聂惠民:麻黄细辛附子汤

301.少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。

麻黄细辛附子汤方
麻黄(二两)6.0~10.0克 细辛(二两)3.0~6.0克 附子(一枚)6.0~10.0克
上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

《伤寒论临床研究》
本条为少阴两感的证治。
“少阴病,始得之”:少阴病初起。本有里虚寒证,而今“反发热”者若为阳回,多于病程中出现发热,本条为“始得之”的初起发热,提示还有表邪。如为太阳病脉应浮。今“脉沉者”,病在里,是里虚寒,发热是有外邪。阳虚之体复感外寒。热论曰:两感证,两感于寒,即太阳少阴具病,发热为太阳,脉沉(脉微沉细)为少阴,故曰“两感”。对这种虚证外感,有阴虚阳虚之分。

里虚外感:
(1)阳虚外感,麻黄附子细辛汤主之,是给予立法,“温里解表”,提供了重要原则。
(2)阴虚外感,又当用养阴解表法。
观麻黄细辛附子汤,主要用于阳虚风寒感冒,不论普通感冒或流行性感冒均可使用,所谓阳虚外感,主要为恶寒身倦,背寒肢冷,面色萎白,舌边或有牙痕,脉象微细沉,伴以恶寒发热等,外感风寒症状。从其风寒表证之标来看,急需辛温发汗,但兼里阳不足。故方中以麻黄辛温发汗解表为君;细辛辛温助麻黄温阳发汗,兼温其里以去内寒为臣;且能调节内外之阳,又可为使;附子壮阳,对外感阳虚之体,既可助汗以解外邪,又防伤其体内之阳,诸药合凑“扶阳发表”之功。
太阳篇92条说:“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救共里,四逆汤”。本条说:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”。两条同样发热脉沉,为何治疗不同呢?细观92条,除发热头痛脉沉之外,可能还有下利清谷等里证,虽有表证未解,里虚下利为急,急者先救,故用四逆汤以治其里。本条虽属两感,而里虚不甚,但表实无汗,自当温阳发汗并施。二条细致参阅,自有区别之处。

《伤寒论诠解》
[解析] 本条论述太阳少阴两感的麻黄附子细辛汤证。
少阴病,本为阳虚之证,应以无热恶寒为主。今反见发热,而脉反沉,则发热为太阳受邪,脉沉则为少阴阳虚,这种表里同病,则叫做“两感”为病。治太阳应发汗,治少阴应温阳,所以后世称麻黄附子细辛汤为温经发汗之法。此条应和第96条对比,以见“两感”的提法有从太阳和从少阴的不同。
麻黄附子细辛汤由麻黄,附子、细辛三药组成,方用麻黄发汗以解太阳之表;附子扶阳以温少阴之里;细辛则既能解在表之寒,尤能散少阴之邪,与麻黄、附子相伍,可兼有表里两治之功。三药合用,温少阴之经而发太阳之表,具有扶正祛邪、温阳解表的作用。但麻黄、细辛毕竟辛散有力,走而不守、易伤正气,故本方只适用于少阴始病之时,而以正虚不甚者为宜。