拨开迷雾学中医:方不贵大而贵偏

方与圆相对,古人说“天道曰圆,地道曰方”(《淮南子·天文训》),这是指天道运行春夏秋冬,四时周而复始,为圆;地道东南西北,静而不动,曰方。医生将一些药放在一起治病,这些药曰“方”,就是说医生的药一定不能成为圆,补五脏的药一起上,那这一堆药就没有方向了,就不能称得上“药方”。处方必须要在法的指导下有明确的方向,而张仲景《伤寒论》之所以能成为方书之祖,就是因为他的每个方都有明确的方向,一点都不圆。应用张仲景的方剂,加减一定要谨慎,就以张仲景的桂枝汤类方为例,桂枝汤的方向与桂枝加芍药汤药味相同但方向截然相反,一个能解表并实表,一个能引气入里,只是调整一下方药之间的比例,就可以改变方的方向。同样的温化水饮,茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤之间虽然大方向相同,但是由于一两味药的差异,使得每个方都偏向不同,作用也就不同。同样的下法,三承气汤亦是以微小的药物变化而改变整个方剂的方向。张仲景能准确把握住一个人的气机偏差,用几味药按一定的比例配伍成一张可以纠正气机的方子, 方向非常明晰。但是如果我们自作主张,在方子上乱动手脚,就很容易打乱方剂的方向。任何的加减都会改变一个方子的方向,但大部分中医生已经不知道自己是在开方,而是头痛开头痛药、脾虚开补脾药,一堆药一旦没有了方向,就如同乌合之众,虽多能有何用?

有人说承气汤方虽好,但没有照顾脾胃;或说小青龙汤方虽好,但易化燥伤津;或说小柴胡汤方虽好,但升举太过等等,于是擅自加减,自以为聪明。我认为这些在方药上指手画脚的医生皆是连最起码的什么是“方” 都不懂,根本不知道方必须以“偏”才可以治病,也不明白处方之关键在配伍,如果在承气汤上加补脾胃的药,小青龙汤加润燥药,小柴胡汤加降气药,那这个方的“偏” 就彻底变了,甚至成了平和的一锅粥。老虎之所以凶猛, 就是依靠其尖锐的牙齿、锋利的爪子,如果掰掉虎牙、拔下虎爪,那还不如直接养猫算了。用方亦是如此,用一堆药制住方的偏性,使得承气汤不下、小青龙汤不温化,那这个处方怎么会管用?古人言“方药不传之秘在量上”, 所言非虚,方就是靠不同药、不同量的配比产生往一个方向的偏,药容易掌握,而这种把握处方方向的本领不易学到。欲以经方临床,就需对每一个方的方向有明确的把握,对方药加减引起方向的微细变化亦要详细掌握,如此方可临床,否则杀人如挺刃。

我刚上临床时,喜欢在经方的基础上配伍一些特效药,如用小柴胡汤治疗失眠病人就加点酸枣仁、夜交藤等,治疗胃酸多的病人就加些黄连、瓦楞子等。用了一段时间,起初疗效还不错,我也得出了一些经验,但后来越用效果越不好,有些病人吃完加过药的经方后说效果不好,于是我又改用原方,发现效果很好。后来经临床验证,越来越确定原方的效果优于乱加减,这时我才真正明白方的治病原理。于是我就老老实实的临摹张仲景的处方,加减亦按张仲景的要求加减,慢慢有了稳定的疗效和稳定的病人群,对每一个方的治疗方向也越来越清晰,用药也越来越少,疗效却越来越好。有很多经方,我一开始把握不住方向,就先把症状背下来,一点点的实验,如此三年,张仲景百余方几乎用遍,对方与方微小的差别也有所体会, 现在才敢放手依法组方,亦取得不错的效果。