氨茶碱三片。心下满消,仍口苦咽干,思饮,身冷,纳差,大便日2—4行,舌苔白,脉弦细,右寸浮。坐位听诊:两肺未闻哮鸣音,卧位可闻哮呜音。血压150/100mmhg,末梢血象检查:白血球7800/立方毫米,嗜酸性白血球4407立方毫米。上方加焦三仙各三钱。
三诊12月8日:喘平,大便日3—4行,上四层楼不感喘,但昨天又感胸闷,早起口苦,舌苔白膩根厚,脉弦细。卧位听诊两肺散在哮鸣音。血压150/100mmhg。上方去大黄,加熟军二钱。
四诊1979年4月12日:追访患者,自觉良好,与学生一起跑歩也不喘,两肺听诊(-),卧位也未闻干湿性罗音及哮鸣音。血压140/100mmhg,血象检査:白血球7700/立方毫米,嗜酸性白血球154/立方毫米。
按:一般认为,支气管哮喘患者,约半数有轻度或中度嗜酸性白血球升高,其升高可反映人体的过敏状态,本患者是过敏性支气管哮喘,前医试图从中西医结合抗过敏(用朴尔敏、黄芩、胎盘等)治疗未见效,而胡老用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减收捷效,不但喘平,且见嗜酸性白血球恢复正常。因此,可以说该方药有抗过敏作用。但应说明的是,这一疗效的取得,是建立在辨证施治的基础上的,是方证对应的结果。据此,可以认为,在治疗哮喘上,中医的辨证施治,方证对应,目前确比西医的脱敏疗法及其他疗法有优越之处。因此,在中西医结合治疗哮喘时,有必要重视辨方证,以利于疗效的提高和中西医理论的阐明及发展。
读后感悟:本案辩证特点:1、哮喘发作较久,因闻特殊气味而发作,嗜酸性粒细胞升高,用常规抗炎、激素、止咳化痰平喘药无效,说明本病既有过敏因素存在,但也非全是过敏引起;2、虽咳喘不能平卧,喉中痰鸣,咳吐白痰量多,咳甚则遗尿,形似寒饮咳喘;但同时并见口苦咽干、思饮,心下满闷,苔白根厚腻,脉沉细弦,右寸浮的少阳枢机不利又夹阳明郁热之象。而本案的辩证重点在口苦咽干、思饮,心下满闷,苔白根腻。3、透过现象看本质,寒饮是现象,少阳兼阳明郁热夹瘀才是本质,故用大柴胡合桂枝茯苓丸才是正治。