李荣伟 说: 多谢分享,余老师辛苦了。
花蜜 说: 谢谢余老师分享这么好看的医案。跟着老师反复研读经典,临证才心中有底。
医海之水源于泉 说: 大叶肺炎四剂中药治愈,胡老师的临床治疗效果确实好。学习了。
初诊日期:1959年12月15日。
发热恶寒二天,伴头痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸闷,经X线检査:为右肺下叶非典型肺炎。既往有肝炎、肺结核、肠结核史。常有胁痛、乏力、便溏、盗汗。前医先以辛凉解表〔桑叶、银花、连翘、薄荷、羌活、豆豉等)一剂,服后汗出热不退,仍继用辛凉解表,急煎服,高烧、自汗、头痛、咳嗽、胸闷、恶风、胁痛诸症加重。血常规检查:白血球8100,中性70%。14日静脉输液用抗生素,当夜高烧仍不退,体温39,4℃,并见鼻煽、头汗出。又与麻杏石甘汤加栀子豉等,服三分之一量,至夜11时出现心悸、肤凉。因请胡老会诊。胡老据:晨起体温38.2℃,下午在39℃以上,呈往来寒热,并见口苦,咽干,目眩、头晕、盜汗、汗出如洗、不恶寒,苔黄,舌红,脉弦细数,认为证属表已解,连续发汗解表,大伤津液,邪传少阳阳明。治以和解少阳兼清阳明,为小柴胡加生石膏汤方证:
柴胡五钱,黄芩三钱,半夏三钱,生姜三钱,党参三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,生石膏二两。
结果:上药服一剂,后半夜即入睡未作寒热及盗汗。16日仍头晕、咳嗽痰多带血。上方加生牡蛎五钱,服一剂。17日诸症消,体温正常。12月22日X线检查:肺部阴影吸收。
读后感悟:本例初诊审证不清,反复发汗,津液损伤,致邪已由表入少阳阳明之里。往来寒热、口苦、咽干、目眩为少阳证;盗汗、多汗、不恶寒、舌红苔黄为阳明证;脉弦细数,弦为少阳,数是阳明,细为汗多伤津,脉道不充。用小柴胡汤加石膏和少阳而清阳明,正为对治,故而效捷。
例4、岳某,男,67岁,病案号:122745。
初诊日期:1965年7月3日。
恶寒发热五天,伴头痛、咳嗽、吐黄痰,体温39.5℃。曾服桑菊饮加减〈桑叶、菊花、连翘、薄荷、杏仁、桔梗、荆芥、芦根、黄芩、前胡、枇杷叶等)二剂,热不退。经X线检査,诊断为左肺上叶肺炎。又用银翘散加减二剂,汗出而热仍不退。又与麻杏石甘汤加减一剂,汗大出而热更高,体温41.1℃。请胡老会诊时症见:汗出,烦躁不宁,时有谵语,咳嗽吐黄痰,腹胀,大便五日未行。舌红苔黄膩,脉弦滑数。胡老认为证属阳明里实证,为大承气汤方证,药用:
大黄四钱(后下〉,厚朴六钱,枳实四钱,芒硝五钱(分冲〉。
结果:上药服一剂,大便通四次,热退身凉。余咳嗽吐黄痰,继与小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陈皮,服三剂而愈。
读后感悟:本例初诊为外感风寒,内有郁热,大青龙汤证,医者误用桑菊饮、银翘散等治疗,致使外邪由表入里,出现汗出、烦躁不宁、时有谵语、腹胀、不大便的阳明腑实热结证,用大承气汤证攻下里实,大肠腑气通则肺肃降功能复,使气喘平而肺炎愈。好案!
按:从以上论述和治疗验案皆可看出,胡老治疗肺炎所用都是《伤寒论》六经辨证和经方,且疗效确切,说明中医在古代巳有治疗肺炎的经验。也就是说,如果真正掌握了《伤寒论》的六经辨证和方证,就能有效地治疗肺炎。
这里应当提到的是,肺炎常见的大青龙汤方证,其证的特点是外寒挟饮的太阳表热与阳明里热盛同时并见,所用大青龙汤发汗解表行饮兼清里热。方中的麻黄、桂枝、杏仁、生姜、大枣辛温发汗解表行水,生石膏辛寒清里热,诸药配伍共起辛凉清热作用。值得注意的是,一些人把热病以病因归纳为风寒或风热,治疗用药则分为辛温或辛凉,于是有人认为《伤寒论》缺乏辛凉清热药物,这是没学透《伤寒论》的六经辨证理论和未能理解其方药功能的表现。
在会诊病例3时,胡老特别指出:辛凉解表只是定了一个大法,并没有进一步辨清具体的方证,因此治疗用药偏于盲目,过度解表使津液大伤,造成汗出热不退或更甚。前巳所述,把肺炎的发热分为风寒、风热所致是片面的,即是得知是风寒或风热,也要看患者所表现的症状,不论是风寒或还是风热,都可能在人体产生或热、或寒、或虚、或实、或表、或里的症状,分析这些症状所应归属的方证,才能明确当用方药。故胡老特别强调,中医治病辨证论治,不但要辨六经八纲、脏腑阴阳,更要辨方证,辨方证是六经八纲辨证的继续,它既是辨证的具体实施,也是辨证的基本功。也就是说,治病不能只有治疗大法如辛温发汗、辛凉清热、清阳明热、宣肺化痰……更重要的是要明确对证的方药。也就是说,辨方证比辨治疗大法更重要。对此,历代医家早有认识,如方有执研究《伤寒论》曾强词“守一法,不如守一方”,即是强调辨方证。从胡老治疗肺炎的经验可看出,中医看似简单,但做到真正掌握,必须在继承上下功夫和必须在临床上反复体验,方能成为一个较髙明的中医。
读后感悟:胡老治肺炎,不分风寒与风热,只重六经辩证,有是证,用是药,突出了仲景辩证施治的灵活性,值得学习和推广。