承气汤的另类使用方法

承气汤类每每应用于温病中后期,其主要应用于见有阳明腑实证,需要下者。然,每每温病后期,病患常常已饱经输液或中药解表清热等等药物的使用,进而出现正气明显不足,主要表现为进食稀少二便不畅脉象虚数无力,苔少而腻或舌红苔腻,甚者腹部胀满而滴水不进,此证常常可见。病见有形之邪实和正气虚损同时并重,攻之无力补之难进,甚是棘手。或说,有新加黄龙汤可以应对,但是温病中使用当归,补血,温而走串,或多或少都会有投鼠忌器的感觉。
观前贤使用方药,有大承气汤之峻下热结;有小承气汤之轻下热结,;有调胃承气汤之缓下热结;有增液承气汤之滋阴增液泻热通便;导赤承气汤之泻热通便清心凉血;有宣白承气汤之清热定喘泻热通便;温脾汤之之温补脾阳泻下冷积;有麻子仁丸之润肠通便;还有黄龙汤之泻热通便兼补益气血。临床常用的成药还有清泻丸和通便灵等等。虽然皆可临床择而应用,但是对于患者已经运化无力而腹满需要急下者尚未能够满足临床需求。
新医治一小孩,3岁,咳嗽腹满发热5天,初以柴胡积桔汤得退热,3天后复又发热,输液加小柴胡汤加减未能够获效但观其脉象浮弦之象已无,考虑外邪已经不明显,遂考虑小承气汤加木香佛手陈皮等等理气药物以泻热理气,其中大黄已经用到15克厚朴用15克枳实12克木香用到18克(每次浸泡后煮沸微火再沸20分钟,每次服用1/3量,每隔2--3小时服用一次以使药力持续,然服用完首煎后仅仅得每次大便稀而少许,到了晚上腹满更甚。患者家属要求重新再配一剂以求力量大些。,考虑病已数天,气力已经明显不足,遂于原方中加黄芪36克广升麻补气升清以升促降,仍然每次仅仅服用1/3量,仅仅使用2次而得畅而泻下,余下的也服用完了,得泻下6次而腹满消失,后患儿索求粥吃,服完首煎腹满终于得解决,后家属又害怕泻下太过损伤正气,我叫其将药再煮沸30分钟后分2次服用即止泻而转为治疗其咳嗽(当然在腹满消失后咳嗽也一下子大大减少了)。
还有一案是多年以前的,患急性阑尾炎,腹满而疼痛难忍,我以大承气汤急下,服完一副而腹满更甚,欲泻下而不能,而后病患转求他医,治疗失败,我至今仍然耿耿于怀,百思不得其解。
观上之医案,在需要急下时,病虽急而正气亏虚尤其是原来就有气虚的,常规使用承气汤类每每未能够达到理想效果,医生必须要善于思考求变。对于在使用承气泻下时,患者的脉象为虚或虚数,或无力,或知道其平素气虚的,每于承气汤中加入黄芪36克或更多,广升麻6--10克,以补气升清以升促降是非常必要的,也是用药的捷径之一。