山西名医七十证治验案
2010-05-27 21:07 2楼
阎荣科七十证治验案2
2 ★咳嗽★
案一:小青龙汤证
赵某,26岁。新产满月,由并州返忻州。途中感受风寒,致娇脏失却清肃之令、肺气壅遏而咳嗽不休。虽经多方医治,均未中病,迁延已逾月余。倦怠神疲,日渐消瘦,自疑肺结核而来就诊。经胸透,心、膈、肺未见异常,求服中药。
望其面色萎黄,略显浮肿,形态畏冷,时已至夏,头仍双巾。舌质淡红,苔白滑。询知恶寒,无汗,夜间鼻塞,咳喘气短,痰涎清稀,且泛白沫。胃纳不馨,时呕吐清水,二便正常。诊得脉象沉细。
观其脉症,知为风寒束肺,支饮停结。治宜辛温发散,宣肺化饮。拟小青龙汤加味:
麻黄6g桂枝6g 白芍6g甘草4.5g半夏10g茯苓10g细辛3g五味子3g生姜6片 二剂
药后汗出津津,当晚咳嗽大减,二剂后咳逆全止。患者得陇望蜀,因乳汁不足,要求同治,遂拟六君子汤加味治之。
按:小青龙汤证病机,系外有表寒,内有水饮,致肺失宣降,通调失职。临床以冬春较多见,然炎夏之际恣意饮冷,贪恋空调,或泳池久浴,雨淋露袭,及久服、过服清凉药、消炎药,皆可形成小青龙汤证。
临床有久咳不愈者,虽无恶寒发热之表证,但喉痒即咳,咳痰不爽,日轻夜重,口渴不思饮,或喜热饮,舌苔白滑,脉弦紧者,亦小青龙汤之适应证也,切不可早用寒凉,冰伏其邪。
干姜、细辛、五昧子用量以3～5g为宜。三者不可或缺,曹颖甫视三药为一药,深得仲圣之真谛也。
案二:麻杏甘石汤证
李某,28岁。妊娠七月,患风温,发热,咳嗽,鼻衄。
经治疗,热退血止,而咳嗽一直不休。痰黏不爽,咳则牵引胸、胁、腹疼痛,且尿随咳而遗。食欲可,大便干,口干口苦,思饮欲冷。观其舌红苔黄,切得脉象滑数。
咳而遗溺,膀胱咳也。妊子后,血聚于下焦养胎,上焦相应缺血,加之风温高热,耗伤肺阴,肺叶受灼,故燥咳不已;金不制木,木反侮金,胁为肝之分野,故咳引胁痛;肺为水之上源,主周身之气,行宣降之令,与膀胱司气化,通水道,今肺气郁闭,宣降失职,致州都决渎不利,是以遗溺。治宜滋阴清热,宣肺缓肝。拟麻杏甘石汤加味:
麻黄10g杏仁10g石膏30g黄芩10g 白芍10g甘草6g沙参15g百合15g玉竹15g
一剂症减,二剂痊愈。
按:某医谓妊娠后子宫压迫膀胱,故尿频。咳嗽则腹内压力增大。故尿随咳而出,似乎言之有理,然本方未能减轻子宫对膀胱之压力。何以尿频、遗尿俱止?
案三:桂枝加厚朴杏子汤证
蒙某,女,25岁,本院护士。产后体虚,腠理不固,伤于风寒,咳嗽不已。住院治疗七天,疗效甚微,求服中药。刻下,咳痰甚多,清稀白沫,倚息不得平卧,恶寒发热、汗出头痛等表证始终未解,口干思饮,舌边尖红赤,脉象浮数无力。
观其脉症。知病在太阳,营卫不和,支饮留肺证也。
今口干思饮,舌边尖红,虽属热象,然口虽干,喜热饮,且痰涎清稀,得冷即咳,显然不可清热。治宜调和营卫,宣肺化饮。拟桂枝加厚朴杏子汤加味:
桂枝10g白芍10g甘草6g杏仁10g厚朴10g细辛6g五味子6g生姜3片红枣5枚二剂
二诊:咳嗽喘促减轻,可平卧。进食及活动则发热汗出,汗后微恶寒,为外邪未净,阳气已虚。守原方并加党参10g,附子6g,二剂。
三诊:咳喘停,痰涎净,恶寒发热止,出汗减少,口渴亦轻,舌尖仍红。此病邪已退,气血未复之故,改用圣愈汤善后。
李映淮老师评语:本案舌边尖红,口干思饮为饮邪化热。 《金匮要略》小青龙加石膏汤,为治表寒兼内饮化热之方,宜斟酌行之。
案四:柴胡桂枝汤证
智某,女,32岁,六家庄人,1986年5月5日初诊。外感咳嗽一周,夜问较甚,痰清稀有白沫,时发热,自汗出,微恶风寒,胃纳不振,恶心欲吐,二便正常,口苦,咽微痛,不思饮,不思冷。舌淡红润,苔薄白,脉象弦缓。
脉症分析:发热、汗出、微恶风寒,为太阳病中风桂枝汤证;不欲饮食、恶心呕吐、口苦脉弦,乃少阳病小柴胡汤证。由是观之,病属太阳少阳合病——柴胡桂枝汤证也。然其咽喉疼痛,又时在五月,桂枝辛温,宜与不宜?察其不思饮,不思冷,苔白不黄,知热象不盛,故不属忌也。遂拟柴胡桂枝汤加味治之:
柴胡15g黄芩10g半夏15g党参10g桂枝10g白芍10g杏仁10g桔梗10g生姜10片红枣6枚炙草6g二剂
仅进一剂,咳嗽即止,二剂后胃纳醒,呕恶止,诸症尽失。
案五:悬饮咳嗽
郭某,男,33岁,忻县陶瓷厂工人。发热五日,伴胸痛、咳嗽、短气。血沉48mm/h。X线示:胸水至第四肋。
诊断为结核性胸膜炎。住院后用消炎、抗结核、激素等治疗半月。效果不显,要求会诊。患者发热恶寒已罢,惟仍咳嗽,胸痛,痰多清稀,倚息不得卧,纳呆神疲,大便二日一行,小便正常,舌淡红少苔,脉弦滑数。
观其脉症,病属悬饮。今表邪已解,且体壮脉实,当宜峻剂逐之。十枣汤、控涎丹俱为逐饮猛将,而非和平使者。然不入虎穴,焉得虎子!拟:
控涎丹4.5g,红枣10枚,去核煎汤,晨空腹送服。
二诊:药后呕吐痰涎甚多,并泄泻水样便四次,胁痛、咳嗽减轻,痰仍多,呈白沫状,胃纳增加,口苦,舌淡红少苔,脉弦滑。饮邪已衰其半,拟小柴胡汤以和解化饮:
柴胡15g黄芩9g半夏15g党参10g甘草6g干姜6g细辛6g五味子6g三剂
三诊:胸痛、咳喘减轻,痰由稀变稠,口渴思冷,舌淡红,苔薄黄,脉弦略数。作x线检查,胸水消失。此饮邪已净,证从阳化。仍拟小柴胡汤加减:
柴胡15g花粉15g苏子15g党参10g甘草6g石膏30g二剂
按:《金匮?痰饮咳嗽病脉证并治》:“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。”病悬饮者,若体壮脉实,且无表证,峻剂攻逐应为首选。衰其半后,据阴阳之消长,寒热之变化。予以调理。本案下后,师“温药和之”之教,用干姜、细辛温化,后口渴思饮,证从阳化,改用清热生津法,诸症始得消失。可见药随证变,如影随形,始可奏效。若拘囿成规,岂非舟剑之愚?
案六:膀胱咳
李某,28岁,高城村人。产后月余,咳嗽喘促,息短声低,气不能续,难以平卧,小便频数,随咳而遗,颜面胱白,睑颐浮肿,饮食不振,大便干秘,口苦,舌质淡红,脉象虚数。
脉症相参,诊为膀胱咳,属肾阴亏损,肺气虚弱,古人有表在肺、本于肾之说。盖新产之后,肾阴不足,难以纳气归根,故而喘也;肾虚则失约于膀胱,故小便频数,咳而遗尿;虚则子盗母气,致肺失宣降而咳嗽浮肿,不得平卧。遵损者益之,散者收之之旨,拟麦味地黄汤加味:
熟地24g山药12g山萸12g茯苓10g麦冬15g五味子10g桑螵蛸15g苏子10g益智仁10g三剂
二诊:咳嗽气短大减,纳食增,咳嗽遗尿止。嘱令再服三剂。
按:本案新产脉弱。咳嗽遗溺,昭示本在肾而标于肺。
肾为封藏之本,肺司制节之令,二脏虚损,封藏无力,制节不行,故随咳而溲。陈修园治五淋,取上窍通,下窍泄之理,余则封上窍,以闭下窍,咳溺俱愈,理同而法异耳。
咳喘浮肿不得卧,似水饮上泛,细辨非也。本案产后脉象虚数,乃肾虚冲气上逆,故不用小青龙汤、葶苈大枣泻肺汤治饮,而施以补肾纳气法。若为水饮,痰涎必多呈清稀白沫,或呕或利,且应有白腻苔、水滑舌等症象。
《素问?咳论》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”“膀胱咳状,咳而遗溺。”曾随续维乔先生治一膀胱咳,彼属外感,用麻黄汤加竹叶一剂而愈。并谓余云:“表实证用太阳经药麻黄以宣之、腑药竹叶以导之。”诚经验之谈也。
案七:肝咳
李某,女,45岁。咳嗽3年余,一日咳嗽3～7次,每次约3分钟,无痰,咳时两胁及少腹牵引疼痛,剧则呕吐,鼻衄,有似小儿百日咳状,杂治不效。询知饮食一般,大便干秘,二三天一次,眩晕腰困,口苦思冷。舌质淡红少苔,脉象沉弦。
观其脉症,知为肝咳,由肝火犯肺,木反侮金而来,拟四逆散加减:
白芍15g柴胡10g甘草6g桑白皮15g地骨皮15g瓜蒌15g苏子15g青黛3g乌梅15g三剂
二诊:咳嗽次数减少,程度减轻,脉沉弦,左尺弱。脉弦主肝旺,尺弱示肾虚。木反侮金者,乃水不涵木也。当补肾养肝。滋水涵木。若津液上承,肺气自会清肃下降。不治咳而咳自止也。拟六味地黄汤加减:
生地24g山药12g乌梅10g茯苓10g 白芍15g甘草10g苏子15g丹皮10g五剂
三诊:咳大减,日仅一次,时仍呕吐。近偶触右耳门穴,即引发咳嗽,视之不红不肿,惟不可抚按。疑似风热内郁,故而一触即发。拟宣肺散热之麻杏甘石汤试之:
麻黄10g杏仁10g石膏30g甘草3g桑叶10g蝉衣10g桔梗10g芦根10g二剂
四诊:仅服一剂,咳嗽无减反增,一日可达六七次,悉知用药有误,复拟滋肾柔肝法:
沙参15g麦冬15g乌梅15g白芍15g柴胡15g黄芩10g苏子15g甘草10g羚羊粉2g(冲) 三剂
五诊:咳嗽复减,嘱守方续服三剂。
按:《素问?咳论》云:“肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满”,“肝咳不已,则胆受之,胆咳之状,咳呕胆汁。”本案属肝咳,初拟清肝之剂业已见效,后宗肝肾同源之理,予以滋肾柔肝,症状得以缓减,是为本病之有效治则。中途惑于触及耳门穴致咳一症,另辟蹊径。误用宣散,致咳嗽增剧,实乃治肝咳之教训也。
《素问?脏气法时论》“肝苦急,急食甘以缓之”、“肺欲收,急食酸以收之”之论,经此一失,体味尤深。至于触及耳门穴便咳(愈后触时仍咳),是何原因,余仍不识。(凌波补识:此是因为耳神经与咳嗽的神经反射有相关联,往往有外耳道的炎症或异常时可导致咳嗽就是此理。另食道下端亦有相关的感受器,故见咳不止咳,中西医同理。余即治疗一例干咳旁人久治不愈,余予制酸药愈之)
喘哮
案一:真武汤证
于某,男,62岁。患冠心病两年,服西药治疗,一日三次,从未有断,然胸憋心悸,一直不止。近月余,每至夜则咳嗽哮喘,痰涎清稀如水,倚息不能平卧,胸憋心悸尤甚。白昼则症状减轻。询知腰脊酸困,背畏风寒,时眩晕,手足心微热,口渴欲饮,但不多饮,亦不思冷,纳便尚可,舌尖略红,苔白腻,脉沉缓。
脉症分析,喘息由痰饮而起。患者素体阳虚,不能制水,水饮上逆,致肺气遏逆而咳喘短气,不得平卧。考《金匮要略》痰饮有四,其中“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿谓之支饮。”饮为阴邪,夜间发作者,阴盛阳虚故也。虽有手足心热、舌尖红、口渴思饮等热象,以其程度不著、故仍需主以温药。拟真武汤治之,惟须注意寒热之变化耳。
附子6g茯苓15g白术15g白芍6g干姜6g细辛6g五味子6g三剂
二诊:咳嗽喘息大减,痰涎几竞消失。已能平卧,仍腰脊酸痛畏冷,改拟金匮肾气丸服之。
案二:误用真武汤案
刘某,女,66岁,忻口村人。有痰饮夙疾,每届寒冬,便咳嗽哮喘。今春咳喘水肿,四肢厥冷,余用真武汤加姜、辛、味获愈。至冬,病发如故,卧床已月余矣,咳嗽喘促,倚息不得卧。一身尽肿,目窠如水晶,腹胀甚,小便不利,四肢厥冷,唇舌青紫,边呈齿痕,苔白厚腻,脉沉略数。
西医诊断:肺气肿。肺心病,心功能不全。经强心利尿、抗感染治疗不效。余见水肿肢厥势甚,额面黧黑,色夭不泽,水踞火位,有克无生,知病入膏肓,殊难逆挽。然死里求生,扶危拯困,医之任也。惧招怨尤,坐视待毙,亦非余之秉性。遂拟真武汤加桂枝救之:
附子10g桂枝6g白术15g茯苓30g白芍10g生姜10片一剂
药后症状不减,次日复诊时,见床头放有啃残黄梨,询知口干思冷,痰量少,质稠不畅。至此,方知诊断有误,此非单纯阳虚水气不化,乃阳损及阴,阴阳两虚,水饮内停,复又化热之证也。拟真武汤合生脉饮,药未煎好,痰涌于喉,遂辞世矣。
按:观此案,姑且不论病入膏肓,为和缓不医之证。
就其症状分析,究系何证?从水肿、小便不利、四肢厥冷看,为阳虚水气不化。然阳虚水饮不化,应口不干,或口干不思饮,更不思冷,咳唾之痰涎应清冷稀沫,而非痰质黏稠。综合全症辨识,应属阳微阴竭,水饮内盛,兼有化热之证。口干思冷,痰稠不畅,此二症状,只要详细询问,不难得知,所憾者,余只看到阳虚水气不化一面,便复蹈故辙。设初诊时便阴阳双补,利水逐垢,或许尚可挽救。
鼓瑟不可胶柱,索骥岂能按图!教训之深,故而志之。
李映淮老师评语:从症状、年龄、病史看,确属危重之证,终将不治。究其死因:一、正衰邪盛,救治无效;二、诊断有误;三、用药欠妥,或药力不足,杯水车薪,缓不济急。
逐年冬季发病,病情无疑一年更比一年重,前者用真武汤病情好转,此次又水肿肢厥,仍为阳虚水饮不化。而脉数、痰稠思冷则为饮邪化热。痰稠思冷,询之即知,竟然疏忽,教训也。真武汤为治阳虚水饮不化之方,并非补剂,虚弱之体,应加人参,或合生脉饮为宜。
案三:枳实薤白桂枝汤证
王某,女,19岁,1973年6月10日初诊。去春某日,午后剧烈劳作于稻田,归家便喘息短气,胸脘胀满,每呼吸五六息,必抬肩张口一深呼吸,自觉呼吸二气欲断。阴天或傍晚少腹胀满,喘息尤甚。常自汗出,胃纳一般,二便尚可,月经正常。舌淡红润无苔,六脉微弱似无。
此哮喘证也,据脉症分析,似属大气下陷所致,拟升陷汤加味:
黄芪15g白术10g知母10g升麻3g柴胡6g桔梗10g桂枝3g二剂
二诊:哮喘不减。时值阴天,喘息较前尤甚,自觉气不归根。又询知腰脊酸困,体倦乏力,脉象微弱,改从肾不纳气着手。拟:
山药15g芡实15g龙牡各15g党参15g白芍15g五味子6g沉香3g(冲) 三剂
三诊:症不见轻。仍喘息抬肩,声高息涌,胸胀气粗,气憋不能成寐,稍用力即呼吸停顿,饭后喘息尤剧,且胸痛彻背,心下拒压。至此,方悟为脉所惑,此乃《金匮要略》所谓之胸痹证也。胸痹一证,为胸阳不振,阴寒所乘,弥漫胸膈,致气机阻滞,升降失调,故而喘息短气,胸痛彻背。治宜宣阳通痹,化气行滞。拟枳实薤白桂枝汤加味:
枳实10g薤白10g桂枝6g瓜蒌15g半夏10g苍术10g厚朴10g二剂
四诊:喘息短气大减,胸背疼痛亦轻,感觉舒畅轻松,如释重负。仍自汗畏冷,不能多食,多食则胸脘胀满。腹诊心下仍觉不舒,脉反较前有力。汗出恶寒者,阳虚之症也。原方加附子4.5g,三剂。
五诊:症状基本消失,原方续服三剂而愈。
按:饱食后劳作于稻田,湿邪侵袭,阻滞于胸膈,致喘息胸满,心痛彻背;湿为阴邪,蒙蔽胸阳,故阴天、午后喘息较甚;阴盛则阳虚,故见冷汗如露。治宜宣阳展阳为主,理气行滞佐之,有如拨云驱雾,天空自得晴朗。故用附子、桂枝、薤白之属宣阳通痹,枳、朴、半夏行气化滞。
因六脉微弱,视为虚喘,或大气下陷,或肾不纳气。
两次补益不效,更证证实而非虚。本案杂治一年不效者,想必皆因脉微之故也。《灵枢?海论》云:“气海有余者,气满胸中。愧息面赤;气海不足,则气少不足以言。”今患者胸满气粗,声高息涌,气长而有余,而非声低息微;且虚喘者喜温喜按,得食可减,而非拒压、食后更甚,故而舍脉从症。
案四:参附汤证
闫某,男,68岁,形体清癯,逢冬咳嗽哮喘,已十余年矣。1970年北京阜外医院医疗队下乡巡诊,诊断为慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病。经治疗,症状得缓。近因感冒,喘息复重,其子邀余出诊。患者面色暗淡。病骨支立,枯瘠可畏,喘息抬肩,呼长吸短,喉中痰声辘辘,颈部青筋怒胀,既不得平卧,亦难以端坐,双手扶席,状若犬蹲,以口呼吸,不能言语,做手势示意,惟恐气断不续。四肢厥冷,头汗津津,三日水谷少入。舌淡白。滑嫩无苔,脉沉细微,若有若无。
观其脉症,此五脏皆虚、阴阳俱衰之候也。真阳衰于下,浊阴泛于上,阳脱危象已显,急宜回阳固脱,以安固未绝之阳。驷追已失之阴。拟参附汤加味:
人参10g附子10g山萸10g五味子10g
嘱令频频饮用,一昼夜连进二剂。渐渐汗收肢温,喘息减缓。拟肾气丸改汤合四君子汤,久服缓图。
按:阴盛阳虚,逼阳上脱,若不急于回阳救逆,百死无一生。故用参、附回阳益气,加山萸、五味子,固脱救阴。本证虽日阴盛阳虚。实则阴阳两虚,尤以阳虚为甚,故须阴阳双补。张锡纯先生云:“山萸对阴阳气血将脱者皆可敛之。为第一救脱药。”其性温味酸,既可固涩,又不碍回阳。然虚损至此,已步膏肓,回天实难。时过月余,闻其喘息复发,遂绝人间烟火。
案五:礞石滚痰丸证
吴某,女,18岁。13岁患哮喘,吸入冷空气便喉痒发病。病轻时尚可上学,剧烈时喘息抬肩,胸满目胀,口唇青紫,讲话殊难,呼吸达33次/分,心率136次/分,曾多次拨打120求救。
望其形寒畏冷,虽未至冬,已着棉袄毛衣。舌质淡红苔薄白。闻得语声洪大,喘音响亮。询知不咳嗽,痰不多,咳出甚难。虽注意保暖,常戴口罩,躲避异昧,远离海鲜,然每年仍多次发作。口不苦,不思饮,不敢食水果,二便正常。阅其病历,所服汤药为小青龙汤、生脉汤,丸药有冬虫夏草、人参、蛤蚧、甲鱼等成分。诊其腹,无所苦,切其脉,沉滑数。
观其脉症,一真一假,孰真孰假?剖析以辨。从吸冷犯病,厚衣严裹犹仍畏寒,不思饮,不敢食冷观之,似为阳虚寒盛。然脉象滑数而非沉迟细缓,且胃纳甚佳,由是辨之,症为假,脉属真,焉有阳虚寒盛而消谷易饥?显系痰热为患也。且久用辛温、甘温不效,更证其非寒也。遂改弦易辙,一反其道,拟王硅之礞石滚痰丸,一次6g,一日2次。
二诊:药后当晚,哮喘即停。连服五日,自觉轻劲多力。篮球场上,雀跃甚欢。痰热已去,改小柴胡汤和之:
柴胡12g黄芩10g半夏12g党参10g甘草6g红枣10枚茯苓15g五剂
三诊:哮喘未发,体无不适,惟咽干思饮,为防复发,嘱服麦味地黄丸三月。后闻病愈,当年考入厦门大学,至今健康无恙。
按:《证治汇补》谓哮喘之因“内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭阻气道,搏击有声,发为哮病。”其为病,多反复发作,甚者缠附终身,故有“名医不治喘”之说。其治法,先哲有“其标在肺,其本在肾”, “发时治肺,平时治肾”之论。本案原亦遵此法规,奈何囿于症状,而忽略脉象,将热作寒,以致痰热不得清化。 “能合色脉。可以万全。”故为医者岂可不重乎脉!
2 ★咳嗽★
案一:小青龙汤证
赵某,26岁。新产满月,由并州返忻州。途中感受风寒,致娇脏失却清肃之令、肺气壅遏而咳嗽不休。虽经多方医治,均未中病,迁延已逾月余。倦怠神疲,日渐消瘦,自疑肺结核而来就诊。经胸透,心、膈、肺未见异常,求服中药。
望其面色萎黄,略显浮肿,形态畏冷,时已至夏,头仍双巾。舌质淡红,苔白滑。询知恶寒,无汗,夜间鼻塞,咳喘气短,痰涎清稀,且泛白沫。胃纳不馨,时呕吐清水,二便正常。诊得脉象沉细。
观其脉症,知为风寒束肺,支饮停结。治宜辛温发散,宣肺化饮。拟小青龙汤加味:
麻黄6g桂枝6g 白芍6g甘草4.5g半夏10g茯苓10g细辛3g五味子3g生姜6片 二剂
药后汗出津津,当晚咳嗽大减,二剂后咳逆全止。患者得陇望蜀,因乳汁不足,要求同治,遂拟六君子汤加味治之。
按:小青龙汤证病机,系外有表寒,内有水饮,致肺失宣降,通调失职。临床以冬春较多见,然炎夏之际恣意饮冷,贪恋空调,或泳池久浴,雨淋露袭,及久服、过服清凉药、消炎药,皆可形成小青龙汤证。
临床有久咳不愈者,虽无恶寒发热之表证,但喉痒即咳,咳痰不爽,日轻夜重,口渴不思饮,或喜热饮,舌苔白滑,脉弦紧者,亦小青龙汤之适应证也,切不可早用寒凉,冰伏其邪。
干姜、细辛、五昧子用量以3～5g为宜。三者不可或缺,曹颖甫视三药为一药,深得仲圣之真谛也。
案二:麻杏甘石汤证
李某,28岁。妊娠七月,患风温,发热,咳嗽,鼻衄。
经治疗,热退血止,而咳嗽一直不休。痰黏不爽,咳则牵引胸、胁、腹疼痛,且尿随咳而遗。食欲可,大便干,口干口苦,思饮欲冷。观其舌红苔黄,切得脉象滑数。
咳而遗溺,膀胱咳也。妊子后,血聚于下焦养胎,上焦相应缺血,加之风温高热,耗伤肺阴,肺叶受灼,故燥咳不已;金不制木,木反侮金,胁为肝之分野,故咳引胁痛;肺为水之上源,主周身之气,行宣降之令,与膀胱司气化,通水道,今肺气郁闭,宣降失职,致州都决渎不利,是以遗溺。治宜滋阴清热,宣肺缓肝。拟麻杏甘石汤加味:
麻黄10g杏仁10g石膏30g黄芩10g 白芍10g甘草6g沙参15g百合15g玉竹15g
一剂症减,二剂痊愈。
按:某医谓妊娠后子宫压迫膀胱,故尿频。咳嗽则腹内压力增大。故尿随咳而出,似乎言之有理,然本方未能减轻子宫对膀胱之压力。何以尿频、遗尿俱止?
案三:桂枝加厚朴杏子汤证
蒙某,女,25岁,本院护士。产后体虚,腠理不固,伤于风寒,咳嗽不已。住院治疗七天,疗效甚微,求服中药。刻下,咳痰甚多,清稀白沫,倚息不得平卧,恶寒发热、汗出头痛等表证始终未解,口干思饮,舌边尖红赤,脉象浮数无力。
观其脉症。知病在太阳,营卫不和,支饮留肺证也。
今口干思饮,舌边尖红,虽属热象,然口虽干,喜热饮,且痰涎清稀,得冷即咳,显然不可清热。治宜调和营卫,宣肺化饮。拟桂枝加厚朴杏子汤加味:
桂枝10g白芍10g甘草6g杏仁10g厚朴10g细辛6g五味子6g生姜3片红枣5枚二剂
二诊:咳嗽喘促减轻,可平卧。进食及活动则发热汗出,汗后微恶寒,为外邪未净,阳气已虚。守原方并加党参10g,附子6g,二剂。
三诊:咳喘停,痰涎净,恶寒发热止,出汗减少,口渴亦轻,舌尖仍红。此病邪已退,气血未复之故,改用圣愈汤善后。
李映淮老师评语:本案舌边尖红,口干思饮为饮邪化热。 《金匮要略》小青龙加石膏汤,为治表寒兼内饮化热之方,宜斟酌行之。
案四:柴胡桂枝汤证
智某,女,32岁,六家庄人,1986年5月5日初诊。外感咳嗽一周,夜问较甚,痰清稀有白沫,时发热,自汗出,微恶风寒,胃纳不振,恶心欲吐,二便正常,口苦,咽微痛,不思饮,不思冷。舌淡红润,苔薄白,脉象弦缓。
脉症分析:发热、汗出、微恶风寒,为太阳病中风桂枝汤证;不欲饮食、恶心呕吐、口苦脉弦,乃少阳病小柴胡汤证。由是观之,病属太阳少阳合病——柴胡桂枝汤证也。然其咽喉疼痛,又时在五月,桂枝辛温,宜与不宜?察其不思饮,不思冷,苔白不黄,知热象不盛,故不属忌也。遂拟柴胡桂枝汤加味治之:
柴胡15g黄芩10g半夏15g党参10g桂枝10g白芍10g杏仁10g桔梗10g生姜10片红枣6枚炙草6g二剂
仅进一剂,咳嗽即止,二剂后胃纳醒,呕恶止,诸症尽失。
案五:悬饮咳嗽
郭某,男,33岁,忻县陶瓷厂工人。发热五日,伴胸痛、咳嗽、短气。血沉48mm/h。X线示:胸水至第四肋。
诊断为结核性胸膜炎。住院后用消炎、抗结核、激素等治疗半月。效果不显,要求会诊。患者发热恶寒已罢,惟仍咳嗽,胸痛,痰多清稀,倚息不得卧,纳呆神疲,大便二日一行,小便正常,舌淡红少苔,脉弦滑数。
观其脉症,病属悬饮。今表邪已解,且体壮脉实,当宜峻剂逐之。十枣汤、控涎丹俱为逐饮猛将,而非和平使者。然不入虎穴,焉得虎子!拟:
控涎丹4.5g,红枣10枚,去核煎汤,晨空腹送服。
二诊:药后呕吐痰涎甚多,并泄泻水样便四次,胁痛、咳嗽减轻,痰仍多,呈白沫状,胃纳增加,口苦,舌淡红少苔,脉弦滑。饮邪已衰其半,拟小柴胡汤以和解化饮:
柴胡15g黄芩9g半夏15g党参10g甘草6g干姜6g细辛6g五味子6g三剂
三诊:胸痛、咳喘减轻,痰由稀变稠,口渴思冷,舌淡红,苔薄黄,脉弦略数。作x线检查,胸水消失。此饮邪已净,证从阳化。仍拟小柴胡汤加减:
柴胡15g花粉15g苏子15g党参10g甘草6g石膏30g二剂
按:《金匮?痰饮咳嗽病脉证并治》:“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。”病悬饮者,若体壮脉实,且无表证,峻剂攻逐应为首选。衰其半后,据阴阳之消长,寒热之变化。予以调理。本案下后,师“温药和之”之教,用干姜、细辛温化,后口渴思饮,证从阳化,改用清热生津法,诸症始得消失。可见药随证变,如影随形,始可奏效。若拘囿成规,岂非舟剑之愚?
案六:膀胱咳
李某,28岁,高城村人。产后月余,咳嗽喘促,息短声低,气不能续,难以平卧,小便频数,随咳而遗,颜面胱白,睑颐浮肿,饮食不振,大便干秘,口苦,舌质淡红,脉象虚数。
脉症相参,诊为膀胱咳,属肾阴亏损,肺气虚弱,古人有表在肺、本于肾之说。盖新产之后,肾阴不足,难以纳气归根,故而喘也;肾虚则失约于膀胱,故小便频数,咳而遗尿;虚则子盗母气,致肺失宣降而咳嗽浮肿,不得平卧。遵损者益之,散者收之之旨,拟麦味地黄汤加味:
熟地24g山药12g山萸12g茯苓10g麦冬15g五味子10g桑螵蛸15g苏子10g益智仁10g三剂
二诊:咳嗽气短大减,纳食增,咳嗽遗尿止。嘱令再服三剂。
按:本案新产脉弱。咳嗽遗溺,昭示本在肾而标于肺。
肾为封藏之本,肺司制节之令,二脏虚损,封藏无力,制节不行,故随咳而溲。陈修园治五淋,取上窍通,下窍泄之理,余则封上窍,以闭下窍,咳溺俱愈,理同而法异耳。
咳喘浮肿不得卧,似水饮上泛,细辨非也。本案产后脉象虚数,乃肾虚冲气上逆,故不用小青龙汤、葶苈大枣泻肺汤治饮,而施以补肾纳气法。若为水饮,痰涎必多呈清稀白沫,或呕或利,且应有白腻苔、水滑舌等症象。
《素问?咳论》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”“膀胱咳状,咳而遗溺。”曾随续维乔先生治一膀胱咳,彼属外感,用麻黄汤加竹叶一剂而愈。并谓余云:“表实证用太阳经药麻黄以宣之、腑药竹叶以导之。”诚经验之谈也。
案七:肝咳
李某,女,45岁。咳嗽3年余,一日咳嗽3～7次,每次约3分钟,无痰,咳时两胁及少腹牵引疼痛,剧则呕吐,鼻衄,有似小儿百日咳状,杂治不效。询知饮食一般,大便干秘,二三天一次,眩晕腰困,口苦思冷。舌质淡红少苔,脉象沉弦。
观其脉症,知为肝咳,由肝火犯肺,木反侮金而来,拟四逆散加减:
白芍15g柴胡10g甘草6g桑白皮15g地骨皮15g瓜蒌15g苏子15g青黛3g乌梅15g三剂
二诊:咳嗽次数减少,程度减轻,脉沉弦,左尺弱。脉弦主肝旺,尺弱示肾虚。木反侮金者,乃水不涵木也。当补肾养肝。滋水涵木。若津液上承,肺气自会清肃下降。不治咳而咳自止也。拟六味地黄汤加减:
生地24g山药12g乌梅10g茯苓10g 白芍15g甘草10g苏子15g丹皮10g五剂
三诊:咳大减,日仅一次,时仍呕吐。近偶触右耳门穴,即引发咳嗽,视之不红不肿,惟不可抚按。疑似风热内郁,故而一触即发。拟宣肺散热之麻杏甘石汤试之:
麻黄10g杏仁10g石膏30g甘草3g桑叶10g蝉衣10g桔梗10g芦根10g二剂
四诊:仅服一剂,咳嗽无减反增,一日可达六七次,悉知用药有误,复拟滋肾柔肝法:
沙参15g麦冬15g乌梅15g白芍15g柴胡15g黄芩10g苏子15g甘草10g羚羊粉2g(冲) 三剂
五诊:咳嗽复减,嘱守方续服三剂。
按:《素问?咳论》云:“肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满”,“肝咳不已,则胆受之,胆咳之状,咳呕胆汁。”本案属肝咳,初拟清肝之剂业已见效,后宗肝肾同源之理,予以滋肾柔肝,症状得以缓减,是为本病之有效治则。中途惑于触及耳门穴致咳一症,另辟蹊径。误用宣散,致咳嗽增剧,实乃治肝咳之教训也。
《素问?脏气法时论》“肝苦急,急食甘以缓之”、“肺欲收,急食酸以收之”之论,经此一失,体味尤深。至于触及耳门穴便咳(愈后触时仍咳),是何原因,余仍不识。(凌波补识:此是因为耳神经与咳嗽的神经反射有相关联,往往有外耳道的炎症或异常时可导致咳嗽就是此理。另食道下端亦有相关的感受器,故见咳不止咳,中西医同理。余即治疗一例干咳旁人久治不愈,余予制酸药愈之)
喘哮
案一:真武汤证
于某,男,62岁。患冠心病两年,服西药治疗,一日三次,从未有断,然胸憋心悸,一直不止。近月余,每至夜则咳嗽哮喘,痰涎清稀如水,倚息不能平卧,胸憋心悸尤甚。白昼则症状减轻。询知腰脊酸困,背畏风寒,时眩晕,手足心微热,口渴欲饮,但不多饮,亦不思冷,纳便尚可,舌尖略红,苔白腻,脉沉缓。
脉症分析,喘息由痰饮而起。患者素体阳虚,不能制水,水饮上逆,致肺气遏逆而咳喘短气,不得平卧。考《金匮要略》痰饮有四,其中“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿谓之支饮。”饮为阴邪,夜间发作者,阴盛阳虚故也。虽有手足心热、舌尖红、口渴思饮等热象,以其程度不著、故仍需主以温药。拟真武汤治之,惟须注意寒热之变化耳。
附子6g茯苓15g白术15g白芍6g干姜6g细辛6g五味子6g三剂
二诊:咳嗽喘息大减,痰涎几竞消失。已能平卧,仍腰脊酸痛畏冷,改拟金匮肾气丸服之。
案二:误用真武汤案
刘某,女,66岁,忻口村人。有痰饮夙疾,每届寒冬,便咳嗽哮喘。今春咳喘水肿,四肢厥冷,余用真武汤加姜、辛、味获愈。至冬,病发如故,卧床已月余矣,咳嗽喘促,倚息不得卧。一身尽肿,目窠如水晶,腹胀甚,小便不利,四肢厥冷,唇舌青紫,边呈齿痕,苔白厚腻,脉沉略数。
西医诊断:肺气肿。肺心病,心功能不全。经强心利尿、抗感染治疗不效。余见水肿肢厥势甚,额面黧黑,色夭不泽,水踞火位,有克无生,知病入膏肓,殊难逆挽。然死里求生,扶危拯困,医之任也。惧招怨尤,坐视待毙,亦非余之秉性。遂拟真武汤加桂枝救之:
附子10g桂枝6g白术15g茯苓30g白芍10g生姜10片一剂
药后症状不减,次日复诊时,见床头放有啃残黄梨,询知口干思冷,痰量少,质稠不畅。至此,方知诊断有误,此非单纯阳虚水气不化,乃阳损及阴,阴阳两虚,水饮内停,复又化热之证也。拟真武汤合生脉饮,药未煎好,痰涌于喉,遂辞世矣。
按:观此案,姑且不论病入膏肓,为和缓不医之证。
就其症状分析,究系何证?从水肿、小便不利、四肢厥冷看,为阳虚水气不化。然阳虚水饮不化,应口不干,或口干不思饮,更不思冷,咳唾之痰涎应清冷稀沫,而非痰质黏稠。综合全症辨识,应属阳微阴竭,水饮内盛,兼有化热之证。口干思冷,痰稠不畅,此二症状,只要详细询问,不难得知,所憾者,余只看到阳虚水气不化一面,便复蹈故辙。设初诊时便阴阳双补,利水逐垢,或许尚可挽救。
鼓瑟不可胶柱,索骥岂能按图!教训之深,故而志之。
李映淮老师评语:从症状、年龄、病史看,确属危重之证,终将不治。究其死因:一、正衰邪盛,救治无效;二、诊断有误;三、用药欠妥,或药力不足,杯水车薪,缓不济急。
逐年冬季发病,病情无疑一年更比一年重,前者用真武汤病情好转,此次又水肿肢厥,仍为阳虚水饮不化。而脉数、痰稠思冷则为饮邪化热。痰稠思冷,询之即知,竟然疏忽,教训也。真武汤为治阳虚水饮不化之方,并非补剂,虚弱之体,应加人参,或合生脉饮为宜。
案三:枳实薤白桂枝汤证
王某,女,19岁,1973年6月10日初诊。去春某日,午后剧烈劳作于稻田,归家便喘息短气,胸脘胀满,每呼吸五六息,必抬肩张口一深呼吸,自觉呼吸二气欲断。阴天或傍晚少腹胀满,喘息尤甚。常自汗出,胃纳一般,二便尚可,月经正常。舌淡红润无苔,六脉微弱似无。
此哮喘证也,据脉症分析,似属大气下陷所致,拟升陷汤加味:
黄芪15g白术10g知母10g升麻3g柴胡6g桔梗10g桂枝3g二剂
二诊:哮喘不减。时值阴天,喘息较前尤甚,自觉气不归根。又询知腰脊酸困,体倦乏力,脉象微弱,改从肾不纳气着手。拟:
山药15g芡实15g龙牡各15g党参15g白芍15g五味子6g沉香3g(冲) 三剂
三诊:症不见轻。仍喘息抬肩,声高息涌,胸胀气粗,气憋不能成寐,稍用力即呼吸停顿,饭后喘息尤剧,且胸痛彻背,心下拒压。至此,方悟为脉所惑,此乃《金匮要略》所谓之胸痹证也。胸痹一证,为胸阳不振,阴寒所乘,弥漫胸膈,致气机阻滞,升降失调,故而喘息短气,胸痛彻背。治宜宣阳通痹,化气行滞。拟枳实薤白桂枝汤加味:
枳实10g薤白10g桂枝6g瓜蒌15g半夏10g苍术10g厚朴10g二剂
四诊:喘息短气大减,胸背疼痛亦轻,感觉舒畅轻松,如释重负。仍自汗畏冷,不能多食,多食则胸脘胀满。腹诊心下仍觉不舒,脉反较前有力。汗出恶寒者,阳虚之症也。原方加附子4.5g,三剂。
五诊:症状基本消失,原方续服三剂而愈。
按:饱食后劳作于稻田,湿邪侵袭,阻滞于胸膈,致喘息胸满,心痛彻背;湿为阴邪,蒙蔽胸阳,故阴天、午后喘息较甚;阴盛则阳虚,故见冷汗如露。治宜宣阳展阳为主,理气行滞佐之,有如拨云驱雾,天空自得晴朗。故用附子、桂枝、薤白之属宣阳通痹,枳、朴、半夏行气化滞。
因六脉微弱,视为虚喘,或大气下陷,或肾不纳气。
两次补益不效,更证证实而非虚。本案杂治一年不效者,想必皆因脉微之故也。《灵枢?海论》云:“气海有余者,气满胸中。愧息面赤;气海不足,则气少不足以言。”今患者胸满气粗,声高息涌,气长而有余,而非声低息微;且虚喘者喜温喜按,得食可减,而非拒压、食后更甚,故而舍脉从症。
案四:参附汤证
闫某,男,68岁,形体清癯,逢冬咳嗽哮喘,已十余年矣。1970年北京阜外医院医疗队下乡巡诊,诊断为慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病。经治疗,症状得缓。近因感冒,喘息复重,其子邀余出诊。患者面色暗淡。病骨支立,枯瘠可畏,喘息抬肩,呼长吸短,喉中痰声辘辘,颈部青筋怒胀,既不得平卧,亦难以端坐,双手扶席,状若犬蹲,以口呼吸,不能言语,做手势示意,惟恐气断不续。四肢厥冷,头汗津津,三日水谷少入。舌淡白。滑嫩无苔,脉沉细微,若有若无。
观其脉症,此五脏皆虚、阴阳俱衰之候也。真阳衰于下,浊阴泛于上,阳脱危象已显,急宜回阳固脱,以安固未绝之阳。驷追已失之阴。拟参附汤加味:
人参10g附子10g山萸10g五味子10g
嘱令频频饮用,一昼夜连进二剂。渐渐汗收肢温,喘息减缓。拟肾气丸改汤合四君子汤,久服缓图。
按:阴盛阳虚,逼阳上脱,若不急于回阳救逆,百死无一生。故用参、附回阳益气,加山萸、五味子,固脱救阴。本证虽日阴盛阳虚。实则阴阳两虚,尤以阳虚为甚,故须阴阳双补。张锡纯先生云:“山萸对阴阳气血将脱者皆可敛之。为第一救脱药。”其性温味酸,既可固涩,又不碍回阳。然虚损至此,已步膏肓,回天实难。时过月余,闻其喘息复发,遂绝人间烟火。
案五:礞石滚痰丸证
吴某,女,18岁。13岁患哮喘,吸入冷空气便喉痒发病。病轻时尚可上学,剧烈时喘息抬肩,胸满目胀,口唇青紫,讲话殊难,呼吸达33次/分,心率136次/分,曾多次拨打120求救。
望其形寒畏冷,虽未至冬,已着棉袄毛衣。舌质淡红苔薄白。闻得语声洪大,喘音响亮。询知不咳嗽,痰不多,咳出甚难。虽注意保暖,常戴口罩,躲避异昧,远离海鲜,然每年仍多次发作。口不苦,不思饮,不敢食水果,二便正常。阅其病历,所服汤药为小青龙汤、生脉汤,丸药有冬虫夏草、人参、蛤蚧、甲鱼等成分。诊其腹,无所苦,切其脉,沉滑数。
观其脉症,一真一假,孰真孰假?剖析以辨。从吸冷犯病,厚衣严裹犹仍畏寒,不思饮,不敢食冷观之,似为阳虚寒盛。然脉象滑数而非沉迟细缓,且胃纳甚佳,由是辨之,症为假,脉属真,焉有阳虚寒盛而消谷易饥?显系痰热为患也。且久用辛温、甘温不效,更证其非寒也。遂改弦易辙,一反其道,拟王硅之礞石滚痰丸,一次6g,一日2次。
二诊:药后当晚,哮喘即停。连服五日,自觉轻劲多力。篮球场上,雀跃甚欢。痰热已去,改小柴胡汤和之:
柴胡12g黄芩10g半夏12g党参10g甘草6g红枣10枚茯苓15g五剂
三诊:哮喘未发,体无不适,惟咽干思饮,为防复发,嘱服麦味地黄丸三月。后闻病愈,当年考入厦门大学,至今健康无恙。
按:《证治汇补》谓哮喘之因“内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭阻气道,搏击有声,发为哮病。”其为病,多反复发作,甚者缠附终身,故有“名医不治喘”之说。其治法,先哲有“其标在肺,其本在肾”, “发时治肺,平时治肾”之论。本案原亦遵此法规,奈何囿于症状,而忽略脉象,将热作寒,以致痰热不得清化。 “能合色脉。可以万全。”故为医者岂可不重乎脉!
2010-05-27 21:07 3楼
阎荣科七十证治验案3
3 ★喷嚏★
阳虚喷嚏案
杜某,女,38岁,木芝村人,1994年4月13日初诊。每日早晨6点15分左右,喷嚏狂作,涕泪滂沱,鼻塞不通,至8点餐后自止。已历三年。自谓感冒,服多种感冒药不效。
喷嚏,系人体排除鼻内异物之本能反射,为肺气开启,御外之正常现象。偶尔几声,周身清爽舒泰,然如此之喷嚏,虽非大病,亦甚感苦恼,当属怪病之列。经诊之,有腰脊酸痛,口干咽干,思饮思冷,经行先期,量少质黏,舌红少苔,脉象细数等一派肾阴虚损症状。盖肾阴虚,肺阴亦虚,子盗母气使然。虚则不能纳气归根,致肺气上逆而喷嚏不止。原非感冒,故非感冒药所能愈也。治宜滋阴补肾,润肺敛金。拟六味地黄汤加减:
生地24g山药12g山萸12g丹皮10g沙参15g百合30g白芍15g当归10g石膏30g三剂
二诊:喷嚏明显减少,鼻塞、多涕亦随之减轻。知已中鹄,原方续进三剂。喷嚏遂止。
4 ★咽痛★
案一:麻杏甘石汤证
司机辛某,男,40岁,病咽痛发热,耳鼻喉科谓扁桃体发炎化脓,注射青霉素五日,又服牛黄解毒丸,不效,遂来门诊。诊其脉,滑数有力,热盛之候也。询知由外感而起,至今仍发热,微恶寒,头痛骨楚,口渴思饮。视其舌淡红。苔薄黄,扁桃体焮红肿大,双侧皆有米粒大小之脓点。
观其脉症,此寒邪袭肺,肺热为表寒所束,所谓寒包火是也。治宜解表祛邪,切不可忽视表证而专事清热。
《孙子兵法》云:“不攘其外,何以治内。”病于此时,苦寒之品当属所忌。拟麻杏甘石汤加味:
麻黄7.5g杏仁10g石膏15g甘草6g银花15g薄荷6g二剂
药后当晚,热退痛止。二剂尽,竟可驶车南北矣。
按:外邪在表,宜因势利导,宣散其邪,据风寒、风热之不同性状,择辛温、辛凉剂散之。用药宜轻,徐之才所谓“轻可去实”是也。此时若舍表求里,投用苦寒之品,往往冰伏其邪,延长病程或变生它证,不可不慎也。
案二:麻杏甘石汤合小柴胡汤证
张某,女,38岁。咽痛四日,发热(39℃～40℃)恶寒,头痛骨楚。注射柴胡、安痛定,静滴青霉素四天,汗不出,热不退,咽喉疼痛非但不减,反增恶心呕吐,嗌不容粒,心烦,遂停用西药,改求中医。望其面红唇赤,舌质红,苔薄白,咽部乳蛾焮红肿大。询知大便三日未行,口苦思冷。诊得脉象浮滑而数。
病在太阳,宜解表散邪。因治法不当,邪不得解,循经内传,步入少阳之域。今表邪甚嚣,宜太阳、少阳同治,庶免邪热内陷益深。拟麻杏甘石汤合小柴胡汤:
柴胡24g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g麻黄10g杏仁10g石膏30g葛根30g生姜6片一剂
二诊:当晚汗出热退,咽痛大减,翌晨大便一次,恶心呕吐亦止。脉仍滑数,知邪尚未全净,仍宜从表而解。
拟:
麻黄10g杏仁10g石膏15g甘草6g桔梗15g二剂
三诊:咽痛止,夜间口干思饮,舌质红,脉沉细,此热邪伤阴证也,拟麦味地黄丸善后。
5 ★不食★
案一:黄芪建中汤证
郭某,男,18岁,本就脾胃虚弱,少食不化,自认为饮食积聚,两日服开胸顺气丸六袋(6g/袋),若贫者遭劫、困者被掠,致中州一虚再虚。症见面色暗淡萎黄,体倦无力,饮食不思,食后气逆欲吐,腹痛肠鸣,大便干秘,心下悸动,小腹下坠,喜温喜卧。诊腹软而不痛,舌淡红,苔薄白,脉象弦细无力。
脉症分析,证属脾胃虚弱,运化无力,肝木乘土,升降失调。治当温补脾胃,和肝缓急。拟黄芪建中汤治之:
黄芪30g桂枝10g白芍20g炙草6g生姜6片 红枣5枚饴糖30g三剂
二诊:药后思食,惟食后心下胀满,恶心减轻,腹痛下坠亦止,大便仍秘,口干口苦,脉弦细弱。此脾胃虚弱,一时难复,培土建中,法不可更。拟六君子汤加减:
党参15g 白术15g茯苓10g甘草6g陈皮10g半夏10g山药15g红枣5枚三剂
三诊:诸症减轻,日趋向愈,嘱服参苓白术散以资巩固。
案二:桂枝汤证
张某,女,43岁,教师。学生高考教务繁多,日无寸闲。考后集训时,又饮食不洁,患赤白痢疾,经中西医杂治,下痢得止。然饮食不思,见食生厌,四肢倦困,精神日益不支,已持续两月之多,渐步虚劳之途。医见腹背恶寒,冷则腹胀,更不欲食,用理中辈温中祛寒不见效应;复因发热汗出,五内俱焚,心烦不寐,投滋阴清热剂,亦无济于事。望其面色萎黄少华,形瘦骨立,仿佛弱不胜衣。
舌质淡红,苔薄白微腻。询知时发热,自汗出,微恶寒,稍劳便肢体、颜面浮肿,睡眠不佳,大便三四日一行,口干不欲饮。腹诊心下悸动,切得脉象弦细。
观其脉症,知为脾胃虚弱,表里不和,故有上述寒热诸症,此时以寒治热,或以热治寒均非确当。惟宜调营卫。
和表里。盖脾为营之源,胃为卫之本,阴阳和,营卫谐。
则脾运胃纳自可恢复。拟桂枝汤加味:
桂枝10g白芍10g炙草6g茯苓10g生姜5片红枣5枚三剂
二诊:知饥思食,恶寒发热减,精神大好,原方续进五剂。
三诊:诸症皆失,惟时寐差,拟归脾丸善后,并嘱饮食调理,以补虚弱之躯。
案三:调心汤证
张某,女,37岁,1991年3月1日初诊。产后悲于子夭,不欲饮食,多嗳逆,喜叹息,大便二日一行,医以为肝郁宿食,屡屡攻下消导,致脾胃生机益弱,气血化生日少,非但胃纳无增,反致心烦心悸,少寐多梦,自汗神疲等虚损症状接踵而至。易医,以为心脾两虚,投养血归脾丸多剂少效,迁延七月,日趋益重,遂赴忻求治。观其面黄少华,精神萎靡,舌尖红,苔薄白,语声低微,呼吸气促,腹诊柔软不痛,切脉沉弦细弱。
基于五脏相关,阴阳互根之理,本案病因原非脾虚,乃肝气郁结。心气、心阴两虚。治宜舒肝达木,补心阴,益心气。设木气条达,心君气阴充足,则土气自舒,纳运复常。拟刘绍武老师调心汤:
柴胡15g黄芩10g苏子30g党参30g甘草10g川椒10g百合30g乌药10g瓜蒌30g丹参30g郁金10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g红枣lO枚
连进十剂。胃口大开,诸症亦减,嘱持方续服五剂。
按:张锡纯《医学衷中参西录》云:“心肺居临其上,正当太阳部位,其阳气宣通,若日丽中天,暖光下照。而胃中所纳水谷,实借其阳气宣通之力,以运化精微而生气血,传送渣滓而为二便”,所谓益火生土是也。
6 ★心下痞★
案一:半夏泻心汤证
陈某,男,76岁,解原村人。心下痞满已历三载,食后嗳逆吞酸,消化甚难。今年作钡餐检查,诊断为胃下垂、十二指肠溃疡。服药(不详)已多,症不见轻,反有不适之感。望其面色萎黄,体瘦如柴,额纹状如核桃,舌淡红,苔薄黄。切其脉,沉滑无力。诊其腹,心下痞,脐周无压痛。询知食冷则脘胀益甚,大便溏薄,食热则牙龈肿痛,眩晕头痛。寒热不耐,娇气无比。古有肺为娇脏之称,由是观之,彼胃可谓娇腑矣。
审症察脉,此乃中州虚弱,升降失司,形成上热下寒之痞塞局面。论其治则,单纯温中祛寒或苦寒清泄皆不恰当,宜苦辛兼用,补中健脾。拟:
半夏10g黄芩6g黄连3g炙草6g党参10g干姜6g红枣10枚三剂
二诊:痞满大减,诸症亦轻。上方再进三剂。
一按:半夏泻心汤为调理胃肠寒热兼以补虚之方。临床使用,以心下痞满,口苦心烦,冷则不适,脉象无力等寒热夹杂者为宜。黄芩、黄连、干姜用量宜小不宜大。
李映淮老师评语:半夏泻心汤为治痞良方,一般有上吐下泻、寒热夹杂之症。如吐泻不属主症之上热下寒,应以黄连汤为宜。
案二:柴胡桂枝干善汤证
张某,女,45岁,河拱村人。中年丧偶,失伴孤鸿,人生旅途之不幸,养老抚幼之艰辛,招致胸脘胀闷,纳化呆滞。遇事惊悸,夜间不寐等诸多病证附身。某医院诊断为神经衰弱、轻度胃下垂(钡餐),经治不效。
患者胸胁苦满,咽中梗塞,如有炙脔,肩背发冷,口干苦,不思饮。不思冷,冷则肠鸣,腹内不适,大便二三日一次,便前腹痛,便后即止。舌淡红,苔薄白,脉弦细。
腹诊,心下痞满,腹皮薄弱,无抵抗。
观其脉症,知为肝气郁结,犯胃克土,加之体劳心瘁,心脾两虚。肝郁则胸胁苦满,脉象见弦;心虚则心悸少寐,体倦乏力;脾虚则运化维艰,纳谷呆滞。治宜先调肝胃,后补心脾,拟柴胡桂枝干姜汤:
柴胡12g桂枝6g干姜6g黄芩6g牡蛎30g天花粉15g甘草3g二剂
二诊:脘胀减轻,纳谷增加,大便一日-一次,睡眠较前好转,肩冷亦轻。效不更方,原方续服三剂。
三诊:脘胀已止,诸症均轻,睡眠仍差,舌淡红,少苔,脉弦细弱。观其脉症,木土已化敌为友,肝脾亦各司其职,补益心脾,时机已熟。拟归脾丸,早晚各服1丸(10g),嘱其调节情绪,豁达宽容。
呃逆
半夏泻心汤证
王某,男,45岁,某银行行长。感冒解后,又服清热药两剂,翌日,呃逆连声不断,难以入睡,寐后呃声方止,寤则复然。有时竟因呃而醒,如此连续9日。其间服过丁着柿蒂汤、旋覆代赭汤,针刺足三里、内关、会厌皆不效。
望其体胖肌腴,面色红润,舌淡红,苔微腻,咽红而不肿,然有痛感,吞咽尤甚,呃声长而洪亮。询知胃纳可;不恶心,大便日一行,小便清白,口不干苦,不欲冷。诊其脉,沉弦滑。触其腹,心下满,无压痛。
脉症分析:呃逆一证,虽有虚实寒热之分,然皆因胃气上逆所致。脾胃虚寒者,余以《病因脉治》之丁香柿蒂汤取效;脾虚肝旺、胃有振水音者,则用旋覆代赭汤以治。
今咽红、咽痛,为上热之候;服寒凉所诱,口不苦、不欲冷及小便清白为下寒之象。上热下寒者,必中焦痞结也。
故以调寒热、通痞结为治。拟半夏泻心汤加减:
半夏15g黄连4.5g吴茱萸6g党参10g炙甘草10g白芍30g沉香3g(冲) 生姜10g红枣10枚二剂
一剂尽,当晚呃逆减轻,翌晨醒后,呃逆不再。
7 ★呕吐★
案一:黄连汤证
张某,女,54岁,后郝村人。呕吐三月矣,每餐必吐,多为清水,杂有食物。心下胀满,或疑胃有肿物,作钡餐造影,未见器质性病灶。化验肝功能:TTT 10U,TFT+,GPT 70U,诊断为慢性肝炎,转中医科治疗。
患者虽病三月之久,但精神尚可。纳后消化迟钝,嗳气泛酸,吸入冷空气,呕吐便顷刻发作。大便稀溏,日行二三次。口干口苦,舌淡红,苔薄黄,脉沉细弱。腹诊:心下痞,腹软,无压痛。
观其脉症,此乃脾胃虚弱,上热下寒证也。已结成痞,非辛苦同行,何以破寒热错杂之阵?以其上热轻、下寒重,拟黄连汤原方治之:
黄连4.5g党参10g桂枝4.5g炙甘草4.5g干姜4.5g半夏15g大枣6枚三剂
二诊:呕吐已止,微有恶心。口干口苦,喜唾,苔仍薄黄,脉象沉细。原方加白术15g,茯苓10g,三剂。
案二:干姜黄芩黄连人参汤证其一
郑某,女,45岁。素体弱多病,或失眠,或腰痛,口不离药。今年盛夏之际,突然呕吐,自以为暑湿为患,服藿香正气胶囊不见好转。两日内水谷不入,入则即吐。观其面色萎黄少华,形体瘦削,神气疲惫不堪,舌红少津,苔薄而微黄。切其脉,滑数无力。诊其腹,腹壁薄弱,腹肌挛急,心下、脐周俱无压痛。
《素问?至真要大论》云:“诸逆冲上,皆属于火”,“诸呕吐酸,皆属于热。”本案脉症相参,显非暑湿所致。
询知口苦思冷,小便短赤,大便干秘。且舌红苔黄,脉象滑数,一派胃火炽盛症状跃然眼前,此中虚而胃热也。治宜苦寒直折,清降胃火,然吐势如此之盛,须防服药格拒不纳。先贤有热见热亲之对策,若衣伪装混入敌营者,为瞒天过海之计也。拟干姜黄芩黄连人参汤:
干姜4.5g黄芩6g黄连6g党参10g
嘱令频频饮之,仅进一剂,呕吐便止。
按:王冰云:“食入即吐,是有火也。”今口苦思冷,溲赤便干,舌红苔黄,脉象滑数,皆属胃热冲逆之证,故而饮食药品难以下咽。本方清热止呕,对中虚热甚,或寒热相杂,热甚于寒者,甚为相宜。黄连理中汤为治虚寒性呕吐。服温热药格拒不纳之方,适宜于寒热夹杂,寒甚于热者。可相参而体会之。
案三:干姜黄芩黄连人参汤证其二
杨某,女,27岁,董村售货员。夏秋间患痢疾、呕吐,经治疗。痢疾痊愈而呕吐不止,杂治不效,已历月余。患者倦怠神疲,面黄色淡,饮食入口,顷刻即吐。纳呆胸满,口干口苦。大便干秘,二三日始一行。舌淡红,苔白腻,脉滑无力。腹诊:心下拒压。
呕吐始于痢疾,至今仍苔腻脉滑,显系湿热未净,浊气上逆。心下不压不痛,压之则痛,为湿热互结之结胸证也。拟小陷胸汤治之:
瓜蒌30g半夏15g黄连6g生姜6片 二剂
二诊:呕吐仍不止,大便干秘带血,心下仍拒压,口干口苦,不思饮,不思冷,下肢不温,脉舌同前。此中虚而寒热相格也。拟干姜黄芩黄连汤合小半夏汤:
干姜6g黄连6g黄芩10g党参10g半夏15g生姜5片二剂
三诊:一剂呕吐止,二剂大便畅,诸症随失。嘱令饮食调理。
按:上有热,下有寒,寒热相格,故拒食不入。入即吐焉。寒热痞阻,升降失调,故胸胀便秘。《方函口诀》本方后注云:“此方治膈有热,吐逆不受食者,与半夏、生姜诸止呕吐药无寸效者有特效。”由此信然。
案四:吴茱萸汤证
田家庄同学解某之父,52岁,在乡躬耕。呕吐已历月余,日不间断,有时吐出物系前日所食之物。朝食暮吐,或暮食朝吐者,翻胃也,本属难治之病,于乡里服药数剂。
毫不见效。自认已成癌症,大限将至,不再求治。解某大孝,素以承颜顺志为众称赞,泣恳赴并诊治。时余在太原市中医研究所进修,故有先诊之机。解翁皓首苍颜。形容憔悴,舌质淡,苔白滑。询知呕吐物多为清水,少有食物,手足不温,脉象弦细。一俟诊毕,即悉知病因,谓之易治。
无需找余师。之所以敢夸海口者,因观其脾胃虚寒。浊气上逆诸症大显,如呕吐清水,手足不温,舌苔白滑,脉象沉细,比比皆是。并无实证、热证兼夹,非丝萝藤缠,迷离复杂也。拟吴茱萸汤原方:
吴萸10g党参10g生姜10片红枣5枚二剂
二诊:呕吐止,手足转温,脉舌同前。原方三剂,呕吐再未发生,遂欣然归乡。
按:吴茱萸汤出自《伤寒论》厥阴篇,为治肝胃虚寒之干呕、吐涎沫、头巅痛之方。临床使用以手足不温、呕吐清水、不欲冷饮、脉象弦细为标的。
案五:小柴胡加芒硝汤证
刘某,女,77岁,解村人。今冬某日,候诊者正以序就诊。突有两彪形汉负一老妪于诊断床,乞余为之先诊。
谓半月前脘腹胀痛,恶心呕吐,乡医点滴先锋霉素七天,毫无起色,遂进城住某医院。诊断为:急性胆囊炎;双侧附件区液性病变性质待查;水电解质失调。经抗炎、支持、纠正电解质等治疗七天,每况愈下,已发病危通知书,建议转上级医院诊治。家属认为年事已高,大限将至,已备后事矣,然又不忍视而待毙,遂来求诊也。
观其皓首苍颜,发稀齿缺,病骨支立,色天少泽,瞑目不语,呼之,目睁有神,舌淡红,苔黄腻。答问之声虽微,然语有伦次,询知身无寒热,嗌不容谷,强食之,必吐出,吐出物为黑红色黏液,嗳逆频频。十余日未得更衣,小便不利,口干不苦。脉沉弦细弱。腹诊,腹皮薄软,心下痞满,右胁下硬满,左少腹直肠、乙状结肠燥屎坚硬拒触。
脉症相参,断为肝胃不和,谷道闭塞,阳明已实,中气大虚之证。窃思,人之将死,必有阳气亡脱之象,或气促大汗,或下利不休,或神昏郑声。本案患者虽如经秋之叶,黄昏之阳,然尚未至油尽灯枯,病邪亦未步肓之上、膏之下,汤液应可及也,故勉力一试。其法当匡扶正气,攻下通幽。腑气通,升降行,生化始能复常,二法不可或缺。若以病重体弱,视硝、黄如虎狼,不敢越雷池一步,必致真阳沉沦,难以回春。虽仲圣有伤寒呕多,虽有阳明病不可攻下之训,然不予攻下,何以止吐?呕吐不止,水及电解质紊乱又何以纠正?且仲圣谓不可攻下,余以为系指单纯用承气汤而言,若和解少阳,兼治阳明,当不在禁忌之属。拟小柴胡加芒硝汤加减:
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g生姜10g芒硝10g枳实10g白芍15g一剂
未时进药,服后时许,肠鸣腹痛甚剧,阖家惶恐,子夜吐泻俱作,先下黑色硬粪,后泻脓状黏便。次日,精神大好,饥而索食。此乃三日后电话询知也,因未能亲睹色脉,嘱以就地寻医调理云。
上吐下泻
中阳虚冷证
聂某,男,26岁,石英厂工人。呕吐、泄泻四月余。
每日过午即吐,吐出物多为清水,少有食物。泄泻一日少则三四次,多则十余次,便中有完谷,无脓血。胃纳尚可,而消化力差,腹不痛,惟胀满,着凉尤甚,神疲力乏,动则汗出,口不干不苦,舌淡红,苔白腻,脉象沉细。
《素问?阴阳应象大论》曰:“清气在下,则生飧泻,浊气在上,则生膜胀。”脾胃虚弱,升降失调,清浊不分,寒饮内停,故而为吐为利。治当补中健脾,温阳化饮。拟理中汤合四逆汤加味:
党参15g 白术15g干姜10g附子10g炙草6g茯苓10g陈皮10g半夏1 5g厚朴10g三剂
二诊:泄泻减为一日二次。然腹满呕吐不止,此寒饮上逆故也。宜增辛温之品以化寒饮。原方加吴萸10g,生姜10片,三剂。
三诊:泄泻止,呕吐仍频繁发作。既属寒饮吐泻,泄泻得止,呕吐缘何不停?诊其腹,脐下动悸,上撞应手,腹肌柔软,脐周无压痛。询知腰腿酸软,切脉两尺不足。
顿悟呕吐非纯属寒饮,乃冲脉之病也。盖冲脉之为病,逆气里急,夹水饮上逆,故呕吐不止。《灵枢?动输》云:“冲脉者。十二经脉之海也,与少阴之大络起于肾下。”是以补肾即可纳冲也。拟:
枸杞15g故纸15g芡实15g紫石英30g龙牡各30g半夏10g茯苓15g 白术15g三剂
四诊:一剂呕吐减,三剂止。守方三剂巩固之。
8 ★胃癌★
气滞血瘀兼虚证
王某,男,68岁,农民,1990年3月6日初诊。主述脘痛,不思饮食,日渐消瘦,半年有余,加重亦逾二十日矣。
曾住忻州地区医院,作胃镜检查,发现贲门下小弯侧有3cm×3cm巨大溃疡,表面被坏死苔,边周不整齐,隆起。
诊断为胃癌。因无力支付手术费用,出院求治于中医。
患者大骨枯槁,大肉陷下,面色萎黄,天然失泽。胃脘疼痛甚剧,食后加重,’手不可近,夜间疼痛尤甚,呼号之声不绝,左右邻舍难以安宁,住院期靠注射度冷丁缓解。
嗳逆吞酸,恶心呕吐,吐出或食物,或痰涎,大便十余日始得一行,未见吐血与黑便,口干口苦。舌质淡白,脉象弦细。腹诊:腹壁柔软,心下拒压,未触及症块。经化验,血红蛋白65g/L,红细胞202万/mm3,白细胞14300/mm3。
脉症分析:饮食劳倦,脾胃损伤,游溢之精不能化生气血,留蓄中焦,为痰为饮;加之肝气郁结,气滞血瘀,顽痰死血互结,日久形成癌肿;癌肿更加剧脾胃之升降失司,胃肠之输导障碍。故腹痛剧烈,呕吐不便,纳谷甚微等症状日重一日。遵《素问?至真要大论》“坚者削之,损者益之”之旨,又参东垣“人以胃气为本,胃气又以下行为顺”之意。熔健脾益气、行气消瘀、调理升降数法于一炉,拟四逆散合吴茱萸汤加味:
柴胡12g白芍15g枳壳15g甘草6g人参10g吴萸6g三棱30g莪术30g黄连6g苏子30g生姜3片红枣6枚二剂
嘱令停服西药,禁食高蛋白食品。
二诊:药后当晚大便得通,心下疼痛明显减轻,再未使用度冷丁。仍恶心呕吐,嗳逆吞酸,舌脉同前,再进原方三剂。
三诊:疼痛止,再未呕吐,精神振奋,胃纳醒,大便日一行。生机已萌,依原方加鸡内金10g,三剂。
四诊:脘痛再未发作,泛酸止,胃纳大增,日可进食半斤左右,舌色转淡红,精神大好,显有柳暗花明之感。
脉象弦细,心下仍拒压,肢体有时颤抖不已,此乃气血虚损所致,需增健脾补中之品。拟四逆散合四君子汤加味:
柴胡12g枳壳15g白芍15g甘草6g人参10g白术15g茯苓15g三棱30g莪术30g牡蛎30g鸡内金10g每日一剂
之后,诸症渐轻,乃至消失。中州脾土渐渐生化气血,敷布津液,滋生脏腑,充养肢骸。共服药36剂,面色红润,行立自如,脱肉破胭之象悄然离去,紫气东来之兆计日可待。至夏,徜徉于街衢,或与人对弈。入秋,神焕肌腴,竟可下田矣。翌年,早出晚归,寒耕热耘,一如既往。偶尔饮酒自乐,亦无所苦。自知癌瘤消失,不欲破费检查,经再三解释,并由余交费,方于11月29日在原医院作胃镜检查,幸如所料。
按:诸癌绝症,明知难以救治。然不忍患者有闻绝望之词,多疏扶正祛邪之方,效与不效者参半,亦有延生三五年者,诚治愈率极低,然亦不乏侥幸者。高兴之余,拼凑俚诗,涂鸦于后:
其一
癌字从岩像山连。
坚顽之意字中显。
啖血噬肉若魑魅,
追魂夺命似罗阎。
其二
心高气盛攀绝巅。
恨无青萍弄短剑。
我愿天公铸新锥。
更抽鬼蜮三百鞭。
3 ★喷嚏★
阳虚喷嚏案
杜某,女,38岁,木芝村人,1994年4月13日初诊。每日早晨6点15分左右,喷嚏狂作,涕泪滂沱,鼻塞不通,至8点餐后自止。已历三年。自谓感冒,服多种感冒药不效。
喷嚏,系人体排除鼻内异物之本能反射,为肺气开启,御外之正常现象。偶尔几声,周身清爽舒泰,然如此之喷嚏,虽非大病,亦甚感苦恼,当属怪病之列。经诊之,有腰脊酸痛,口干咽干,思饮思冷,经行先期,量少质黏,舌红少苔,脉象细数等一派肾阴虚损症状。盖肾阴虚,肺阴亦虚,子盗母气使然。虚则不能纳气归根,致肺气上逆而喷嚏不止。原非感冒,故非感冒药所能愈也。治宜滋阴补肾,润肺敛金。拟六味地黄汤加减:
生地24g山药12g山萸12g丹皮10g沙参15g百合30g白芍15g当归10g石膏30g三剂
二诊:喷嚏明显减少,鼻塞、多涕亦随之减轻。知已中鹄,原方续进三剂。喷嚏遂止。
4 ★咽痛★
案一:麻杏甘石汤证
司机辛某,男,40岁,病咽痛发热,耳鼻喉科谓扁桃体发炎化脓,注射青霉素五日,又服牛黄解毒丸,不效,遂来门诊。诊其脉,滑数有力,热盛之候也。询知由外感而起,至今仍发热,微恶寒,头痛骨楚,口渴思饮。视其舌淡红。苔薄黄,扁桃体焮红肿大,双侧皆有米粒大小之脓点。
观其脉症,此寒邪袭肺,肺热为表寒所束,所谓寒包火是也。治宜解表祛邪,切不可忽视表证而专事清热。
《孙子兵法》云:“不攘其外,何以治内。”病于此时,苦寒之品当属所忌。拟麻杏甘石汤加味:
麻黄7.5g杏仁10g石膏15g甘草6g银花15g薄荷6g二剂
药后当晚,热退痛止。二剂尽,竟可驶车南北矣。
按:外邪在表,宜因势利导,宣散其邪,据风寒、风热之不同性状,择辛温、辛凉剂散之。用药宜轻,徐之才所谓“轻可去实”是也。此时若舍表求里,投用苦寒之品,往往冰伏其邪,延长病程或变生它证,不可不慎也。
案二:麻杏甘石汤合小柴胡汤证
张某,女,38岁。咽痛四日,发热(39℃～40℃)恶寒,头痛骨楚。注射柴胡、安痛定,静滴青霉素四天,汗不出,热不退,咽喉疼痛非但不减,反增恶心呕吐,嗌不容粒,心烦,遂停用西药,改求中医。望其面红唇赤,舌质红,苔薄白,咽部乳蛾焮红肿大。询知大便三日未行,口苦思冷。诊得脉象浮滑而数。
病在太阳,宜解表散邪。因治法不当,邪不得解,循经内传,步入少阳之域。今表邪甚嚣,宜太阳、少阳同治,庶免邪热内陷益深。拟麻杏甘石汤合小柴胡汤:
柴胡24g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g麻黄10g杏仁10g石膏30g葛根30g生姜6片一剂
二诊:当晚汗出热退,咽痛大减,翌晨大便一次,恶心呕吐亦止。脉仍滑数,知邪尚未全净,仍宜从表而解。
拟:
麻黄10g杏仁10g石膏15g甘草6g桔梗15g二剂
三诊:咽痛止,夜间口干思饮,舌质红,脉沉细,此热邪伤阴证也,拟麦味地黄丸善后。
5 ★不食★
案一:黄芪建中汤证
郭某,男,18岁,本就脾胃虚弱,少食不化,自认为饮食积聚,两日服开胸顺气丸六袋(6g/袋),若贫者遭劫、困者被掠,致中州一虚再虚。症见面色暗淡萎黄,体倦无力,饮食不思,食后气逆欲吐,腹痛肠鸣,大便干秘,心下悸动,小腹下坠,喜温喜卧。诊腹软而不痛,舌淡红,苔薄白,脉象弦细无力。
脉症分析,证属脾胃虚弱,运化无力,肝木乘土,升降失调。治当温补脾胃,和肝缓急。拟黄芪建中汤治之:
黄芪30g桂枝10g白芍20g炙草6g生姜6片 红枣5枚饴糖30g三剂
二诊:药后思食,惟食后心下胀满,恶心减轻,腹痛下坠亦止,大便仍秘,口干口苦,脉弦细弱。此脾胃虚弱,一时难复,培土建中,法不可更。拟六君子汤加减:
党参15g 白术15g茯苓10g甘草6g陈皮10g半夏10g山药15g红枣5枚三剂
三诊:诸症减轻,日趋向愈,嘱服参苓白术散以资巩固。
案二:桂枝汤证
张某,女,43岁,教师。学生高考教务繁多,日无寸闲。考后集训时,又饮食不洁,患赤白痢疾,经中西医杂治,下痢得止。然饮食不思,见食生厌,四肢倦困,精神日益不支,已持续两月之多,渐步虚劳之途。医见腹背恶寒,冷则腹胀,更不欲食,用理中辈温中祛寒不见效应;复因发热汗出,五内俱焚,心烦不寐,投滋阴清热剂,亦无济于事。望其面色萎黄少华,形瘦骨立,仿佛弱不胜衣。
舌质淡红,苔薄白微腻。询知时发热,自汗出,微恶寒,稍劳便肢体、颜面浮肿,睡眠不佳,大便三四日一行,口干不欲饮。腹诊心下悸动,切得脉象弦细。
观其脉症,知为脾胃虚弱,表里不和,故有上述寒热诸症,此时以寒治热,或以热治寒均非确当。惟宜调营卫。
和表里。盖脾为营之源,胃为卫之本,阴阳和,营卫谐。
则脾运胃纳自可恢复。拟桂枝汤加味:
桂枝10g白芍10g炙草6g茯苓10g生姜5片红枣5枚三剂
二诊:知饥思食,恶寒发热减,精神大好,原方续进五剂。
三诊:诸症皆失,惟时寐差,拟归脾丸善后,并嘱饮食调理,以补虚弱之躯。
案三:调心汤证
张某,女,37岁,1991年3月1日初诊。产后悲于子夭,不欲饮食,多嗳逆,喜叹息,大便二日一行,医以为肝郁宿食,屡屡攻下消导,致脾胃生机益弱,气血化生日少,非但胃纳无增,反致心烦心悸,少寐多梦,自汗神疲等虚损症状接踵而至。易医,以为心脾两虚,投养血归脾丸多剂少效,迁延七月,日趋益重,遂赴忻求治。观其面黄少华,精神萎靡,舌尖红,苔薄白,语声低微,呼吸气促,腹诊柔软不痛,切脉沉弦细弱。
基于五脏相关,阴阳互根之理,本案病因原非脾虚,乃肝气郁结。心气、心阴两虚。治宜舒肝达木,补心阴,益心气。设木气条达,心君气阴充足,则土气自舒,纳运复常。拟刘绍武老师调心汤:
柴胡15g黄芩10g苏子30g党参30g甘草10g川椒10g百合30g乌药10g瓜蒌30g丹参30g郁金10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g红枣lO枚
连进十剂。胃口大开,诸症亦减,嘱持方续服五剂。
按:张锡纯《医学衷中参西录》云:“心肺居临其上,正当太阳部位,其阳气宣通,若日丽中天,暖光下照。而胃中所纳水谷,实借其阳气宣通之力,以运化精微而生气血,传送渣滓而为二便”,所谓益火生土是也。
6 ★心下痞★
案一:半夏泻心汤证
陈某,男,76岁,解原村人。心下痞满已历三载,食后嗳逆吞酸,消化甚难。今年作钡餐检查,诊断为胃下垂、十二指肠溃疡。服药(不详)已多,症不见轻,反有不适之感。望其面色萎黄,体瘦如柴,额纹状如核桃,舌淡红,苔薄黄。切其脉,沉滑无力。诊其腹,心下痞,脐周无压痛。询知食冷则脘胀益甚,大便溏薄,食热则牙龈肿痛,眩晕头痛。寒热不耐,娇气无比。古有肺为娇脏之称,由是观之,彼胃可谓娇腑矣。
审症察脉,此乃中州虚弱,升降失司,形成上热下寒之痞塞局面。论其治则,单纯温中祛寒或苦寒清泄皆不恰当,宜苦辛兼用,补中健脾。拟:
半夏10g黄芩6g黄连3g炙草6g党参10g干姜6g红枣10枚三剂
二诊:痞满大减,诸症亦轻。上方再进三剂。
一按:半夏泻心汤为调理胃肠寒热兼以补虚之方。临床使用,以心下痞满,口苦心烦,冷则不适,脉象无力等寒热夹杂者为宜。黄芩、黄连、干姜用量宜小不宜大。
李映淮老师评语:半夏泻心汤为治痞良方,一般有上吐下泻、寒热夹杂之症。如吐泻不属主症之上热下寒,应以黄连汤为宜。
案二:柴胡桂枝干善汤证
张某,女,45岁,河拱村人。中年丧偶,失伴孤鸿,人生旅途之不幸,养老抚幼之艰辛,招致胸脘胀闷,纳化呆滞。遇事惊悸,夜间不寐等诸多病证附身。某医院诊断为神经衰弱、轻度胃下垂(钡餐),经治不效。
患者胸胁苦满,咽中梗塞,如有炙脔,肩背发冷,口干苦,不思饮。不思冷,冷则肠鸣,腹内不适,大便二三日一次,便前腹痛,便后即止。舌淡红,苔薄白,脉弦细。
腹诊,心下痞满,腹皮薄弱,无抵抗。
观其脉症,知为肝气郁结,犯胃克土,加之体劳心瘁,心脾两虚。肝郁则胸胁苦满,脉象见弦;心虚则心悸少寐,体倦乏力;脾虚则运化维艰,纳谷呆滞。治宜先调肝胃,后补心脾,拟柴胡桂枝干姜汤:
柴胡12g桂枝6g干姜6g黄芩6g牡蛎30g天花粉15g甘草3g二剂
二诊:脘胀减轻,纳谷增加,大便一日-一次,睡眠较前好转,肩冷亦轻。效不更方,原方续服三剂。
三诊:脘胀已止,诸症均轻,睡眠仍差,舌淡红,少苔,脉弦细弱。观其脉症,木土已化敌为友,肝脾亦各司其职,补益心脾,时机已熟。拟归脾丸,早晚各服1丸(10g),嘱其调节情绪,豁达宽容。
呃逆
半夏泻心汤证
王某,男,45岁,某银行行长。感冒解后,又服清热药两剂,翌日,呃逆连声不断,难以入睡,寐后呃声方止,寤则复然。有时竟因呃而醒,如此连续9日。其间服过丁着柿蒂汤、旋覆代赭汤,针刺足三里、内关、会厌皆不效。
望其体胖肌腴,面色红润,舌淡红,苔微腻,咽红而不肿,然有痛感,吞咽尤甚,呃声长而洪亮。询知胃纳可;不恶心,大便日一行,小便清白,口不干苦,不欲冷。诊其脉,沉弦滑。触其腹,心下满,无压痛。
脉症分析:呃逆一证,虽有虚实寒热之分,然皆因胃气上逆所致。脾胃虚寒者,余以《病因脉治》之丁香柿蒂汤取效;脾虚肝旺、胃有振水音者,则用旋覆代赭汤以治。
今咽红、咽痛,为上热之候;服寒凉所诱,口不苦、不欲冷及小便清白为下寒之象。上热下寒者,必中焦痞结也。
故以调寒热、通痞结为治。拟半夏泻心汤加减:
半夏15g黄连4.5g吴茱萸6g党参10g炙甘草10g白芍30g沉香3g(冲) 生姜10g红枣10枚二剂
一剂尽,当晚呃逆减轻,翌晨醒后,呃逆不再。
7 ★呕吐★
案一:黄连汤证
张某,女,54岁,后郝村人。呕吐三月矣,每餐必吐,多为清水,杂有食物。心下胀满,或疑胃有肿物,作钡餐造影,未见器质性病灶。化验肝功能:TTT 10U,TFT+,GPT 70U,诊断为慢性肝炎,转中医科治疗。
患者虽病三月之久,但精神尚可。纳后消化迟钝,嗳气泛酸,吸入冷空气,呕吐便顷刻发作。大便稀溏,日行二三次。口干口苦,舌淡红,苔薄黄,脉沉细弱。腹诊:心下痞,腹软,无压痛。
观其脉症,此乃脾胃虚弱,上热下寒证也。已结成痞,非辛苦同行,何以破寒热错杂之阵?以其上热轻、下寒重,拟黄连汤原方治之:
黄连4.5g党参10g桂枝4.5g炙甘草4.5g干姜4.5g半夏15g大枣6枚三剂
二诊:呕吐已止,微有恶心。口干口苦,喜唾,苔仍薄黄,脉象沉细。原方加白术15g,茯苓10g,三剂。
案二:干姜黄芩黄连人参汤证其一
郑某,女,45岁。素体弱多病,或失眠,或腰痛,口不离药。今年盛夏之际,突然呕吐,自以为暑湿为患,服藿香正气胶囊不见好转。两日内水谷不入,入则即吐。观其面色萎黄少华,形体瘦削,神气疲惫不堪,舌红少津,苔薄而微黄。切其脉,滑数无力。诊其腹,腹壁薄弱,腹肌挛急,心下、脐周俱无压痛。
《素问?至真要大论》云:“诸逆冲上,皆属于火”,“诸呕吐酸,皆属于热。”本案脉症相参,显非暑湿所致。
询知口苦思冷,小便短赤,大便干秘。且舌红苔黄,脉象滑数,一派胃火炽盛症状跃然眼前,此中虚而胃热也。治宜苦寒直折,清降胃火,然吐势如此之盛,须防服药格拒不纳。先贤有热见热亲之对策,若衣伪装混入敌营者,为瞒天过海之计也。拟干姜黄芩黄连人参汤:
干姜4.5g黄芩6g黄连6g党参10g
嘱令频频饮之,仅进一剂,呕吐便止。
按:王冰云:“食入即吐,是有火也。”今口苦思冷,溲赤便干,舌红苔黄,脉象滑数,皆属胃热冲逆之证,故而饮食药品难以下咽。本方清热止呕,对中虚热甚,或寒热相杂,热甚于寒者,甚为相宜。黄连理中汤为治虚寒性呕吐。服温热药格拒不纳之方,适宜于寒热夹杂,寒甚于热者。可相参而体会之。
案三:干姜黄芩黄连人参汤证其二
杨某,女,27岁,董村售货员。夏秋间患痢疾、呕吐,经治疗。痢疾痊愈而呕吐不止,杂治不效,已历月余。患者倦怠神疲,面黄色淡,饮食入口,顷刻即吐。纳呆胸满,口干口苦。大便干秘,二三日始一行。舌淡红,苔白腻,脉滑无力。腹诊:心下拒压。
呕吐始于痢疾,至今仍苔腻脉滑,显系湿热未净,浊气上逆。心下不压不痛,压之则痛,为湿热互结之结胸证也。拟小陷胸汤治之:
瓜蒌30g半夏15g黄连6g生姜6片 二剂
二诊:呕吐仍不止,大便干秘带血,心下仍拒压,口干口苦,不思饮,不思冷,下肢不温,脉舌同前。此中虚而寒热相格也。拟干姜黄芩黄连汤合小半夏汤:
干姜6g黄连6g黄芩10g党参10g半夏15g生姜5片二剂
三诊:一剂呕吐止,二剂大便畅,诸症随失。嘱令饮食调理。
按:上有热,下有寒,寒热相格,故拒食不入。入即吐焉。寒热痞阻,升降失调,故胸胀便秘。《方函口诀》本方后注云:“此方治膈有热,吐逆不受食者,与半夏、生姜诸止呕吐药无寸效者有特效。”由此信然。
案四:吴茱萸汤证
田家庄同学解某之父,52岁,在乡躬耕。呕吐已历月余,日不间断,有时吐出物系前日所食之物。朝食暮吐,或暮食朝吐者,翻胃也,本属难治之病,于乡里服药数剂。
毫不见效。自认已成癌症,大限将至,不再求治。解某大孝,素以承颜顺志为众称赞,泣恳赴并诊治。时余在太原市中医研究所进修,故有先诊之机。解翁皓首苍颜。形容憔悴,舌质淡,苔白滑。询知呕吐物多为清水,少有食物,手足不温,脉象弦细。一俟诊毕,即悉知病因,谓之易治。
无需找余师。之所以敢夸海口者,因观其脾胃虚寒。浊气上逆诸症大显,如呕吐清水,手足不温,舌苔白滑,脉象沉细,比比皆是。并无实证、热证兼夹,非丝萝藤缠,迷离复杂也。拟吴茱萸汤原方:
吴萸10g党参10g生姜10片红枣5枚二剂
二诊:呕吐止,手足转温,脉舌同前。原方三剂,呕吐再未发生,遂欣然归乡。
按:吴茱萸汤出自《伤寒论》厥阴篇,为治肝胃虚寒之干呕、吐涎沫、头巅痛之方。临床使用以手足不温、呕吐清水、不欲冷饮、脉象弦细为标的。
案五:小柴胡加芒硝汤证
刘某,女,77岁,解村人。今冬某日,候诊者正以序就诊。突有两彪形汉负一老妪于诊断床,乞余为之先诊。
谓半月前脘腹胀痛,恶心呕吐,乡医点滴先锋霉素七天,毫无起色,遂进城住某医院。诊断为:急性胆囊炎;双侧附件区液性病变性质待查;水电解质失调。经抗炎、支持、纠正电解质等治疗七天,每况愈下,已发病危通知书,建议转上级医院诊治。家属认为年事已高,大限将至,已备后事矣,然又不忍视而待毙,遂来求诊也。
观其皓首苍颜,发稀齿缺,病骨支立,色天少泽,瞑目不语,呼之,目睁有神,舌淡红,苔黄腻。答问之声虽微,然语有伦次,询知身无寒热,嗌不容谷,强食之,必吐出,吐出物为黑红色黏液,嗳逆频频。十余日未得更衣,小便不利,口干不苦。脉沉弦细弱。腹诊,腹皮薄软,心下痞满,右胁下硬满,左少腹直肠、乙状结肠燥屎坚硬拒触。
脉症相参,断为肝胃不和,谷道闭塞,阳明已实,中气大虚之证。窃思,人之将死,必有阳气亡脱之象,或气促大汗,或下利不休,或神昏郑声。本案患者虽如经秋之叶,黄昏之阳,然尚未至油尽灯枯,病邪亦未步肓之上、膏之下,汤液应可及也,故勉力一试。其法当匡扶正气,攻下通幽。腑气通,升降行,生化始能复常,二法不可或缺。若以病重体弱,视硝、黄如虎狼,不敢越雷池一步,必致真阳沉沦,难以回春。虽仲圣有伤寒呕多,虽有阳明病不可攻下之训,然不予攻下,何以止吐?呕吐不止,水及电解质紊乱又何以纠正?且仲圣谓不可攻下,余以为系指单纯用承气汤而言,若和解少阳,兼治阳明,当不在禁忌之属。拟小柴胡加芒硝汤加减:
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g生姜10g芒硝10g枳实10g白芍15g一剂
未时进药,服后时许,肠鸣腹痛甚剧,阖家惶恐,子夜吐泻俱作,先下黑色硬粪,后泻脓状黏便。次日,精神大好,饥而索食。此乃三日后电话询知也,因未能亲睹色脉,嘱以就地寻医调理云。
上吐下泻
中阳虚冷证
聂某,男,26岁,石英厂工人。呕吐、泄泻四月余。
每日过午即吐,吐出物多为清水,少有食物。泄泻一日少则三四次,多则十余次,便中有完谷,无脓血。胃纳尚可,而消化力差,腹不痛,惟胀满,着凉尤甚,神疲力乏,动则汗出,口不干不苦,舌淡红,苔白腻,脉象沉细。
《素问?阴阳应象大论》曰:“清气在下,则生飧泻,浊气在上,则生膜胀。”脾胃虚弱,升降失调,清浊不分,寒饮内停,故而为吐为利。治当补中健脾,温阳化饮。拟理中汤合四逆汤加味:
党参15g 白术15g干姜10g附子10g炙草6g茯苓10g陈皮10g半夏1 5g厚朴10g三剂
二诊:泄泻减为一日二次。然腹满呕吐不止,此寒饮上逆故也。宜增辛温之品以化寒饮。原方加吴萸10g,生姜10片,三剂。
三诊:泄泻止,呕吐仍频繁发作。既属寒饮吐泻,泄泻得止,呕吐缘何不停?诊其腹,脐下动悸,上撞应手,腹肌柔软,脐周无压痛。询知腰腿酸软,切脉两尺不足。
顿悟呕吐非纯属寒饮,乃冲脉之病也。盖冲脉之为病,逆气里急,夹水饮上逆,故呕吐不止。《灵枢?动输》云:“冲脉者。十二经脉之海也,与少阴之大络起于肾下。”是以补肾即可纳冲也。拟:
枸杞15g故纸15g芡实15g紫石英30g龙牡各30g半夏10g茯苓15g 白术15g三剂
四诊:一剂呕吐减,三剂止。守方三剂巩固之。
8 ★胃癌★
气滞血瘀兼虚证
王某,男,68岁,农民,1990年3月6日初诊。主述脘痛,不思饮食,日渐消瘦,半年有余,加重亦逾二十日矣。
曾住忻州地区医院,作胃镜检查,发现贲门下小弯侧有3cm×3cm巨大溃疡,表面被坏死苔,边周不整齐,隆起。
诊断为胃癌。因无力支付手术费用,出院求治于中医。
患者大骨枯槁,大肉陷下,面色萎黄,天然失泽。胃脘疼痛甚剧,食后加重,’手不可近,夜间疼痛尤甚,呼号之声不绝,左右邻舍难以安宁,住院期靠注射度冷丁缓解。
嗳逆吞酸,恶心呕吐,吐出或食物,或痰涎,大便十余日始得一行,未见吐血与黑便,口干口苦。舌质淡白,脉象弦细。腹诊:腹壁柔软,心下拒压,未触及症块。经化验,血红蛋白65g/L,红细胞202万/mm3,白细胞14300/mm3。
脉症分析:饮食劳倦,脾胃损伤,游溢之精不能化生气血,留蓄中焦,为痰为饮;加之肝气郁结,气滞血瘀,顽痰死血互结,日久形成癌肿;癌肿更加剧脾胃之升降失司,胃肠之输导障碍。故腹痛剧烈,呕吐不便,纳谷甚微等症状日重一日。遵《素问?至真要大论》“坚者削之,损者益之”之旨,又参东垣“人以胃气为本,胃气又以下行为顺”之意。熔健脾益气、行气消瘀、调理升降数法于一炉,拟四逆散合吴茱萸汤加味:
柴胡12g白芍15g枳壳15g甘草6g人参10g吴萸6g三棱30g莪术30g黄连6g苏子30g生姜3片红枣6枚二剂
嘱令停服西药,禁食高蛋白食品。
二诊:药后当晚大便得通,心下疼痛明显减轻,再未使用度冷丁。仍恶心呕吐,嗳逆吞酸,舌脉同前,再进原方三剂。
三诊:疼痛止,再未呕吐,精神振奋,胃纳醒,大便日一行。生机已萌,依原方加鸡内金10g,三剂。
四诊:脘痛再未发作,泛酸止,胃纳大增,日可进食半斤左右,舌色转淡红,精神大好,显有柳暗花明之感。
脉象弦细,心下仍拒压,肢体有时颤抖不已,此乃气血虚损所致,需增健脾补中之品。拟四逆散合四君子汤加味:
柴胡12g枳壳15g白芍15g甘草6g人参10g白术15g茯苓15g三棱30g莪术30g牡蛎30g鸡内金10g每日一剂
之后,诸症渐轻,乃至消失。中州脾土渐渐生化气血,敷布津液,滋生脏腑,充养肢骸。共服药36剂,面色红润,行立自如,脱肉破胭之象悄然离去,紫气东来之兆计日可待。至夏,徜徉于街衢,或与人对弈。入秋,神焕肌腴,竟可下田矣。翌年,早出晚归,寒耕热耘,一如既往。偶尔饮酒自乐,亦无所苦。自知癌瘤消失,不欲破费检查,经再三解释,并由余交费,方于11月29日在原医院作胃镜检查,幸如所料。
按:诸癌绝症,明知难以救治。然不忍患者有闻绝望之词,多疏扶正祛邪之方,效与不效者参半,亦有延生三五年者,诚治愈率极低,然亦不乏侥幸者。高兴之余,拼凑俚诗,涂鸦于后:
其一
癌字从岩像山连。
坚顽之意字中显。
啖血噬肉若魑魅,
追魂夺命似罗阎。
其二
心高气盛攀绝巅。
恨无青萍弄短剑。
我愿天公铸新锥。
更抽鬼蜮三百鞭。
2010-05-27 21:08 4楼
9 ★结胸★
案一:小陷胸汤证
罗某,男,体素健,古稀之年,仍勤于躬耕。1973年10月1日,大雨滂沱,田间遭淋,归来便感不适。翌日心下胀满,烘砖温熨,以求轻快,见食生厌,恶心呕吐,大便溏薄,一日二行,小便黄浊,口干口苦,舌苔黄腻,脉象滑数,皆一派湿热壅结之候。余以手诊腹,心下板硬疼痛。
薛生白《湿热病篇》云:“湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出,胸痞,苔白,口渴不思饮。”若结于心下,按之痛者,名小结胸。治当清热利湿,通结下气,遵《素问?至真要大论》“燥胜湿,寒胜热”,“湿淫所胜,平以苦热,以苦燥之,以淡泄之”之法度。拟小陷胸汤加味:
黄连6g半夏15g瓜蒌15g枳实10g厚朴10g茯苓10g泽泻10g生姜3片二剂
二诊:胀满大减,纳食增加,按压心下已不觉痛,板硬亦不似先前,舌苔白腻,脉滑不数,原方加苍术15g,二剂。
按:结胸一证,出自《伤寒论》,泛指邪气滞于胸胁、脘腹之病证,为湿热互结而成。本案湿重于热,湿为阴邪,得阳则化,故而喜温,烘砖温熨,不可以此视为中寒而用辛温:口干为湿热中阻,津液不能上承,更不可误为阴虚而以滋润。二者之别,在思饮与否。
案二:大陷胸汤证
闫某,男,32岁。腹痛五日,市某医院诊断为急性阑尾炎,注射青霉素四天,发热虽退,疼痛未已。嘱令手术,彼惧开刀。求服中药。
右侧少腹硬满疼痛,手不可近,时剧时轻,痛甚时手足厥冷,面惨色变,腹中辘辘水声,清亮可闻,恶心欲吐,三日未得更衣。舌苔黄腻,脉象沉弦有力。
审症察脉,病属结胸。结胸一证,为水热互结而成,水热痞阻于中,致升降障碍,传导失司,上湿下燥,因之而成。曹颖甫先生善用仲圣陷胸汤。姑仿效之。拟大陷胸汤原方:
川军10g芒硝6g甘遂3g(冲)
大陷胸汤果然无敌天下,服后片刻,腹痛大作,暴泻数次,疼痛随之减轻。后投大黄牡丹皮汤五剂,疼痛尽失。
三味廉药,得免金刃之苦,诚幸事也。
10 ★脘痛★
案一:黄连汤证
孙某,男,55岁,南高村人。脘腹疼痛,已历年余。
痛时按之不减。起床睡觉,衣被稍冷便腹痛泄泻,杂治不效。查阅所服之方,皆有干姜、肉桂等温中之品。既属寒证,何以服之不效?再询之,知其干呕恶心,口苦思饮。
视其舌,边尖红赤,苔黄厚腻。诊其脉,脉象弦滑。
证候分析:受冷则腹痛泄泻为肠寒之证,然口苦思饮,舌红苔黄则属胃热之象。由此观之,当系上热下寒,中脘痞塞之证,故屡投温药不效也,宜寒热并用,苦辛同施。
拟黄连汤原方:
黄连4.5g党参15g肉桂6g干姜6g半夏10g炙草4.5g红枣3枚三剂
二诊:脘痛大减,畏寒亦轻,纳运仍差,原方加神曲10g,连服五剂而愈。
按:《伤寒论》:“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”盖脾胃居中州,为阴阳升降之枢纽,脾胃虚弱,则阴阳升降失常。阳在上不能下承于阴,则下寒者自寒,阴在下难以上交于阳,则上热者自热。
故寒热共用,辛苦同施,阴阳和顺,而疼痛消失。
案二:小陷胸汤证
张某,男,66岁,忻州煤运公司退休工人。脘腹疼痛四天,呕吐不便,“120”医师诊为肠梗阻。由救护车接运进城,岂知一路颠簸,矢解痛止,梗阻竟开。住院一周,康复出院。居家五日,疼痛复起,呕恶不食,胀满不便,症状一如前昔。张翁不愿进城,求服中药治疗。望其白发苍颜,肌瘦神衰,舌淡红,苔腻微黄。切其脉象,浮滑略数,触其脘腹,心下拒压。
浮数为阳热,滑脉主湿痰。综观脉症,属湿热结胸,痹阻于中,致升降失职,呕恶不圊。治当清热燥湿,以通其结,因非大热大积,故不宜硝、黄、甘遂,而宜力轻性缓之小陷胸汤:
瓜蒌30g半夏15g黄连10g
一剂便通痛止,二剂思食脉和。
按:结胸证为热与水结,缺一则不成结胸。若纯属热结千胸,可见心中懊(忄农),口苦脉数;纯系水饮滞留胸胁,当有胸胁疼痛,短气,不得平卧等症状。
大结胸病位在心下至少腹,小结胸病位在心下。二者不仅部位不同,腹诊亦有区别,大结胸硬满而痛。手不可近,小结胸不按不痛,按之始痛。病因为湿热互结,故宜清热燥湿,辛开苦泄,痞开结散,疼痛自止,故不可一见脘痛,便投枳、朴。
案三:小承气汤证
张某,男,年逾六十。素患心胃痛,泛酸嗳逆,时轻时重。因囊中乏金,服药一暴十寒,痛减便中断其治。近又疼痛七日,夜间尤甚,且胀满难耐,不得俯仰,蜷卧于床。口干口苦,水谷不思,大便干秘,二三日始一行。望其面色萎黄,舌质带青。触之心下拒压,腹不胀满。切知脉象沉弦。
心胃痛,有九种。分别辨识,本例当属血瘀为患。书谓:久痛人络。久病宿瘀。仲圣云:腹不满,但自称满者,血瘀也。治当宽中行气,逐瘀导滞,拟小承气汤加味:
枳实10g川朴6g川军6g桃仁10g赤芍10g郁金10g二剂
二诊:服后痛益剧,随之大便黑粪甚多,解后痛减乃至消失,胃纳大增。自谓方药价廉功宏,遂信步来诊。思胃为水谷之海。脾乃生化之脏,今瘀滞已尽,则宜健脾强胃,中土得健,坤德厚载,病从何来?拟参苓白术散加三棱、莪术善后。
按:胃溃疡,服碱性药、解痉药,疼痛一直不止,而活血化瘀得愈者何也?盖其胃内壁破裂,脉络损伤,溢血与食物凝集,宿占于内,痹塞不通,故而疼痛。血为阴,故夜间尤痛。本案针对痛位不移、拒压、夜甚、舌暗四症,遵久痛入络之说而予逐瘀导滞,非无的放矢也。用小承气汤加桃仁、赤芍、郁金者,以瘀宿上腹也。若瘀在下腹,则用桃仁承气汤以治,以下腹为至阴也。
案四:十枣汤证
杨某,女,56岁,余乡人也。肝气素有郁结,常心下作痛,纳呆化迟,泛酸嘈杂,呕血便黑。市某院钡餐造影,诊断为胃溃疡。抗酸、解痉药坚持服用,症状时轻时重,终未休止。一医谓脾胃虚弱,无力运化,配服人参健脾丸,症状仍旧。前日心下又痛,较往尤剧,前医又视为肝气犯胃,投用芳香理气、舒肝止痛之品,疼痛依然。
观其面色晦暗,憔悴浮肿,目眶黑如烟熏,舌苔黄且厚腻,便疑痰饮为患。遂按迹寻踪,顺藤摸瓜,询知痛时脘腹上下攻窜,苦不堪言,惨号之声可达四邻。呕吐狼藉,吐后痛可暂缓。肠间水声沥沥,三日未得更衣。诊其腹。
心下手不可近。切其脉,沉滑有力。至此益信痰饮无疑,即《金匮要略》之留饮也。《医学正传》云:“自郁成积,自积成痰,痰火煎熬,血亦妄行,痰血相杂,妨碍升降,故胃脘疼痛,吞酸嗳气,嘈杂恶心。”所述与本案契合不二,故宜大张讨伐,攻逐饮邪,以缓其痛。以其三日不便,且无痛利反快之状,故不用《金匮》甘遂半夏汤而投十枣汤加味,拟:
甘遂6g大戟6g芫花6g川军10g黄柏6g白术15g大枣10枚一剂
病家持方买药,某院医师、药师均谓处方峻猛,误服凶危立见。病家疑虑难决,鉴于剧痛不止,苦于更无良法,勉强服之。一时许,腹痛益甚,居家惊慌失措,派人来询,余谓药病相争,岂能不痛,稍顷便停。又约半时,暴泻水便数行,疼痛果止。后拟小柴胡汤合二陈汤善后。
按:《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》云:“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。”今肝郁脾伤,痰饮遂成,留积心下,上逆造反,故见腹痛、呕吐等症象。
此案本于肝郁脾伤,标在留饮为患。急则治其标,故用遂、戟、芫峻剂攻下,川军、黄柏以去积热,白术、大枣甘温护胃,药少而力专也。
十枣汤加川军、黄柏、白术名小胃丹,系《丹溪心法》治热痰、湿痰之方。大凡峻烈之品,奏效多速,畏而不用,岂非因噎废食。投时固须方证相吻,慎之再慎也。
李映淮老师评语:小胃丹与大陷胸汤均属峻烈之剂,用时宜相互比较,细品二者之别。
案五:四逆散证
霍某,女,46岁。言称素有虚劳之疾,月余来心下、胸胁憋胀疼痛,饥不欲食,食后化迟,嗳逆频频,大便干秘,三四日始一行,腰脊酸困,头枕空痛,五心烦热,咽部作痒,咳嗽痰黄,口渴思饮。望其形体消瘦,舌红瘦无苔。触之心下拒压,脉象弦细略数。
肝气郁结,日久化火伤阴,阴伤则肝失所养,更致肝木横逆,胃失和降。故叶天士云:“郁则气滞,久必化热,热郁则津液耗而不流,升降之机失度。”盖脾胃者水谷之海,气血之源,肝木乘克则生津化血功能障碍,以致阴虚益甚。如是则成恶性循环,所谓阴虚型肝胃不和也。此时之治。若理气舒肝,必香燥伤阴,若专事滋阴,则更忌腻滞,清热复有苦寒败胃之嫌。是宜疏肝清热,濡津和胃,滋疏同进,则无单一用药之弊。拟四逆散加味:
柴胡15g白芍15g枳实10g甘草6g生地15g山药15g天花粉15g元参15g苏子15g三剂
二诊:心下、胸胁胀痛大减,肝郁已解。阴虚非一日而成,恢复亦需积铢累寸,缓缓而图,拟归芍地黄汤调之。
李映淮老师评语:滋阴舒肝,以一贯煎加减为佳。
案六:柴胡桂枝汤证
吕某,女,47岁,忻州建筑公司工人,1984年3月6日初诊。胃脘胀痛五年余,加重一周。痛时喜压,得矢痛减,饥饿则心下灼痛。多嗳逆,喜太息,咽中梗塞若有梅核。
乳房经常胀痛,触之微痛,无结节。口干,口苦,思冷,食冷则大便稀溏,腹内不适。今春复增肢节疼痛,屈伸不利,天冷则疼痛尤甚。舌质红,苔薄黄,脉象弦细略数。
观其脉症,知为肝胃不和,上热下寒,兼夹风邪侵袭经络。本欲投太阳、少阳合病之柴胡桂枝汤以治,因其有心中灼热、思冷、舌红、脉细等阴虚症状。故合陈修园得于海上之百合乌药汤。如是则珠联璧合,相映成辉。
柴胡12g黄芩10g半夏10g党参10g桂枝10g白芍10g甘草6g百合30g乌药10g生姜2片红枣5枚三剂
二诊:胃脘疼痛明显得减,骨节痛楚亦轻,心下仍感非气郁也。而予导气开郁,实乃缘木求鱼、深山采珠。余初学医时,读陈修园书,便对《万病回春》存有偏见,然此例非书之谬,乃医之误也。如此重急之证,仅此一剂,便痛止厥回,转危为安。陈修园谓:“儒者不能舍圣贤之书而求道,医者岂能外仲景之书以治疗。”由此益信。
腹痛属脾胃虚弱,寒邪直中者,理中汤、附子粳米汤同能胜任。二者之别:理中汤以下利为标,附子粳米汤以呕吐、四肢厥冷为的。
案九:真武汤证
王某。女,54岁,忻县蔚野人,1980年3月28日因脘痛剧烈而住院。经检查:体温36,2℃,脉搏72次/分,血压110/70mmHg,白细胞7600,mm3,肝脾不大,诊断为胃痉挛。用解痉、抗感染药物治疗三天,其效不显,要求会诊。
患者面色暗黄,全身水肿,下肢尤甚,口唇略青,舌质淡红,舌苔白腻。询知素有咳嗽气短病史,冬重夏轻年前十月感冒,咳嗽气短甚急,至今仍倚息不得平卧,痰涎稀薄呈沫。最苦者,新增气上撞心,疼痛欲死,一日数发,发时四末厥冷,冷汗淋漓,浑身战栗不已。五日中饮食不进,亦未大便,且眩晕,呕吐,小便不利。诊其腹,当脐动悸,胃脘拒压。切其脉,沉缓无力。
综观脉症,当属痰饮为患。盖肾为水脏,职司开合肾阳衰微,寒邪内盛,不能温化水液,致水饮上逆,故而气上撞心,呕吐眩晕,咳逆倚息不得平卧;水饮外溢肌肤,是以周身水肿,小便不利。且肾虚则冲脉不固,冲脉之为病,逆气里急也。治当温阳化气,利水降冲,拟真武汤加味治之:
附子10g茯苓30g 白术15g 白芍10g龙牡各30g半夏15g芡实15g生姜2片一剂
次日,腹痛止,冲逆不再,咳嗽气短大减,可平卧,食欲醒,精神明显好转,效不更方,原方再进二剂。
按:冲脉,奇经八脉之一,为肾脏之辅弼,以气化相通。其为病,逆气里急。肾虚则冲气不敛,夹饮上逆,故有奔豚见症。温肾阳以化水饮,降冲逆以缓里急,实为治疗要旨。依法试之,果然应手。
腹胀
厚朴生姜半夏甘草人参汤证
马某。男。43岁,农民。病结核性胸膜炎,服雷米封等抗结核药治疗。近一周腹胀呕吐,粒米不进。乡村某医不察证之虚实,不顾“呕多虽有阳明病,不可攻之”之训,认定通则不胀,胀则不通,予以攻下,然泻后腹胀如故。至此,本应接受教训,改弦易辙,另辟蹊径,反认为病重药轻,未泻彻底,又令顿服酚酞25片,憋胀益剧。不得已,乘马车进城就诊。患者面色萎黄,形容憔悴,舌质淡红,舌苔白腻,两手捧腹,口称憋胀欲裂,呕吐清水。
口干不欲饮,更不欲食。诊其腹,腹胀如鼓,无压痛,无移动性浊音。切其脉,细缓无力。
由脉症观之,此乃脾胃虚弱,运化无力,湿浊之气凝聚不散,痞塞升降之路,故而为胀为呕。从脉象细缓、喜手捧腹看,便知其胀属虚,而非实滞,故屡屡攻下。胀不惟不减反益甚也。治当补中健脾,消胀化湿。待脾运一复。
弥漫之浊气自然无存。拟:
厚朴15g生姜10片半夏10g炙草6g党参15g茯苓15g二剂
二诊:药后自觉气向下行,虽未解便而腹胀已轻,呕吐亦再未发生。继服三剂,腹胀全消,改拟六君子汤调之。
按:腹胀一证,当明虚实,分寒热,辨脏腑。虚胀者以脾弱中虚为多,伴有少食不化,子夜胀甚。便溏。脉弱等症状。故不可一见腹胀,便用枳、朴、硝、黄,诛伐无过,致气益虚、胀益甚也。
11 ★腹痛★
案一:芍药甘草汤证
韩某,女,12岁,南关小学学生。《素问?上古天真论》云:“女子二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下。”今不满二七,业已潮汛,且量多期延。初因害羞不愿就医,后失血甚多,出现神疲眩晕,心悸短气,难以上学,始来就诊。化验检查,血红蛋白60g/L,红细胞170万,mm3。余用滋阴补肾法以治,诸症减轻。因血红蛋白未达正常,继续服药调理。近三日,过午腹痛,时轻时甚,用手按压,痛可得缓,夜寐后疼痛渐止。上午则一无所苦,饮食、二便亦正常。舌淡红,苔薄白。脉弦细略数。
观其脉症,知崩漏日久,阴血大损,脉络失养而作痛也。何以午前不痛、午后痛?以午前属阳,阳气为用,尚可帅血运行,是以不痛;午后属阴,阴血为用,血运不畅,故而痛也。治当补血通痹,缓急止痛。拟:
白芍15g炙甘草15g二剂
二诊:疼痛再未发作。遂继续滋肾补血予以调理。
按:芍药甘草汤为《伤寒论》治腿脚挛急疼痛之方。
方中芍药敛阴和肝,逐血痹,畅血行。甘草补中和中,以滋血源,故对阴血亏虚之挛急疼痛,不论其在何部位。均可用之。二药用量相等,否则效果较差。
案二:桂枝加芍药汤证
黄某,女,64岁。腹满时痛四年余,久治不愈。今春在省城某医院就诊,经肠镜检查诊为溃疡性结肠炎、肠息肉。病理检查息肉有恶化之兆,行手术切除。术后满痛依然,多发生于夜间,痛时喜按,或蜷卧亦可得减。胃纳不香,口不干、不苦,不思饮,不泛酸,微嗳逆。大便一二日～行,鸭溏不畅。望其面色萎黄少华,鼻头微青。形体消瘦,舌润微暗,苔白腻。腹诊:腹皮薄弱,腹肌挛急,关元穴处压痛明显。脉来沉弦细弱。
证属脾胃虚弱,寒凝血滞。治当温经化瘀,缓急止痛。
拟桂枝加芍药汤加昧:
桂枝10g白芍20g炙草10g莪术10g三棱10g生姜10片红枣12枚三剂
每日一剂,且须重视饮食治疗。
二诊:疼痛明显减轻,口中和,多唾涎,此虚寒证也。
《沈氏尊生书》 “凡痛必温散,切不可补气,以气旺不通,则反甚之”,系指寒实疼痛而言,虚寒疼痛者,舍温补何以为治?拟原方加吴萸10g,黄芪15g,三剂。
三诊:疼痛止,胃纳增,大便一日一行,仍溏不畅。
嘱守方续服七剂,隔日一剂。
四诊:疼痛再未发作,精神大好,纳化一如病前,大便已成形。舌淡红,苔薄白微腻,脉弦细。改服参苓白术散善后。
案三:桂枝加桂汤证
王某,男,52岁,地区铁合金厂工人。病奔豚已四年,间隔时间短则七八天,长则两三月。发作时有物自小腹而上,撞击心下。疼痛急迫,连宵累日,粒米不进,时或眩晕,呕吐清水。多由感寒触冷诱发,作毕,饮食、二便尚皆正常。此次又病五日矣,由其徒郝某陪同就诊。患者体质尚可,面红发热,头汗津津,小便清长,大便溏薄。舌淡红润,舌苔薄白,脉象沉弦。腹诊心下、当脐悸动筑筑。
谓初按痛甚,继按则舒,故疼痛甚时,需人按压,不可或缺,疼痛不著时则佩戴自制铁卡(状若腰带。中心突出如拳,正对脐眼),以代手按。
观其脉症,知属寒性奔豚,非奔豚汤所能奏效也。奔豚者,肾之病也,肾虚为本,中寒乃诱因也。拟桂枝加桂汤:
桂枝15g白芍10g炙草6g生姜10片红枣5枚三剂
二诊:奔豚止。嘱服金匮肾气丸一月,以防复发。
案四:理中汤证
余在高城医院供职时,邻居张某,男,35岁,素有脾家虚寒之疾,饮食多进或饭菜稍凉,便脘腹胀痛,肠鸣便溏。某医院诊为慢性胃肠炎,常服胃舒平、小苏打、颠茄等抗酸解痉药。1970年农历六月,夏收忙碌之际,彼拂晓下田,冒露感寒,归来腹痛如绞,剧烈难忍,该村合作医疗所注射阿托品,不得缓解。就诊时难以安坐,两手捧腹。
蹲于地上。望其面色苍白,鼻头微青,舌淡红润,苔白滑润。切得脉象沉紧。诊其腹,满腹拒压,手不可近。
此寒邪直中太阴,脾家虚寒证也。《素问?举痛论》云:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急,引故痛。”正此证之病因、病机也。因剧痛难忍,煎药已待不及,遂以开水溶化理中丸一粒服之,杯犹在手,疼痛已止。张笑逐颜开,惊呼神药。其后,阖家有病,皆就诊于余。
案五:小柴胡汤证
梁某。70岁,唐林村人。急性胆囊炎化脓穿孔,因年迈体衰,刚上手术床便休克,改保守治疗,症状缓解后出院。之后,腹痛反复发作。第三次住院,体温上午37℃,下午39,5℃,白细胞18000/mm3。予消炎、支持以治,并服某医生小柴胡汤(去人参)三剂,腹痛不止,发热不退,请余会诊。
患者脘腹疼痛,右上腹尤甚,腹肌挛急,手不可近,寒热往来,不欲饮食,恶心呕吐,三日未便,口不苦,不渴,舌淡红润,脉弦数无力。
观其脉症。属小柴胡汤证无疑,何以服之不效?从口不苦、不渴、舌淡红润来看,知其里热不盛,且仲圣有腹痛去黄芩加白芍之教,今何不师之?拟:
柴胡12g 白芍15g党参10g半夏12g甘草6g生姜10片红枣5枚
一剂寒热解。疼痛止,谷道通,饮食进。续服二剂遂出院,后再未疼痛。较前方仅少一味黄芩,多白芍、党参二药,却疗效迥异。经方组织结构之严谨,由此可见一斑。
案六:四逆汤证
李某,女,52岁,高城村人。褐衣蔬食,家境不裕,体弱劳多,故常病焉。近又腹痛、呕吐五日,经用西药治疗不效,当日午后邀余出诊。患者裸卧于炕,被半遮,言热甚,五日未曾更衣。初疑阳明病胃家实,欲拟承气汤下之。细察之,非也。患者面色萎黄无华,形容憔悴少神,舌淡润滑无苔,而非面赤唇焦,舌燥苔黄;闻其声音低微,气息细弱,而非声高息粗;询知满腹疼痛,走窜不定,而非固定于脐周;痛剧时头汗淋漓,手足冷至肘膝,而非手足溅然汗出,热深厥深;脉象沉迟而弱,而非沉迟而滑;呕吐狼藉,口不苦,亦不渴。按迹循踪,皆非阳明之状。
《灵枢?五邪》云:“阳气不出,阴气有余,则寒中肠鸣腹痛。”患者本非松柏坚固之体,显无抗寒傲霜之力,寒邪直中,故而呕吐腹痛;阴乘阳位,格阳于外,故见假热之象。急宜温中回阳,降逆散寒,使春回大地,冰消冻解。
若从阳治,投以寒凉,势必雪上加霜,形成变证、坏证。
拟四逆汤加味:
附子10g干姜10g炙草6g党参15g半夏10g
一剂进毕,便痛止厥回。改用理中丸以善后。
案七:桂枝加大黄汤证
杜某,女,34岁,奇村人。脘腹疼痛四年有余,短则二日,长则月余发作一次,多由触冷感寒而起。服理中丸,有效时多,无效时少,家中常备此药,然疼痛终未远离。
发作时剧烈难忍,上逆呕吐,持续一二时,当出现肠鸣、矢气或大便后,疼痛减缓,乃至消失。疼痛休止后,饮食起居一如往常。今晨起早着凉,疼痛又作,服理中丸3粒,痛不见缓。时余在奇村分院坐诊,视其面色白中带青,舌淡红润。苔薄白腻。切其脉,沉缓有力。诊其腹,腹肌紧张,脐上动悸,脐左拒压。
观其脉症。此属寒积腹痛,理中丸为虚寒而设,寒积则非其所治。服之痛减者,寒邪暂去故也,久服不愈者,积滞未根除也。治当温下并行,刚柔相济。温下之方,余喜用《伤寒论》之桂枝加大黄汤及《金匮要略》之大黄附子汤。今患者呈挛急样疼痛,且腹中上逆冲迫,显以桂枝加大黄汤为妥。方中桂、姜辛温以去其寒,大黄刚猛以荡其滞。芍、草之柔以缓其急。
桂枝10g白芍20g炙草6g川军10g生姜10片红枣5枚二剂
二诊:药后泄泻黏秽甚多,五日中腹痛再未发作,脐左压痛消失。遂改用桂枝加芍药汤善后。半年后,杜某陪友就诊,知疾未萌。
案八:甘遂半夏汤证
郭某,女,36岁,脐左疼痛半年矣,经某医院结肠镜检查诊断为结肠炎,杂治不愈。望其面色青黄,睑下晦暗,舌苔白腻。询知痛则欲便,便后痛止,无脓血,有完谷。
恶心欲吐,胃纳呆钝。诊其脉,沉弦有力。触其腹,脐左拒压。
脉症分析,证属饮邪为患,治宜燥湿化饮,缓急止痛,温药和之。拟苓桂术甘汤加味:
茯苓15g桂枝10g苍术15g炙草6g半夏10g白芍15g焦楂15g三剂
二诊:痛泻仅止七日,前症复作。痛时腹有头足,肠中辘辘,时则欲便,便后头足失,疼痛止。历数时,腹痛肠鸣又作,头足复起。此留饮不去,病终难除。考《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》云:“病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。”分析条文,所谓“留饮欲去故也”,实留饮未去也。留饮者,乃害群之驹,乱世之寇,须攻之逐之,非温药和之所能胜任。加之为患日久,定有坚巢固穴,必须短兵相接,强攻猛逐。甘遂峻猛辛窜,用其冲锋击锐,足以胜任,于已成巢穴者,仅可挫其锋而不能荡其巢,若与甘草同用,则峻猛之品,复增顽强之性,相反相激以成,遂拟仲圣甘遂半夏汤原方进之。
甘遂粉1.5g(冲) 半夏10g白芍15g甘草6g白蜜一匙一剂
药后片刻,腹痛益剧,上下攻窜,若撕肠裂胃。后暴泻水样便数次,疼痛遂止。留饮已去,复拟苓桂术甘汤,崇土填臼。并嘱禁生冷,少肥甘,饮食调理,以防饮邪复聚。
案一:小陷胸汤证
罗某,男,体素健,古稀之年,仍勤于躬耕。1973年10月1日,大雨滂沱,田间遭淋,归来便感不适。翌日心下胀满,烘砖温熨,以求轻快,见食生厌,恶心呕吐,大便溏薄,一日二行,小便黄浊,口干口苦,舌苔黄腻,脉象滑数,皆一派湿热壅结之候。余以手诊腹,心下板硬疼痛。
薛生白《湿热病篇》云:“湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出,胸痞,苔白,口渴不思饮。”若结于心下,按之痛者,名小结胸。治当清热利湿,通结下气,遵《素问?至真要大论》“燥胜湿,寒胜热”,“湿淫所胜,平以苦热,以苦燥之,以淡泄之”之法度。拟小陷胸汤加味:
黄连6g半夏15g瓜蒌15g枳实10g厚朴10g茯苓10g泽泻10g生姜3片二剂
二诊:胀满大减,纳食增加,按压心下已不觉痛,板硬亦不似先前,舌苔白腻,脉滑不数,原方加苍术15g,二剂。
按:结胸一证,出自《伤寒论》,泛指邪气滞于胸胁、脘腹之病证,为湿热互结而成。本案湿重于热,湿为阴邪,得阳则化,故而喜温,烘砖温熨,不可以此视为中寒而用辛温:口干为湿热中阻,津液不能上承,更不可误为阴虚而以滋润。二者之别,在思饮与否。
案二:大陷胸汤证
闫某,男,32岁。腹痛五日,市某医院诊断为急性阑尾炎,注射青霉素四天,发热虽退,疼痛未已。嘱令手术,彼惧开刀。求服中药。
右侧少腹硬满疼痛,手不可近,时剧时轻,痛甚时手足厥冷,面惨色变,腹中辘辘水声,清亮可闻,恶心欲吐,三日未得更衣。舌苔黄腻,脉象沉弦有力。
审症察脉,病属结胸。结胸一证,为水热互结而成,水热痞阻于中,致升降障碍,传导失司,上湿下燥,因之而成。曹颖甫先生善用仲圣陷胸汤。姑仿效之。拟大陷胸汤原方:
川军10g芒硝6g甘遂3g(冲)
大陷胸汤果然无敌天下,服后片刻,腹痛大作,暴泻数次,疼痛随之减轻。后投大黄牡丹皮汤五剂,疼痛尽失。
三味廉药,得免金刃之苦,诚幸事也。
10 ★脘痛★
案一:黄连汤证
孙某,男,55岁,南高村人。脘腹疼痛,已历年余。
痛时按之不减。起床睡觉,衣被稍冷便腹痛泄泻,杂治不效。查阅所服之方,皆有干姜、肉桂等温中之品。既属寒证,何以服之不效?再询之,知其干呕恶心,口苦思饮。
视其舌,边尖红赤,苔黄厚腻。诊其脉,脉象弦滑。
证候分析:受冷则腹痛泄泻为肠寒之证,然口苦思饮,舌红苔黄则属胃热之象。由此观之,当系上热下寒,中脘痞塞之证,故屡投温药不效也,宜寒热并用,苦辛同施。
拟黄连汤原方:
黄连4.5g党参15g肉桂6g干姜6g半夏10g炙草4.5g红枣3枚三剂
二诊:脘痛大减,畏寒亦轻,纳运仍差,原方加神曲10g,连服五剂而愈。
按:《伤寒论》:“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”盖脾胃居中州,为阴阳升降之枢纽,脾胃虚弱,则阴阳升降失常。阳在上不能下承于阴,则下寒者自寒,阴在下难以上交于阳,则上热者自热。
故寒热共用,辛苦同施,阴阳和顺,而疼痛消失。
案二:小陷胸汤证
张某,男,66岁,忻州煤运公司退休工人。脘腹疼痛四天,呕吐不便,“120”医师诊为肠梗阻。由救护车接运进城,岂知一路颠簸,矢解痛止,梗阻竟开。住院一周,康复出院。居家五日,疼痛复起,呕恶不食,胀满不便,症状一如前昔。张翁不愿进城,求服中药治疗。望其白发苍颜,肌瘦神衰,舌淡红,苔腻微黄。切其脉象,浮滑略数,触其脘腹,心下拒压。
浮数为阳热,滑脉主湿痰。综观脉症,属湿热结胸,痹阻于中,致升降失职,呕恶不圊。治当清热燥湿,以通其结,因非大热大积,故不宜硝、黄、甘遂,而宜力轻性缓之小陷胸汤:
瓜蒌30g半夏15g黄连10g
一剂便通痛止,二剂思食脉和。
按:结胸证为热与水结,缺一则不成结胸。若纯属热结千胸,可见心中懊(忄农),口苦脉数;纯系水饮滞留胸胁,当有胸胁疼痛,短气,不得平卧等症状。
大结胸病位在心下至少腹,小结胸病位在心下。二者不仅部位不同,腹诊亦有区别,大结胸硬满而痛。手不可近,小结胸不按不痛,按之始痛。病因为湿热互结,故宜清热燥湿,辛开苦泄,痞开结散,疼痛自止,故不可一见脘痛,便投枳、朴。
案三:小承气汤证
张某,男,年逾六十。素患心胃痛,泛酸嗳逆,时轻时重。因囊中乏金,服药一暴十寒,痛减便中断其治。近又疼痛七日,夜间尤甚,且胀满难耐,不得俯仰,蜷卧于床。口干口苦,水谷不思,大便干秘,二三日始一行。望其面色萎黄,舌质带青。触之心下拒压,腹不胀满。切知脉象沉弦。
心胃痛,有九种。分别辨识,本例当属血瘀为患。书谓:久痛人络。久病宿瘀。仲圣云:腹不满,但自称满者,血瘀也。治当宽中行气,逐瘀导滞,拟小承气汤加味:
枳实10g川朴6g川军6g桃仁10g赤芍10g郁金10g二剂
二诊:服后痛益剧,随之大便黑粪甚多,解后痛减乃至消失,胃纳大增。自谓方药价廉功宏,遂信步来诊。思胃为水谷之海。脾乃生化之脏,今瘀滞已尽,则宜健脾强胃,中土得健,坤德厚载,病从何来?拟参苓白术散加三棱、莪术善后。
按:胃溃疡,服碱性药、解痉药,疼痛一直不止,而活血化瘀得愈者何也?盖其胃内壁破裂,脉络损伤,溢血与食物凝集,宿占于内,痹塞不通,故而疼痛。血为阴,故夜间尤痛。本案针对痛位不移、拒压、夜甚、舌暗四症,遵久痛入络之说而予逐瘀导滞,非无的放矢也。用小承气汤加桃仁、赤芍、郁金者,以瘀宿上腹也。若瘀在下腹,则用桃仁承气汤以治,以下腹为至阴也。
案四:十枣汤证
杨某,女,56岁,余乡人也。肝气素有郁结,常心下作痛,纳呆化迟,泛酸嘈杂,呕血便黑。市某院钡餐造影,诊断为胃溃疡。抗酸、解痉药坚持服用,症状时轻时重,终未休止。一医谓脾胃虚弱,无力运化,配服人参健脾丸,症状仍旧。前日心下又痛,较往尤剧,前医又视为肝气犯胃,投用芳香理气、舒肝止痛之品,疼痛依然。
观其面色晦暗,憔悴浮肿,目眶黑如烟熏,舌苔黄且厚腻,便疑痰饮为患。遂按迹寻踪,顺藤摸瓜,询知痛时脘腹上下攻窜,苦不堪言,惨号之声可达四邻。呕吐狼藉,吐后痛可暂缓。肠间水声沥沥,三日未得更衣。诊其腹。
心下手不可近。切其脉,沉滑有力。至此益信痰饮无疑,即《金匮要略》之留饮也。《医学正传》云:“自郁成积,自积成痰,痰火煎熬,血亦妄行,痰血相杂,妨碍升降,故胃脘疼痛,吞酸嗳气,嘈杂恶心。”所述与本案契合不二,故宜大张讨伐,攻逐饮邪,以缓其痛。以其三日不便,且无痛利反快之状,故不用《金匮》甘遂半夏汤而投十枣汤加味,拟:
甘遂6g大戟6g芫花6g川军10g黄柏6g白术15g大枣10枚一剂
病家持方买药,某院医师、药师均谓处方峻猛,误服凶危立见。病家疑虑难决,鉴于剧痛不止,苦于更无良法,勉强服之。一时许,腹痛益甚,居家惊慌失措,派人来询,余谓药病相争,岂能不痛,稍顷便停。又约半时,暴泻水便数行,疼痛果止。后拟小柴胡汤合二陈汤善后。
按:《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》云:“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。”今肝郁脾伤,痰饮遂成,留积心下,上逆造反,故见腹痛、呕吐等症象。
此案本于肝郁脾伤,标在留饮为患。急则治其标,故用遂、戟、芫峻剂攻下,川军、黄柏以去积热,白术、大枣甘温护胃,药少而力专也。
十枣汤加川军、黄柏、白术名小胃丹,系《丹溪心法》治热痰、湿痰之方。大凡峻烈之品,奏效多速,畏而不用,岂非因噎废食。投时固须方证相吻,慎之再慎也。
李映淮老师评语:小胃丹与大陷胸汤均属峻烈之剂,用时宜相互比较,细品二者之别。
案五:四逆散证
霍某,女,46岁。言称素有虚劳之疾,月余来心下、胸胁憋胀疼痛,饥不欲食,食后化迟,嗳逆频频,大便干秘,三四日始一行,腰脊酸困,头枕空痛,五心烦热,咽部作痒,咳嗽痰黄,口渴思饮。望其形体消瘦,舌红瘦无苔。触之心下拒压,脉象弦细略数。
肝气郁结,日久化火伤阴,阴伤则肝失所养,更致肝木横逆,胃失和降。故叶天士云:“郁则气滞,久必化热,热郁则津液耗而不流,升降之机失度。”盖脾胃者水谷之海,气血之源,肝木乘克则生津化血功能障碍,以致阴虚益甚。如是则成恶性循环,所谓阴虚型肝胃不和也。此时之治。若理气舒肝,必香燥伤阴,若专事滋阴,则更忌腻滞,清热复有苦寒败胃之嫌。是宜疏肝清热,濡津和胃,滋疏同进,则无单一用药之弊。拟四逆散加味:
柴胡15g白芍15g枳实10g甘草6g生地15g山药15g天花粉15g元参15g苏子15g三剂
二诊:心下、胸胁胀痛大减,肝郁已解。阴虚非一日而成,恢复亦需积铢累寸,缓缓而图,拟归芍地黄汤调之。
李映淮老师评语:滋阴舒肝,以一贯煎加减为佳。
案六:柴胡桂枝汤证
吕某,女,47岁,忻州建筑公司工人,1984年3月6日初诊。胃脘胀痛五年余,加重一周。痛时喜压,得矢痛减,饥饿则心下灼痛。多嗳逆,喜太息,咽中梗塞若有梅核。
乳房经常胀痛,触之微痛,无结节。口干,口苦,思冷,食冷则大便稀溏,腹内不适。今春复增肢节疼痛,屈伸不利,天冷则疼痛尤甚。舌质红,苔薄黄,脉象弦细略数。
观其脉症,知为肝胃不和,上热下寒,兼夹风邪侵袭经络。本欲投太阳、少阳合病之柴胡桂枝汤以治,因其有心中灼热、思冷、舌红、脉细等阴虚症状。故合陈修园得于海上之百合乌药汤。如是则珠联璧合,相映成辉。
柴胡12g黄芩10g半夏10g党参10g桂枝10g白芍10g甘草6g百合30g乌药10g生姜2片红枣5枚三剂
二诊:胃脘疼痛明显得减,骨节痛楚亦轻,心下仍感非气郁也。而予导气开郁,实乃缘木求鱼、深山采珠。余初学医时,读陈修园书,便对《万病回春》存有偏见,然此例非书之谬,乃医之误也。如此重急之证,仅此一剂,便痛止厥回,转危为安。陈修园谓:“儒者不能舍圣贤之书而求道,医者岂能外仲景之书以治疗。”由此益信。
腹痛属脾胃虚弱,寒邪直中者,理中汤、附子粳米汤同能胜任。二者之别:理中汤以下利为标,附子粳米汤以呕吐、四肢厥冷为的。
案九:真武汤证
王某。女,54岁,忻县蔚野人,1980年3月28日因脘痛剧烈而住院。经检查:体温36,2℃,脉搏72次/分,血压110/70mmHg,白细胞7600,mm3,肝脾不大,诊断为胃痉挛。用解痉、抗感染药物治疗三天,其效不显,要求会诊。
患者面色暗黄,全身水肿,下肢尤甚,口唇略青,舌质淡红,舌苔白腻。询知素有咳嗽气短病史,冬重夏轻年前十月感冒,咳嗽气短甚急,至今仍倚息不得平卧,痰涎稀薄呈沫。最苦者,新增气上撞心,疼痛欲死,一日数发,发时四末厥冷,冷汗淋漓,浑身战栗不已。五日中饮食不进,亦未大便,且眩晕,呕吐,小便不利。诊其腹,当脐动悸,胃脘拒压。切其脉,沉缓无力。
综观脉症,当属痰饮为患。盖肾为水脏,职司开合肾阳衰微,寒邪内盛,不能温化水液,致水饮上逆,故而气上撞心,呕吐眩晕,咳逆倚息不得平卧;水饮外溢肌肤,是以周身水肿,小便不利。且肾虚则冲脉不固,冲脉之为病,逆气里急也。治当温阳化气,利水降冲,拟真武汤加味治之:
附子10g茯苓30g 白术15g 白芍10g龙牡各30g半夏15g芡实15g生姜2片一剂
次日,腹痛止,冲逆不再,咳嗽气短大减,可平卧,食欲醒,精神明显好转,效不更方,原方再进二剂。
按:冲脉,奇经八脉之一,为肾脏之辅弼,以气化相通。其为病,逆气里急。肾虚则冲气不敛,夹饮上逆,故有奔豚见症。温肾阳以化水饮,降冲逆以缓里急,实为治疗要旨。依法试之,果然应手。
腹胀
厚朴生姜半夏甘草人参汤证
马某。男。43岁,农民。病结核性胸膜炎,服雷米封等抗结核药治疗。近一周腹胀呕吐,粒米不进。乡村某医不察证之虚实,不顾“呕多虽有阳明病,不可攻之”之训,认定通则不胀,胀则不通,予以攻下,然泻后腹胀如故。至此,本应接受教训,改弦易辙,另辟蹊径,反认为病重药轻,未泻彻底,又令顿服酚酞25片,憋胀益剧。不得已,乘马车进城就诊。患者面色萎黄,形容憔悴,舌质淡红,舌苔白腻,两手捧腹,口称憋胀欲裂,呕吐清水。
口干不欲饮,更不欲食。诊其腹,腹胀如鼓,无压痛,无移动性浊音。切其脉,细缓无力。
由脉症观之,此乃脾胃虚弱,运化无力,湿浊之气凝聚不散,痞塞升降之路,故而为胀为呕。从脉象细缓、喜手捧腹看,便知其胀属虚,而非实滞,故屡屡攻下。胀不惟不减反益甚也。治当补中健脾,消胀化湿。待脾运一复。
弥漫之浊气自然无存。拟:
厚朴15g生姜10片半夏10g炙草6g党参15g茯苓15g二剂
二诊:药后自觉气向下行,虽未解便而腹胀已轻,呕吐亦再未发生。继服三剂,腹胀全消,改拟六君子汤调之。
按:腹胀一证,当明虚实,分寒热,辨脏腑。虚胀者以脾弱中虚为多,伴有少食不化,子夜胀甚。便溏。脉弱等症状。故不可一见腹胀,便用枳、朴、硝、黄,诛伐无过,致气益虚、胀益甚也。
11 ★腹痛★
案一:芍药甘草汤证
韩某,女,12岁,南关小学学生。《素问?上古天真论》云:“女子二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下。”今不满二七,业已潮汛,且量多期延。初因害羞不愿就医,后失血甚多,出现神疲眩晕,心悸短气,难以上学,始来就诊。化验检查,血红蛋白60g/L,红细胞170万,mm3。余用滋阴补肾法以治,诸症减轻。因血红蛋白未达正常,继续服药调理。近三日,过午腹痛,时轻时甚,用手按压,痛可得缓,夜寐后疼痛渐止。上午则一无所苦,饮食、二便亦正常。舌淡红,苔薄白。脉弦细略数。
观其脉症,知崩漏日久,阴血大损,脉络失养而作痛也。何以午前不痛、午后痛?以午前属阳,阳气为用,尚可帅血运行,是以不痛;午后属阴,阴血为用,血运不畅,故而痛也。治当补血通痹,缓急止痛。拟:
白芍15g炙甘草15g二剂
二诊:疼痛再未发作。遂继续滋肾补血予以调理。
按:芍药甘草汤为《伤寒论》治腿脚挛急疼痛之方。
方中芍药敛阴和肝,逐血痹,畅血行。甘草补中和中,以滋血源,故对阴血亏虚之挛急疼痛,不论其在何部位。均可用之。二药用量相等,否则效果较差。
案二:桂枝加芍药汤证
黄某,女,64岁。腹满时痛四年余,久治不愈。今春在省城某医院就诊,经肠镜检查诊为溃疡性结肠炎、肠息肉。病理检查息肉有恶化之兆,行手术切除。术后满痛依然,多发生于夜间,痛时喜按,或蜷卧亦可得减。胃纳不香,口不干、不苦,不思饮,不泛酸,微嗳逆。大便一二日～行,鸭溏不畅。望其面色萎黄少华,鼻头微青。形体消瘦,舌润微暗,苔白腻。腹诊:腹皮薄弱,腹肌挛急,关元穴处压痛明显。脉来沉弦细弱。
证属脾胃虚弱,寒凝血滞。治当温经化瘀,缓急止痛。
拟桂枝加芍药汤加昧:
桂枝10g白芍20g炙草10g莪术10g三棱10g生姜10片红枣12枚三剂
每日一剂,且须重视饮食治疗。
二诊:疼痛明显减轻,口中和,多唾涎,此虚寒证也。
《沈氏尊生书》 “凡痛必温散,切不可补气,以气旺不通,则反甚之”,系指寒实疼痛而言,虚寒疼痛者,舍温补何以为治?拟原方加吴萸10g,黄芪15g,三剂。
三诊:疼痛止,胃纳增,大便一日一行,仍溏不畅。
嘱守方续服七剂,隔日一剂。
四诊:疼痛再未发作,精神大好,纳化一如病前,大便已成形。舌淡红,苔薄白微腻,脉弦细。改服参苓白术散善后。
案三:桂枝加桂汤证
王某,男,52岁,地区铁合金厂工人。病奔豚已四年,间隔时间短则七八天,长则两三月。发作时有物自小腹而上,撞击心下。疼痛急迫,连宵累日,粒米不进,时或眩晕,呕吐清水。多由感寒触冷诱发,作毕,饮食、二便尚皆正常。此次又病五日矣,由其徒郝某陪同就诊。患者体质尚可,面红发热,头汗津津,小便清长,大便溏薄。舌淡红润,舌苔薄白,脉象沉弦。腹诊心下、当脐悸动筑筑。
谓初按痛甚,继按则舒,故疼痛甚时,需人按压,不可或缺,疼痛不著时则佩戴自制铁卡(状若腰带。中心突出如拳,正对脐眼),以代手按。
观其脉症,知属寒性奔豚,非奔豚汤所能奏效也。奔豚者,肾之病也,肾虚为本,中寒乃诱因也。拟桂枝加桂汤:
桂枝15g白芍10g炙草6g生姜10片红枣5枚三剂
二诊:奔豚止。嘱服金匮肾气丸一月,以防复发。
案四:理中汤证
余在高城医院供职时,邻居张某,男,35岁,素有脾家虚寒之疾,饮食多进或饭菜稍凉,便脘腹胀痛,肠鸣便溏。某医院诊为慢性胃肠炎,常服胃舒平、小苏打、颠茄等抗酸解痉药。1970年农历六月,夏收忙碌之际,彼拂晓下田,冒露感寒,归来腹痛如绞,剧烈难忍,该村合作医疗所注射阿托品,不得缓解。就诊时难以安坐,两手捧腹。
蹲于地上。望其面色苍白,鼻头微青,舌淡红润,苔白滑润。切得脉象沉紧。诊其腹,满腹拒压,手不可近。
此寒邪直中太阴,脾家虚寒证也。《素问?举痛论》云:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急,引故痛。”正此证之病因、病机也。因剧痛难忍,煎药已待不及,遂以开水溶化理中丸一粒服之,杯犹在手,疼痛已止。张笑逐颜开,惊呼神药。其后,阖家有病,皆就诊于余。
案五:小柴胡汤证
梁某。70岁,唐林村人。急性胆囊炎化脓穿孔,因年迈体衰,刚上手术床便休克,改保守治疗,症状缓解后出院。之后,腹痛反复发作。第三次住院,体温上午37℃,下午39,5℃,白细胞18000/mm3。予消炎、支持以治,并服某医生小柴胡汤(去人参)三剂,腹痛不止,发热不退,请余会诊。
患者脘腹疼痛,右上腹尤甚,腹肌挛急,手不可近,寒热往来,不欲饮食,恶心呕吐,三日未便,口不苦,不渴,舌淡红润,脉弦数无力。
观其脉症。属小柴胡汤证无疑,何以服之不效?从口不苦、不渴、舌淡红润来看,知其里热不盛,且仲圣有腹痛去黄芩加白芍之教,今何不师之?拟:
柴胡12g 白芍15g党参10g半夏12g甘草6g生姜10片红枣5枚
一剂寒热解。疼痛止,谷道通,饮食进。续服二剂遂出院,后再未疼痛。较前方仅少一味黄芩,多白芍、党参二药,却疗效迥异。经方组织结构之严谨,由此可见一斑。
案六:四逆汤证
李某,女,52岁,高城村人。褐衣蔬食,家境不裕,体弱劳多,故常病焉。近又腹痛、呕吐五日,经用西药治疗不效,当日午后邀余出诊。患者裸卧于炕,被半遮,言热甚,五日未曾更衣。初疑阳明病胃家实,欲拟承气汤下之。细察之,非也。患者面色萎黄无华,形容憔悴少神,舌淡润滑无苔,而非面赤唇焦,舌燥苔黄;闻其声音低微,气息细弱,而非声高息粗;询知满腹疼痛,走窜不定,而非固定于脐周;痛剧时头汗淋漓,手足冷至肘膝,而非手足溅然汗出,热深厥深;脉象沉迟而弱,而非沉迟而滑;呕吐狼藉,口不苦,亦不渴。按迹循踪,皆非阳明之状。
《灵枢?五邪》云:“阳气不出,阴气有余,则寒中肠鸣腹痛。”患者本非松柏坚固之体,显无抗寒傲霜之力,寒邪直中,故而呕吐腹痛;阴乘阳位,格阳于外,故见假热之象。急宜温中回阳,降逆散寒,使春回大地,冰消冻解。
若从阳治,投以寒凉,势必雪上加霜,形成变证、坏证。
拟四逆汤加味:
附子10g干姜10g炙草6g党参15g半夏10g
一剂进毕,便痛止厥回。改用理中丸以善后。
案七:桂枝加大黄汤证
杜某,女,34岁,奇村人。脘腹疼痛四年有余,短则二日,长则月余发作一次,多由触冷感寒而起。服理中丸,有效时多,无效时少,家中常备此药,然疼痛终未远离。
发作时剧烈难忍,上逆呕吐,持续一二时,当出现肠鸣、矢气或大便后,疼痛减缓,乃至消失。疼痛休止后,饮食起居一如往常。今晨起早着凉,疼痛又作,服理中丸3粒,痛不见缓。时余在奇村分院坐诊,视其面色白中带青,舌淡红润。苔薄白腻。切其脉,沉缓有力。诊其腹,腹肌紧张,脐上动悸,脐左拒压。
观其脉症。此属寒积腹痛,理中丸为虚寒而设,寒积则非其所治。服之痛减者,寒邪暂去故也,久服不愈者,积滞未根除也。治当温下并行,刚柔相济。温下之方,余喜用《伤寒论》之桂枝加大黄汤及《金匮要略》之大黄附子汤。今患者呈挛急样疼痛,且腹中上逆冲迫,显以桂枝加大黄汤为妥。方中桂、姜辛温以去其寒,大黄刚猛以荡其滞。芍、草之柔以缓其急。
桂枝10g白芍20g炙草6g川军10g生姜10片红枣5枚二剂
二诊:药后泄泻黏秽甚多,五日中腹痛再未发作,脐左压痛消失。遂改用桂枝加芍药汤善后。半年后,杜某陪友就诊,知疾未萌。
案八:甘遂半夏汤证
郭某,女,36岁,脐左疼痛半年矣,经某医院结肠镜检查诊断为结肠炎,杂治不愈。望其面色青黄,睑下晦暗,舌苔白腻。询知痛则欲便,便后痛止,无脓血,有完谷。
恶心欲吐,胃纳呆钝。诊其脉,沉弦有力。触其腹,脐左拒压。
脉症分析,证属饮邪为患,治宜燥湿化饮,缓急止痛,温药和之。拟苓桂术甘汤加味:
茯苓15g桂枝10g苍术15g炙草6g半夏10g白芍15g焦楂15g三剂
二诊:痛泻仅止七日,前症复作。痛时腹有头足,肠中辘辘,时则欲便,便后头足失,疼痛止。历数时,腹痛肠鸣又作,头足复起。此留饮不去,病终难除。考《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》云:“病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。”分析条文,所谓“留饮欲去故也”,实留饮未去也。留饮者,乃害群之驹,乱世之寇,须攻之逐之,非温药和之所能胜任。加之为患日久,定有坚巢固穴,必须短兵相接,强攻猛逐。甘遂峻猛辛窜,用其冲锋击锐,足以胜任,于已成巢穴者,仅可挫其锋而不能荡其巢,若与甘草同用,则峻猛之品,复增顽强之性,相反相激以成,遂拟仲圣甘遂半夏汤原方进之。
甘遂粉1.5g(冲) 半夏10g白芍15g甘草6g白蜜一匙一剂
药后片刻,腹痛益剧,上下攻窜,若撕肠裂胃。后暴泻水样便数次,疼痛遂止。留饮已去,复拟苓桂术甘汤,崇土填臼。并嘱禁生冷,少肥甘,饮食调理,以防饮邪复聚。
2010-05-27 21:09 5楼
阎荣科七十证治验案4
12 ★胁痛★
案一:小柴胡汤证
侯某,女,36岁,奇村人,1978年7月29日初诊。患肝炎三年余,几经治疗,自觉症状基本消失,然化验肝功能,总不正常。近月余,胁痛又甚,生气后明显增剧。日暮寒热,倦怠神疲,纳呆化迟,脘腹胀满,心烦易怒,口苦口渴,舌红少苔,脉象弦数。触诊肝大肋下二指许。化验报告:TTT 10U,TFT++,GPT 180U。
证为肝胃不和,肝气郁结,气滞血瘀,日久形成症积。
治宜舒肝理气,活血化瘀,庶免步入硬变之途。拟小柴胡汤加减:
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参10g丹参30g郁金10g乌梅15g鳖甲15g甘草6g三剂
二诊:纳食略增,胁痛亦减,脉舌同前。原方加牡蛎30g,七剂。
三诊:胁痛已止。诸症亦轻。近因枵腹负重,致胸憋气短,时欲张口呼气,舌淡红润,脉象弦缓。此瘀积未去,复中气下陷也。拟升陷汤加减:
黄芪30g升麻3g柴胡6g桔梗6g丹参30g郁金10g牡蛎30g甘草6g三剂
四诊:短气止,余症基本消失,肝肋下已不能触及,化验检查:TTT 6U,TFF-,GPT 40U。令服逍遥丸、归脾丸,以作善后。
按:胁痛、肝大为肝气郁结,气滞血瘀所致,故选用柴胡、苏子、丹参、郁金行气活血。口苦,口渴,舌红少苔,为肝郁日久,化热伤阴,故用黄芩清热泻火,乌梅、鳖甲滋阴柔肝,软坚化症。以仲圣有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之训,故投党参、甘草以健脾补中。施治途中。因患者体弱病久,不胜劳累,力小负重,致大气下陷,遂改用升陷汤以升补大气,加丹参、郁金活血化瘀,牡蛎软坚散结,共奏补气行瘀之功。由于始终以证为纲,以病为目,故于月余间治愈三年之顽疾。
又:今日观之,本案仅可谓有效,尚不能言治愈。因往昔并不分甲肝、乙肝,亦无大三阳、小三阳之别,更不知表面抗体形成与否。
案二:脂肪肝
卢某,女,40岁,自来水公司干部。1982年因胁痛,腹胀,心悸,经B超检查诊断为脂肪肝、胆囊炎、胆结石。
心电图显示:窦性心律不齐,不完全右束支传导阻滞。
1985年因咳血在北京宣武医院诊断为支气管扩张。同年在解放军282医院钡剂造影,提示慢性结肠炎。初尚可带病工作,后病情发展,不得不离岗求医,在北京治疗三月亦无进展。余诊之,脉聚关而涩,舌淡红,苔根白腻。腹诊:右胁下、脐左右拒压。此乃阴阳失调,气血逆乱,多脏腑合病证也。根据刘绍武老师经验,拟调心汤合调肝、调肠汤治之。
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参10g甘草6g川椒10g丹参30g郁金10g瓜蒌15g百合30g乌药10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g茯苓10g陈皮15g白芍15g大黄10g川楝子15g小茴香10g茵陈30g王不留行30g七剂
药后胁痛止,腹胀减,诸症亦轻,遂信心倍增,坚持服药180剂,症状消失,再未咳血。经B超检查,肝、胆声像正常。心电图检测亦正常。
案三:阳虚血瘀证
赵某,女,42岁。肝炎缠身多年,虽经多方医治,症状时轻时重,已步硬变之途。昨日求诊,右胁灼痛、刺痛,夜间尤甚,剧时难以入睡。体倦神疲,五心烦热,月经先期,量少黏稠。纳化呆滞,大便干涩,口干口苦,思饮欲冷。望其面色暗青,两颧微赤,舌红无苔,有紫斑片片。脉弦细数。
诊腹心下痞满,脾大肋下三指,脐周柔软,无压痛。肝功能检验:TTT 19U,TFT+++,GPT 160U。
证为阴津亏损,瘀蓄肝脾。《灵枢?五邪》云:“邪在肝,则两胁中痛,寒中,恶血在内。”化瘀逐恶,本属正治,然患者体弱,津液又亏损如此,单纯化瘀徒伤正气。
先贤周学海谓“血如舟,津如水”,水津充沛,舟始能行,此说是也。宜遵循之。拟增液汤加味:
生地15g元参15g麦冬15g花粉15g桃仁10g红花10g丹参30g王不留行30g柴胡12g苏子15g黄芩10g三剂
二诊:症无明显变化,此阴液一时难复,瘀血短期不化故也。守方再服三剂。
三诊:胁痛略减,烦热亦轻。饮食增进。大便通畅。
舌质红赤,瘀斑依旧,脉象细数。遵原意拟:
生地15g元参15g麦冬15g花粉15g丹皮10g丹参30g桃仁10g土元10g柴胡10g五剂
四诊:胁痛基本消失,诸症均减,精神大异往昔,脉仍细数,舌体瘀斑变化不大。以王道无近功,嘱守方续服。
13 ★泄泻★
案一:桂枝新加汤证
杨某,女,36岁,农民。产后调养不当,患泄泻,消炎、止泻终不见效,业已16年矣。刻诊:泄泻日行三五次,无脓无血,着凉或多食则泻次尤勤,时有腹痛里急。纳谷呆滞,神疲体倦。寒暑反应均敏感于常人,如每至盛夏,发热多汗,肤起痱疹;至冬则形寒畏冷,厚衣早着。口不苦,不渴,舌淡红润,舌苔薄白。切其脉,脉沉弦细。诊其腹,脐下腹肌挛急。
由脉症观之,泄泻为营卫不和。中气虚弱所致。治病必求其本,故需调和营卫,补益中气,不可头痛医头,见泻止泻也。拟桂枝加芍药生姜人参新加汤:
桂枝10g 白芍15g炙草6g党参10g生姜6片 红枣5枚 三剂
二诊:大便一日一次,纳仍差,舌淡红润,脉沉弦细,原方加白术15g,茯苓10g,五剂,以巩固疗效。
按:桂枝新加汤证,系发汗后表未解而正已虚。表未解者应予解表,然正气虚则不宜单纯解表,故用新加汤以扶正解表,调和营卫。先哲谓:脾为营之源,胃为卫之本。
营卫和。则脾胃健,诸症自解。本案不耐寒,不耐热,自汗出,为营卫不和;细脉及久泻不止,示正气虚弱。故选用新加汤,非专治过汗致虚也。
案二:四逆散证
郝某,女,36岁,合索村人。泄泻半年余,日行五六次,便中带血,血色鲜红,便前腹痛里急,便后痛解,稍冷即泄泻无度。由于久病不愈,致形体瘦削,面带菜色,神疲倦怠,纳化呆滞等症状日甚一日。据云健脾温中、燥湿举陷之剂亦曾多服,终不见好。既无效应,必有其因。
诊其脉,沉而弦,按之不弱,触其腹,脐左右拒压(经外科检查,知便血为内痔而起)。
观其脉症,知非虚寒泄泻,乃肝木犯土,肠有积滞所致。肝木犯土之痛泄,其治莫如《伤寒论》四逆散。四逆散者,为肝气郁结、肝木乘土所设,非专治四末逆冷也。
而寒积于内则首推大黄附子汤,取其温以散寒,下以荡积。
今仿二方之意,合而用之。拟:
柴胡12g枳实10g白芍15g甘草6g川军10g附子10g细辛6g当归10g槐花15g薤白10g三剂
二诊:药后泄泻脓秽甚多,脐左右压痛消失,便血减少,色泽淡红,脉仍见弦。此积滞虽去,肝逆未平。改刘草窗健脾柔肝之痛泻要方:
防风10g白术20g 白芍15g陈皮10g炙草6g槐花15g鸡内金10g三剂
三诊:腹痛止,大便日行一二次,便中无血,纳谷增加,精神大异往昔。后遂移治于脾,以脾土坤元,滋生万物也。拟理中汤加白芍、山药,五剂。
案三:生善泻心汤证
闫某,女,19岁,工人。前年病黄疸,经余治愈。今年盛夏,气温炎热,瓜果梨枣,恣意取凉,致泄泻无度。
某医用庆大霉素、痢特灵等治疗,十余日泄泻方止。近又饮食不洁,致泄泻复作,一日五六行,腹不痛,不后重。
心下满闷,纳谷不馨,嗳腐食臭,腹中雷鸣,矢气频频,口苦。舌淡红少苔,脉沉缓。诊腹,心下痞软,脐周无抵抗。
证属脾胃虚弱,寒热互结之心下痞也。盖胃不和,谷不消,则嗳腐食臭;脾不运,湿不化则肠鸣泄泻。治当健脾散结,苦辛消痞。拟主姜泻心汤加味:
生姜12g炙草10g黄芩6g黄连6g干姜6g半夏15g党参10g茯苓15g红枣5枚三剂
二诊:泻止痞消,诸症随杳,嘱其饮食自调。
按:仲圣立诸泻心汤以治痞满。痞满一症,大论谓误下后邪热内陷而成。证之临床,凡脾胃虚弱,升降失职皆可成痞。本例即过食生冷,脾胃受损,运化失职而成,故不必限于误下。腹诊时心下濡软,无压痛,故虽见嗳腐,亦不宜消导,而应补益脾胃,调其寒热,辛开苦降,其痞自消。
案四:半夏泻心汤证
闫某,女,30岁,教师。泄泻五日,日三四行,无脓血,亦无里急后重,消炎药连服四日,泻仍不止,遂来求诊。刻下饮食不思,恶心呕吐,脘腹胀满不适,肠鸣辘辘,口干,口苦。不思饮。舌苔黄腻,脉沉细弱。诊腹心下痞满,脐周无压痛。
观其脉症,此脾胃虚弱,升降失调之痞证也。盖中士,虚衰则水湿失运,脾胃损伤则升降障碍。热笼于上而呕恶,寒积于下而泄泻。至于治法,则以补脾胃、通痞结为其首要,然止吐泻、调寒热、补中启痞之方,莫过于半夏泻心汤者。拟:
半夏10g黄芩6g黄连4.5g党参10g甘草10g干姜6g三剂
二诊:一剂泄泻止,三剂后心下舒适,黄腻舌苔退化。
惟纳谷仍差,改投理中汤加黄连、焦三仙治之。
按:三泻心汤同可治痞,临床运用以呕吐,下利为靶眼。三方不同者,生姜泻心汤偏于呕吐,用于伤食而干噫。
食臭者;甘草泻心汤偏于下利,用于中虚较甚,下利日数十行,完谷不化者;半夏泻心汤则用于呕吐下利并重者。
案五:小承气汤证其一
贾某,女,35岁,奇村人。泄泻20余日,服氯霉素等消炎药不效,遂进城来诊。
泄泻稀溏,日四五行,腹胀肠鸣,痛则下泄。泄后痛止,呕酸嗳腐,饮食不思,恶心欲吐。望其舌,红而少苔。
诊其脉,滑数有力。触其腹,痛位固定于脐之左右。
观其脉症,知为宿食积滞中焦而痛泻也。盖饮食自倍,肠胃乃伤。宿食不去,病终难愈。其治非攻不能去其积。,非下难以愈其泻。通因通用,正宜于此。拟小承气汤加味:
川军10g枳实10g厚朴10g苍术15g半夏15g莱菔子10g焦三仙各10g生姜10片二剂
二诊:泄泻停,呕恶止,胃纳已醒,惟食后消化呆钝,脉象转弱,腹诊已无压痛,遂拟参苓白术散治之。
案六:小承气汤证其二
岳某,男,21岁,学生。腹痛、泄泻四十余日,一日多则五六次,少则两三行,便前腹痛,便后痛减,嗳腐纳呆,饮食稍多则痛泻加剧。校医先后予氟哌酸、庆大霉素、理中丸、人参健脾丸,服之不效。病历日久,神疲形瘦,面黄少华,自谓已成痼疾,遂萌辍学之念。其舅为余乡人,今日导引来诊。视其舌,淡红苔黄。诊其脉,沉滑有力。
触其腹,腹胀如鼓,脐左右拒压。
观其脉症,知为伤食泄泻。体虽虚,证则实,所谓大实呈赢状是也。当攻下以治,攻即扶正,泻实补也。若以形瘦神疲予以温补,恐难有愈期矣。拟小承气汤:
川军10g枳实10g厚朴6g一剂
药后大便黏秽四五次,痛泻遂止。嘱服参苓白术散半月,并须调其饮食,适其寒温,以护脾胃。
案七:大柴胡汤证
郭某,女,57岁,退休教师,2005年3月22日初诊。泄泻五年余,一日三四行,无脓血,便前腹痛里急,不后重,稍冷即泻,服附子理中丸不效,用氟哌酸等消炎药可得暂止。望其面色萎黄,泻虽五年,形不瘦削,舌边尖红赤,苔白腻。询知胃纳可,足常冷,口苦,口干,思饮。诊其腹,腹满不痛,右胁下拒压。切其脉,沉弦滑。超声波提示胆囊炎。
脉症相参,此肝脾不和,中有积滞也。治当调肝导滞:寒热并行。拟大柴胡汤:
柴胡12g黄芩10g半夏12g枳实10g白芍15g大黄10g生姜10g三剂
二诊:药后泄泻数行,停药后大便日二行,呈溏便。
舌尖红,腻苔退。仍口苦,口干思饮,足冷,脉象沉弦。
积滞已去,当调肝健脾,滋阴益阳,兼理寒热。拟理中汤加味,合服乌梅丸:
党参10g白术15g干姜10g炙甘草6g黄连6g三剂
乌梅丸6粒(10g/粒),早晚各1粒。
三诊:大便日一行,已成形,不腹痛,不里急,无一不适,询问需否用药。望其舌边尖仍红,苔薄白,切其脉,沉弦不足,嘱守方续服三剂。
案八:肾气丸证
郜某,形瘦骨立,城内七旬老翁也。每逢有疾。喜找余调理。今又患泄泻之疾旬余,无脓血,日一行,腹不痛,按亦不痛,虽里急,不后重,知非积滞。不思食,手足冷,舌淡少苔,脉沉细迟,皆属虚寒之象。盖年迈古稀,运化、传导、摄纳、封藏诸功能俱呈不足,故饮食少,涕溺多。
今既无实邪,即宜补之益之,然该补何脏?先天之肾,后天之脾。肾者,胃之关,司开阖;脾者,营之居,理升降。
设脾肾得健,则开阖复常,升降有序,虽不能返老还童,固如松柏,然亦可老干发芽,吐翠泛绿。拟金匮肾气丸加减:
熟地12g 山药12g山萸12g附子6g肉桂6g 白术15g茯苓10g故纸15g麦芽15g三剂
后郜翁来告,药后泄泻止,胃口开。嘱其饮食调理。
案九:藿香正气散证
薛某,男,33岁。自述夏季过食西瓜,遂病泄泻之疾,日三五行,无脓血,不后重,至今已五月余。健脾消导之药多尝,终无一效。历时较久,神疲体衰,面色萎黄。纳谷呆滞,嗳腐食臭,腹胀脘闷,肠中雷鸣,小便黄浊,口苦口干。舌尖红,苔白腻。脉沉细略数。诊腹无压痛。
观其脉症,显系暑湿未能及时宣化,一拖再拖使然。
健脾消导乏效者,乃缺少解暑除湿之品也。拟藿香正气散加减:
藿香10g半夏10g陈皮10g苍白术各15g厚朴10g滑石10g甘草6g茯苓15g黄连3g生姜6g三剂
二诊:泄泻止,胃纳醒,苔仍白腻,脉沉细弱。此脾虚之候也。拟异功散加味:
党参15g苍白术各15g陈皮10g茯苓15g三仙各10g甘草6g三剂
按:暑湿为患,本应祛湿清热为治,而惑于冬季,一味温补消导,致病邪缠身久久。尝忆某书,记一人于夏季日下读书,阅毕掩卷,至冬,翻书而中暑。事虽夸张,但有启于心。由是详询病史,知始由贪凉伤湿过度引起,故以上方处之。
14 ★五更泻★
礞石滚痰丸证
五更泻一证,方书多责脾肾阳虚。然究之临床,并非皆然。徐某,45岁,下佐村人。今春丧夫,顿失其伴。悲伤忧郁太过,幽情苦绪纷至。每至黎明脐下作痛,里急泄泻,泻后痛止,已历半年余。其症状不同脾肾虚寒者。为不畏寒,反畏热。常饮冷水,日夜无度。有时竟连饮两三碗方觉为快。纳谷不香,嗳逆频频,胸胁苦满,头晕目眩。
且谓服某医四神丸后胸满更甚。视其舌,质淡红,苔白腻。
诊其腹,脐周疼痛拒压。脉象沉滑有力。
综观脉症,病属痰饮泄泻。盖气郁日久,肝脾两伤,致痰饮停伏。五更为诸阳之生,痰饮从阳化热,故泻于晨。
病属实,非虚也,是以温补不效反不适也。王硅制礞石滚痰丸,专为燥痰、热痰而设,今虽无燥象,然属热无疑。
拟:
礞石滚痰丸6g,早晚各1次,连用3日。
二诊:药后泻下黏便甚多,大便已不在五更,饮冷亦随之而停。先哲李用粹云:痰即有形之火,火即无形之痰。
又云:气有余便是火。故治痰须降火,降火须理气。遵此说。拟逍遥散改汤加栀子善后。
李映淮老师评语:观其脉症,本案为肝木克土,少阳阳明合病,应与大柴胡汤为宜。
15 ★痢疾★
案一:葛根黄芩黄连汤证其一
薛某,男,26岁,令狐村人,1974年9月8日初诊。下痢三日,初时赤白相杂,赤多白少,继而纯赤,临厕甚频。
一日二十余行,肛热如烙,腹痛,里急后重,憎寒壮热,口苦,口渴思饮。舌红苔黄腻,脉浮数有力。诊腹脐左拒压。
痢疾一病,为湿热蕴滞而成,本当通因通用,予以攻下导滞,以其恶寒发热,脉象浮数,故不能舍表而不顾,宜当表里兼治。拟葛根黄芩黄连汤加味:
葛根30g黄芩10g黄连10g白芍24g甘草10g木香6g槟榔10g川军10g白头翁10g当归6g鸦胆子30粒二剂
二诊:恶寒止,发热微,腹痛减,下痢日五六行。舌苔黄腻,脉象滑数。此表邪已去,宜专于治里。拟白头翁汤加减:
白头翁10g黄连10g黄芩10g白芍24g甘草10g木香6g槟榔10g三七3g(冲) 鸦胆子30粒三剂
三诊:下痢止,诸症失,惟感疲倦而已。因厌药苦,嘱其饮食调养。
按:虽古有无积不成痢之说,然究之临床,初痢身壮者宜攻,久痢体虚者宜涩,而协热下痢者,则宜鼓邪外出,切不可舍表求里。
案二:葛根黄芩黄连汤证其二
于某,女,16岁,学生。经常感冒,每感冒体温总达39℃～40cc,前次感冒发热,余用凉膈散治愈。昨又患痢,赤多白少,里急后重,日夜无度,候诊间,竟如厕三次。
但热(39℃)不寒,面颊红赤,口干口苦,不欲水饮,心下满闷。见食生厌,舌质红,苔薄黄,脉象滑数。
观其脉症,此湿热壅盛,表里俱热证也。治当表里双解,以祛其邪。拟葛根黄芩黄连汤加味:
葛根30g黄芩10g黄连10g白芍15g大黄10g甘草6g当归10g木香6g二剂
二诊:服药当晚,体温降至37,1℃,下痢日减至3～4次,仍有哝血,里急后重轻,胃纳已醒。舌苔黄腻,脉滑略数。
此表证已解,里邪未净。拟黄芩汤加味:
黄芩10g白芍30g甘草6g黄连10g川军10g槟榔10g木香6g当归10g二剂
三诊:大便日行二三次,无脓血,它无不适,惟困倦而已,舌苔薄黄,脉沉滑。原方减川军。三剂。
按:痢疾,兼发热头痛等表证者,宜先解表。表实无汗者,葛根汤治之;表虚有汗者,桂枝加葛根汤治之。皆须以葛根、桂枝表散药为主,且用量宜大。表里俱盛者,宜表里双解。若无表邪,则应专事攻下。攻下之用,务使湿热得尽,以免死灰复燃。
案三:桂枝加葛根汤证其一
贾某,男,36岁,素体健身强,为摔跤健将。因食不洁之物,患痢疾,住院三天,下痢不止,发热不退(常在38℃以上),求服中药。
患者禀赋素盛,虽下痢数日,面色不衰,舌淡红,苔腻微黄。询知发热,恶寒,汗出,痢下白多赤少,里急后重,昼夜十余行,肛门不热。口不苦,不渴,饮食不思。
脉浮滑数,诊腹不胀满,亦无压痛。
观其脉症,病属协热下痢。因表邪未解,宜用逆流挽舟法治之。然既非无汗、恶寒之葛根汤证,亦非喘而汗出、表里俱热之葛根黄芩黄连汤证,乃系表虚而里热未成之桂枝加葛根汤证。拟:
葛根30g桂枝10g白芍10g甘草6g当归10g木香6g一剂
二诊:下痢日行二三次,发热减(37,5℃),微恶寒。
章虚谷谓:“有一分恶寒,亦当从温散。”遵此说,复拟原方。二剂而愈。
案四:桂枝加葛根汤证其二
刘某,男,20岁,农机学校学生,1994年1月28日初诊。自谓去年八月病痢疾,里急后重,日夜无度,脓血相杂,血多脓少,经输液点滴治疗好转。之后虽无脓血,然仍日便数行,经常骨楚恶寒。近又犯病七日,便次甚频,微有淡血。痛则欲便,便后痛减,口不苦,不思饮,胃纳不香。舌淡红少苔,切得脉象弦缓,诊腹脐左拒压。
观其脉症,下痢乃表邪内陷也。以恶寒、骨节痛楚为靶眼,遵喻昌先生之意,拟辛温解表法,投桂枝加葛根汤加味以治:
桂枝10g 白芍10g甘草6g葛根15g荆芥10g防风10g生姜5片三剂
二诊:骨楚止,微恶寒,腹痛大减,大便日一二行,溏稀无血。腹诊:脐左压痛消失,舌脉如前。原方再服三剂。
三诊:恶寒不再,腹痛止,大便日行一次,已成形。
舌淡红,苔薄白,脉沉滑。拟参苓白术散善后。
李映淮老师评语:本案用桂枝加葛根汤,方证相吻。
加荆、防者,显属蛇足。
师说是也。
案五:桂枝加葛根汤证其三
张某,男,30岁,工人,1993年1月3日初诊。下痢九年。初由食肉过多,继而洗澡、饮冷,次日出现脓血便。
经住院治疗,下痢止。翌年秋,复便脓血住院,经结肠镜检,确诊为溃疡性结肠炎,用抗菌药物、激素等治疗好转出院。之后,每届夏秋即病,易医众多,皆斤斤于里证惟务,用温补脾肾、涩肠止泻及灌肠诸法,效皆不佳。今又下痢月余,日三至十余行,至厕虽频,所下甚少,白多赤少,腹痛,里急后重。稍冷泻次增多,腹中气上冲逆。少腹胀满。且反复感冒,不发热或微发热,咳嗽鼻塞,痰多白稠,口不干苦。舌淡红,苔薄白。诊其咏,弦细长。触其腹,腹肌挛急,脐周无压痛。
患者下痢九年,时轻时重,时作时止,属休息痢无疑。
从脉症分析,似属表邪内陷,无积滞也。治宜鼓邪外出,从表而散,拟桂枝加葛根汤加味,投石问路,以观其变。
桂枝10g白芍10g甘草6g葛根15g茯苓10g枳壳10g桔梗10g前胡10g杏仁15g鱼腥草30g二剂
二诊:连续两日未便,腹隐痛,冲逆减,咳嗽轻,鼻微塞,痰仍多,舌脉同前。药已中的,原方二剂进之。
三诊:大便日一行,无脓血,腹痛、肠鸣消失,咳嗽止,鼻通畅,精神大好,如方再服三剂。
四诊:大便一日一次,偶有二次者,呈溏便。服药已一周,未感冒,冲逆减轻,吐痰仍多。舌淡红,苔薄白。
脉弦细。此表邪已净,中虚湿盛,改健脾燥湿以治。盖脾者,气血之源,脾土健运,气充血沛,正气存内,邪何以干?拟桂枝加葛根汤合桂枝人参汤加味:
桂枝10g白芍10g葛根30g党参15g白术15g干姜6g甘草6g茯苓10g陈皮15g半夏15g三剂
五诊:大便已成形,冲逆亦止。嘱守方续服三剂,并注意调其饮食,适其寒温,以防再发。
按:喻昌曰:“外感三气之热而成下痢,其必从外而出之,以故下痢必从汗。先解其外,后调其内。首用辛凉以解其表,次用苦寒以清其里,一二剂愈矣。失于表者,外邪但从里出,不死不休。故虽百日之远,仍用逆流挽舟之法,引其邪而出之于外。”余遵此说,九年之疾廿日治愈,可见给邪出路为重要方略也。而一味消炎,无异于关门打狗,况且困兽犹斗,正气焉能不伤?痢之出路,不能囿于肠道一途,解表发汗亦系一径。曾有某患者献疑云:“痢疾细菌在肠道,用泻药排出体外,其理易明,然发汗治疗、能驱走乎?抑或杀死乎?”余曰:“君不闻涸泽而渔、焚林而猎?”以病菌生存环境遭变,虽不杀之而又岂能不毙!
案六:桂枝加大黄汤证其一
寇某,女,36岁。妊娠期患痢疾,生产已逾五月,下痢仍然不止,日三四行,里急后重,带有脓血,受冷或劳累后下痢益甚。舌淡红,苔薄白。脉弦滑。诊其腹,脐左右拒压。
妊娠期饮食不洁,胃肠损伤,湿热积滞,酿成痢疾。
耗阴亡血,伤人正气,若乱臣贼子,奸宄不禁,贻害无穷。
加之胎前产后,施治中投鼠忌器,致痢疾久稽不愈。遵痢无补法之说,予以温通之治,并辅以理气和血之品。拟桂枝加大黄汤加味:
桂枝10g 白芍15g甘草6g川军10g枳实10g槟榔10g当归15g杏仁20g桔梗10g二剂
二诊:药后泄泻脓血便甚多,里急后重减,脐左仍拒一压。此病邪未净,不可姑息养奸也,宜一鼓作气,乘胜击之。守方二剂。
12 ★胁痛★
案一:小柴胡汤证
侯某,女,36岁,奇村人,1978年7月29日初诊。患肝炎三年余,几经治疗,自觉症状基本消失,然化验肝功能,总不正常。近月余,胁痛又甚,生气后明显增剧。日暮寒热,倦怠神疲,纳呆化迟,脘腹胀满,心烦易怒,口苦口渴,舌红少苔,脉象弦数。触诊肝大肋下二指许。化验报告:TTT 10U,TFT++,GPT 180U。
证为肝胃不和,肝气郁结,气滞血瘀,日久形成症积。
治宜舒肝理气,活血化瘀,庶免步入硬变之途。拟小柴胡汤加减:
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参10g丹参30g郁金10g乌梅15g鳖甲15g甘草6g三剂
二诊:纳食略增,胁痛亦减,脉舌同前。原方加牡蛎30g,七剂。
三诊:胁痛已止。诸症亦轻。近因枵腹负重,致胸憋气短,时欲张口呼气,舌淡红润,脉象弦缓。此瘀积未去,复中气下陷也。拟升陷汤加减:
黄芪30g升麻3g柴胡6g桔梗6g丹参30g郁金10g牡蛎30g甘草6g三剂
四诊:短气止,余症基本消失,肝肋下已不能触及,化验检查:TTT 6U,TFF-,GPT 40U。令服逍遥丸、归脾丸,以作善后。
按:胁痛、肝大为肝气郁结,气滞血瘀所致,故选用柴胡、苏子、丹参、郁金行气活血。口苦,口渴,舌红少苔,为肝郁日久,化热伤阴,故用黄芩清热泻火,乌梅、鳖甲滋阴柔肝,软坚化症。以仲圣有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之训,故投党参、甘草以健脾补中。施治途中。因患者体弱病久,不胜劳累,力小负重,致大气下陷,遂改用升陷汤以升补大气,加丹参、郁金活血化瘀,牡蛎软坚散结,共奏补气行瘀之功。由于始终以证为纲,以病为目,故于月余间治愈三年之顽疾。
又:今日观之,本案仅可谓有效,尚不能言治愈。因往昔并不分甲肝、乙肝,亦无大三阳、小三阳之别,更不知表面抗体形成与否。
案二:脂肪肝
卢某,女,40岁,自来水公司干部。1982年因胁痛,腹胀,心悸,经B超检查诊断为脂肪肝、胆囊炎、胆结石。
心电图显示:窦性心律不齐,不完全右束支传导阻滞。
1985年因咳血在北京宣武医院诊断为支气管扩张。同年在解放军282医院钡剂造影,提示慢性结肠炎。初尚可带病工作,后病情发展,不得不离岗求医,在北京治疗三月亦无进展。余诊之,脉聚关而涩,舌淡红,苔根白腻。腹诊:右胁下、脐左右拒压。此乃阴阳失调,气血逆乱,多脏腑合病证也。根据刘绍武老师经验,拟调心汤合调肝、调肠汤治之。
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参10g甘草6g川椒10g丹参30g郁金10g瓜蒌15g百合30g乌药10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g茯苓10g陈皮15g白芍15g大黄10g川楝子15g小茴香10g茵陈30g王不留行30g七剂
药后胁痛止,腹胀减,诸症亦轻,遂信心倍增,坚持服药180剂,症状消失,再未咳血。经B超检查,肝、胆声像正常。心电图检测亦正常。
案三:阳虚血瘀证
赵某,女,42岁。肝炎缠身多年,虽经多方医治,症状时轻时重,已步硬变之途。昨日求诊,右胁灼痛、刺痛,夜间尤甚,剧时难以入睡。体倦神疲,五心烦热,月经先期,量少黏稠。纳化呆滞,大便干涩,口干口苦,思饮欲冷。望其面色暗青,两颧微赤,舌红无苔,有紫斑片片。脉弦细数。
诊腹心下痞满,脾大肋下三指,脐周柔软,无压痛。肝功能检验:TTT 19U,TFT+++,GPT 160U。
证为阴津亏损,瘀蓄肝脾。《灵枢?五邪》云:“邪在肝,则两胁中痛,寒中,恶血在内。”化瘀逐恶,本属正治,然患者体弱,津液又亏损如此,单纯化瘀徒伤正气。
先贤周学海谓“血如舟,津如水”,水津充沛,舟始能行,此说是也。宜遵循之。拟增液汤加味:
生地15g元参15g麦冬15g花粉15g桃仁10g红花10g丹参30g王不留行30g柴胡12g苏子15g黄芩10g三剂
二诊:症无明显变化,此阴液一时难复,瘀血短期不化故也。守方再服三剂。
三诊:胁痛略减,烦热亦轻。饮食增进。大便通畅。
舌质红赤,瘀斑依旧,脉象细数。遵原意拟:
生地15g元参15g麦冬15g花粉15g丹皮10g丹参30g桃仁10g土元10g柴胡10g五剂
四诊:胁痛基本消失,诸症均减,精神大异往昔,脉仍细数,舌体瘀斑变化不大。以王道无近功,嘱守方续服。
13 ★泄泻★
案一:桂枝新加汤证
杨某,女,36岁,农民。产后调养不当,患泄泻,消炎、止泻终不见效,业已16年矣。刻诊:泄泻日行三五次,无脓无血,着凉或多食则泻次尤勤,时有腹痛里急。纳谷呆滞,神疲体倦。寒暑反应均敏感于常人,如每至盛夏,发热多汗,肤起痱疹;至冬则形寒畏冷,厚衣早着。口不苦,不渴,舌淡红润,舌苔薄白。切其脉,脉沉弦细。诊其腹,脐下腹肌挛急。
由脉症观之,泄泻为营卫不和。中气虚弱所致。治病必求其本,故需调和营卫,补益中气,不可头痛医头,见泻止泻也。拟桂枝加芍药生姜人参新加汤:
桂枝10g 白芍15g炙草6g党参10g生姜6片 红枣5枚 三剂
二诊:大便一日一次,纳仍差,舌淡红润,脉沉弦细,原方加白术15g,茯苓10g,五剂,以巩固疗效。
按:桂枝新加汤证,系发汗后表未解而正已虚。表未解者应予解表,然正气虚则不宜单纯解表,故用新加汤以扶正解表,调和营卫。先哲谓:脾为营之源,胃为卫之本。
营卫和。则脾胃健,诸症自解。本案不耐寒,不耐热,自汗出,为营卫不和;细脉及久泻不止,示正气虚弱。故选用新加汤,非专治过汗致虚也。
案二:四逆散证
郝某,女,36岁,合索村人。泄泻半年余,日行五六次,便中带血,血色鲜红,便前腹痛里急,便后痛解,稍冷即泄泻无度。由于久病不愈,致形体瘦削,面带菜色,神疲倦怠,纳化呆滞等症状日甚一日。据云健脾温中、燥湿举陷之剂亦曾多服,终不见好。既无效应,必有其因。
诊其脉,沉而弦,按之不弱,触其腹,脐左右拒压(经外科检查,知便血为内痔而起)。
观其脉症,知非虚寒泄泻,乃肝木犯土,肠有积滞所致。肝木犯土之痛泄,其治莫如《伤寒论》四逆散。四逆散者,为肝气郁结、肝木乘土所设,非专治四末逆冷也。
而寒积于内则首推大黄附子汤,取其温以散寒,下以荡积。
今仿二方之意,合而用之。拟:
柴胡12g枳实10g白芍15g甘草6g川军10g附子10g细辛6g当归10g槐花15g薤白10g三剂
二诊:药后泄泻脓秽甚多,脐左右压痛消失,便血减少,色泽淡红,脉仍见弦。此积滞虽去,肝逆未平。改刘草窗健脾柔肝之痛泻要方:
防风10g白术20g 白芍15g陈皮10g炙草6g槐花15g鸡内金10g三剂
三诊:腹痛止,大便日行一二次,便中无血,纳谷增加,精神大异往昔。后遂移治于脾,以脾土坤元,滋生万物也。拟理中汤加白芍、山药,五剂。
案三:生善泻心汤证
闫某,女,19岁,工人。前年病黄疸,经余治愈。今年盛夏,气温炎热,瓜果梨枣,恣意取凉,致泄泻无度。
某医用庆大霉素、痢特灵等治疗,十余日泄泻方止。近又饮食不洁,致泄泻复作,一日五六行,腹不痛,不后重。
心下满闷,纳谷不馨,嗳腐食臭,腹中雷鸣,矢气频频,口苦。舌淡红少苔,脉沉缓。诊腹,心下痞软,脐周无抵抗。
证属脾胃虚弱,寒热互结之心下痞也。盖胃不和,谷不消,则嗳腐食臭;脾不运,湿不化则肠鸣泄泻。治当健脾散结,苦辛消痞。拟主姜泻心汤加味:
生姜12g炙草10g黄芩6g黄连6g干姜6g半夏15g党参10g茯苓15g红枣5枚三剂
二诊:泻止痞消,诸症随杳,嘱其饮食自调。
按:仲圣立诸泻心汤以治痞满。痞满一症,大论谓误下后邪热内陷而成。证之临床,凡脾胃虚弱,升降失职皆可成痞。本例即过食生冷,脾胃受损,运化失职而成,故不必限于误下。腹诊时心下濡软,无压痛,故虽见嗳腐,亦不宜消导,而应补益脾胃,调其寒热,辛开苦降,其痞自消。
案四:半夏泻心汤证
闫某,女,30岁,教师。泄泻五日,日三四行,无脓血,亦无里急后重,消炎药连服四日,泻仍不止,遂来求诊。刻下饮食不思,恶心呕吐,脘腹胀满不适,肠鸣辘辘,口干,口苦。不思饮。舌苔黄腻,脉沉细弱。诊腹心下痞满,脐周无压痛。
观其脉症,此脾胃虚弱,升降失调之痞证也。盖中士,虚衰则水湿失运,脾胃损伤则升降障碍。热笼于上而呕恶,寒积于下而泄泻。至于治法,则以补脾胃、通痞结为其首要,然止吐泻、调寒热、补中启痞之方,莫过于半夏泻心汤者。拟:
半夏10g黄芩6g黄连4.5g党参10g甘草10g干姜6g三剂
二诊:一剂泄泻止,三剂后心下舒适,黄腻舌苔退化。
惟纳谷仍差,改投理中汤加黄连、焦三仙治之。
按:三泻心汤同可治痞,临床运用以呕吐,下利为靶眼。三方不同者,生姜泻心汤偏于呕吐,用于伤食而干噫。
食臭者;甘草泻心汤偏于下利,用于中虚较甚,下利日数十行,完谷不化者;半夏泻心汤则用于呕吐下利并重者。
案五:小承气汤证其一
贾某,女,35岁,奇村人。泄泻20余日,服氯霉素等消炎药不效,遂进城来诊。
泄泻稀溏,日四五行,腹胀肠鸣,痛则下泄。泄后痛止,呕酸嗳腐,饮食不思,恶心欲吐。望其舌,红而少苔。
诊其脉,滑数有力。触其腹,痛位固定于脐之左右。
观其脉症,知为宿食积滞中焦而痛泻也。盖饮食自倍,肠胃乃伤。宿食不去,病终难愈。其治非攻不能去其积。,非下难以愈其泻。通因通用,正宜于此。拟小承气汤加味:
川军10g枳实10g厚朴10g苍术15g半夏15g莱菔子10g焦三仙各10g生姜10片二剂
二诊:泄泻停,呕恶止,胃纳已醒,惟食后消化呆钝,脉象转弱,腹诊已无压痛,遂拟参苓白术散治之。
案六:小承气汤证其二
岳某,男,21岁,学生。腹痛、泄泻四十余日,一日多则五六次,少则两三行,便前腹痛,便后痛减,嗳腐纳呆,饮食稍多则痛泻加剧。校医先后予氟哌酸、庆大霉素、理中丸、人参健脾丸,服之不效。病历日久,神疲形瘦,面黄少华,自谓已成痼疾,遂萌辍学之念。其舅为余乡人,今日导引来诊。视其舌,淡红苔黄。诊其脉,沉滑有力。
触其腹,腹胀如鼓,脐左右拒压。
观其脉症,知为伤食泄泻。体虽虚,证则实,所谓大实呈赢状是也。当攻下以治,攻即扶正,泻实补也。若以形瘦神疲予以温补,恐难有愈期矣。拟小承气汤:
川军10g枳实10g厚朴6g一剂
药后大便黏秽四五次,痛泻遂止。嘱服参苓白术散半月,并须调其饮食,适其寒温,以护脾胃。
案七:大柴胡汤证
郭某,女,57岁,退休教师,2005年3月22日初诊。泄泻五年余,一日三四行,无脓血,便前腹痛里急,不后重,稍冷即泻,服附子理中丸不效,用氟哌酸等消炎药可得暂止。望其面色萎黄,泻虽五年,形不瘦削,舌边尖红赤,苔白腻。询知胃纳可,足常冷,口苦,口干,思饮。诊其腹,腹满不痛,右胁下拒压。切其脉,沉弦滑。超声波提示胆囊炎。
脉症相参,此肝脾不和,中有积滞也。治当调肝导滞:寒热并行。拟大柴胡汤:
柴胡12g黄芩10g半夏12g枳实10g白芍15g大黄10g生姜10g三剂
二诊:药后泄泻数行,停药后大便日二行,呈溏便。
舌尖红,腻苔退。仍口苦,口干思饮,足冷,脉象沉弦。
积滞已去,当调肝健脾,滋阴益阳,兼理寒热。拟理中汤加味,合服乌梅丸:
党参10g白术15g干姜10g炙甘草6g黄连6g三剂
乌梅丸6粒(10g/粒),早晚各1粒。
三诊:大便日一行,已成形,不腹痛,不里急,无一不适,询问需否用药。望其舌边尖仍红,苔薄白,切其脉,沉弦不足,嘱守方续服三剂。
案八:肾气丸证
郜某,形瘦骨立,城内七旬老翁也。每逢有疾。喜找余调理。今又患泄泻之疾旬余,无脓血,日一行,腹不痛,按亦不痛,虽里急,不后重,知非积滞。不思食,手足冷,舌淡少苔,脉沉细迟,皆属虚寒之象。盖年迈古稀,运化、传导、摄纳、封藏诸功能俱呈不足,故饮食少,涕溺多。
今既无实邪,即宜补之益之,然该补何脏?先天之肾,后天之脾。肾者,胃之关,司开阖;脾者,营之居,理升降。
设脾肾得健,则开阖复常,升降有序,虽不能返老还童,固如松柏,然亦可老干发芽,吐翠泛绿。拟金匮肾气丸加减:
熟地12g 山药12g山萸12g附子6g肉桂6g 白术15g茯苓10g故纸15g麦芽15g三剂
后郜翁来告,药后泄泻止,胃口开。嘱其饮食调理。
案九:藿香正气散证
薛某,男,33岁。自述夏季过食西瓜,遂病泄泻之疾,日三五行,无脓血,不后重,至今已五月余。健脾消导之药多尝,终无一效。历时较久,神疲体衰,面色萎黄。纳谷呆滞,嗳腐食臭,腹胀脘闷,肠中雷鸣,小便黄浊,口苦口干。舌尖红,苔白腻。脉沉细略数。诊腹无压痛。
观其脉症,显系暑湿未能及时宣化,一拖再拖使然。
健脾消导乏效者,乃缺少解暑除湿之品也。拟藿香正气散加减:
藿香10g半夏10g陈皮10g苍白术各15g厚朴10g滑石10g甘草6g茯苓15g黄连3g生姜6g三剂
二诊:泄泻止,胃纳醒,苔仍白腻,脉沉细弱。此脾虚之候也。拟异功散加味:
党参15g苍白术各15g陈皮10g茯苓15g三仙各10g甘草6g三剂
按:暑湿为患,本应祛湿清热为治,而惑于冬季,一味温补消导,致病邪缠身久久。尝忆某书,记一人于夏季日下读书,阅毕掩卷,至冬,翻书而中暑。事虽夸张,但有启于心。由是详询病史,知始由贪凉伤湿过度引起,故以上方处之。
14 ★五更泻★
礞石滚痰丸证
五更泻一证,方书多责脾肾阳虚。然究之临床,并非皆然。徐某,45岁,下佐村人。今春丧夫,顿失其伴。悲伤忧郁太过,幽情苦绪纷至。每至黎明脐下作痛,里急泄泻,泻后痛止,已历半年余。其症状不同脾肾虚寒者。为不畏寒,反畏热。常饮冷水,日夜无度。有时竟连饮两三碗方觉为快。纳谷不香,嗳逆频频,胸胁苦满,头晕目眩。
且谓服某医四神丸后胸满更甚。视其舌,质淡红,苔白腻。
诊其腹,脐周疼痛拒压。脉象沉滑有力。
综观脉症,病属痰饮泄泻。盖气郁日久,肝脾两伤,致痰饮停伏。五更为诸阳之生,痰饮从阳化热,故泻于晨。
病属实,非虚也,是以温补不效反不适也。王硅制礞石滚痰丸,专为燥痰、热痰而设,今虽无燥象,然属热无疑。
拟:
礞石滚痰丸6g,早晚各1次,连用3日。
二诊:药后泻下黏便甚多,大便已不在五更,饮冷亦随之而停。先哲李用粹云:痰即有形之火,火即无形之痰。
又云:气有余便是火。故治痰须降火,降火须理气。遵此说。拟逍遥散改汤加栀子善后。
李映淮老师评语:观其脉症,本案为肝木克土,少阳阳明合病,应与大柴胡汤为宜。
15 ★痢疾★
案一:葛根黄芩黄连汤证其一
薛某,男,26岁,令狐村人,1974年9月8日初诊。下痢三日,初时赤白相杂,赤多白少,继而纯赤,临厕甚频。
一日二十余行,肛热如烙,腹痛,里急后重,憎寒壮热,口苦,口渴思饮。舌红苔黄腻,脉浮数有力。诊腹脐左拒压。
痢疾一病,为湿热蕴滞而成,本当通因通用,予以攻下导滞,以其恶寒发热,脉象浮数,故不能舍表而不顾,宜当表里兼治。拟葛根黄芩黄连汤加味:
葛根30g黄芩10g黄连10g白芍24g甘草10g木香6g槟榔10g川军10g白头翁10g当归6g鸦胆子30粒二剂
二诊:恶寒止,发热微,腹痛减,下痢日五六行。舌苔黄腻,脉象滑数。此表邪已去,宜专于治里。拟白头翁汤加减:
白头翁10g黄连10g黄芩10g白芍24g甘草10g木香6g槟榔10g三七3g(冲) 鸦胆子30粒三剂
三诊:下痢止,诸症失,惟感疲倦而已。因厌药苦,嘱其饮食调养。
按:虽古有无积不成痢之说,然究之临床,初痢身壮者宜攻,久痢体虚者宜涩,而协热下痢者,则宜鼓邪外出,切不可舍表求里。
案二:葛根黄芩黄连汤证其二
于某,女,16岁,学生。经常感冒,每感冒体温总达39℃～40cc,前次感冒发热,余用凉膈散治愈。昨又患痢,赤多白少,里急后重,日夜无度,候诊间,竟如厕三次。
但热(39℃)不寒,面颊红赤,口干口苦,不欲水饮,心下满闷。见食生厌,舌质红,苔薄黄,脉象滑数。
观其脉症,此湿热壅盛,表里俱热证也。治当表里双解,以祛其邪。拟葛根黄芩黄连汤加味:
葛根30g黄芩10g黄连10g白芍15g大黄10g甘草6g当归10g木香6g二剂
二诊:服药当晚,体温降至37,1℃,下痢日减至3～4次,仍有哝血,里急后重轻,胃纳已醒。舌苔黄腻,脉滑略数。
此表证已解,里邪未净。拟黄芩汤加味:
黄芩10g白芍30g甘草6g黄连10g川军10g槟榔10g木香6g当归10g二剂
三诊:大便日行二三次,无脓血,它无不适,惟困倦而已,舌苔薄黄,脉沉滑。原方减川军。三剂。
按:痢疾,兼发热头痛等表证者,宜先解表。表实无汗者,葛根汤治之;表虚有汗者,桂枝加葛根汤治之。皆须以葛根、桂枝表散药为主,且用量宜大。表里俱盛者,宜表里双解。若无表邪,则应专事攻下。攻下之用,务使湿热得尽,以免死灰复燃。
案三:桂枝加葛根汤证其一
贾某,男,36岁,素体健身强,为摔跤健将。因食不洁之物,患痢疾,住院三天,下痢不止,发热不退(常在38℃以上),求服中药。
患者禀赋素盛,虽下痢数日,面色不衰,舌淡红,苔腻微黄。询知发热,恶寒,汗出,痢下白多赤少,里急后重,昼夜十余行,肛门不热。口不苦,不渴,饮食不思。
脉浮滑数,诊腹不胀满,亦无压痛。
观其脉症,病属协热下痢。因表邪未解,宜用逆流挽舟法治之。然既非无汗、恶寒之葛根汤证,亦非喘而汗出、表里俱热之葛根黄芩黄连汤证,乃系表虚而里热未成之桂枝加葛根汤证。拟:
葛根30g桂枝10g白芍10g甘草6g当归10g木香6g一剂
二诊:下痢日行二三次,发热减(37,5℃),微恶寒。
章虚谷谓:“有一分恶寒,亦当从温散。”遵此说,复拟原方。二剂而愈。
案四:桂枝加葛根汤证其二
刘某,男,20岁,农机学校学生,1994年1月28日初诊。自谓去年八月病痢疾,里急后重,日夜无度,脓血相杂,血多脓少,经输液点滴治疗好转。之后虽无脓血,然仍日便数行,经常骨楚恶寒。近又犯病七日,便次甚频,微有淡血。痛则欲便,便后痛减,口不苦,不思饮,胃纳不香。舌淡红少苔,切得脉象弦缓,诊腹脐左拒压。
观其脉症,下痢乃表邪内陷也。以恶寒、骨节痛楚为靶眼,遵喻昌先生之意,拟辛温解表法,投桂枝加葛根汤加味以治:
桂枝10g 白芍10g甘草6g葛根15g荆芥10g防风10g生姜5片三剂
二诊:骨楚止,微恶寒,腹痛大减,大便日一二行,溏稀无血。腹诊:脐左压痛消失,舌脉如前。原方再服三剂。
三诊:恶寒不再,腹痛止,大便日行一次,已成形。
舌淡红,苔薄白,脉沉滑。拟参苓白术散善后。
李映淮老师评语:本案用桂枝加葛根汤,方证相吻。
加荆、防者,显属蛇足。
师说是也。
案五:桂枝加葛根汤证其三
张某,男,30岁,工人,1993年1月3日初诊。下痢九年。初由食肉过多,继而洗澡、饮冷,次日出现脓血便。
经住院治疗,下痢止。翌年秋,复便脓血住院,经结肠镜检,确诊为溃疡性结肠炎,用抗菌药物、激素等治疗好转出院。之后,每届夏秋即病,易医众多,皆斤斤于里证惟务,用温补脾肾、涩肠止泻及灌肠诸法,效皆不佳。今又下痢月余,日三至十余行,至厕虽频,所下甚少,白多赤少,腹痛,里急后重。稍冷泻次增多,腹中气上冲逆。少腹胀满。且反复感冒,不发热或微发热,咳嗽鼻塞,痰多白稠,口不干苦。舌淡红,苔薄白。诊其咏,弦细长。触其腹,腹肌挛急,脐周无压痛。
患者下痢九年,时轻时重,时作时止,属休息痢无疑。
从脉症分析,似属表邪内陷,无积滞也。治宜鼓邪外出,从表而散,拟桂枝加葛根汤加味,投石问路,以观其变。
桂枝10g白芍10g甘草6g葛根15g茯苓10g枳壳10g桔梗10g前胡10g杏仁15g鱼腥草30g二剂
二诊:连续两日未便,腹隐痛,冲逆减,咳嗽轻,鼻微塞,痰仍多,舌脉同前。药已中的,原方二剂进之。
三诊:大便日一行,无脓血,腹痛、肠鸣消失,咳嗽止,鼻通畅,精神大好,如方再服三剂。
四诊:大便一日一次,偶有二次者,呈溏便。服药已一周,未感冒,冲逆减轻,吐痰仍多。舌淡红,苔薄白。
脉弦细。此表邪已净,中虚湿盛,改健脾燥湿以治。盖脾者,气血之源,脾土健运,气充血沛,正气存内,邪何以干?拟桂枝加葛根汤合桂枝人参汤加味:
桂枝10g白芍10g葛根30g党参15g白术15g干姜6g甘草6g茯苓10g陈皮15g半夏15g三剂
五诊:大便已成形,冲逆亦止。嘱守方续服三剂,并注意调其饮食,适其寒温,以防再发。
按:喻昌曰:“外感三气之热而成下痢,其必从外而出之,以故下痢必从汗。先解其外,后调其内。首用辛凉以解其表,次用苦寒以清其里,一二剂愈矣。失于表者,外邪但从里出,不死不休。故虽百日之远,仍用逆流挽舟之法,引其邪而出之于外。”余遵此说,九年之疾廿日治愈,可见给邪出路为重要方略也。而一味消炎,无异于关门打狗,况且困兽犹斗,正气焉能不伤?痢之出路,不能囿于肠道一途,解表发汗亦系一径。曾有某患者献疑云:“痢疾细菌在肠道,用泻药排出体外,其理易明,然发汗治疗、能驱走乎?抑或杀死乎?”余曰:“君不闻涸泽而渔、焚林而猎?”以病菌生存环境遭变,虽不杀之而又岂能不毙!
案六:桂枝加大黄汤证其一
寇某,女,36岁。妊娠期患痢疾,生产已逾五月,下痢仍然不止,日三四行,里急后重,带有脓血,受冷或劳累后下痢益甚。舌淡红,苔薄白。脉弦滑。诊其腹,脐左右拒压。
妊娠期饮食不洁,胃肠损伤,湿热积滞,酿成痢疾。
耗阴亡血,伤人正气,若乱臣贼子,奸宄不禁,贻害无穷。
加之胎前产后,施治中投鼠忌器,致痢疾久稽不愈。遵痢无补法之说,予以温通之治,并辅以理气和血之品。拟桂枝加大黄汤加味:
桂枝10g 白芍15g甘草6g川军10g枳实10g槟榔10g当归15g杏仁20g桔梗10g二剂
二诊:药后泄泻脓血便甚多,里急后重减,脐左仍拒一压。此病邪未净,不可姑息养奸也,宜一鼓作气,乘胜击之。守方二剂。
2010-05-27 21:10 6楼
三诊:便中已无脓血,脐左压痛亦止。然大便仍日三四行,或小便时亦下大便,便前腹痛里急,便后拘急不舒,脐下悸动,神疲乏力,不耐劳累,脉象弦细。此病邪已退,虚象显露。拟黄芪建中汤合赤石脂禹余粮汤:
黄芪30g桂枝10g白芍20g炙草6g饴糖30g赤石脂30g禹余粮30g生姜6片 红枣5枚二剂
四诊:大便一日一行,滑脱失禁已止,腹痛里急消失,仍神疲倦怠,纳化呆钝,此中虚一时难复也。
原方去赤石脂、禹余粮,三剂。
按:痢疾一病,有虚实,有寒热。痢无补法之说系针对实证而言,虚寒痢舍温补何以得愈?本例为虚实相杂,故先通后补,一剿一抚,邪去而正复。
李映淮老师评语:下后滑脱不禁者,虚故也。首次攻下若加用扶正之品,当不致滑脱也。
案七:桂枝加大黄汤证其二
乔某,男,23岁。素体健鲜病,今年盛夏之际,过食西瓜。恣意取凉,脾阳受伐,胃肠积滞,症见下痢赤白,里急后重,腹痛拒压。某医用庆大霉素、痢特灵等药物治疗,时有好转,继而复发,已迁延两月之久。本当消导攻下为治,询知有时发热、自汗出等营卫不和症状。营卫不和者,脾胃损伤也,以脾为营之源,胃为卫之本。营虚则血不藏,卫虚则气不固,是以下痢赤白。如是单纯攻逐显属不当,宜表里同治。仲圣制桂枝加大黄汤,可外和营卫,内导积滞,姑效之以试牛刀。拟:
桂枝10g 白芍20g炙草6g川军10g杏仁10g生姜10片红枣5枚二剂
二诊:药后泻脓便数次,腹痛止,后重除,胃纳不馨,大便溏稀,日一二行,多便于上午,双足发冷,口干口苦,思饮。舌淡红,苔白微腻,脉弦细。此积滞已去,中阳未复,寒热不调之象也。拟黄连理中汤加味治之:
黄连6g干姜10g党参10g白术15g炙草6g茯苓10g三剂
三诊:大便日趋正常,双足转温,纳谷增,口苦止。
舌淡红润,脉象弦滑。此中阳渐复,脾运得健之佳兆也。
原法不变,循序渐进。拟:
党参10g 白术15g干姜6g炙草6g陈皮10g茯苓10g三剂
案入:黄芩汤证
赵某,女,61岁,醋厂工人家属。今年夏秋之季,饮食不洁,罹患泄泻之疾,几经治疗不愈,已逾三月。一日I临厕五六次,腹痛不爽,脓血杂下,赤多白少,以致阴血大亏。脾胃损伤,生化障碍,茶饭不思,精神疲惫,日益不支。舌红少津,口干口苦。诊其脉,弦细略数。触其腹,腹壁柔软,无压痛。
观其脉症,此乃湿热久稽,损伤脉络,阴血亏虚之证也。其治疗,单纯清热燥湿,或滋阴,或止血,均非妥当。
因苦寒之品败胃伤阴,纯予止血亦属舍本求末,单一滋阴救液徒有恋邪之弊。证情若此,何以为治?将三法共冶于一炉。方取黄芩汤清热燥湿,三七参化腐生肌,逐瘀止血,生山药滋阴健脾,意在诸药合用,则邪可去,正可复。拟:
黄芩10g 白芍20g 甘草10g 三七3g 生山药,15g红枣6枚三剂
二诊:下痢日减为二三次,血大减,腹痛亦轻,仍口苦。纳谷不馨。舌红无苔,脉象弦细。药已中的,紧守原法。
上方加焦三仙各10g,三剂。
三诊:大便日一二行,无脓血,腹痛止,知饥思食,此湿热已清,阴液得复之象也,上方再服三剂。
案九:六柴胡汤证
郭某,女,56岁,大南宋村人。或下痢脓血。一日数行,或十余日大便一次,已三月有余。乡医院按细菌性痢疾治疗,用抗菌药物多种,其病如故。望其面色萎黄,形容憔悴,舌淡红,苔薄黄。询知寒热往来,饮食不思,呕恶腹痛,嗳气矢气始舒,口干苦,不思饮。脉象沉弦。。
脉症相参,此少阳病也。继而腹诊,腹胀满,重压脐周,印堂急皱,言其痛甚。似此,显非单纯少阳病,乃少阳、阳明合病证。少阳病者,和解以治,而少阳、阳明合病者,则宜表里同治也。拟大柴胡汤治之:
柴胡12g黄芩10g半夏10g枳实10g白芍15g川军10g生姜5片二剂
二诊:药后泻下脓血甚多,呕吐顿止,胃纳亦醒,寒热往来不再。腹诊脐左右仍有压痛,此邪寇未净,宜乘胜逐之,务求全胜,不可姑息。
原方二剂。
三诊:纳便已正常,诊腹亦无压痛。拟参苓白术散善后。 黄疸
案一:小柴胡汤证
张某。女,55岁。体虽胖而质甚虚,经常感冒,弱不禁风。今又病黄疸七日,症见身黄,目黄,小便如浓茶,右胁胀痛,不思饮食,恶心呕吐,大便稀溏,眩晕口苦,午后发热,舌苔黄腻,脉象弦细。
此湿热蕴结,阻滞三焦,决渎不利,邪无出路,故而发黄。仲圣谓:“诸黄,腹痛而呕者,小柴胡汤主之。”本方和表里、调三焦,为常胜将军,百战不殆,今再遣之。
柴胡15g黄芩10g半夏15g党参6g甘草6g茵陈30g郁金10g生姜6片三剂
二诊:发热退,呕吐止,胃纳已醒,原方再进三剂。
三诊:黄疸明显减轻,诸症均有好转,守方续服三剂。
按:忆昔七十年代在农村行医之时,既不作肝功能化验,亦不作超声波检查,惟以症状消失为痊愈。故不知其为肝炎,抑或胆囊炎、胆结石,殊可憾也。
案二:麻黄连轺赤小豆汤证
刘某,女,14岁,北关小学学生,1985年8月23日初诊。先是伤于饮食,纳谷不化,大便溏稀。后复感风寒,恶寒发热,无汗身痒。初仅小便色黄,继则目睛亦黄。右胁胀痛,口苦思冷,舌尖红,苔黄腻,脉象浮滑。化验检查:TTT 10U,TFT++,GPT 198U,黄疸指数21U。诊断为急性黄疸肝炎。其父认为西药无抗病毒特效药,师心自用,求服中药以治。
观其脉症,此黄疸为湿热瘀结而成。尤怡云:“黄疸……为脾胃积热,而复受风湿,瘀结不散,湿热郁蒸。或伤寒无汗,瘀热在里所致。”阐明黄疸系表邪郁闭,汗出不彻:湿热瘀结,外不得散,内不能利而成。今表邪尚在,故宜解表散邪,清热化湿。拟麻黄连轺赤小豆汤加减:
麻黄10g连翘15g赤小豆30g茵陈30g杏仁10g桑皮15g甘草4.5g二剂
并嘱禁忌肥甘食品。
二诊:恶寒发热止,头汗出,仍纳呆化迟,胁痛口苦,舌尖红,苔黄腻,脉象滑数。表邪已解,应从里治。拟茵陈蒿汤加味:
茵陈30g川军6g栀子10g赤小豆30g苡仁30g柴胡12g滑石15g茯苓10g三剂
三诊:药后泄泻数行,饮食增加,右胁痛减,目黄已轻。精神明显好转,身痒仍甚,为湿热瘀邪趋表外出之象。
似此,则仍宜表里同治,令蕴郁之邪,两解而去。拟:
麻黄10g连翘15g赤小豆30g杏仁10g桑皮15g茵陈30g川军6g栀子10g板蓝根15g三剂
四诊:黄疸基本消退,纳便如昔,身痒止。舌尖红,苔薄黄,脉滑数。为除净余邪,原法不变。拟:
茵陈30g川军6g栀子10g连翘15g赤小豆30g柴胡12g黄芩10g甘草6g半夏10g五剂
9月18日再诊时,已无自觉症状,化验室报告:肝功正常。嘱其饮食调养。
16 ★水肿★
案一:五苓散证
张某,女,7岁。素日饮食不节,加之玩耍坐卧于湿地,时已仲秋,闷热不减盛夏,其脾阳受困,由斯可见。
晨起,睑下肿如卧蚕,全身亦肿,小便减少,大便稀溏,纳谷不思,神疲嗜睡,舌淡嫩,苔薄白,脉缓无力。化验小便:尿蛋白++,红细胞++。
观其脉症,知系脾虚湿盛。《素问?至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾。”脾虚则土不制水,致其泛滥成灾。
治当补中健脾,温阳化湿,即喻昌崇土填臼之谓也。拟五苓散加减:
党参10g白术10g茯苓10g桂枝3g泽泻10g茅根10g三剂
忌盐及高蛋白食品。
二诊:小便增多,水肿已散,胃纳增加。化验小便:蛋白一,红细胞+。
原方三剂。
三诊:诸症悉已。尿常规检查已正常。因服药艰难,嘱其饮食起居予以调理。
按:《素问?经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”可见肺、脾、肾三脏与水液代谢谢密切相关。本案为脾不运化,水湿泛滥,故予培土制水,砥柱中流,则水自可归川。且饮为阴邪,得阳始运,故用温药治之。然亦有阴虚水肿,如猪苓汤、济阴汤证者。不可不知也。
案二:小青龙汤证
邢某,男,58岁。体素康健,近因肾炎住院,治疗半月。水肿不退,血压170/110mmHg,尿检蛋白+++。1980年3月14日要求会诊。
初外感于寒,继而头目水肿,渐及全身,至今肿势仍盛。胸满咳嗽,痰涎清稀,短气不得卧,腹中胀闷,饮食不思,大便不畅,小便不利,下肢不温。舌质淡红,苔白而腻,因臂掌皆肿,脉象难名浮沉,仅知缓而有力。
观其脉症,此为风水。由肺失宣降,通调水道失职,致水气泛滥,为肿为喘。治当宣肺利水,求治水之上源。
拟:
麻黄10g杏仁10g紫苏10g大腹皮15g 白术15茯苓15g泽泻15g二剂
忌盐及高蛋白食品。
二诊:肿势不退,仍胸满咳喘,痰多清稀,倚息难卧。
询知不汗出,恶寒发热,虽不甚剧,然自病以来始终未停。
苔仍白腻,脉象有力。
综观脉症,本案言风水不若言支饮为妥,虽风水支饮,有如兄弟连襟,病因相近,皆由肺气郁闭,转输失权所致,然其病位、症状则相异也。《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》云:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”其治疗,仲圣列有葶苈大枣泻肺汤、十枣汤、小青龙汤等,本案外有表邪,内有水饮,显属小青龙汤证。拟:
麻黄10g桂枝6g 白芍6g半夏15g干姜6g细辛6g五味子6g炙草4.5g一剂
三诊:翌晨查房,患者喜形于色。谓药后汗出甚多,小便通利,水肿大减,顿觉呼吸畅快,咳喘减轻,可安卧床枕,知饥思食,查尿蛋白±。因微有寒热,原方再进一剂。
按:水肿一证,多由肺、脾、肾三脏功能障碍,三焦气化失调所致。临床以脾不制水,肾失开阖为多见,肺失通调次之。本案之水饮即源于肺也。然第一次立法,既宣肺表散,复利水化饮,本不为错,何以不效?曰:本病起于外感风寒,因有水饮宿疾,致寒饮相激,发而为患。宣肺化饮,本属恰当,然处方化饮重、宣肺轻,帅弱将强,喧宾夺主,是以不效。且饮为阴邪,得阳则运,故仲圣有温药和之之训。而方中化饮之品,性皆甘淡,缺少辛温。
亦为不效之因。
案三:小柴胡汤证
李某,男,26岁,工人。长期饮食无规律,脾胃暗伤而不自知。某日夜班归来,眼泡浮肿,自视纤芥之疾,未予介意,继而水肿遍及全身,始就诊。诊断为急性肾炎。
住内科治疗,经抗感染、利尿等治疗,蛋白尿+++持续不降,要求会诊。
水肿不盛,然压之凹陷。询知倦怠乏力,胸胁胀满,胃纳不馨,恶心欲吐,小便不利,大便二三日一行,口干。
口苦,不欲饮。舌淡红,苔薄白,脉象沉弦。
观其脉症,证属湿热蕴结,三焦决渎失职。而调三焦,司气化,莫过于小柴胡汤。拟:
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g枳壳10g桔梗10g生姜10片二剂
忌盐、蛋肉等高蛋白食品。
二诊:水肿消退,胀满减轻,恶心不再。发热心悸,动则汗出,此正虚候也。原方加茯苓15g,黄芪15g,三剂。
三诊:胃纳增进,胀满消失,二便正常,尿检蛋白阴性,时仍自汗。拟四君子汤加黄芪善后。并嘱饮食规律,勿饥勿饱。
按:《素问,灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《难经,三十一难》云:“三焦者,水谷之道路。气之所终始也。”诸凡呕吐不食,下利便秘,二便不调者,皆系三焦失调。仲圣《伤寒论》230条云:“阳明病,胁下硬满。不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。”是方可使上焦得通,津液得下,胃气和顺。本案仅服五剂即愈,足见其调和气机、通利三焦之功不同凡响。
案四:真武汤证
郝某,女,11岁。晨起头面浮肿,未予介意,继续上学读书。逾五日,肿势益盛,其父陪同就诊。望其头面肿盛,肤色不红,二目炯炯,精神尚佳,舌淡红,苔薄白。
询知小便不利,四末逆冷,身不热,反恶寒。脉象沉缓。
化验小便:蛋白++,红细胞+。
小儿稚阳之体,形气未充,脏腑娇嫩,极易遭受邪气,侵袭。病前迁居新房,居室潮冷,寒湿之气乘虚而人,播伤脾肾,土不制水则水势泛滥,肾阳被淹而聚水为患。治当温肾阳,启胃关,崇土制水。真武汤可水中取火,鼓动肾阳以消阴翳,倘火旺土健,则水自可归川。拟:
附子6g 白术15g茯苓10g 白芍6g生姜6片 二剂
并嘱忌盐、肉蛋等高蛋白食品。
二诊:水肿减轻,仍四末发冷,身恶寒。舌淡红,苔薄白,脉沉缓弱。尿蛋白+。药已中病,法不可更。
附子6g白芍6g白术15g茯苓10g生姜6片党参10g三剂
三诊:尿蛋白一,水肿完全消退,身体一如往昔,患儿急欲上学,嘱原方再服三剂。
案五:麻黄连轺赤小豆汤证
刘某,女,24岁。水肿一年余,以面睑、,足跗较显,按之凹陷,晨起尤甚,胸腹憋胀,化验尿液正常。自诉健脾补肾、渗湿利水之剂多服无效。今面色有神,腰不酸痛。
纳便正常,知病不在脾肾。窃思,水湿代谢谢,多责肺、脾、肾三脏,脾肾无过,当寻水之上源。遂顺藤摸瓜,果有经常感冒,鼻塞,眼痒,咳嗽,多嚏等肺气不宣之状。《金匮要略,水气病脉证并治》篇云:“皮水,其脉亦浮,外证肘肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。”诊脉不浮反沉,乃肤肿脉陷故也,治当舍脉从症,宣肺利水。考开鬼门方,以越婢汤及越婢加术汤为首选,乃外有风邪,内有郁热之治方。本案不恶寒,不发热,口苦,舌苔黄腻,可知表邪不著而湿热较盛,如是则不若麻黄连轺赤小豆汤更为恰当。拟:
麻黄10g连翘10g赤小豆30g茵陈30g桔梗10g桑皮15g杏仁10g茯苓15g三剂
二诊:尿量增多,水肿、腹胀减轻,仍咳嗽,鼻塞。
效不更方,原方三剂。
三诊:水肿消失,鼻时通时塞,肺气壅遏之症尚存,嘱守方续进三剂。
案六:六味地黄丸证
《素问,水热穴论》云:“肾者,胃之关也。关门不利,故聚水而从其类也。”然临床须分肾阴肾阳,因肾阳虚弱,或肾阴亏损,皆可致关门不利,水饮内聚而见水肿。张锡纯亦云:“水肿之证,当详辨其阴虚、阳虚,或阴阳两虚。
阳虚者气分亏损,可单用重用黄芪;阴虚者,其血分枯耗,宜重用滋阴之药。”徐某,28岁,东曲农民,1980年8月12日初诊。两年前患急性肾炎,住本院治疗痊愈。近因农忙挥汗赶日,疲劳过度,致水脏不能制水而泛滥肌肤,初以面目为甚,后渐蔓延全身。尿检:蛋白++++,白细胞+红细胞++,管型++。诊断为慢性肾炎急性发作。患者不愿住院,求服中药治疗。
患者全身水肿,尤以头面为甚,腰困无力,头晕目眩,午后较甚,胃纳尚可,惟食后腹胀,大便一日一行,小便不利,口苦。舌尖红赤,苔薄黄,脉细弱。虽《金匮要略?水气病脉证并治》有“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”之说。然本案不恶寒发热,无鼻塞咳嗽,显非发汗所宜。头晕目眩,腰酸脉细,知系肾阴虚损,水饮泛滥。治宜滋阴补肾,清热利水。拟六味地黄汤加味:
生地24g山药12g山萸12g丹皮10g茯苓10g泽泻10g车前子15g牛膝10g茅根30g三剂
忌盐及肉蛋食品。
二诊:小便增,腹胀减,水肿呈消退之势,口干渴。
时欲饮,舌脉同前,守方续服。
原方三剂。
三诊:头晕,腰困减轻,大便溏泻,日五六行,其腹不痛,为水饮外出,正复邪退之象;仍口渴思饮,动则气短,乃气阴并亏之候。拟:
生地24g山药12g山萸12g茯苓10g泽泻10g黄芪30g苍术15g茅根15g车前子15g三剂
四诊:尿检:蛋白++,红细胞+。白细胞+,管型++。
面瘦纹显,水肿完全消退,腰已不痛,口苦口渴亦轻,惟仍眩晕短气。阴津回复一分,病邪退却一分。滋阴清热,继续进之,并佐平肝潜降之品以除眩晕。拟:
生地24g山药12g 山萸12g丹皮10g 白芍15g石决明15g龙牡各30g石膏30g龙胆草10g五剂
五诊:眩晕、动则短气基本消失,精力充沛。尿检各项均正常。嘱服六昧地黄丸善后。
17 ★慢性肾炎★
大柴胡汤证
刘某,男,21岁,秦城人。病肾炎一年,曾于某医院服补肾中药上百剂,至今检尿,尿蛋白+++,红细胞++,于1991年1月18日门诊。
慢性肾炎,蛋白尿为诊断依据之一,而蛋白尿则以脾不摄精,肾不藏精为临床常见之因。今患者腰不痛,神不疲,亦不水肿,知饥思食,二便正常。知病因不在脾肾。
再询之,自病之后,反复感冒,夜间鼻塞、咳嗽,如是则系风邪为患。“风性开泄”,泄则精气不固,故见蛋白尿,一如营卫不和、腠理开泄之自汗出也。继诊之,口苦,咽干,思冷,舌苔白腻,脉象弦滑,脐周拒压,此又少阳、阳明湿热之象也。盖湿热蕴结,亦系肾炎之主要原因,故有“没有湿热就没有肾炎”之说。由此可见,本肾炎外有表邪,内蕴湿热,表里同病也。治当表里双解,泻胃保肾,此孙子兵法“围魏救赵”之计也。解表通里,凉膈散、防风通圣散皆可选用,然由口苦、脉弦观之,不若大柴胡汤加味为妥。拟:
柴胡15g黄芩10g半夏15g枳实10g白芍15g川军10g麻黄10g杏仁10g蝉衣10g二剂
并嘱忌盐及蛋肉食品。
二诊:药后泄泻脓性便甚多,脐周压痛减轻,咳嗽止,仍夜间鼻塞。化验:尿蛋白++,红细胞一。原方二剂。
三诊:脐周压痛消失,鼻塞偶见,化验尿蛋白转阴。
舌淡红。苔薄白,脉弦滑力弱。里邪已去,表邪难以依附。
拟六君子汤加苏叶。三剂。
18 ★肾病综合征★
决渎汤证
肾病综合征以全身高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症为特点,病程较长,甚者经年不愈。患儿孟某,5岁,2001年2月19日初诊。其母诉称:1999年9月初,因水肿于原平市医院诊断为肾病综合征,住院20余日后,出院治疗。回乡1周,感冒发热,水肿益盛,复住院。
经激素、抗菌药物等治疗月余,症状减轻,遂又出院。至今业已年半,仍每日口服lOmg强的松片。患儿面色萎黄,咽部红甚,扁桃体不大,舌淡红,苔黄白而腻。神疲乏力,常发热,身不肿,小便利,尿中泡沫多。饮食尚可,大便干秘。三四日一行。脉象滑数。化验检查:尿蛋白++++,血红蛋白110g/L,红细胞380万/mm3,血浆总蛋白60g/L,白蛋白26g/L,血清胆固醇9,55mmol/L。
肾病年半,水肿已退。刻下症状以湿热蕴伏,三焦失调为主,故治宜清热利湿,通利三焦。强的松,系肾上腺皮质激素,于危急重症有起死回生之用,然于本案用之成事不足,弃之则败事有余,故须缓缓以辞。拟刘绍武先生决渎汤加味:
黄芪10g郁金10g银花10g车前子10g丝瓜络10g川军6g茅根15g二剂
忌食动物性食品。
二诊:药后当日泄泻黑色脓便甚多,泻后神疲嗜睡,呼唤不醒,全家惊慌失措,子夜来电告询。次日精神明显好转,大便日行三四,仍夹脓秽。今又感冒,但不发热,仅鼻塞流涕而已,咽峡部充血,苔白腻,脉滑数。化验室报告尿蛋白++。症状有变,方随之更。拟:
银花10g茅根10g车前子10g丝瓜络10g郁金10g蝉衣10g二剂
三诊:感冒解。诸症减轻,尿蛋白+,舌淡红,苔白腻不黄,脉滑略数。此湿热日趋清化,既定方针,坚守不变。
黄芪10g郁金10g银花10g车前子10g丝瓜络10g川军6g茅根15g五剂
四诊:神沛好动,无不适症状,舌淡红,苔薄白微腻脉沉滑,尿蛋白一。症情若此,先减强的松5mg。
原方七剂,每两日一剂。
五诊:尿蛋白-,全身无不适感,且再未感冒。舌淡红,苔薄白,脉沉滑。嘱停强的松,以其一日不去,疾病一日不愈。复以湿热之邪已尽,扶正已至其时。拟:
原方加黄芪10g,十剂,每两日一剂。
六诊:服药近30剂,日趋良象,停激素后亦未见反跳。面色红润,天真活泼,饮食、二便正常。舌质淡红,苔薄白,咽峡部淡红,脉沉细。化验室检查:血浆总蛋白70g/L,白蛋白35g/L,血清胆固醇5,7mmoL/L,均达正常指标。为巩固疗效,上方每五日左右服一剂。
李映淮老师评语:肾病综合征为临床棘手病证,病程长,易反复。三焦失调,湿热内蕴,为本案之病机,故清利湿热,贯穿于始终。若拘于久病多虚,及小儿稚阴稚阳而予滋补则谬矣。
黄芪30g桂枝10g白芍20g炙草6g饴糖30g赤石脂30g禹余粮30g生姜6片 红枣5枚二剂
四诊:大便一日一行,滑脱失禁已止,腹痛里急消失,仍神疲倦怠,纳化呆钝,此中虚一时难复也。
原方去赤石脂、禹余粮,三剂。
按:痢疾一病,有虚实,有寒热。痢无补法之说系针对实证而言,虚寒痢舍温补何以得愈?本例为虚实相杂,故先通后补,一剿一抚,邪去而正复。
李映淮老师评语:下后滑脱不禁者,虚故也。首次攻下若加用扶正之品,当不致滑脱也。
案七:桂枝加大黄汤证其二
乔某,男,23岁。素体健鲜病,今年盛夏之际,过食西瓜。恣意取凉,脾阳受伐,胃肠积滞,症见下痢赤白,里急后重,腹痛拒压。某医用庆大霉素、痢特灵等药物治疗,时有好转,继而复发,已迁延两月之久。本当消导攻下为治,询知有时发热、自汗出等营卫不和症状。营卫不和者,脾胃损伤也,以脾为营之源,胃为卫之本。营虚则血不藏,卫虚则气不固,是以下痢赤白。如是单纯攻逐显属不当,宜表里同治。仲圣制桂枝加大黄汤,可外和营卫,内导积滞,姑效之以试牛刀。拟:
桂枝10g 白芍20g炙草6g川军10g杏仁10g生姜10片红枣5枚二剂
二诊:药后泻脓便数次,腹痛止,后重除,胃纳不馨,大便溏稀,日一二行,多便于上午,双足发冷,口干口苦,思饮。舌淡红,苔白微腻,脉弦细。此积滞已去,中阳未复,寒热不调之象也。拟黄连理中汤加味治之:
黄连6g干姜10g党参10g白术15g炙草6g茯苓10g三剂
三诊:大便日趋正常,双足转温,纳谷增,口苦止。
舌淡红润,脉象弦滑。此中阳渐复,脾运得健之佳兆也。
原法不变,循序渐进。拟:
党参10g 白术15g干姜6g炙草6g陈皮10g茯苓10g三剂
案入:黄芩汤证
赵某,女,61岁,醋厂工人家属。今年夏秋之季,饮食不洁,罹患泄泻之疾,几经治疗不愈,已逾三月。一日I临厕五六次,腹痛不爽,脓血杂下,赤多白少,以致阴血大亏。脾胃损伤,生化障碍,茶饭不思,精神疲惫,日益不支。舌红少津,口干口苦。诊其脉,弦细略数。触其腹,腹壁柔软,无压痛。
观其脉症,此乃湿热久稽,损伤脉络,阴血亏虚之证也。其治疗,单纯清热燥湿,或滋阴,或止血,均非妥当。
因苦寒之品败胃伤阴,纯予止血亦属舍本求末,单一滋阴救液徒有恋邪之弊。证情若此,何以为治?将三法共冶于一炉。方取黄芩汤清热燥湿,三七参化腐生肌,逐瘀止血,生山药滋阴健脾,意在诸药合用,则邪可去,正可复。拟:
黄芩10g 白芍20g 甘草10g 三七3g 生山药,15g红枣6枚三剂
二诊:下痢日减为二三次,血大减,腹痛亦轻,仍口苦。纳谷不馨。舌红无苔,脉象弦细。药已中的,紧守原法。
上方加焦三仙各10g,三剂。
三诊:大便日一二行,无脓血,腹痛止,知饥思食,此湿热已清,阴液得复之象也,上方再服三剂。
案九:六柴胡汤证
郭某,女,56岁,大南宋村人。或下痢脓血。一日数行,或十余日大便一次,已三月有余。乡医院按细菌性痢疾治疗,用抗菌药物多种,其病如故。望其面色萎黄,形容憔悴,舌淡红,苔薄黄。询知寒热往来,饮食不思,呕恶腹痛,嗳气矢气始舒,口干苦,不思饮。脉象沉弦。。
脉症相参,此少阳病也。继而腹诊,腹胀满,重压脐周,印堂急皱,言其痛甚。似此,显非单纯少阳病,乃少阳、阳明合病证。少阳病者,和解以治,而少阳、阳明合病者,则宜表里同治也。拟大柴胡汤治之:
柴胡12g黄芩10g半夏10g枳实10g白芍15g川军10g生姜5片二剂
二诊:药后泻下脓血甚多,呕吐顿止,胃纳亦醒,寒热往来不再。腹诊脐左右仍有压痛,此邪寇未净,宜乘胜逐之,务求全胜,不可姑息。
原方二剂。
三诊:纳便已正常,诊腹亦无压痛。拟参苓白术散善后。 黄疸
案一:小柴胡汤证
张某。女,55岁。体虽胖而质甚虚,经常感冒,弱不禁风。今又病黄疸七日,症见身黄,目黄,小便如浓茶,右胁胀痛,不思饮食,恶心呕吐,大便稀溏,眩晕口苦,午后发热,舌苔黄腻,脉象弦细。
此湿热蕴结,阻滞三焦,决渎不利,邪无出路,故而发黄。仲圣谓:“诸黄,腹痛而呕者,小柴胡汤主之。”本方和表里、调三焦,为常胜将军,百战不殆,今再遣之。
柴胡15g黄芩10g半夏15g党参6g甘草6g茵陈30g郁金10g生姜6片三剂
二诊:发热退,呕吐止,胃纳已醒,原方再进三剂。
三诊:黄疸明显减轻,诸症均有好转,守方续服三剂。
按:忆昔七十年代在农村行医之时,既不作肝功能化验,亦不作超声波检查,惟以症状消失为痊愈。故不知其为肝炎,抑或胆囊炎、胆结石,殊可憾也。
案二:麻黄连轺赤小豆汤证
刘某,女,14岁,北关小学学生,1985年8月23日初诊。先是伤于饮食,纳谷不化,大便溏稀。后复感风寒,恶寒发热,无汗身痒。初仅小便色黄,继则目睛亦黄。右胁胀痛,口苦思冷,舌尖红,苔黄腻,脉象浮滑。化验检查:TTT 10U,TFT++,GPT 198U,黄疸指数21U。诊断为急性黄疸肝炎。其父认为西药无抗病毒特效药,师心自用,求服中药以治。
观其脉症,此黄疸为湿热瘀结而成。尤怡云:“黄疸……为脾胃积热,而复受风湿,瘀结不散,湿热郁蒸。或伤寒无汗,瘀热在里所致。”阐明黄疸系表邪郁闭,汗出不彻:湿热瘀结,外不得散,内不能利而成。今表邪尚在,故宜解表散邪,清热化湿。拟麻黄连轺赤小豆汤加减:
麻黄10g连翘15g赤小豆30g茵陈30g杏仁10g桑皮15g甘草4.5g二剂
并嘱禁忌肥甘食品。
二诊:恶寒发热止,头汗出,仍纳呆化迟,胁痛口苦,舌尖红,苔黄腻,脉象滑数。表邪已解,应从里治。拟茵陈蒿汤加味:
茵陈30g川军6g栀子10g赤小豆30g苡仁30g柴胡12g滑石15g茯苓10g三剂
三诊:药后泄泻数行,饮食增加,右胁痛减,目黄已轻。精神明显好转,身痒仍甚,为湿热瘀邪趋表外出之象。
似此,则仍宜表里同治,令蕴郁之邪,两解而去。拟:
麻黄10g连翘15g赤小豆30g杏仁10g桑皮15g茵陈30g川军6g栀子10g板蓝根15g三剂
四诊:黄疸基本消退,纳便如昔,身痒止。舌尖红,苔薄黄,脉滑数。为除净余邪,原法不变。拟:
茵陈30g川军6g栀子10g连翘15g赤小豆30g柴胡12g黄芩10g甘草6g半夏10g五剂
9月18日再诊时,已无自觉症状,化验室报告:肝功正常。嘱其饮食调养。
16 ★水肿★
案一:五苓散证
张某,女,7岁。素日饮食不节,加之玩耍坐卧于湿地,时已仲秋,闷热不减盛夏,其脾阳受困,由斯可见。
晨起,睑下肿如卧蚕,全身亦肿,小便减少,大便稀溏,纳谷不思,神疲嗜睡,舌淡嫩,苔薄白,脉缓无力。化验小便:尿蛋白++,红细胞++。
观其脉症,知系脾虚湿盛。《素问?至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾。”脾虚则土不制水,致其泛滥成灾。
治当补中健脾,温阳化湿,即喻昌崇土填臼之谓也。拟五苓散加减:
党参10g白术10g茯苓10g桂枝3g泽泻10g茅根10g三剂
忌盐及高蛋白食品。
二诊:小便增多,水肿已散,胃纳增加。化验小便:蛋白一,红细胞+。
原方三剂。
三诊:诸症悉已。尿常规检查已正常。因服药艰难,嘱其饮食起居予以调理。
按:《素问?经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”可见肺、脾、肾三脏与水液代谢谢密切相关。本案为脾不运化,水湿泛滥,故予培土制水,砥柱中流,则水自可归川。且饮为阴邪,得阳始运,故用温药治之。然亦有阴虚水肿,如猪苓汤、济阴汤证者。不可不知也。
案二:小青龙汤证
邢某,男,58岁。体素康健,近因肾炎住院,治疗半月。水肿不退,血压170/110mmHg,尿检蛋白+++。1980年3月14日要求会诊。
初外感于寒,继而头目水肿,渐及全身,至今肿势仍盛。胸满咳嗽,痰涎清稀,短气不得卧,腹中胀闷,饮食不思,大便不畅,小便不利,下肢不温。舌质淡红,苔白而腻,因臂掌皆肿,脉象难名浮沉,仅知缓而有力。
观其脉症,此为风水。由肺失宣降,通调水道失职,致水气泛滥,为肿为喘。治当宣肺利水,求治水之上源。
拟:
麻黄10g杏仁10g紫苏10g大腹皮15g 白术15茯苓15g泽泻15g二剂
忌盐及高蛋白食品。
二诊:肿势不退,仍胸满咳喘,痰多清稀,倚息难卧。
询知不汗出,恶寒发热,虽不甚剧,然自病以来始终未停。
苔仍白腻,脉象有力。
综观脉症,本案言风水不若言支饮为妥,虽风水支饮,有如兄弟连襟,病因相近,皆由肺气郁闭,转输失权所致,然其病位、症状则相异也。《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》云:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”其治疗,仲圣列有葶苈大枣泻肺汤、十枣汤、小青龙汤等,本案外有表邪,内有水饮,显属小青龙汤证。拟:
麻黄10g桂枝6g 白芍6g半夏15g干姜6g细辛6g五味子6g炙草4.5g一剂
三诊:翌晨查房,患者喜形于色。谓药后汗出甚多,小便通利,水肿大减,顿觉呼吸畅快,咳喘减轻,可安卧床枕,知饥思食,查尿蛋白±。因微有寒热,原方再进一剂。
按:水肿一证,多由肺、脾、肾三脏功能障碍,三焦气化失调所致。临床以脾不制水,肾失开阖为多见,肺失通调次之。本案之水饮即源于肺也。然第一次立法,既宣肺表散,复利水化饮,本不为错,何以不效?曰:本病起于外感风寒,因有水饮宿疾,致寒饮相激,发而为患。宣肺化饮,本属恰当,然处方化饮重、宣肺轻,帅弱将强,喧宾夺主,是以不效。且饮为阴邪,得阳则运,故仲圣有温药和之之训。而方中化饮之品,性皆甘淡,缺少辛温。
亦为不效之因。
案三:小柴胡汤证
李某,男,26岁,工人。长期饮食无规律,脾胃暗伤而不自知。某日夜班归来,眼泡浮肿,自视纤芥之疾,未予介意,继而水肿遍及全身,始就诊。诊断为急性肾炎。
住内科治疗,经抗感染、利尿等治疗,蛋白尿+++持续不降,要求会诊。
水肿不盛,然压之凹陷。询知倦怠乏力,胸胁胀满,胃纳不馨,恶心欲吐,小便不利,大便二三日一行,口干。
口苦,不欲饮。舌淡红,苔薄白,脉象沉弦。
观其脉症,证属湿热蕴结,三焦决渎失职。而调三焦,司气化,莫过于小柴胡汤。拟:
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g枳壳10g桔梗10g生姜10片二剂
忌盐、蛋肉等高蛋白食品。
二诊:水肿消退,胀满减轻,恶心不再。发热心悸,动则汗出,此正虚候也。原方加茯苓15g,黄芪15g,三剂。
三诊:胃纳增进,胀满消失,二便正常,尿检蛋白阴性,时仍自汗。拟四君子汤加黄芪善后。并嘱饮食规律,勿饥勿饱。
按:《素问,灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《难经,三十一难》云:“三焦者,水谷之道路。气之所终始也。”诸凡呕吐不食,下利便秘,二便不调者,皆系三焦失调。仲圣《伤寒论》230条云:“阳明病,胁下硬满。不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。”是方可使上焦得通,津液得下,胃气和顺。本案仅服五剂即愈,足见其调和气机、通利三焦之功不同凡响。
案四:真武汤证
郝某,女,11岁。晨起头面浮肿,未予介意,继续上学读书。逾五日,肿势益盛,其父陪同就诊。望其头面肿盛,肤色不红,二目炯炯,精神尚佳,舌淡红,苔薄白。
询知小便不利,四末逆冷,身不热,反恶寒。脉象沉缓。
化验小便:蛋白++,红细胞+。
小儿稚阳之体,形气未充,脏腑娇嫩,极易遭受邪气,侵袭。病前迁居新房,居室潮冷,寒湿之气乘虚而人,播伤脾肾,土不制水则水势泛滥,肾阳被淹而聚水为患。治当温肾阳,启胃关,崇土制水。真武汤可水中取火,鼓动肾阳以消阴翳,倘火旺土健,则水自可归川。拟:
附子6g 白术15g茯苓10g 白芍6g生姜6片 二剂
并嘱忌盐、肉蛋等高蛋白食品。
二诊:水肿减轻,仍四末发冷,身恶寒。舌淡红,苔薄白,脉沉缓弱。尿蛋白+。药已中病,法不可更。
附子6g白芍6g白术15g茯苓10g生姜6片党参10g三剂
三诊:尿蛋白一,水肿完全消退,身体一如往昔,患儿急欲上学,嘱原方再服三剂。
案五:麻黄连轺赤小豆汤证
刘某,女,24岁。水肿一年余,以面睑、,足跗较显,按之凹陷,晨起尤甚,胸腹憋胀,化验尿液正常。自诉健脾补肾、渗湿利水之剂多服无效。今面色有神,腰不酸痛。
纳便正常,知病不在脾肾。窃思,水湿代谢谢,多责肺、脾、肾三脏,脾肾无过,当寻水之上源。遂顺藤摸瓜,果有经常感冒,鼻塞,眼痒,咳嗽,多嚏等肺气不宣之状。《金匮要略,水气病脉证并治》篇云:“皮水,其脉亦浮,外证肘肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。”诊脉不浮反沉,乃肤肿脉陷故也,治当舍脉从症,宣肺利水。考开鬼门方,以越婢汤及越婢加术汤为首选,乃外有风邪,内有郁热之治方。本案不恶寒,不发热,口苦,舌苔黄腻,可知表邪不著而湿热较盛,如是则不若麻黄连轺赤小豆汤更为恰当。拟:
麻黄10g连翘10g赤小豆30g茵陈30g桔梗10g桑皮15g杏仁10g茯苓15g三剂
二诊:尿量增多,水肿、腹胀减轻,仍咳嗽,鼻塞。
效不更方,原方三剂。
三诊:水肿消失,鼻时通时塞,肺气壅遏之症尚存,嘱守方续进三剂。
案六:六味地黄丸证
《素问,水热穴论》云:“肾者,胃之关也。关门不利,故聚水而从其类也。”然临床须分肾阴肾阳,因肾阳虚弱,或肾阴亏损,皆可致关门不利,水饮内聚而见水肿。张锡纯亦云:“水肿之证,当详辨其阴虚、阳虚,或阴阳两虚。
阳虚者气分亏损,可单用重用黄芪;阴虚者,其血分枯耗,宜重用滋阴之药。”徐某,28岁,东曲农民,1980年8月12日初诊。两年前患急性肾炎,住本院治疗痊愈。近因农忙挥汗赶日,疲劳过度,致水脏不能制水而泛滥肌肤,初以面目为甚,后渐蔓延全身。尿检:蛋白++++,白细胞+红细胞++,管型++。诊断为慢性肾炎急性发作。患者不愿住院,求服中药治疗。
患者全身水肿,尤以头面为甚,腰困无力,头晕目眩,午后较甚,胃纳尚可,惟食后腹胀,大便一日一行,小便不利,口苦。舌尖红赤,苔薄黄,脉细弱。虽《金匮要略?水气病脉证并治》有“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”之说。然本案不恶寒发热,无鼻塞咳嗽,显非发汗所宜。头晕目眩,腰酸脉细,知系肾阴虚损,水饮泛滥。治宜滋阴补肾,清热利水。拟六味地黄汤加味:
生地24g山药12g山萸12g丹皮10g茯苓10g泽泻10g车前子15g牛膝10g茅根30g三剂
忌盐及肉蛋食品。
二诊:小便增,腹胀减,水肿呈消退之势,口干渴。
时欲饮,舌脉同前,守方续服。
原方三剂。
三诊:头晕,腰困减轻,大便溏泻,日五六行,其腹不痛,为水饮外出,正复邪退之象;仍口渴思饮,动则气短,乃气阴并亏之候。拟:
生地24g山药12g山萸12g茯苓10g泽泻10g黄芪30g苍术15g茅根15g车前子15g三剂
四诊:尿检:蛋白++,红细胞+。白细胞+,管型++。
面瘦纹显,水肿完全消退,腰已不痛,口苦口渴亦轻,惟仍眩晕短气。阴津回复一分,病邪退却一分。滋阴清热,继续进之,并佐平肝潜降之品以除眩晕。拟:
生地24g山药12g 山萸12g丹皮10g 白芍15g石决明15g龙牡各30g石膏30g龙胆草10g五剂
五诊:眩晕、动则短气基本消失,精力充沛。尿检各项均正常。嘱服六昧地黄丸善后。
17 ★慢性肾炎★
大柴胡汤证
刘某,男,21岁,秦城人。病肾炎一年,曾于某医院服补肾中药上百剂,至今检尿,尿蛋白+++,红细胞++,于1991年1月18日门诊。
慢性肾炎,蛋白尿为诊断依据之一,而蛋白尿则以脾不摄精,肾不藏精为临床常见之因。今患者腰不痛,神不疲,亦不水肿,知饥思食,二便正常。知病因不在脾肾。
再询之,自病之后,反复感冒,夜间鼻塞、咳嗽,如是则系风邪为患。“风性开泄”,泄则精气不固,故见蛋白尿,一如营卫不和、腠理开泄之自汗出也。继诊之,口苦,咽干,思冷,舌苔白腻,脉象弦滑,脐周拒压,此又少阳、阳明湿热之象也。盖湿热蕴结,亦系肾炎之主要原因,故有“没有湿热就没有肾炎”之说。由此可见,本肾炎外有表邪,内蕴湿热,表里同病也。治当表里双解,泻胃保肾,此孙子兵法“围魏救赵”之计也。解表通里,凉膈散、防风通圣散皆可选用,然由口苦、脉弦观之,不若大柴胡汤加味为妥。拟:
柴胡15g黄芩10g半夏15g枳实10g白芍15g川军10g麻黄10g杏仁10g蝉衣10g二剂
并嘱忌盐及蛋肉食品。
二诊:药后泄泻脓性便甚多,脐周压痛减轻,咳嗽止,仍夜间鼻塞。化验:尿蛋白++,红细胞一。原方二剂。
三诊:脐周压痛消失,鼻塞偶见,化验尿蛋白转阴。
舌淡红。苔薄白,脉弦滑力弱。里邪已去,表邪难以依附。
拟六君子汤加苏叶。三剂。
18 ★肾病综合征★
决渎汤证
肾病综合征以全身高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症为特点,病程较长,甚者经年不愈。患儿孟某,5岁,2001年2月19日初诊。其母诉称:1999年9月初,因水肿于原平市医院诊断为肾病综合征,住院20余日后,出院治疗。回乡1周,感冒发热,水肿益盛,复住院。
经激素、抗菌药物等治疗月余,症状减轻,遂又出院。至今业已年半,仍每日口服lOmg强的松片。患儿面色萎黄,咽部红甚,扁桃体不大,舌淡红,苔黄白而腻。神疲乏力,常发热,身不肿,小便利,尿中泡沫多。饮食尚可,大便干秘。三四日一行。脉象滑数。化验检查:尿蛋白++++,血红蛋白110g/L,红细胞380万/mm3,血浆总蛋白60g/L,白蛋白26g/L,血清胆固醇9,55mmol/L。
肾病年半,水肿已退。刻下症状以湿热蕴伏,三焦失调为主,故治宜清热利湿,通利三焦。强的松,系肾上腺皮质激素,于危急重症有起死回生之用,然于本案用之成事不足,弃之则败事有余,故须缓缓以辞。拟刘绍武先生决渎汤加味:
黄芪10g郁金10g银花10g车前子10g丝瓜络10g川军6g茅根15g二剂
忌食动物性食品。
二诊:药后当日泄泻黑色脓便甚多,泻后神疲嗜睡,呼唤不醒,全家惊慌失措,子夜来电告询。次日精神明显好转,大便日行三四,仍夹脓秽。今又感冒,但不发热,仅鼻塞流涕而已,咽峡部充血,苔白腻,脉滑数。化验室报告尿蛋白++。症状有变,方随之更。拟:
银花10g茅根10g车前子10g丝瓜络10g郁金10g蝉衣10g二剂
三诊:感冒解。诸症减轻,尿蛋白+,舌淡红,苔白腻不黄,脉滑略数。此湿热日趋清化,既定方针,坚守不变。
黄芪10g郁金10g银花10g车前子10g丝瓜络10g川军6g茅根15g五剂
四诊:神沛好动,无不适症状,舌淡红,苔薄白微腻脉沉滑,尿蛋白一。症情若此,先减强的松5mg。
原方七剂,每两日一剂。
五诊:尿蛋白-,全身无不适感,且再未感冒。舌淡红,苔薄白,脉沉滑。嘱停强的松,以其一日不去,疾病一日不愈。复以湿热之邪已尽,扶正已至其时。拟:
原方加黄芪10g,十剂,每两日一剂。
六诊:服药近30剂,日趋良象,停激素后亦未见反跳。面色红润,天真活泼,饮食、二便正常。舌质淡红,苔薄白,咽峡部淡红,脉沉细。化验室检查:血浆总蛋白70g/L,白蛋白35g/L,血清胆固醇5,7mmoL/L,均达正常指标。为巩固疗效,上方每五日左右服一剂。
李映淮老师评语:肾病综合征为临床棘手病证,病程长,易反复。三焦失调,湿热内蕴,为本案之病机,故清利湿热,贯穿于始终。若拘于久病多虚,及小儿稚阴稚阳而予滋补则谬矣。
2010-05-27 21:14 7楼
阎荣科七十证治验案5
19 ★淋证★
案一:小柴胡汤证
王某,女,40岁,兴县人。三年前15岁长子夭于游泳,悲痛欲绝,痛不欲生,当日便小便淋痛。中西医多易,或少效,或不效,病终未已。近又前症复萌,时时欲尿,溺反不出,努挣多时,仅点滴而已,小腹拘急,呻吟于床。
视其形体瘦弱,面色晦暗,眉锁愁容,舌淡红少苔。询知胸满太息,不茶不饭,大便二三日一行,日暮寒热往来。
切诊。脉象沉弦,小腹膨隆,腹壁薄弱,腹饥挛急。检阅所服之药,皆八正、导赤类方。
脉症分析:淋病有五,气、血、膏、石、劳也。本案辨识。当为气淋,乃气郁不达,影响膀胱气化使然。治宜舒肝解郁,条达气机,若州都气化正常,则小便自畅,疼痛自止。不探病源,一味渗利,何异头痛医头,足痛医脚?拟小柴胡汤加减:
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参6g甘草4.5g白芍15g青皮6g王不留行15g三剂
二诊:未利小便而小便通利自如,诸症亦皆减轻。嘱服逍遥丸善后,并嘱无忧常乐,方可断根。
按:肝脉循阴器,系庭孔,故泌尿生殖系统疾病多从肝着手。肝主疏泄条达,郁则条达不畅,故见气淋。五淋之中,除湿热蕴结之石淋外,皆不宜单纯清利也。
案二:麻杏甘石汤证
宋某,女,31岁,教师。欲尿不出,不尿自溢,已逾旬日。每课皆须临厕二三次,且小腹拘急,尿道灼痛。化验尿常规:白细胞++。望其面色红润有神,舌淡红,苔薄白。询知有咳嗽夙疾,至今仍胸满气短,咳痰黏稠。饮食喜冷,大便正常,五心烦热,腰脊酸软。诊得脉象滑而略数。
观其脉症,知系痰热蕴肺。通调失职而见洲渎病变。
盖肺为水之上源,与膀胱同司气化,今肺气壅遏,则气机痹塞而小便频涩,标在膀胱而本于肺也。治宜宣泄肺气,清热化痰,启上窍以利下窍。拟:
麻黄10g杏仁10g石膏30g甘草6g瓜蒌15g桔梗15g二剂
_二诊:淋涩愈,咳嗽气短止,仍五心烦热,腰膝酸困,此阴虚之候也。拟麦味地黄丸治之。
按:麻杏甘石汤为宣达肺气、清解里热之方,瓜蒌、桔梗宽胸利膈,开提肺气。肺气清肃,如启橐仑,自能朝百脉。通水道。此为下病上治,声东击西之案例也。
案三:猪苓汤证
王某,女,29岁,某医院职工。小便淋痛反复发作已二年余,服龙胆泻肝丸、呋喃妥因时效时不效。昨又犯病,尿频急,色黄赤,艰涩难溺,灼痛难忍。询知素腰脊酸痛,体倦乏力,头晕耳鸣,五心烦热,胃纳可,大便调,月经正常,带下色黄,量多稠秽。望其痛苦容貌,愁思百结,舌淡红,苔薄白。切其脉,沉而细数。诊其腹,腹软不痛。
脉症相参,此肾阴虚损,湿热下注证也。单纯清热利湿以治,则利去一分湿,伤其一分阴;而纯以滋阴,则又有碍湿热之泄,施治之矛盾,致两年间屡治屡犯,终不愈也。当滋阴与清利并施,如是则阴虚可复,湿热可去。拟猪苓汤加味:
猪苓10g茯苓10g泽泻10g滑石15g阿胶10g赤小豆30g白芍15g甘草10g三剂
二诊:今日复诊,笑逐颜开。谓服药当晚,尿急、尿痛减轻。三剂尽,痛苦全失。惟仍腰困烦热,眩晕耳鸣,此阴虚一时难复也。
原方去白芍、甘草,加山药15g,丹皮10g,令服十剂,并嘱少劳多逸,以除病根。
20 ★癃闭★
案一:阴虚湿热证
胡某,女,83岁。风烛残年之体,上月感冒发热,累及心衰,生命垂危,朝不保夕。住院后予以强心、吸氧、吸痰,几经抢救,始脱险境。然小便癃闭不通,点滴难下。
少腹胀满,胀甚则头汗出,每日皆须导尿数次。饥不欲食,纳不知味,口干思饮,亦不敢多饮。观其老态龙钟,面浮神疲,舌边尖红赤,舌根苔黄厚腻。切其脉,细弱如丝。
诊其腹,腹软不痛。
观其脉症,此癃闭为阴虚津枯,湿热郁滞下焦,气化失职所致也。滋阴液,利湿热,大论制猪苓汤以治。然本案阴津大亏,应以滋阴生津为主,清利湿热次之。猪苓汤,仅一味阿胶滋阴,显然难以胜任。拟增液汤合滋肾通关丸加味治之。
生地24g麦冬15g元参15g知母6g黄柏6g肉桂3g山药15g石斛15g天花粉15g茯苓10g二剂
二诊:小便基本自如,胃纳亦增,仍口干思饮,脉舌同前,守方三剂。
案二:调心汤证
贾某,男,60岁,1993年9月9日初诊。小便不畅,点滴淋沥,小腹胀满已历月余。饮食不馨,大便正常,神疲乏力,动则汗出,心下灼热,口苦思冷。视其舌淡红,苔薄黄。诊其脉沉涩无力。触其腹,小腹胀满,有掌大之球状物,无压痛,惟胀耳。B超报告:膀胱平脐,尿液混浊,前列腺肥大。
脉症相参,此气阴两虚,气化障碍,致小便癃闭也:治当气阴双补,以复气化。拟调心汤加味:
柴胡15g 黄芩10g苏子30g 党参30g甘草6g 川椒10g
丹参30g 郁金10g 瓜蒌15g百合30g 乌药10g牡蛎30g 麦冬15g五味子10g 王不留行30g 茯苓15g川牛膝15g 三剂
二诊:药后当晚,小便通畅如注,平脐之膀胱顷刻不见踪影。胃口大开,仍动则汗出,心下灼热,口干思冷。
舌淡红,苔薄微黄,脉沉涩无力。今头起丘疹甚痒,此风热之邪也。为巩固其效,守方加连翘再进三剂。
21 ★小便失禁★
芍药甘草汤证
姬某,女,50岁。曾病阴虚血崩,经余治愈。今尿频、尿急月余。稍有尿意急需临厕,略迟则失禁,尿时不痛,亦不灼,腰不痛,纳后化迟,大便一日一行。舌淡红,苔白微腻,脉弦细弱。腹诊:腹皮薄弱,无压痛,惟腹肌紧张耳。
以脉症观之,此乃阴血不足,肝木失养,疏泄太过证也。治当柔肝缓急,《伤寒论》芍药甘草汤,首选方也。
拟:
白芍15g甘草15g三剂
二诊:尿频、尿急明显减轻,纳化仍差,于原方加鸡内金10g,三剂。
三诊:小便失禁之状,再未发生。患者惧病复发,求再服三剂,余欣然授之。
22 ★大使失禁★
桂枝新加汤证
邢某,男,11岁。从7岁始,每日或隔日总大便失禁一次。一般遗裤不多,偶有尽便于裤中者。同学嫌厌,父母忧虑,四年余寻医不愈。观其面色萎黄,形体瘦弱,认系先天不足,从肾主二阴立论,拟补肾方治之。服药十余剂,屎遗依旧。余固知补肾之治,非朝夕之事,然若对证,总应微有效应,今无反应,必有所因。细询之下,获知口干思饮,寐后汗出甚多。诊其脉,沉缓无力。
窃思脉缓汗出者,营卫不和也。表不和,里不固,故而遗漏。治当调营卫,和表里。以其不发热,脉不浮,不投桂枝汤;复以其不恶寒,肢不冷,阳不虚,不遣桂枝加附子汤;而以其口干思饮、脉象缓弱而用桂枝新加汤。拟:
桂枝10g 白芍15g炙草6g 党参15g生姜3片 红枣5枚二剂
二诊:药后四日未便,第五日方临厕一次。未遗裤,汗出减少,今微咳,舌淡红,苔白微腻,脉缓弱。
原方加杏仁10g,二剂。
后其母患病来诊,知其子再未遗裤,每三四天一便,夜汗止。精神佳。
按:桂枝新加汤方出《伤寒论》,为汗法不当,致表邪未解、气阴已伤之治方。今营卫不和,复加口干思饮、脉象缓弱等气阴不足之证,故用本方以治,营卫和,气阴复,则遗裤不治自愈。
李映淮老师评语:大便失禁一症,一般多用补中益气汤。以桂枝新加汤获愈者,源于营卫不和也。
23 ★便秘★
调胃承气汤证
徐某,王府村老妪。便秘四月,艰涩难下,努挣多时,始遗一二枚,其硬如石,日日如此,常畏便废食。然自度阴寒所致,坐卧热炕,厚衣取暖,不意致病愈重,肛周胀痛,肛热如烙,口苦口渴。舌尖红,苔薄黄,脉沉而细数。
腹诊:腹皮薄弱,左少腹硬痛,结粪一似儿臂。
脉细为血少,脉数示火旺。盖年老津血不足。难以滋润大肠。大肠者,传导之官也,传导失职则大便艰涩难下。
加之厚衣火炕,更灼津液,便益艰难。证情若此,何以为治?若泻热不滋阴,标去仅是暂时,死灰犹能复燃;滋阴而不泻热,火盛灼津,阴液终不能复。宜泻热生津并施,二法不可或缺。如是则热可去,津可复。拟调胃承气汤加昧:
川军10g芒硝10g甘草10g当归30g元参30g 肉苁蓉30g一剂
二诊:泻下硬粪甚多,肛周烙痛随失。其后之治,专以养血滋阴,虽为不急之务,然须持之以恒。拟归芍地黄汤:
当归15g 白芍15g 生地24g 山药12g 山萸肉12丹皮10g茯苓10g
连进十余剂,大便始如往昔。
按:先贤余听鸿谓:大便不通,如河道之舟不行。须借风之吹力,水之浮力,通塥阻,破冰冻,方能运行。故有理气行风。增液浮舟,攻积导滞,温阳化结等治法。不可一见便秘,便投硝、黄。
24 ★脱肛★
案一:小柴胡汤证
郜某,男,37岁,农民,双堡村人,1993年3月31日初诊。谓自幼患脱肛,迄今已30余年。每便即脱,须深吸气,或用手托扶方能复位,而剧烈劳动,或泄泻时反不下脱。
纳谷正常,每日早出晚归,辛勤劳作亦无所苦。惟生气后神疲肢麻。舌苔白腻,脉象沉弦,诊腹无压痛。
脱肛一症,多系中气下陷,然本案并无劳则加剧等中气虚损症状。由脉舌观之,呈肝郁湿浊之象。余固知脱肛非肝郁所致,然重浊趋下之湿邪,何尝不可致肠壁下脱。
而每便即脱,泄泻时不脱,何也?曰:泻时湿有出路也。
遂拟小柴胡汤以通利三焦,化气运湿,加苡仁、槟榔健脾渗湿,古有单用枳壳治脱肛之案,故一并加入。
柴胡15g黄芩10g半夏15g党参10g苡仁30g槟榔15g
枳壳30g甘草6g红枣5枚生姜3片 二剂
二诊:药后再未下脱,为巩固其效,守方续进三剂。
随访半年,固若生根。枳壳一药,现代医学研究表明,可兴奋平滑肌,能增强胃肠收缩力,故用于内脏下垂,其用量宜大。
案二:中虚湿热证
患者,杜某,男,47岁。去年脱肛,服补中益气丸痊愈。三月前无明显诱因复脱,自服补中益气丸半月,不效,求治于余。谓称每便即脱,用手托扶,方可复位。询知自病以来,精神不倦,食欲尚可,大便正常,小便黄短,亦无短气、自汗、少腹下坠等中气下陷症状,口干苦。舌质红,苔黄腻,脉弦滑略数。
观其脉症,知系中虚而湿热下注。盖脾虚失运,湿邪内蕴,郁久化热,趋下而见脱肛。治当清热祛湿。健脾扶中。拟升阳益胃汤合二妙散加减:
苍术24g黄柏10g苡仁30g党参15g黄芪15g黄连6g半夏15g甘草6g陈皮10g茯苓15g泽泻15g防风10g羌独活各10g柴胡10g枳壳30g三剂
二诊:患者欣然相告,一剂即有好转,三剂尽,肛门可自行还纳。效不更方,继服三剂,患者自觉脱肛若失。
按:患者一年前病,服补中益气丸获效,示其中气不足。继服无功者,乃病机之转变也。观其舌质红,苔黄腻口苦尿黄,脉弦滑数,参合病史,知其中气不足,复兼湿热下注。治当清热祛湿,健脾举陷。方中苍术、黄柏、黄连、半夏燥湿清热;茯苓、苡仁、泽泻淡渗利湿;参、芪并用健脾补气,以治其本;防风、柴胡、羌独活升举清阳之气,且有风能胜湿之意;枳壳一药,现代医学研究表明,可兴奋平滑肌,能增强胃肠收缩力,故用于内脏下垂,其用量宜大。
25 ★齿衄★
大黄黄连泻心汤证
张某,女,22岁,忻州粮食局工人。素体健鲜病。今齿龈肿痛、出血近一月,不能咀嚼食物,更不能刷牙。消炎剂、维生素C始终未停,症不见轻,遂求服中药。
望其面色红润,舌边尖红,苔薄黄,齿龈焮红,牙缝中有深红色血迹,无脓。询知口臭思冷,心烦头晕,消谷善饥,二便正常。诊其脉,沉滑略数。腹诊无压痛。
观其脉症,知为胃火伤络。盖过食辛辣厚昧,胃火炽盛,气血悖逆,致络脉损伤而衄。叶天士《临证指南医案》云:“酒热戕胃之类,皆能助火动血。”故宜清胃降火,凉血止血。拟大黄黄连泻心汤加味:
川军10g黄芩10g黄连10g甘草10g一剂
沸水浸15分钟取汁,分两次服。并嘱禁忌辛燥食品。
患者服后即愈,再未复诊。月余后陪友来诊,询而知之也。
按:大黄黄连泻心汤,仅大黄、黄连二昧,为治邪热在胃之心下痞,因未至于胃家实,故不宜攻下。用麻沸汤浸服,取其轻清泄热之功也。
26 ★再障贫血★
案一:肾阳虚损证
杨某,男,28岁,军人,1984年2月1日初诊。诉称1983年12月初,因感冒服APC片后大汗淋漓,体倦无力,旬余未能恢复,始就医。化验检查:血小板5万/mm3,血红蛋白80g/L,红细胞260万/mm3,白细胞2800/mm3,血沉23mm/h。住解放军某医院,经骨髓穿刺,诊断为再生障碍性贫血,用激素等药物治疗,无明显疗效,求服中药。
“再障”一病,现代医学谓骨髓造血功能障碍所致。主骨生髓者,肾也。今患者面色萎黄,夜间骨蒸,烦热汗出。腰膝酸软,眩晕耳鸣,口干思冷,舌淡白少苔,脉弦细略,数,两尺尤弱,皆系肾阴虚损、髓海不足之象。所幸者,纳化尚可,大便正常,脾胃功能犹健,后天化源未竭,脏腑尚得津血之养。故为今之计,首宜治肾,以求先天之本。拟:
生熟地各12g山药12g山萸12g丹皮10g肉苁蓉15g何首乌15g茯苓10g当归6g黄芪30g陈皮10g十剂
二诊:夜热减,腰膝酸软,头晕耳鸣较前为轻,仍口干思冷,舌淡红,脉细数。化验检查:血小板8万/mm3,血红蛋白90g/L,红细胞292万/mm3,白细胞3500/mm3。药已中的,守方续服。
上方服50剂后,诸症悉平。患者满面春风,精神甚佳,化验末梢血象,皆在正常范围。1984年10月4日,山西省人民医院骨穿检查:骨髓象仍呈低下状态。复来求诊。
考血之生成,由于脾肾。《素问?阴阳应象大论》云:“肾生骨髓。”《灵枢?决气》云:“中焦受气取汁,变化而赤是为血。”今脾肾二脏已无明显虚弱之象,末梢血象正常而骨髓象不振。忆《浙江中医学院学报》1979年第一期张觉人先生报道,马钱子治骨折,疗效甚好,能促进骨痂形成,可见其对骨髓有振兴之功。因患者已归军营,不便煎服汤药,遂令早晚各服马钱子粉0.5g,六味地黄丸1粒(10g)。用药两月,自觉精力充沛,一如往昔,已可参加篮球比赛。于1985年5月9日再次骨穿检查,骨髓增生明显活跃。
案二:脾肾两虚证
王某,男,37岁,东呼延村农民,1982年8月16日初诊。诉称当年夏初,身体渐觉疲倦乏力,面少血色。于乡里治疗月余,非但无效,反而骨软筋酥,每况愈下。7月份住忻州地区医院,经骨穿确诊为再生障碍性贫血。先后又在山西省公安医院、省人民医院就诊,均作骨髓穿刺,诊断皆同。血红蛋白降至50g/L,口服、注射多种药物,多次输血,疗效不显。因花费甚巨,无力承受,遂出院。家人认为无常逼命,红尘不久,已备后事矣。表兄高某谓曰:“心跳未停,三寸气在,岂可坐以待毙?”遂陪其就诊。
患者面如白纸,天然不泽,毛发枯萎,齿少光泽,唇舌淡白,苔白厚腻,精神委顿,语言低微。询知腰脊酸痛欲折,四肢软弱不支,耳内如有蝉鸣,心似悬而悸动。头晕目眩,夜难成寐,动则自汗,寐则盗汗,身热骨蒸,午后尤甚,齿衄龈痛,胃口索然,一日仅食三四两,时有恶心,大便二三日一行,脉沉细无力。腹诊无压痛。化验检查:血红蛋白55g/L(出院前一日输血400ml),红细胞185万/mm3,白细胞3950/mm3,血小板6万/mm3。
脉症相参,此再障当属脾肾亏损,气血两虚。脾肾二脏为人身之本,脾气虚则健运失职,难以布津化血,和调,脏腑;肾阴亏则封藏无力,不能藏精益髓,充荣肢骸,导致髓枯精少,气虚血衰。欲使脾脏生化无穷,必得先天之赞育。而要肾脏源泉不竭,亦须赖后天之补充。只有二脏相互滋生,转运不息,方能生化无穷。然本案如此重笃,虽不能言江河日下,病至膏肓,而能否柳暗花明,回春再造,心中实无定数。姑拟六君子汤合当归补血汤加味,投石问路,以观其变。西药久服不效,故尔停用,反省一笔支出。
党参10g白术15g茯苓10g陈皮10g半夏10g黄芪30g山药15g何首乌15g当归6g六剂
二诊:精神略有好转,汗出减少,胃纳稍增,已不恶心,牙龈肿痛亦止。腰仍酸困,龈衄如前,舌淡白,苔白腻,脉象沉细。化验检查:血红蛋白60g/L,红细胞259万/mm3,白细胞5000/mm3,血小板8万/mm3。见症有转机,余亦暗自欣喜,遂循序渐进。
上方加阿胶10g,骨碎补30g,十剂。
三诊:精神较好,面色泛红,胃纳增加,一日可食七八两,腰痛、齿衄明显减轻,近日皮肤瘙痒。舌淡红,苔仍腻。脉沉滑。化验检查:血红蛋白85g/L,红细胞313万/mm3,白细胞5350/mm3,血小板11万/mm3。转机之兆,已显端倪,可知中阳呈振奋之机,肾脏示作强之势。脾肾双补,继续进之。拟:
何首乌15g山药15g枸杞15g党参10g 白术15g茯苓10g当归6g黄芪30g苡仁30g十剂
四诊:面色红润,精神益佳,腰略酸困,胃已复原,日食一斤左右,肌肤仍痒,头额起红色丘疹,破后流脓血。舌淡红,苔白腻,脉沉滑略数。化验检查:血红蛋白lOOg/L,红细胞380万,mm3,白细胞5600/mm3,血小板14万/mm3。
头额丘疹化脓,为阳气充盛,湿邪化热之象,应属佳兆。治法仍然,略佐清热利湿之品。拟:
何首乌15g山药15g白术15g茯苓10g苡仁30g连翘15g菌陈10g当归10g十剂
五诊:身体恢复如昔,面色红润,神焕肌腴,除腰脊微困之外。余无不适,已能稍事农作。化验检查:血红蛋白120g/L,红细胞435万/mm3,白细胞7000/mm3,血小板15万/mm3。为巩固疗效,原法再进:
何首乌15g 生地15g 山药15g 当归6g 黄芪30g白术15g茯苓10g
治疗中,由于病情稳步好转,故大法不变,仅随症加减一二。四月后,末梢血象全部正常。先后就诊23次,服药97剂,于1983年6月2日骨髓穿刺检查,呈正常骨髓象,遂停药。五年后随访,健康无恙。
27 ★血小板减少性紫癜★
案一:血热证
张某,男,16岁,学生。1984年5月1日病流行性腮腺炎,肿痛消退之翌日,光头烈日下锄禾,中午鼻衄如泉,塞堵鼻腔则血从口溢,数时不止,致面色苍白,头昏欲仆。
到公社医院就医,内服、外用,尽施其技,至晚鼻衄始止。
翌日晨曦,血出依旧,且发现四肢肌肤紫斑甚多,片片如花,始进城就医。化验室报告血小板4,5万/mm3,诊断为血小板减少性紫癜。住院后,纱布填充鼻腔压迫止血,口服强的松30mg,并静脉滴注强的松龙,鼻血迅速得止。然激素减量,鼻血复出,激素加量,出血又止。虑其不能根治,出院求服中药。患者水牛背,满月脸,面部丘疹密布,色赤如朱,口咽干燥,鼻腔灼痛,善饥纳多,思饮思冷,大便不干。舌质红,中心无苔,脉象滑数。诊腹,无压痛。
观其脉症,知为邪热人营,逼血妄行。火性炎上,络脉损伤,故衄于鼻。今出血已多,阴分亏损。治当益阴抑阳,清热凉血。虽诸多症状由强的松引起,然仍需继续服用,不可骤停。拟犀角地黄汤加减:
生地60g赤芍10g丹皮10g地骨皮30g连翘15g银花15g山药15g 白薇10g石膏30g三剂
二诊:衄血未见,鼻腔疼痛减轻,仍口燥咽干,脉舌同前,嘱减强的松5mg,守方五剂。
三诊:红汗久别,鼻腔疼痛不再,口咽干燥亦止,检验血小板9万/mm3,再减强的松5mg,原方五剂。
四诊:已无自觉症状,朱疹渐淡渐少,血小板上升至ll万/mm3,再减强的松5mg,守方续服。
患者自用药后,症状逐渐好转,血小板一直在14万mm3左右,激素停后亦未见反跳。共服药33剂,一年后随访,体健如常。
案二:阳虚血热证
肌衄者,即今之紫癜病也。患儿贾某,6岁。自去冬起,鼻常出血,皮肤稍微碰触,青紫久久不退。今年4月复增便前腹痛,始就诊于山西省人民医院,经检查,血小板万/mm3,凝血时间15分钟,诊断为原发性血小板减少性紫癜。用激素等药物治疗,初有好转,继而复发,改求中药。
患儿面色萎黄,精神不佳,前胸、颈部及双股胫有大片紫斑,色晦不鲜,鼻腔血迹暗红,右耳垂青紫(前日化验采血),知饥思食,大便一日一行,手足心热,夜寐汗多,舌质红润,脉象细数。
凭脉论症,此阴虚血热也。盖小儿稚阴稚阳之体,形气未充,脏腑娇嫩,生化不足,阴血虚弱则生内热,热则逼血妄行而肌衄、鼻衄。治当滋阴补血,清热凉血。拟:
生地15g山药15g乌梅10g丹皮10g白术10g龟板10g黄芪10g当归10g 白芍10g甘草3g五剂
每三天服一剂。
二诊:血小板上升至9,43万/mm3,紫斑减少,鼻未衄,舌脉如前。大便前仍腹痛,小便清长。疑其阳气亦虚,寒邪作痛。以小儿阴阳气血俱呈不足,故遵阳生阴长之理,予以阴阳双补。
原方加何首乌15g,阿胶10g,附子1.5g,五剂。三日一剂。
三诊:仅进1剂便口干思饮,发热烦躁,夜卧不欲衣被。由是观之,证为阴虚,非阴阳两虚。附子辛温大热,实抱薪救火也。幸未衄血,遂于药中捡出附子,继续服之。
四诊:血小板升至14万/mm3,紫斑消失,再未鼻衄,夜汗已止,便前腹痛亦基本消失,面色红润,眸明活泼,精神大异往昔。嘱令原方续服五剂,以资巩固。
28 ★尿血★
桃仁承气汤证
宋某,女,13岁,1991年3月16日初诊。两月前患感冒,恶寒发热,随之尿血,夹有血丝、血块。经治,寒热解,尿血不止。后在忻州某医院、太原儿童医院做肾造影、膀胱镜检查均未发现异常。住院治疗月余,亦曾服凉血止血中药,血仍不止,镜检小便红细胞++++,遂来求诊。
尿色呈洗肉水样,不急不频,不痛不灼,非湿热下注也。知饥欲食,大便正常,口渴思冷,舌苔薄白,脉沉滑略数,亦非脾不统血之候。腹诊:脐右、左少腹急结拒压。
少腹急结者,瘀血证也。 《伤寒论》106条云:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之。宜桃仁承气汤。”本案初患太阳病,以未及时宣散,致瘀结膀胱,瘀血不去,新血难安,故尿血两月不止。
凉血止血用于血热者宜,血瘀证则非所宜也,当桃仁承气汤逐瘀以治。然思冷脉数,热象较著,桂枝辛温显属不当,宜化裁用之。拟:
桃仁10g川军10g柴胡10g甘草6g芒硝6g三七3g二剂
二诊:药后泄泻四次,尿血止,脐右压痛及左少腹急结消失。为瘀血已尽。仍口干,思饮思冷,系阴津亏损,虚火上炎。此时之治,宜养阴生津,清热凉血。拟:
生地30g丹皮10g白芍15g茅根30g石膏30g麦冬10g三剂
三诊:小便再未见红,镜检阴性,口干思饮亦轻,嘱上方续服三剂。
按:古有“蓄血膀胱”一词。余行医20余年,对此证一直存疑。因临床所见之桃仁承气汤证,其病位多在直肠、胞宫,症见便血、崩漏者。许多医家注解泛指少腹部。由今观之,真有蓄于膀胱者。特志之。
李映淮老师评语:本案尿血,着眼于少腹急结,用桃仁承气汤得愈,推测血蓄膀胱。对此,前贤亦有疑窦,血蓄膀胱,小便能自利乎?
29 ★血精★
玉女煎证
董某,男,53岁,泡池人,1995年5月13日初诊。同房后见血精已逾三月,摸左侧睾丸微有疼痛,不摸不觉痛也。
因纳便正常,起居工作均无不适,故未介意。近每临晨,阳强不倒。尿后有淡血渗溢,始就诊于解放军某医院,尿检:红细胞++,白细胞+,B超检查前列腺正常,诊断为精囊炎,治疗月余不效,就诊于余。
患者面色红润,舌尖红,脉弦细数,腰酸膝痛,呈一派肾阴虚、相火旺证候。检阅曾服之方,系六味地黄汤加知母、黄柏、旱莲草、阿胶,药证相符,何以不效?更询之,知其口苦口臭,口干思饮,纳多易饥,大便干燥。由是观之,此少阴不足,阳明有余证也。滋肾阴,清胃火,余惯用玉女煎取效,然本案血精日久不愈,未必不留瘀也。思大黄除清解阳明外,复有导瘀止血之功,故易换石膏。
川军10g生地30g丹皮15g怀牛膝15g知母10g麦冬15g
甘草6g二剂
嘱戒房事。忌饮酒。
二诊:药后泄泻数次,腰痛止,渗血不再,晨仍阳强。
上方续服二剂。
三诊:口苦口臭止,为阳明湿热已去。阳强略减。口干思饮,脉象细数,仍属阴虚内热。嘱服知柏地黄丸一月。
四诊:临晨不再阳强,行房未见血精,询问需否用药?诊其脉,呈不足,建议续服为佳。
30 ★消渴★
案一:白虎加人参汤证
赵某,女,54岁,市党校家属,1986年lO月13日初诊。
口干欲饮已逾三月,一日饮水四壶,渴犹不解,且消谷善饥。食则鲸吞虎噬,从未有饱足之时,而体重反日渐轻,三月消瘦10kg,尿多且频,昼夜间小便十余次,夜间烦热,难以入寐。化验室检查:空腹血糖15,1mmol/L,尿糖+++。
诊断为糖尿病。患者自幼喜爱中药,每病皆找中医。今持化验单来诊。视其面黄消瘦,舌红少津,苔薄黄燥。诊得脉来沉滑略数。
观其脉症,属消渴无疑。进一步分辨,当属上中消,为肺胃热邪亢盛之故。 《灵枢?师传》云:“胃中热则消谷,令人悬心善饥。”其治法,师《伤寒论》“若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之”之教,拟:
石膏100g 知母18g 花粉15g 甘草4.5g 党参10g 粳米30g
十剂 每日一剂,嘱少食肥甘。
二诊:饥渴大减,小便仍多,原方加乌梅15g,五剂。
三诊:诸症减轻,守方续服。
共服45剂,于12月20日化验检查,血糖、尿糖均在正常范围。
案二:控涎丹证
消渴引饮,多见于胃热、阴虚。痰饮为患者,尚属少见。刘某,男,45岁,素体质壮实,近月余,口渴不已,昼夜饮水4～5暖瓶。某医生用滋阴生津法治疗。十余剂症状不减,遂进城就诊。
望其身高体胖,面色红润,舌苔黄腻。闻其声音洪亮。
询知精神不倦,饮食如常,尿多清长。诊其脉,滑数有力。
触其腹,腹壁厚,无压痛。
《素问?气厥论》云:“心移热于肺,传于膈消。”意为心肺有热,伤津灼液,津液不能敷怖,故而口渴善饮。张志聪云:“三消之证,心肺主上消,脾胃主中消,肝肾主下消。”分析本案,当属上消。其治疗,遵《医宗金鉴?杂病心法要诀》“上消白虎中承气”之说,拟白虎汤原方:
石膏30g知母10g甘草6g粳米15g三剂
二诊:渴饮不减。考消渴一证,或高热津伤,或阴虚液亏,总属津液匮乏。既系热邪伤津,何以服之不效?观其舌苔黄腻,脉象滑数,显非阴虚津伤之象,亦非白虎汤证。以白虎汤所治之热,系燥热而非湿热。本案虽有大渴引饮,然并无蒸蒸之汗,亦无干燥芒刺之舌,显然药证不合。久思不得其果,再观苔脉,顿悟痰饮为虐。盖痰饮有彤之邪,随气升降,无处不到,停滞经隧,阻碍津液之敷布,故见口渴。果如此说,则应祛痰逐饮为治。控涎丹为余喜用,用之得当,有出奇制胜、立竿见影之效。
控涎丹6g,红枣10枚煎汤,空腹送下。
三诊:服后暴泻水样便数次,口渴顿止。苔仍腻,脉沉滑。拟二陈汤加苍术善后。
按:痰饮水湿滞留体内,阻遏津液上承而渴者,多为渴不思饮,或渴不多饮,或水入则吐。本案病机何以解释?姑以痰生怪证释焉。
李映淮老师评语:控涎丹治消渴,确属少见。然此证不怪,乃痰饮阻滞经络脏腑,津液不能上承,故而消渴。
有如瘀血,一分瘀血不去,一分新血不生;同理,一分饮邪不尽,则一分津液不行,所以渴者,津不布故也。
31 ★阳痿★
案一:柴胡桂枝汤证
闫某,40岁。前年病阳痿,讳疾忌医,自买男宝、龟龄集,久服无效,不得已来诊,余用桂枝加龙骨牡蛎汤获愈。今春旧病复萌,或不能举,或举而不久,复来求诊。
余未予细察,便复蹈故辙,拟前方付之。服之八剂,毫不见效,执方来询,始知又犯守株待兔之错。诊其脉,沉弦有力。问胸胁苦满否?病前有不快之事否?答曰:然。由是观之,此乃气郁伤肝,肝失条达,疏泄无权,不能淫气于筋,致宗筋弛纵不收也。沈金鳌云:“失志之人,抑郁伤肝,肝木不能疏达,亦致阳痿不起。”首次桂枝加龙骨牡蛎获愈者,为阴阳俱虚,不能阳固阴守也。今痿于肝郁,源本不一,背痒搔腹,故不效也。遵木郁达之之治,拟柴胡桂枝汤加减:
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参10g甘草6g桂,枝10g白芍10g马钱子1g(冲)
连服三剂,即见好转,续服三剂,复可卿卿我我矣。
案二:桃仁承气汤证
刘某,37岁,村干部,计划生育工作队下乡,带头作输精管堵塞术,术后月余,阳痿不举,自视肾亏,服男宝、肾宝数盒,逾月,症不见好,始来求诊。患者体质健壮,面色红润,不倦不疲,纳便正常,舌脉无异。除此之外,别无所苦。余苦思冥想不得其因。后思,病源于手术,手术毕竟为创伤,创伤则无不留瘀。果系如此,岂非瘀血阻滞,络脉不通,宗筋失养而痿?遂试以祛瘀论治,拟桃仁承气汤加减:
桃仁15g川军10g桂枝6g甘草6g当归15g赤芍15g红花10g王不留行30g
三剂后喜来复诊,自述房事成功。嘱原方续服三剂以求长效。 案三:大黄附子汤证
刘某,28岁。有泄泻夙疾,婚后不久,阳痿不振,龟头发冷。补肾壮阳之品,虽已多服,终不见效。观其面色淡黄,神态萎靡,舌质淡红,苔白厚腻。询知泄泻日三五行,便前肠鸣腹痛,稍冷或食多则痛泻加剧。切其脉,脉象沉弦。诊其腹,脐左拒压。
《素问?痿论》云:“阳明虚则宗筋纵。”言阳痿与脾胃有关。盖脾胃为后天之本,生化之源,肾精赖以滋养补充。
脾虚失运,或胃有积滞,皆可致宗筋失养而痿。结合脉症观之,本案证属寒湿内积,运化障碍。脾与胃升降失职而腹痛泄泻,气和血生化障碍致宗筋失养,故而一蹶不起。
并非肾阳虚弱,命门火衰,故补肾壮阳非但不效,反有助邪之弊。治宜通因通用,温下荡积,先调脾胃,后议阳痿。
拟大黄附子汤加味:
大黄10g附子10g细辛6g 白芍15g 甘草5g二剂
嘱禁饮酒,少肥甘。
药后下泻秽物十余行,腹痛减轻。继服二剂,又下秽物甚多。神疲不再,胃纳增加,偶有腹痛,大便日一二行。
脾运胃纳已趋正常,自能化生气血,滋养宗筋。今仍龟头寒冷,不能勃起者,乃久病阴阳不和也。桂枝加龙骨牡蛎汤,为《金匮要略》调和阴阳,治疗失精之方,用治阳痿,同一理也。拟:
桂枝10g白芍10g甘草6g龙牡各30g白术15g茯苓10g生姜10片红枣10枚
连服七剂,痛泻痊愈,,龟头不再畏冷,阳痿亦有好转。
嘱其续服七剂,半年后喜来相告,妻已怀孕。
案四:肾阴虚损证
刘某,27岁。年少早婚,肾阴亏损,致阳痿不举,或举而不久。夫妻交谪,感情仳离。五年间被两妻离弃,终日形单影只,寡言默语,消极甚矣。寤不能振,寐却遗泄,腰膝酸软,神疲乏力。舌质红少苔,脉沉细略数。
观其脉症,知属肾水亏耗,精髓空虚,阴不内守,阳无所附,故不能作强也。《类证治裁》云:“伤于内则不起,故阳之痿由**竭精,斫丧太过。”治宜补肾滋阴,益髓填精。拟左归饮加减:
熟地15g山药12g山萸12g茯苓10g龟板15g 肉苁蓉15g枸杞15g菟丝子15g
并宽言慰之,诺其可愈。
连进十剂,腰膝酸软减轻,精神较昔充沛。坚持治疗三月余,服药60余剂,阳物不再俯首。后复娶妻育子,一家甚为欢乐。
案五:湿热下注证
张某,26岁,辛庄人。素体健身强,药不沾唇。忽阳痿不举,或举而不坚,已两月余。某医让服三肾丸一月,药未毕。痿软反益甚。询知身重嗜睡,头闷耳鸣,阴囊潮湿多汗。小便黄赤。舌淡红,苔黄腻。切其脉,弦滑略数。
脉症相参,绝非肾阳虚衰之痿,何况正于青春年少、血气方刚之时。弦脉应肝,滑为湿盛,数为火旺。身重尿黄,阴囊多汗,皆为湿热下注之象。盖素喜肥甘,以酒为浆,久而久之,湿热蕴结,下注肝肾,下焦失于宣泄,伤筋而痿也。故叶天士谓:“更有湿热为患者,宗筋必弛而不坚举。”此证投以温补,无异于抱薪救火,助纣为虐。治宜清热利湿,假水道以解困宗筋。拟:
知母10g黄柏10g龙胆草10g茯苓15g泽泻10g苡仁30g车前子30g柴胡10g
并嘱戒饮酒,少肥甘,节晚餐。
连服5剂,诸症减轻,续服12剂,复可昂首扬眉矣。
按:阳痿一证,病因病机较为复杂,历代医家因受张景岳“凡男子阳痿不起。多由命门火衰”之影响,治疗上多使用温补肾阳一法,开口即鹿茸、海马,动笔则蛤蚧、三肾。直至今日,补肾壮阳以治阳痿之广告,仍接连不断,足见其影响之深。阳痿患者,或自找江湖郎中诊治,或自购广告药品,致病情加重者屡见不鲜。以上五案,皆非肾阳不足,命门火衰。愿同道广开思路,辨证施治。并望患者一勿讳疾忌医。二勿受惑于广告而轻率壮阳。
余听鸿先生论痿,强调干湿二字,曰:“花卉菜蔬,过湿则痿,过燥则痿。人之痿而不振,亦为干湿二字尽矣。
看痿之干湿,在肉之削与不削,肌肤之枯润,一目了然。
如肉肿而润,筋脉弛缓,痿而无力,其病在湿,当以利湿,祛风燥湿。其肉削肌枯,筋脉拘缩,痿而无力,其病在干,当养血润燥舒筋。”此说泛指痿证,同亦包括阳痿。上列五案,或直接,或间接,总因干湿所致也。
32 ★阴茎冷痛★
四逆汤证
刘某,男,36岁,工人。去年病腰痛,经余补肾活血治愈。近两月余,阴茎阴囊常有冰冷、收缩内引之感,小便时。尿道疼痛殊甚,溲液清白,不频不急,化验室检查未见异常,胃纳尚可,大便正常。舌淡红,苔薄白微腻,脉象沉细而迟。
脉症分析:迟为寒盛,细乃血虚, 《素问?至真要大论》云:“诸寒收引,皆属于肾。”二阴为肾之外窍、肝脉之外络也。肝肾虚弱,寒邪外袭,气血凝泣,经脉拘急。
故而收缩冷痛。治当温经逐寒,补肾益肝。四逆汤本为阳虚寒盛所设,非仅限于四逆也。拟四逆汤加味:
附子10g 干姜10g 炙甘草6g茯苓10g 当归10g吴萸10g枸杞15g三剂
二诊:二阴已趋温暖。尿痛亦明显减轻。温阳气,补肝肾,仍需续进。
原方三剂。
三诊:阴冷如失,收缩不再,尿痛亦止,脉仍细弱,嘱令再服三剂。
33 ★不育症★
大黄附子汤证
马某,男,37岁,部落村人,1993年2月23日门诊。婚后十余年,其妻不孕,四处寻医,服药六七年,恳求菩萨,跪拜千百次。终未果。今日偕妻来诊,望其面色红润,人中深凹,询知经血调,腹不痛,疑病不在妻方。令马某化验精液。结果显示:精子成活率5%,每视野中仅有1～2只精虫。妻大呼冤哉! “向以身不争气,咎出于己。公婆面前矮三分,忍气吞声十载余,今日方知,不舞之鹤非我,一也。”
丈夫五大三粗,结实如牛,既系驾驶员,又当装卸工,向无任何不适,纳便正常,从不腰痛膝软,性生活和美。
视其舌质暗,有瘀斑,苔白厚腻,切得脉沉滑有力。询之素日痰多。遂据舌、脉所示,于痰瘀着手,拟大黄附子汤加味:
川军10g附子10g细辛6g茯苓15g半夏15g红花10g水蛭10g礞石滚痰丸6g(药汤送服)
二诊:上方已服18剂,每服药后泄泻二三次,亦无其他不适。3月17日化验,视野中无精虫。马某起疑,询问缘何反不如前?时余亦不明其理,难释其疑。喜其对余信赖。
要求继续治疗。今患者痰减少,腻苔退,舌仍有瘀斑,脉象弦滑,遂专从瘀治。拟:
川军6g附子10g细辛6g水蛭粉6g(冲) 六剂
三诊:4月28日化验,每视野中有10余只精虫,活动良好,脉舌如前,上方再服六剂。
之后,再未来诊,余以为失去信心,中断治疗,或另寻高明。临中秋时,马某持苹果一箱相谢谢,言妻已妊娠五月矣。
按:后,余请教化验师,答曰:“大凡化验,重在操作及标本取样,操作求规范,标本有要求”。二诊无精虫,究系何原因,难下断言。
19 ★淋证★
案一:小柴胡汤证
王某,女,40岁,兴县人。三年前15岁长子夭于游泳,悲痛欲绝,痛不欲生,当日便小便淋痛。中西医多易,或少效,或不效,病终未已。近又前症复萌,时时欲尿,溺反不出,努挣多时,仅点滴而已,小腹拘急,呻吟于床。
视其形体瘦弱,面色晦暗,眉锁愁容,舌淡红少苔。询知胸满太息,不茶不饭,大便二三日一行,日暮寒热往来。
切诊。脉象沉弦,小腹膨隆,腹壁薄弱,腹饥挛急。检阅所服之药,皆八正、导赤类方。
脉症分析:淋病有五,气、血、膏、石、劳也。本案辨识。当为气淋,乃气郁不达,影响膀胱气化使然。治宜舒肝解郁,条达气机,若州都气化正常,则小便自畅,疼痛自止。不探病源,一味渗利,何异头痛医头,足痛医脚?拟小柴胡汤加减:
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参6g甘草4.5g白芍15g青皮6g王不留行15g三剂
二诊:未利小便而小便通利自如,诸症亦皆减轻。嘱服逍遥丸善后,并嘱无忧常乐,方可断根。
按:肝脉循阴器,系庭孔,故泌尿生殖系统疾病多从肝着手。肝主疏泄条达,郁则条达不畅,故见气淋。五淋之中,除湿热蕴结之石淋外,皆不宜单纯清利也。
案二:麻杏甘石汤证
宋某,女,31岁,教师。欲尿不出,不尿自溢,已逾旬日。每课皆须临厕二三次,且小腹拘急,尿道灼痛。化验尿常规:白细胞++。望其面色红润有神,舌淡红,苔薄白。询知有咳嗽夙疾,至今仍胸满气短,咳痰黏稠。饮食喜冷,大便正常,五心烦热,腰脊酸软。诊得脉象滑而略数。
观其脉症,知系痰热蕴肺。通调失职而见洲渎病变。
盖肺为水之上源,与膀胱同司气化,今肺气壅遏,则气机痹塞而小便频涩,标在膀胱而本于肺也。治宜宣泄肺气,清热化痰,启上窍以利下窍。拟:
麻黄10g杏仁10g石膏30g甘草6g瓜蒌15g桔梗15g二剂
_二诊:淋涩愈,咳嗽气短止,仍五心烦热,腰膝酸困,此阴虚之候也。拟麦味地黄丸治之。
按:麻杏甘石汤为宣达肺气、清解里热之方,瓜蒌、桔梗宽胸利膈,开提肺气。肺气清肃,如启橐仑,自能朝百脉。通水道。此为下病上治,声东击西之案例也。
案三:猪苓汤证
王某,女,29岁,某医院职工。小便淋痛反复发作已二年余,服龙胆泻肝丸、呋喃妥因时效时不效。昨又犯病,尿频急,色黄赤,艰涩难溺,灼痛难忍。询知素腰脊酸痛,体倦乏力,头晕耳鸣,五心烦热,胃纳可,大便调,月经正常,带下色黄,量多稠秽。望其痛苦容貌,愁思百结,舌淡红,苔薄白。切其脉,沉而细数。诊其腹,腹软不痛。
脉症相参,此肾阴虚损,湿热下注证也。单纯清热利湿以治,则利去一分湿,伤其一分阴;而纯以滋阴,则又有碍湿热之泄,施治之矛盾,致两年间屡治屡犯,终不愈也。当滋阴与清利并施,如是则阴虚可复,湿热可去。拟猪苓汤加味:
猪苓10g茯苓10g泽泻10g滑石15g阿胶10g赤小豆30g白芍15g甘草10g三剂
二诊:今日复诊,笑逐颜开。谓服药当晚,尿急、尿痛减轻。三剂尽,痛苦全失。惟仍腰困烦热,眩晕耳鸣,此阴虚一时难复也。
原方去白芍、甘草,加山药15g,丹皮10g,令服十剂,并嘱少劳多逸,以除病根。
20 ★癃闭★
案一:阴虚湿热证
胡某,女,83岁。风烛残年之体,上月感冒发热,累及心衰,生命垂危,朝不保夕。住院后予以强心、吸氧、吸痰,几经抢救,始脱险境。然小便癃闭不通,点滴难下。
少腹胀满,胀甚则头汗出,每日皆须导尿数次。饥不欲食,纳不知味,口干思饮,亦不敢多饮。观其老态龙钟,面浮神疲,舌边尖红赤,舌根苔黄厚腻。切其脉,细弱如丝。
诊其腹,腹软不痛。
观其脉症,此癃闭为阴虚津枯,湿热郁滞下焦,气化失职所致也。滋阴液,利湿热,大论制猪苓汤以治。然本案阴津大亏,应以滋阴生津为主,清利湿热次之。猪苓汤,仅一味阿胶滋阴,显然难以胜任。拟增液汤合滋肾通关丸加味治之。
生地24g麦冬15g元参15g知母6g黄柏6g肉桂3g山药15g石斛15g天花粉15g茯苓10g二剂
二诊:小便基本自如,胃纳亦增,仍口干思饮,脉舌同前,守方三剂。
案二:调心汤证
贾某,男,60岁,1993年9月9日初诊。小便不畅,点滴淋沥,小腹胀满已历月余。饮食不馨,大便正常,神疲乏力,动则汗出,心下灼热,口苦思冷。视其舌淡红,苔薄黄。诊其脉沉涩无力。触其腹,小腹胀满,有掌大之球状物,无压痛,惟胀耳。B超报告:膀胱平脐,尿液混浊,前列腺肥大。
脉症相参,此气阴两虚,气化障碍,致小便癃闭也:治当气阴双补,以复气化。拟调心汤加味:
柴胡15g 黄芩10g苏子30g 党参30g甘草6g 川椒10g
丹参30g 郁金10g 瓜蒌15g百合30g 乌药10g牡蛎30g 麦冬15g五味子10g 王不留行30g 茯苓15g川牛膝15g 三剂
二诊:药后当晚,小便通畅如注,平脐之膀胱顷刻不见踪影。胃口大开,仍动则汗出,心下灼热,口干思冷。
舌淡红,苔薄微黄,脉沉涩无力。今头起丘疹甚痒,此风热之邪也。为巩固其效,守方加连翘再进三剂。
21 ★小便失禁★
芍药甘草汤证
姬某,女,50岁。曾病阴虚血崩,经余治愈。今尿频、尿急月余。稍有尿意急需临厕,略迟则失禁,尿时不痛,亦不灼,腰不痛,纳后化迟,大便一日一行。舌淡红,苔白微腻,脉弦细弱。腹诊:腹皮薄弱,无压痛,惟腹肌紧张耳。
以脉症观之,此乃阴血不足,肝木失养,疏泄太过证也。治当柔肝缓急,《伤寒论》芍药甘草汤,首选方也。
拟:
白芍15g甘草15g三剂
二诊:尿频、尿急明显减轻,纳化仍差,于原方加鸡内金10g,三剂。
三诊:小便失禁之状,再未发生。患者惧病复发,求再服三剂,余欣然授之。
22 ★大使失禁★
桂枝新加汤证
邢某,男,11岁。从7岁始,每日或隔日总大便失禁一次。一般遗裤不多,偶有尽便于裤中者。同学嫌厌,父母忧虑,四年余寻医不愈。观其面色萎黄,形体瘦弱,认系先天不足,从肾主二阴立论,拟补肾方治之。服药十余剂,屎遗依旧。余固知补肾之治,非朝夕之事,然若对证,总应微有效应,今无反应,必有所因。细询之下,获知口干思饮,寐后汗出甚多。诊其脉,沉缓无力。
窃思脉缓汗出者,营卫不和也。表不和,里不固,故而遗漏。治当调营卫,和表里。以其不发热,脉不浮,不投桂枝汤;复以其不恶寒,肢不冷,阳不虚,不遣桂枝加附子汤;而以其口干思饮、脉象缓弱而用桂枝新加汤。拟:
桂枝10g 白芍15g炙草6g 党参15g生姜3片 红枣5枚二剂
二诊:药后四日未便,第五日方临厕一次。未遗裤,汗出减少,今微咳,舌淡红,苔白微腻,脉缓弱。
原方加杏仁10g,二剂。
后其母患病来诊,知其子再未遗裤,每三四天一便,夜汗止。精神佳。
按:桂枝新加汤方出《伤寒论》,为汗法不当,致表邪未解、气阴已伤之治方。今营卫不和,复加口干思饮、脉象缓弱等气阴不足之证,故用本方以治,营卫和,气阴复,则遗裤不治自愈。
李映淮老师评语:大便失禁一症,一般多用补中益气汤。以桂枝新加汤获愈者,源于营卫不和也。
23 ★便秘★
调胃承气汤证
徐某,王府村老妪。便秘四月,艰涩难下,努挣多时,始遗一二枚,其硬如石,日日如此,常畏便废食。然自度阴寒所致,坐卧热炕,厚衣取暖,不意致病愈重,肛周胀痛,肛热如烙,口苦口渴。舌尖红,苔薄黄,脉沉而细数。
腹诊:腹皮薄弱,左少腹硬痛,结粪一似儿臂。
脉细为血少,脉数示火旺。盖年老津血不足。难以滋润大肠。大肠者,传导之官也,传导失职则大便艰涩难下。
加之厚衣火炕,更灼津液,便益艰难。证情若此,何以为治?若泻热不滋阴,标去仅是暂时,死灰犹能复燃;滋阴而不泻热,火盛灼津,阴液终不能复。宜泻热生津并施,二法不可或缺。如是则热可去,津可复。拟调胃承气汤加昧:
川军10g芒硝10g甘草10g当归30g元参30g 肉苁蓉30g一剂
二诊:泻下硬粪甚多,肛周烙痛随失。其后之治,专以养血滋阴,虽为不急之务,然须持之以恒。拟归芍地黄汤:
当归15g 白芍15g 生地24g 山药12g 山萸肉12丹皮10g茯苓10g
连进十余剂,大便始如往昔。
按:先贤余听鸿谓:大便不通,如河道之舟不行。须借风之吹力,水之浮力,通塥阻,破冰冻,方能运行。故有理气行风。增液浮舟,攻积导滞,温阳化结等治法。不可一见便秘,便投硝、黄。
24 ★脱肛★
案一:小柴胡汤证
郜某,男,37岁,农民,双堡村人,1993年3月31日初诊。谓自幼患脱肛,迄今已30余年。每便即脱,须深吸气,或用手托扶方能复位,而剧烈劳动,或泄泻时反不下脱。
纳谷正常,每日早出晚归,辛勤劳作亦无所苦。惟生气后神疲肢麻。舌苔白腻,脉象沉弦,诊腹无压痛。
脱肛一症,多系中气下陷,然本案并无劳则加剧等中气虚损症状。由脉舌观之,呈肝郁湿浊之象。余固知脱肛非肝郁所致,然重浊趋下之湿邪,何尝不可致肠壁下脱。
而每便即脱,泄泻时不脱,何也?曰:泻时湿有出路也。
遂拟小柴胡汤以通利三焦,化气运湿,加苡仁、槟榔健脾渗湿,古有单用枳壳治脱肛之案,故一并加入。
柴胡15g黄芩10g半夏15g党参10g苡仁30g槟榔15g
枳壳30g甘草6g红枣5枚生姜3片 二剂
二诊:药后再未下脱,为巩固其效,守方续进三剂。
随访半年,固若生根。枳壳一药,现代医学研究表明,可兴奋平滑肌,能增强胃肠收缩力,故用于内脏下垂,其用量宜大。
案二:中虚湿热证
患者,杜某,男,47岁。去年脱肛,服补中益气丸痊愈。三月前无明显诱因复脱,自服补中益气丸半月,不效,求治于余。谓称每便即脱,用手托扶,方可复位。询知自病以来,精神不倦,食欲尚可,大便正常,小便黄短,亦无短气、自汗、少腹下坠等中气下陷症状,口干苦。舌质红,苔黄腻,脉弦滑略数。
观其脉症,知系中虚而湿热下注。盖脾虚失运,湿邪内蕴,郁久化热,趋下而见脱肛。治当清热祛湿。健脾扶中。拟升阳益胃汤合二妙散加减:
苍术24g黄柏10g苡仁30g党参15g黄芪15g黄连6g半夏15g甘草6g陈皮10g茯苓15g泽泻15g防风10g羌独活各10g柴胡10g枳壳30g三剂
二诊:患者欣然相告,一剂即有好转,三剂尽,肛门可自行还纳。效不更方,继服三剂,患者自觉脱肛若失。
按:患者一年前病,服补中益气丸获效,示其中气不足。继服无功者,乃病机之转变也。观其舌质红,苔黄腻口苦尿黄,脉弦滑数,参合病史,知其中气不足,复兼湿热下注。治当清热祛湿,健脾举陷。方中苍术、黄柏、黄连、半夏燥湿清热;茯苓、苡仁、泽泻淡渗利湿;参、芪并用健脾补气,以治其本;防风、柴胡、羌独活升举清阳之气,且有风能胜湿之意;枳壳一药,现代医学研究表明,可兴奋平滑肌,能增强胃肠收缩力,故用于内脏下垂,其用量宜大。
25 ★齿衄★
大黄黄连泻心汤证
张某,女,22岁,忻州粮食局工人。素体健鲜病。今齿龈肿痛、出血近一月,不能咀嚼食物,更不能刷牙。消炎剂、维生素C始终未停,症不见轻,遂求服中药。
望其面色红润,舌边尖红,苔薄黄,齿龈焮红,牙缝中有深红色血迹,无脓。询知口臭思冷,心烦头晕,消谷善饥,二便正常。诊其脉,沉滑略数。腹诊无压痛。
观其脉症,知为胃火伤络。盖过食辛辣厚昧,胃火炽盛,气血悖逆,致络脉损伤而衄。叶天士《临证指南医案》云:“酒热戕胃之类,皆能助火动血。”故宜清胃降火,凉血止血。拟大黄黄连泻心汤加味:
川军10g黄芩10g黄连10g甘草10g一剂
沸水浸15分钟取汁,分两次服。并嘱禁忌辛燥食品。
患者服后即愈,再未复诊。月余后陪友来诊,询而知之也。
按:大黄黄连泻心汤,仅大黄、黄连二昧,为治邪热在胃之心下痞,因未至于胃家实,故不宜攻下。用麻沸汤浸服,取其轻清泄热之功也。
26 ★再障贫血★
案一:肾阳虚损证
杨某,男,28岁,军人,1984年2月1日初诊。诉称1983年12月初,因感冒服APC片后大汗淋漓,体倦无力,旬余未能恢复,始就医。化验检查:血小板5万/mm3,血红蛋白80g/L,红细胞260万/mm3,白细胞2800/mm3,血沉23mm/h。住解放军某医院,经骨髓穿刺,诊断为再生障碍性贫血,用激素等药物治疗,无明显疗效,求服中药。
“再障”一病,现代医学谓骨髓造血功能障碍所致。主骨生髓者,肾也。今患者面色萎黄,夜间骨蒸,烦热汗出。腰膝酸软,眩晕耳鸣,口干思冷,舌淡白少苔,脉弦细略,数,两尺尤弱,皆系肾阴虚损、髓海不足之象。所幸者,纳化尚可,大便正常,脾胃功能犹健,后天化源未竭,脏腑尚得津血之养。故为今之计,首宜治肾,以求先天之本。拟:
生熟地各12g山药12g山萸12g丹皮10g肉苁蓉15g何首乌15g茯苓10g当归6g黄芪30g陈皮10g十剂
二诊:夜热减,腰膝酸软,头晕耳鸣较前为轻,仍口干思冷,舌淡红,脉细数。化验检查:血小板8万/mm3,血红蛋白90g/L,红细胞292万/mm3,白细胞3500/mm3。药已中的,守方续服。
上方服50剂后,诸症悉平。患者满面春风,精神甚佳,化验末梢血象,皆在正常范围。1984年10月4日,山西省人民医院骨穿检查:骨髓象仍呈低下状态。复来求诊。
考血之生成,由于脾肾。《素问?阴阳应象大论》云:“肾生骨髓。”《灵枢?决气》云:“中焦受气取汁,变化而赤是为血。”今脾肾二脏已无明显虚弱之象,末梢血象正常而骨髓象不振。忆《浙江中医学院学报》1979年第一期张觉人先生报道,马钱子治骨折,疗效甚好,能促进骨痂形成,可见其对骨髓有振兴之功。因患者已归军营,不便煎服汤药,遂令早晚各服马钱子粉0.5g,六味地黄丸1粒(10g)。用药两月,自觉精力充沛,一如往昔,已可参加篮球比赛。于1985年5月9日再次骨穿检查,骨髓增生明显活跃。
案二:脾肾两虚证
王某,男,37岁,东呼延村农民,1982年8月16日初诊。诉称当年夏初,身体渐觉疲倦乏力,面少血色。于乡里治疗月余,非但无效,反而骨软筋酥,每况愈下。7月份住忻州地区医院,经骨穿确诊为再生障碍性贫血。先后又在山西省公安医院、省人民医院就诊,均作骨髓穿刺,诊断皆同。血红蛋白降至50g/L,口服、注射多种药物,多次输血,疗效不显。因花费甚巨,无力承受,遂出院。家人认为无常逼命,红尘不久,已备后事矣。表兄高某谓曰:“心跳未停,三寸气在,岂可坐以待毙?”遂陪其就诊。
患者面如白纸,天然不泽,毛发枯萎,齿少光泽,唇舌淡白,苔白厚腻,精神委顿,语言低微。询知腰脊酸痛欲折,四肢软弱不支,耳内如有蝉鸣,心似悬而悸动。头晕目眩,夜难成寐,动则自汗,寐则盗汗,身热骨蒸,午后尤甚,齿衄龈痛,胃口索然,一日仅食三四两,时有恶心,大便二三日一行,脉沉细无力。腹诊无压痛。化验检查:血红蛋白55g/L(出院前一日输血400ml),红细胞185万/mm3,白细胞3950/mm3,血小板6万/mm3。
脉症相参,此再障当属脾肾亏损,气血两虚。脾肾二脏为人身之本,脾气虚则健运失职,难以布津化血,和调,脏腑;肾阴亏则封藏无力,不能藏精益髓,充荣肢骸,导致髓枯精少,气虚血衰。欲使脾脏生化无穷,必得先天之赞育。而要肾脏源泉不竭,亦须赖后天之补充。只有二脏相互滋生,转运不息,方能生化无穷。然本案如此重笃,虽不能言江河日下,病至膏肓,而能否柳暗花明,回春再造,心中实无定数。姑拟六君子汤合当归补血汤加味,投石问路,以观其变。西药久服不效,故尔停用,反省一笔支出。
党参10g白术15g茯苓10g陈皮10g半夏10g黄芪30g山药15g何首乌15g当归6g六剂
二诊:精神略有好转,汗出减少,胃纳稍增,已不恶心,牙龈肿痛亦止。腰仍酸困,龈衄如前,舌淡白,苔白腻,脉象沉细。化验检查:血红蛋白60g/L,红细胞259万/mm3,白细胞5000/mm3,血小板8万/mm3。见症有转机,余亦暗自欣喜,遂循序渐进。
上方加阿胶10g,骨碎补30g,十剂。
三诊:精神较好,面色泛红,胃纳增加,一日可食七八两,腰痛、齿衄明显减轻,近日皮肤瘙痒。舌淡红,苔仍腻。脉沉滑。化验检查:血红蛋白85g/L,红细胞313万/mm3,白细胞5350/mm3,血小板11万/mm3。转机之兆,已显端倪,可知中阳呈振奋之机,肾脏示作强之势。脾肾双补,继续进之。拟:
何首乌15g山药15g枸杞15g党参10g 白术15g茯苓10g当归6g黄芪30g苡仁30g十剂
四诊:面色红润,精神益佳,腰略酸困,胃已复原,日食一斤左右,肌肤仍痒,头额起红色丘疹,破后流脓血。舌淡红,苔白腻,脉沉滑略数。化验检查:血红蛋白lOOg/L,红细胞380万,mm3,白细胞5600/mm3,血小板14万/mm3。
头额丘疹化脓,为阳气充盛,湿邪化热之象,应属佳兆。治法仍然,略佐清热利湿之品。拟:
何首乌15g山药15g白术15g茯苓10g苡仁30g连翘15g菌陈10g当归10g十剂
五诊:身体恢复如昔,面色红润,神焕肌腴,除腰脊微困之外。余无不适,已能稍事农作。化验检查:血红蛋白120g/L,红细胞435万/mm3,白细胞7000/mm3,血小板15万/mm3。为巩固疗效,原法再进:
何首乌15g 生地15g 山药15g 当归6g 黄芪30g白术15g茯苓10g
治疗中,由于病情稳步好转,故大法不变,仅随症加减一二。四月后,末梢血象全部正常。先后就诊23次,服药97剂,于1983年6月2日骨髓穿刺检查,呈正常骨髓象,遂停药。五年后随访,健康无恙。
27 ★血小板减少性紫癜★
案一:血热证
张某,男,16岁,学生。1984年5月1日病流行性腮腺炎,肿痛消退之翌日,光头烈日下锄禾,中午鼻衄如泉,塞堵鼻腔则血从口溢,数时不止,致面色苍白,头昏欲仆。
到公社医院就医,内服、外用,尽施其技,至晚鼻衄始止。
翌日晨曦,血出依旧,且发现四肢肌肤紫斑甚多,片片如花,始进城就医。化验室报告血小板4,5万/mm3,诊断为血小板减少性紫癜。住院后,纱布填充鼻腔压迫止血,口服强的松30mg,并静脉滴注强的松龙,鼻血迅速得止。然激素减量,鼻血复出,激素加量,出血又止。虑其不能根治,出院求服中药。患者水牛背,满月脸,面部丘疹密布,色赤如朱,口咽干燥,鼻腔灼痛,善饥纳多,思饮思冷,大便不干。舌质红,中心无苔,脉象滑数。诊腹,无压痛。
观其脉症,知为邪热人营,逼血妄行。火性炎上,络脉损伤,故衄于鼻。今出血已多,阴分亏损。治当益阴抑阳,清热凉血。虽诸多症状由强的松引起,然仍需继续服用,不可骤停。拟犀角地黄汤加减:
生地60g赤芍10g丹皮10g地骨皮30g连翘15g银花15g山药15g 白薇10g石膏30g三剂
二诊:衄血未见,鼻腔疼痛减轻,仍口燥咽干,脉舌同前,嘱减强的松5mg,守方五剂。
三诊:红汗久别,鼻腔疼痛不再,口咽干燥亦止,检验血小板9万/mm3,再减强的松5mg,原方五剂。
四诊:已无自觉症状,朱疹渐淡渐少,血小板上升至ll万/mm3,再减强的松5mg,守方续服。
患者自用药后,症状逐渐好转,血小板一直在14万mm3左右,激素停后亦未见反跳。共服药33剂,一年后随访,体健如常。
案二:阳虚血热证
肌衄者,即今之紫癜病也。患儿贾某,6岁。自去冬起,鼻常出血,皮肤稍微碰触,青紫久久不退。今年4月复增便前腹痛,始就诊于山西省人民医院,经检查,血小板万/mm3,凝血时间15分钟,诊断为原发性血小板减少性紫癜。用激素等药物治疗,初有好转,继而复发,改求中药。
患儿面色萎黄,精神不佳,前胸、颈部及双股胫有大片紫斑,色晦不鲜,鼻腔血迹暗红,右耳垂青紫(前日化验采血),知饥思食,大便一日一行,手足心热,夜寐汗多,舌质红润,脉象细数。
凭脉论症,此阴虚血热也。盖小儿稚阴稚阳之体,形气未充,脏腑娇嫩,生化不足,阴血虚弱则生内热,热则逼血妄行而肌衄、鼻衄。治当滋阴补血,清热凉血。拟:
生地15g山药15g乌梅10g丹皮10g白术10g龟板10g黄芪10g当归10g 白芍10g甘草3g五剂
每三天服一剂。
二诊:血小板上升至9,43万/mm3,紫斑减少,鼻未衄,舌脉如前。大便前仍腹痛,小便清长。疑其阳气亦虚,寒邪作痛。以小儿阴阳气血俱呈不足,故遵阳生阴长之理,予以阴阳双补。
原方加何首乌15g,阿胶10g,附子1.5g,五剂。三日一剂。
三诊:仅进1剂便口干思饮,发热烦躁,夜卧不欲衣被。由是观之,证为阴虚,非阴阳两虚。附子辛温大热,实抱薪救火也。幸未衄血,遂于药中捡出附子,继续服之。
四诊:血小板升至14万/mm3,紫斑消失,再未鼻衄,夜汗已止,便前腹痛亦基本消失,面色红润,眸明活泼,精神大异往昔。嘱令原方续服五剂,以资巩固。
28 ★尿血★
桃仁承气汤证
宋某,女,13岁,1991年3月16日初诊。两月前患感冒,恶寒发热,随之尿血,夹有血丝、血块。经治,寒热解,尿血不止。后在忻州某医院、太原儿童医院做肾造影、膀胱镜检查均未发现异常。住院治疗月余,亦曾服凉血止血中药,血仍不止,镜检小便红细胞++++,遂来求诊。
尿色呈洗肉水样,不急不频,不痛不灼,非湿热下注也。知饥欲食,大便正常,口渴思冷,舌苔薄白,脉沉滑略数,亦非脾不统血之候。腹诊:脐右、左少腹急结拒压。
少腹急结者,瘀血证也。 《伤寒论》106条云:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之。宜桃仁承气汤。”本案初患太阳病,以未及时宣散,致瘀结膀胱,瘀血不去,新血难安,故尿血两月不止。
凉血止血用于血热者宜,血瘀证则非所宜也,当桃仁承气汤逐瘀以治。然思冷脉数,热象较著,桂枝辛温显属不当,宜化裁用之。拟:
桃仁10g川军10g柴胡10g甘草6g芒硝6g三七3g二剂
二诊:药后泄泻四次,尿血止,脐右压痛及左少腹急结消失。为瘀血已尽。仍口干,思饮思冷,系阴津亏损,虚火上炎。此时之治,宜养阴生津,清热凉血。拟:
生地30g丹皮10g白芍15g茅根30g石膏30g麦冬10g三剂
三诊:小便再未见红,镜检阴性,口干思饮亦轻,嘱上方续服三剂。
按:古有“蓄血膀胱”一词。余行医20余年,对此证一直存疑。因临床所见之桃仁承气汤证,其病位多在直肠、胞宫,症见便血、崩漏者。许多医家注解泛指少腹部。由今观之,真有蓄于膀胱者。特志之。
李映淮老师评语:本案尿血,着眼于少腹急结,用桃仁承气汤得愈,推测血蓄膀胱。对此,前贤亦有疑窦,血蓄膀胱,小便能自利乎?
29 ★血精★
玉女煎证
董某,男,53岁,泡池人,1995年5月13日初诊。同房后见血精已逾三月,摸左侧睾丸微有疼痛,不摸不觉痛也。
因纳便正常,起居工作均无不适,故未介意。近每临晨,阳强不倒。尿后有淡血渗溢,始就诊于解放军某医院,尿检:红细胞++,白细胞+,B超检查前列腺正常,诊断为精囊炎,治疗月余不效,就诊于余。
患者面色红润,舌尖红,脉弦细数,腰酸膝痛,呈一派肾阴虚、相火旺证候。检阅曾服之方,系六味地黄汤加知母、黄柏、旱莲草、阿胶,药证相符,何以不效?更询之,知其口苦口臭,口干思饮,纳多易饥,大便干燥。由是观之,此少阴不足,阳明有余证也。滋肾阴,清胃火,余惯用玉女煎取效,然本案血精日久不愈,未必不留瘀也。思大黄除清解阳明外,复有导瘀止血之功,故易换石膏。
川军10g生地30g丹皮15g怀牛膝15g知母10g麦冬15g
甘草6g二剂
嘱戒房事。忌饮酒。
二诊:药后泄泻数次,腰痛止,渗血不再,晨仍阳强。
上方续服二剂。
三诊:口苦口臭止,为阳明湿热已去。阳强略减。口干思饮,脉象细数,仍属阴虚内热。嘱服知柏地黄丸一月。
四诊:临晨不再阳强,行房未见血精,询问需否用药?诊其脉,呈不足,建议续服为佳。
30 ★消渴★
案一:白虎加人参汤证
赵某,女,54岁,市党校家属,1986年lO月13日初诊。
口干欲饮已逾三月,一日饮水四壶,渴犹不解,且消谷善饥。食则鲸吞虎噬,从未有饱足之时,而体重反日渐轻,三月消瘦10kg,尿多且频,昼夜间小便十余次,夜间烦热,难以入寐。化验室检查:空腹血糖15,1mmol/L,尿糖+++。
诊断为糖尿病。患者自幼喜爱中药,每病皆找中医。今持化验单来诊。视其面黄消瘦,舌红少津,苔薄黄燥。诊得脉来沉滑略数。
观其脉症,属消渴无疑。进一步分辨,当属上中消,为肺胃热邪亢盛之故。 《灵枢?师传》云:“胃中热则消谷,令人悬心善饥。”其治法,师《伤寒论》“若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之”之教,拟:
石膏100g 知母18g 花粉15g 甘草4.5g 党参10g 粳米30g
十剂 每日一剂,嘱少食肥甘。
二诊:饥渴大减,小便仍多,原方加乌梅15g,五剂。
三诊:诸症减轻,守方续服。
共服45剂,于12月20日化验检查,血糖、尿糖均在正常范围。
案二:控涎丹证
消渴引饮,多见于胃热、阴虚。痰饮为患者,尚属少见。刘某,男,45岁,素体质壮实,近月余,口渴不已,昼夜饮水4～5暖瓶。某医生用滋阴生津法治疗。十余剂症状不减,遂进城就诊。
望其身高体胖,面色红润,舌苔黄腻。闻其声音洪亮。
询知精神不倦,饮食如常,尿多清长。诊其脉,滑数有力。
触其腹,腹壁厚,无压痛。
《素问?气厥论》云:“心移热于肺,传于膈消。”意为心肺有热,伤津灼液,津液不能敷怖,故而口渴善饮。张志聪云:“三消之证,心肺主上消,脾胃主中消,肝肾主下消。”分析本案,当属上消。其治疗,遵《医宗金鉴?杂病心法要诀》“上消白虎中承气”之说,拟白虎汤原方:
石膏30g知母10g甘草6g粳米15g三剂
二诊:渴饮不减。考消渴一证,或高热津伤,或阴虚液亏,总属津液匮乏。既系热邪伤津,何以服之不效?观其舌苔黄腻,脉象滑数,显非阴虚津伤之象,亦非白虎汤证。以白虎汤所治之热,系燥热而非湿热。本案虽有大渴引饮,然并无蒸蒸之汗,亦无干燥芒刺之舌,显然药证不合。久思不得其果,再观苔脉,顿悟痰饮为虐。盖痰饮有彤之邪,随气升降,无处不到,停滞经隧,阻碍津液之敷布,故见口渴。果如此说,则应祛痰逐饮为治。控涎丹为余喜用,用之得当,有出奇制胜、立竿见影之效。
控涎丹6g,红枣10枚煎汤,空腹送下。
三诊:服后暴泻水样便数次,口渴顿止。苔仍腻,脉沉滑。拟二陈汤加苍术善后。
按:痰饮水湿滞留体内,阻遏津液上承而渴者,多为渴不思饮,或渴不多饮,或水入则吐。本案病机何以解释?姑以痰生怪证释焉。
李映淮老师评语:控涎丹治消渴,确属少见。然此证不怪,乃痰饮阻滞经络脏腑,津液不能上承,故而消渴。
有如瘀血,一分瘀血不去,一分新血不生;同理,一分饮邪不尽,则一分津液不行,所以渴者,津不布故也。
31 ★阳痿★
案一:柴胡桂枝汤证
闫某,40岁。前年病阳痿,讳疾忌医,自买男宝、龟龄集,久服无效,不得已来诊,余用桂枝加龙骨牡蛎汤获愈。今春旧病复萌,或不能举,或举而不久,复来求诊。
余未予细察,便复蹈故辙,拟前方付之。服之八剂,毫不见效,执方来询,始知又犯守株待兔之错。诊其脉,沉弦有力。问胸胁苦满否?病前有不快之事否?答曰:然。由是观之,此乃气郁伤肝,肝失条达,疏泄无权,不能淫气于筋,致宗筋弛纵不收也。沈金鳌云:“失志之人,抑郁伤肝,肝木不能疏达,亦致阳痿不起。”首次桂枝加龙骨牡蛎获愈者,为阴阳俱虚,不能阳固阴守也。今痿于肝郁,源本不一,背痒搔腹,故不效也。遵木郁达之之治,拟柴胡桂枝汤加减:
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参10g甘草6g桂,枝10g白芍10g马钱子1g(冲)
连服三剂,即见好转,续服三剂,复可卿卿我我矣。
案二:桃仁承气汤证
刘某,37岁,村干部,计划生育工作队下乡,带头作输精管堵塞术,术后月余,阳痿不举,自视肾亏,服男宝、肾宝数盒,逾月,症不见好,始来求诊。患者体质健壮,面色红润,不倦不疲,纳便正常,舌脉无异。除此之外,别无所苦。余苦思冥想不得其因。后思,病源于手术,手术毕竟为创伤,创伤则无不留瘀。果系如此,岂非瘀血阻滞,络脉不通,宗筋失养而痿?遂试以祛瘀论治,拟桃仁承气汤加减:
桃仁15g川军10g桂枝6g甘草6g当归15g赤芍15g红花10g王不留行30g
三剂后喜来复诊,自述房事成功。嘱原方续服三剂以求长效。 案三:大黄附子汤证
刘某,28岁。有泄泻夙疾,婚后不久,阳痿不振,龟头发冷。补肾壮阳之品,虽已多服,终不见效。观其面色淡黄,神态萎靡,舌质淡红,苔白厚腻。询知泄泻日三五行,便前肠鸣腹痛,稍冷或食多则痛泻加剧。切其脉,脉象沉弦。诊其腹,脐左拒压。
《素问?痿论》云:“阳明虚则宗筋纵。”言阳痿与脾胃有关。盖脾胃为后天之本,生化之源,肾精赖以滋养补充。
脾虚失运,或胃有积滞,皆可致宗筋失养而痿。结合脉症观之,本案证属寒湿内积,运化障碍。脾与胃升降失职而腹痛泄泻,气和血生化障碍致宗筋失养,故而一蹶不起。
并非肾阳虚弱,命门火衰,故补肾壮阳非但不效,反有助邪之弊。治宜通因通用,温下荡积,先调脾胃,后议阳痿。
拟大黄附子汤加味:
大黄10g附子10g细辛6g 白芍15g 甘草5g二剂
嘱禁饮酒,少肥甘。
药后下泻秽物十余行,腹痛减轻。继服二剂,又下秽物甚多。神疲不再,胃纳增加,偶有腹痛,大便日一二行。
脾运胃纳已趋正常,自能化生气血,滋养宗筋。今仍龟头寒冷,不能勃起者,乃久病阴阳不和也。桂枝加龙骨牡蛎汤,为《金匮要略》调和阴阳,治疗失精之方,用治阳痿,同一理也。拟:
桂枝10g白芍10g甘草6g龙牡各30g白术15g茯苓10g生姜10片红枣10枚
连服七剂,痛泻痊愈,,龟头不再畏冷,阳痿亦有好转。
嘱其续服七剂,半年后喜来相告,妻已怀孕。
案四:肾阴虚损证
刘某,27岁。年少早婚,肾阴亏损,致阳痿不举,或举而不久。夫妻交谪,感情仳离。五年间被两妻离弃,终日形单影只,寡言默语,消极甚矣。寤不能振,寐却遗泄,腰膝酸软,神疲乏力。舌质红少苔,脉沉细略数。
观其脉症,知属肾水亏耗,精髓空虚,阴不内守,阳无所附,故不能作强也。《类证治裁》云:“伤于内则不起,故阳之痿由**竭精,斫丧太过。”治宜补肾滋阴,益髓填精。拟左归饮加减:
熟地15g山药12g山萸12g茯苓10g龟板15g 肉苁蓉15g枸杞15g菟丝子15g
并宽言慰之,诺其可愈。
连进十剂,腰膝酸软减轻,精神较昔充沛。坚持治疗三月余,服药60余剂,阳物不再俯首。后复娶妻育子,一家甚为欢乐。
案五:湿热下注证
张某,26岁,辛庄人。素体健身强,药不沾唇。忽阳痿不举,或举而不坚,已两月余。某医让服三肾丸一月,药未毕。痿软反益甚。询知身重嗜睡,头闷耳鸣,阴囊潮湿多汗。小便黄赤。舌淡红,苔黄腻。切其脉,弦滑略数。
脉症相参,绝非肾阳虚衰之痿,何况正于青春年少、血气方刚之时。弦脉应肝,滑为湿盛,数为火旺。身重尿黄,阴囊多汗,皆为湿热下注之象。盖素喜肥甘,以酒为浆,久而久之,湿热蕴结,下注肝肾,下焦失于宣泄,伤筋而痿也。故叶天士谓:“更有湿热为患者,宗筋必弛而不坚举。”此证投以温补,无异于抱薪救火,助纣为虐。治宜清热利湿,假水道以解困宗筋。拟:
知母10g黄柏10g龙胆草10g茯苓15g泽泻10g苡仁30g车前子30g柴胡10g
并嘱戒饮酒,少肥甘,节晚餐。
连服5剂,诸症减轻,续服12剂,复可昂首扬眉矣。
按:阳痿一证,病因病机较为复杂,历代医家因受张景岳“凡男子阳痿不起。多由命门火衰”之影响,治疗上多使用温补肾阳一法,开口即鹿茸、海马,动笔则蛤蚧、三肾。直至今日,补肾壮阳以治阳痿之广告,仍接连不断,足见其影响之深。阳痿患者,或自找江湖郎中诊治,或自购广告药品,致病情加重者屡见不鲜。以上五案,皆非肾阳不足,命门火衰。愿同道广开思路,辨证施治。并望患者一勿讳疾忌医。二勿受惑于广告而轻率壮阳。
余听鸿先生论痿,强调干湿二字,曰:“花卉菜蔬,过湿则痿,过燥则痿。人之痿而不振,亦为干湿二字尽矣。
看痿之干湿,在肉之削与不削,肌肤之枯润,一目了然。
如肉肿而润,筋脉弛缓,痿而无力,其病在湿,当以利湿,祛风燥湿。其肉削肌枯,筋脉拘缩,痿而无力,其病在干,当养血润燥舒筋。”此说泛指痿证,同亦包括阳痿。上列五案,或直接,或间接,总因干湿所致也。
32 ★阴茎冷痛★
四逆汤证
刘某,男,36岁,工人。去年病腰痛,经余补肾活血治愈。近两月余,阴茎阴囊常有冰冷、收缩内引之感,小便时。尿道疼痛殊甚,溲液清白,不频不急,化验室检查未见异常,胃纳尚可,大便正常。舌淡红,苔薄白微腻,脉象沉细而迟。
脉症分析:迟为寒盛,细乃血虚, 《素问?至真要大论》云:“诸寒收引,皆属于肾。”二阴为肾之外窍、肝脉之外络也。肝肾虚弱,寒邪外袭,气血凝泣,经脉拘急。
故而收缩冷痛。治当温经逐寒,补肾益肝。四逆汤本为阳虚寒盛所设,非仅限于四逆也。拟四逆汤加味:
附子10g 干姜10g 炙甘草6g茯苓10g 当归10g吴萸10g枸杞15g三剂
二诊:二阴已趋温暖。尿痛亦明显减轻。温阳气,补肝肾,仍需续进。
原方三剂。
三诊:阴冷如失,收缩不再,尿痛亦止,脉仍细弱,嘱令再服三剂。
33 ★不育症★
大黄附子汤证
马某,男,37岁,部落村人,1993年2月23日门诊。婚后十余年,其妻不孕,四处寻医,服药六七年,恳求菩萨,跪拜千百次。终未果。今日偕妻来诊,望其面色红润,人中深凹,询知经血调,腹不痛,疑病不在妻方。令马某化验精液。结果显示:精子成活率5%,每视野中仅有1～2只精虫。妻大呼冤哉! “向以身不争气,咎出于己。公婆面前矮三分,忍气吞声十载余,今日方知,不舞之鹤非我,一也。”
丈夫五大三粗,结实如牛,既系驾驶员,又当装卸工,向无任何不适,纳便正常,从不腰痛膝软,性生活和美。
视其舌质暗,有瘀斑,苔白厚腻,切得脉沉滑有力。询之素日痰多。遂据舌、脉所示,于痰瘀着手,拟大黄附子汤加味:
川军10g附子10g细辛6g茯苓15g半夏15g红花10g水蛭10g礞石滚痰丸6g(药汤送服)
二诊:上方已服18剂,每服药后泄泻二三次,亦无其他不适。3月17日化验,视野中无精虫。马某起疑,询问缘何反不如前?时余亦不明其理,难释其疑。喜其对余信赖。
要求继续治疗。今患者痰减少,腻苔退,舌仍有瘀斑,脉象弦滑,遂专从瘀治。拟:
川军6g附子10g细辛6g水蛭粉6g(冲) 六剂
三诊:4月28日化验,每视野中有10余只精虫,活动良好,脉舌如前,上方再服六剂。
之后,再未来诊,余以为失去信心,中断治疗,或另寻高明。临中秋时,马某持苹果一箱相谢谢,言妻已妊娠五月矣。
按:后,余请教化验师,答曰:“大凡化验,重在操作及标本取样,操作求规范,标本有要求”。二诊无精虫,究系何原因,难下断言。
2010-05-27 21:15 8楼
阎荣科七十证治验案6
34 ★头痛★
案一:白虎汤证
张某,女,21岁,色织厂工人。勤奋好学,纺织工作已很辛苦,为完成自考学业,下班之后,仍诵文啃书。夜以继日,废寝忘食,心血暗耗,犹不知晓。当出现前额、巅顶痛时,为时已晚,虽废学而痛不止,历时一年半矣。
头痛时轻时重,多痛于午未之际,痛剧时头额筋脉怒张,抚摸按压均不减缓。询知五心烦热,眩晕少寐,易饥纳多,思饮思冷,大便于秘,一日一行。视其赤颊朱唇,舌红少苔。诊得脉象沉滑略数。
由痛位观之,病于阳明、厥阴二经,据症状辨析,则属肝肾阴虚,阳明火盛。治宜滋养肝阴,清降胃火,拟白虎汤加味:
石膏60g知母10g粳米15g甘草6g丹皮10g生地30g菊花10g三剂
二诊:头痛止,寐好转,时微眩晕,脉舌如前,原方续服三剂。
案二:芍药甘草汤证其一
王某,女,40岁。素争强好胜,凡事不遂心,便怒不可遏,迁怒他人,真河东吼狮,胭脂啸虎也。近因其子考试名落孙山,又气冲牛斗,肝火横逆,致头痛如劈,左颞、左眉棱骨痛不可忍,恶心欲吐,胸满烦躁,口干口苦,饮食不思,大便干秘,二三日一行。视其形瘦颊赤,舌红苔薄。诊得脉象沉弦有力。
观其脉症,知其怒气伤肝,肝火上逆为患,治宜平肝降逆,舒肝清热,拟芍药甘草汤加味:
白芍20g甘草10g柴胡10g紫贝齿15g石决明15g茵陈15g龙胆草10g二剂
服后至夜,疼痛渐止。
按:肝火横逆,肝阳上亢,故而头痛;肝气行于左,故左侧尤剧;眉棱骨痛,恶心呕吐,脉象沉弦,皆为肝木克土,肝火横逆之象。故用芍药、甘草、柴胡舒肝,介贝平肝,龙胆草、茵陈清肝,药证相合,故疼痛速杳。病虽得愈,然总须移情易性,大度宽容,方可断根。若性精依然、我行我素,常兴无名之火,病证必将彼伏此起,永无宁日。
案三:芍药甘草汤证其二
董某,男,75岁,退休职工。左侧三叉神经疼痛十余年,时轻时重,终不愈。近因诸多不快,复被异味刺激,致痛益甚,3～10分钟疼痛一次,每次持续二三分钟。服安乃近、卡马西平等止痛镇静药不见效应,遂求诊。
患者皓首苍颜,容貌痛苦,诊脉中适逢疼痛发作,只见额角青筋怒张,两手抱头,涕泪俱下,于原地打转,立坐皆非,其痛苦之状目不忍睹。舌微暗,苔薄白。询知纳呆嗳逆,矢气多,大便二日未行,体倦无力,头晕少寐。切得六脉沉弦。
沉为里病,弦主肝郁。由脉症观之,此为肝郁气滞,瘀阻经络。治当舒肝行气,活血通络。拟小柴胡汤加味:
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g 白芍15g甘草6g
全虫10g蜈蚣2条桃仁10g红花10g二剂
二诊:疼痛不止,仅嗳气矢气得减。由是观之,显非单纯气滞血瘀。再诊其脉,沉弦中兼有细象,细为阴血不足之脉,以患者年高体弱,本非金刚罗汉之躯,加之久病消耗,津亏血少,脉络空虚,肝木失养而作痛也。以乙癸同源。故以滋水涵木为治,若执于剧痛皆实则谬矣。拟芍药甘草汤加味:
白芍30g甘草15g熟地24g山药12g山萸12g乌梅12g丹皮10g元参15g何首乌15g麦冬15g枣仁15g三剂
三诊:疼痛大减,一昼夜仅发一二次,且程度较前为轻。药已中病,令续服lO剂以获久效。
案四:半夏泻心汤证
李某,男,45岁,市委宣传部干部,中文系毕业,读尽三坟五典,文章锦绣生辉。1984年1月12日初诊。头痛15年余。时轻时重,时缓时急。轻缓时胀闷如裹,尚可工作;重急时剧烈难忍,伏案少动。日发二三次,每次持续l小时左右,书不能读,笔难以舞。作脑电图、脑CT检查,未见异常。服药针灸,总不得愈。询知素日脘腹痞闷,恶心嗳逆。头痛剧时,脘胀呕恶尤为突出,纳谷不香,二便尚可,口干,口苦,食冷则脘胀不适。舌苔黄腻,脉象沉缓不足。
诊腹心下痞,脐周无压痛。
脉症相参。此中虚而痰湿壅盛证也。《素问-通评虚实论》云:“头痛,耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”盖脾胃居中州,主运化,司升降,虚则运化无力,生痰成饮,升降失职,则清浊无序,故有头痛及上热下寒诸症之发生。
治宜补脾胃、化痰饮,方如半夏白术天麻汤。考半夏白术天麻汤有二:一为程钟龄制(半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草、蔓荆子),一为李东垣创(半夏、天麻、白术、黄柏、干姜、苍术、神曲、陈皮、麦芽、党参、泽泻、黄芪、茯苓)。余于体虚脉弱、寒热夹杂者用东垣方;虚弱不甚。寒热不显者用钟龄方。本案心下痞满,上热下寒,此二方显然不若半夏泻心汤为妥。半夏泻心汤,可健脾胃、化痰饮、调寒热、启痞结,虽不言治头痛,然中气健运,升降有序。头痛岂能独存?拟:
半夏15g黄芩6g黄连4.5g干姜6g党参10g炙草6g藿香10g生姜6片红枣6枚三剂
并嘱节晚餐。少肥甘。
二诊:头胀痛明显减轻,胃纳增加,脘胀呕恶止,脉舌同前,守方续服三剂。
三诊:头痛止,诸症悉减,苔仍腻,嘱守方续服,苔净药停。
案五:瓜蒂散证
李某,男,16岁,学生。因“文革”故,数年废学,书本知识学得甚少。后学校恢复考试制度,功课负担甚重,终日舞墨诵文,不得少息。其父望子成龙心切,课余之外,另有作业。内外加压,积劳成疾,未已便头痛眩晕,疲劳、天热后尤甚。晕痛剧时呕吐痰涎,吐后则晕痛减轻,神气清爽。观其面色萎黄,形容瘦弱,神疲懈怠,舌苔白腻。
询知饮食不思,大便3～4日一行。腹诊一无所苦。切得脉象沉滑无力。
脉症相参,证属痰饮为患。盖用脑劳心,心脾两伤,忧思气结,痰饮遂生。观其状,病邪有外出之势,法宜因势利导,一涌吐之。涌吐之用,实倒行逆施之举。体质虚弱者,显属不宜,然不吐则邪无以出,证情若此,计将安出?仿黄龙汤制方之意,一用四君子汤以扶正,一用瓜蒂散以祛邪。拟:
党参10g白术10g茯苓10g甘草6g瓜蒂散3g(药汤送下)
二诊:药后呕吐痰涎约有碗余,头痛眩晕不再,谓头脑清晰,若拨云见日。此痰饮逐出故也。其后之治法,即调气机,健脾胃,使得痰饮不生,方为补天之道。拟小柴胡汤加味:
柴胡12g黄芩10g半夏10g党参10g甘草6g茯苓15g泽泻15g白术15g三剂
三诊:夜读深更,或气温偏高亦未晕痛。为除病根,原方续服三剂。后闻高考。蟾宫折桂。
案六:脾虚湿热证
聂某,男,33岁,农民。右侧眉棱骨疼痛6天,以上午8～12点为甚,痛剧时手按眉额,难以坐卧,午后痛渐缓减,连日如此,极为规律。询知倦怠乏力,动则汗出,胃纳尚可,二便如常,口干口苦,不欲水饮。视其眉额及太阳、印堂不红不肿。舌淡红。苔黄腻。诊得脉象沉细。触按眉骨亦无压痛。
脉症分析:眉棱骨,足阳明胃经所循,阳明湿热之气上蒸,故而疼痛如烘。然阳明旺于申酉,何以痛于巳午?观其倦怠汗出,脉象沉细,知其中气素虚。因午前属阳,以气为用,阳气虚弱,故上午痛也。 《张氏医通》谓眉棱骨痛有虚实之分, “虚而痛者,天明时发,实而痛者,昼静夜剧。”由是观之,本案为中气不足。湿浊上逆。治宜补中健脾,清热利湿。东垣制调中益气汤,正适本证。拟:
黄芪15g 白术15g茯苓10g半夏10g柴胡6g升麻6g茵陈10g白芷10g龙胆草10g三剂
二诊:疼痛几近消失,原方更进三剂。
案七:脾虚肝旺证
董某,男,28岁,泡池村人。连续三年,每届春季,晨曦未至,头额先痛,上午9～10点,疼痛由轻至重,午后渐缓。日日如此,甚为规律。人夏则疼痛渐止。今年春风未吹。疼痛已十余日矣。痛时二目发赤,前额烘热,须服去痛片以解燃眉之急。针刺数次,亦不见效。视其舌淡红,苔薄白。诊其脉,沉细中有弦象。纳便正常,余无不适。
脉症相参,证属中气虚弱,肝火上炎。盖头为精明之府。诸阳之会,靠气血奉养以行君主之令。中气虚弱则不足上奉于脑,故头为之痛;阳明太阴,一表一里,互为相连,前额为阳明经所循,故痛于其外属;午前属阳,以气为用,阳气不足者,故发于午前,亦即太阴病欲剧时也;目赤口干,脉象带弦,春季痛于寅卯,皆属春升木旺、横逆乘上之象。治宜补中益气,平肝缓急,木气条达,土气自舒。拟补中益气汤加味:
党参15g白术15g黄芪15g当归10g升麻6g柴胡6g陈皮10g白芷10g 白芍24g甘草6g夏枯草15g三剂
二诊:疼痛止。原方续服三剂。嘱其明年惊蛰后服药,以防患于未然。
35 ★眩晕★
案一:泽泻汤证其一
李某。男,12岁,原平市人。三年前,骑车摔倒,碰撞头部,从此病眩晕。发作时天旋地转,不得起立,不敢睁眼。恶心呕吐,大便溏薄,发作过后一如往常,杂治不愈。望其面脸晦暗,舌苔白腻,诊得脉象沉滑。
腻苔主湿,滑脉主痰。痰湿者,脾胃所生也。中州不健,则游溢之精悉化痰饮,上逆则眩晕。留伏心下,阻塞升降,清气不升则便溏,浊气不降则呕恶。治疗法则,当以健脾化痰为宜。拟泽泻汤加味:
泽泻10g白术15g半夏10g茯苓10g陈皮10g神曲10g三剂
二诊:眩晕止,原方续进三剂。三月后暑假期,随父来忻,言病未犯,需否服药?诊之元病象,遂未书方,嘱其注意饮食耳。
按:小儿本稚阴稚阳,加之不知摄养,饮食随便,损伤脾胃,致水谷不化精微而成痰饮,故见眩晕呕吐。 《金匮要略》云:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”李士材云:“治痰不理脾胃,非其治也。”循其理法,用之果应。
从高坠下,系发病之诱因,西医谓脑震荡后遗症。然未见其他损伤病候,故不以瘀血论而从痰饮治。
案二:泽泻汤证其二
亲翁马君之令堂,年虽耄耋,耳聪目明,牙齿坚固,步履稳健,仿佛花甲之岁。今秋病眩晕,时轻时重。一次剧烈发作时去某心脑血管病医院就诊,经CT、B超、心电图等检查,诊断为脑供血不足。点滴三磷酸腺苷、辅酶A,注射654-2,住院14天,症状略减,回原籍原平市匙村调养。归家三日,眩晕复甚。马君至孝,乌鸟之情甚浓,闻母病寝食不安,子夜从太原来电相邀,翌日上午至家。翁高堂睡卧于炕,不得少动,更不能左顾右盼,动则乌天黑地。房倾屋旋,耳内笛鸣,恶心呕吐,身不支而仆,因之恒卧而不敢起坐。胃口索然无味,胸脘满闷,嗳逆不畅,饮食则呕吐,大便干燥,二三日一行。不发热,背恶寒,双足不温,口干口苦,不思饮,不思冷。望其面色萎黄,目胞晦暗,舌质红少津,苔薄白干燥。切诊,脉沉弦滑,心下拒压。
观其脉症,支饮为患已明若观火。盖年迈脾虚,不能腐熟五谷,运化水湿,致水饮停滞心下,水饮上逆,则眩晕呕吐:水饮中阻,升降失调,津不上承则舌红少津,气不下行则畏寒足冷。治当化痰涤饮,健脾扶中。然症有缓急。治有先后。刻下,涤化痰饮,当务之急,补益脾胃,日后再议。拟泽泻汤加味:
泽泻30g苍术15g陈皮10g半夏15g茯苓15g甘草6g黄连6g附子10g生姜10g三剂
三日后电话相告,一剂尽后,大便甚多,眩晕大减,知饥索食,背恶寒止,足冷亦轻,口仍苦甚。矢已中的,遥嘱原方减附子,加党参10g,白术15g,三剂。
三日后复通话,知眩晕止,坐立活动均无不适,纳食可,大便日一行,口苦止,嘱减黄连,再进三剂。
按:脑供血不足之眩晕,类中医气血虚弱、肝肾不足之眩晕,其发多缓,晕眩亦轻,伴有气虚血弱、肝肾亏损之状,绝无胸腹胀满、恶心呕吐等痰饮之象。如本案,若谓专科医院诊断不清,余不之信。问题在于若不断为脑傀血不足,何由收其住院?得近万元之款?一味图财,竟作虚声恫吓,医德何在!
案三:十枣汤证
闫某,女,42岁,常相遇于街衢,见其体胖面腴,颇为康健。两月来,自觉腹中有气阵阵上冲,冲则眩晕、呕吐、耳鸣。某医院诊断为梅尼埃综合征,杂治不愈,手、1978年5月17日来诊。谓眩晕时如立舟车,感觉天旋地转。
房摇屋晃,眼前发黑,甚则仆倒于地。耳内如有蝉居,昼夜鸣笛不休。呕吐物皆清稀痰涎。胃纳呆滞,胸满太息。月经数月一行,带下黄稠甚多。五心烦热,口干口苦。舌苔白腻,脉弦滑有力。
脉症相参,证属肝胃不和,痰饮停聚为患。《证治准绳》云:“痰积既久,如沟渠壅遏淹久,则倒流逆上。瘀浊臭秽无所不有,若不疏决沟渠,而欲澄治已壅之水而使之清,是无理也。”观其体壮脉实,决计峻剂疏决。拟十枣汤加减:
甘遂、大戟、白芥子各lg,研细末,红枣10枚煎汤,早晨空腹送服,泻后始许进流食。
二诊:服后吐泻清水十余次,眩晕耳鸣大减,脉舌如前,痰饮已去大半,当调肝理脾以治其本。拟小柴胡汤加减:
柴胡12g黄芩10g半夏15g甘草6g茯苓15g白术15g泽泻15g 三剂
三诊:眩晕耳鸣止,带下减,腻苔退,诸症渐愈,原方续服三剂。后复街衢相逢,知疾已失。
按:眩晕之因, 《内经》有“上虚则眩”,及“诸风掉眩,皆属于肝”之说。后,仲景主痰饮,河间主风火。本案胸满呕吐、苔腻脉滑,显系心下停饮。《金匮要略》云:“心下有支饮,其人苦冒眩。”盖肝脾不和,水液不化精微而成痰成饮,上逆则眩晕、呕吐、耳鸣,下注胞宫则经愆带下,以其体壮症急,先予峻剂攻逐,后改调理肝脾,由于标本兼顾。使得本正源清。
案四:真武汤证
蔚某,女,34岁。病头痛,发热恶寒,无汗骨楚,服荆防败毒散,汗大出,寒热解。翌日,眩晕,恶心,全身水肿,测得血压170/100mmHg。心电图正常。X线检查:右上肺结核纤维化。化验尿常规、肝功能均属正常。诊断为原发性高血压。服利血平七日,血压不降,心怀忧惧,冀早得愈,求服中药。
患者眩晕恶心,水肿畏寒,小便不利,大便如常,四末不温,饮食不思,舌苔润滑,脉象沉细。
观其脉症,此汗不如法,损伤肾阳,气化不利,水饮泛滥证也。温肾回阳,四逆汤为优;化气利水,五苓散领先。然四逆汤回阳而不利水,五苓散利水而不回阳,二者兼备者,真武汤也。拟:
附子10g 白术15g 茯苓15g 白芍10g 生姜10片二剂
停服利血平。
二诊:血压150/loommHg,眩晕减轻,小便增多,水肿亦退,仍不欲食,口咽干,不思饮。此水饮阻滞,津不布也。药已中的,原方再进二剂。
三诊:血压130/86mmHg,眩晕止,胃口开,水肿全消,拟金匮肾气丸善后。
按:患者素为阴虚之体,肺痨虽经治愈,而两颧仍泛潮红。此次外感风寒,荆防败毒散本属不谬,然因过汗伤阳,致邪直入少阴,呈现一派阴盛阳虚、寒水上溢之象。故予温阳化气以治。由此观之,阴虚之体亦有阳虚之变。若执定阴虚,予以滋阴,水必漫溢“三峡”矣。
案五:苓桂术甘汤证
段某,女,39岁,市石英厂干部,1986年4月22日初参。素体壮鲜病,前日下班归来,突然眩晕不支,呈阵发性发作,发时恶心呕吐,吐出物为清水、为痰涎。身畏寒,手足冷,饮食不思,肠鸣辘辘,大便正常,小便不利。望其面腴体胖,精神萎靡,舌淡红,苔薄白。切得脉象沉细,右手弦。腹诊无压痛。
脉症分析:患者腰不痛,耳不鸣 知非肝肾虚损;头不痛。心不烦,亦非肝阳上亢。考《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》云:“脉偏弦者,饮也。” 《普济方》亦云:“头眩欲吐,心中温温,胸中不利,但觉旋转,由此痰饮。”所论与本案呕吐痰涎,水走肠间沥沥有声,及小便不利,右手弦脉,正相符契,属痰饮无疑。治当健脾化饮,温药和之。拟苓桂术甘汤合泽泻汤加味:
茯苓30g桂枝10g白术15g炙草6g泽泻15g半夏15g二剂
二诊:眩晕减轻,仍畏寒肢冷,头脑沉闷,舌淡红,苔白微腻,脉来沉弦。药已中的,原方更增温化之品,以求速愈。
茯苓30g桂枝10g白术15g炙草6g半夏15g泽泻15g附子10g三剂
三诊:眩晕再未发作,呕吐亦随之消失,胃纳增,肠鸣止,惟微畏寒,手足不温,原方更服三剂。并嘱饮食调理,保健脾胃,以绝痰饮之源。
案六:四生丸证
寇某,女,33岁,农民。眩晕,手颤,麻木半年余。
眩晕甚时,仆倒于地,口不能言,然心中明了,此乃与痫证不同者也。颤抖剧时,不能持物,难以就餐。麻木,以右手食指为甚,掐之不痛,不得穿针缝纫。胃纳一般,二便正常,痰多喜唾,头面畏冷,二目干涩,视物模糊,胸胁满,喜太息。舌淡红,苔微腻,脉象弦滑,诊腹无压痛。
观其脉症,此为风痰为患。盖肝郁脾伤,痰饮遂生。
与风相合,朋比为奸。瘀塞经络,则麻木颤抖;上扰清空,闭塞清窍,是以昏仆。遵丹溪“风痰宜散”之说,拟四生丸改汤治之:
川乌6g生半夏10g生南星10g生白附子10g生姜6片三剂
二诊:眩晕大减,再未跌仆,颤抖、麻木亦明显减轻。
惟情志不舒时症有反复,脉象弦滑,仍属肝气郁结证也。
上方加枳壳15g,柴胡10g,甘草6g,三剂。
后陪友来诊,知偶尔颤抖、麻木外,眩仆再未发生。
按:痰饮为病,随气升降,横溢旁流,无处不到。与风相结,是为风痰。李用粹谓:“风痰动于肝,有眩晕头风。
眼目睑眨动,耳轮瘙痒,左瘫右痪,麻木蜷跛。”证之临床。
可谓详而恰当。
案七:知柏地黄汤证
周某,女,36岁。素有头晕头痛,腰脊酸痛,近月余症益增,每至午后眩晕尤甚,二目干涩,不能久视,饮食一般,大便干秘,五心烦热,口干思饮,经行先期,色鲜量多。舌质红无苔,脉来细数,右尺较大。皆一派阴虚火旺之象。然自视血虚所致,购服人参归脾丸,岂料晕痛益甚。
《灵枢,海论》云:“髓海不足则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”劳损过度,真阴亏虚,木失水涵则肝阳上亢,故见眩晕头痛;肝开窍于目,肝阴不足,则二目干涩,不能久视;肝气横逆,藏血失职而经行先期,量多色鲜:舌红无苔,脉来细数,皆为阴虚阳亢之象。治当补肾益阴,滋水涵木,所谓浇苗灌其根,治上求其下,拟知柏地黄汤加味:
知母10g黄柏10g生地15g山药15g山萸12g泽泻10g茯苓10g丹皮10g女贞子10g菊花10g三剂
二诊:头晕头痛略减。髓海难填,滋阴最慢,嘱其守方续服,冀收功到自成之效。
案八:镇旰熄风汤证
王某,女,65岁,余乡人。眩晕脑涨十余年,近益甚。
眩晕时眼中发黑,耳内蝉鸣,感觉天旋地转,头重足轻,如踩棉絮,如步雾里,身不能支,常跌仆倒地。且胃纳果滞,嗳逆频作,口于思饮,心烦少寐。舌质红,苔薄黄,脉象沉弦。
沉为气郁,弦为肝旺。《素问?至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”《六微旨大论》云:“君火之下,阴精承之。”然年迈之人,阴虚液亏,何以能承?加之肝气抑郁,最易化火,火愈旺,木愈燥,风愈张,故而眩晕脑涨也。中风之兆已萌,谨防大厥之成。遵风宜镇静,火宜滋润之说,予以滋阴养液,平肝潜阳。拟镇肝熄风汤加减:
白芍15g龙牡各15g紫贝齿15g石决明15g磁石15g夏枯草10g怀牛膝10g生麦芽15g菊花10g生地15g山药15g山萸15g元参15g五剂
二诊:眩晕明显减轻,耳鸣止,胃纳增,头仍胀闷。
头形象天,为清朗寥廓之境。《素问?阴阳应象大论》云:“清阳出上窍,浊阴出下窍。”今清阳不升,浊阴不降,清朗之境,云遮雾蔽,日月无光,故为胀为闷也。今补肾平肝之治已效,宜增降浊之品为佳。
上方加茵陈10g,陈皮10g,香附10g,五剂。
三诊:眩晕止,头闷减。嘱守方续服五剂。
案九:建瓴汤证
郭某,女,66岁,前东高村人。头痛欲裂,眩晕欲仆,已历年余。每至午时,症状尤甚,心烦易怒,心悸耳鸣,腰膝酸痛,小便夜频,食欲好,大便秘,口燥咽干,思饮思冷。视其舌,红瘦无苔。诊其脉,沉弦而数。腹诊无压痛。测得血压160/loommHg。
脉症分析:肾水亏损日久,肝火旺于一时。先天之本不固,藏血之脏失养,致肝火上逆,血菀于上。乃《素问?调经论》“血之与气,并走于上,此为大厥,厥则暴死”之候也。病至于此,须防大厥之成。治当滋阴补肾,平肝熄风。拟建瓴汤加减:
生地24g山药15g乌梅15g丹皮15g 白芍15g怀牛膝15g菊花15g赭石30g龙牡各30g甘草6g三剂
二诊:症无明显变化,仅口舌干燥减轻。既无不适之感。足见诊断不误。因滋阴最慢,若万里长征,功到自然成,故须守方续服。
三诊:上药共服22剂,头痛眩晕减轻,血压降为140/86mmHg,嘱其坚持用药,直至痊愈。
案十:补中益气汤证
栗某,女,25岁,南高人。眩晕、泄泻半年余,时轻时重,终不愈。眩晕时如步云上,感觉天旋地转,眼前冒花,若可自控,便主动卧倒,失控则跌仆倒地,呼唤不应,移时方醒。每眩晕前,必里急泄泻。痛泻止,眩晕亦止,观其面色萎黄,舌淡红少苔。询知纳呆化钝,体倦乏力,动则汗出。切得脉象沉而弦细。诊腹,腹软无压痛。
脉症分析:脾胃居中州,司升降,主运化。先哲云:脾主升,胃主降,太阴脾土之升,靠肝之条达:阳明胃土、之降,赖肺之清肃。今眩晕、自汗为中土虚弱,痛泻、滕弦系肝木横逆,是以清阳不升,浊阴不降。故补中健脾,调肝理肺为治本病之大法。拟东垣补中益气汤加苏子理气降浊,增白芍平肝缓急:
党参15g白术15g黄芪30g炙草6g陈皮10g当归10g升麻4.5g柴胡4.5g苏子10g白芍15g
连服六剂,半年之疾,荡然无存。
36 ★心悸★
案一:桂枝加龙骨牡蛎汤证其一
李某,奇村老妪。心悸不宁,胆怯善惊,常有遇险临危之感,已逾三月。体倦神疲,纳谷不馨,夜寐甚难,肢体颤抖,不由自主。某医院门诊病历记录:心率140次,分,血压120/80mmHg,心电图提示窦性心动过速。医治少效。
视其舌淡红少苔,边有齿痕。切其脉,疾速不宁。
心者,生之本,神之变也。心虚则易受惊恐,惊恐则心悸不宁。治当补心阳,养心阴。设阴平阳秘,神安其舍,则悸从何来?拟桂枝加龙牡汤治之:
桂枝10g 白芍10g 炙草6g龙牡各30g 生姜6片红枣6枚二剂
二诊:惊悸颤抖均止,胃纳增,睡眠佳。恨求中医之晚,恐悸再发,前来索方,再付原方三剂。
李映淮老师评语:《素问?调经论》:“血有余则怒不足则恐。”再从惊恐伤肾来论,当系血亏、肾虚导致之心悸不宁,心神不安。桂枝加龙骨牡蛎汤调阴阳,镇惊悸,然非补剂。故心悸止后,应予补血、滋肾以治。
言之确当,宜遵师说。
案二:桂枝加龙骨牡蛎汤证其二
赵某,女,55岁,西街人。家贫齿繁,操劳任重,气血暗耗于无形。加之疏食充饥,纳运不健,生化之源匮乏,心神失养累年。三日前忽觉胸中悸动,怔忡不安,胸憋短气,动则尤剧。望其面带菜色,头发枯槁,肌肤干燥,形体瘦削,舌淡红,苔薄白。询知时发热,自汗出,微恶寒,易外感,饮食不思,大便二三日一行。诊其脉,细数中参伍不调,此促脉也。触其腹,腹皮薄,柔软不痛。心电图检查:心房纤颤。
观其脉症,病属营卫不和,血虚心悸。盖脾为营之源,胃为卫之本,劳伤脾胃则营卫不和,心神失养则悸动不宁,师《难经》“损其心者调其营卫”之说,拟桂枝加龙骨牡蛎汤:
桂枝10g 白芍10g炙草6g龙牡各30g 生姜6片红枣5枚三剂
二诊:心悸、短气减轻,汗出、恶寒消失。然竟又出现五心烦热,口鼻干燥,牙龈出血,喜冷思饮等阴虚血热之状,此过用辛温故也,速宜滋阴凉血,以纠其偏。拟增液汤加味:
生地24g元参15g麦冬15g丹皮10g茯苓10g甘草6g石膏30g乌梅30g三剂
三诊:心悸止,烦热思冷大减,齿衄不再。心电图检查:窦性心律。守方三剂,嘱其好生养息,食疗善后。
按:桂枝汤系调和营卫之方,药后寒热休、汗出止示营卫和谐。阴阳平秘。服用本方,仲圣有“一服病瘥停后服,不必尽剂”之训,而本案连用三剂,致使辛温过盛,出现阴伤之证,亦即“桂枝下咽,阳盛则毙”之候也。幸得及时滋阴,方使症状得解,实乃一教训也。
案三:柴胡加龙骨牡蛎汤证
郝某,女,43岁,合索村人。病心动悸,脉时停搏五月余。心电图提示:窦性心律,房性期前收缩。甚时一分钟出现5次,以静止或睡卧时为多。某医与炙甘草汤,多服不效。值文明礼貌月,医院在街头服务时就诊,自述心跳,频频停顿,停则胸闷、窒塞难忍。素日胸胁苦满,烦躁易惊,喜静喜凉,热则头闷脑涨,眩晕欲仆,紧张则发热汗出,神疲乏力,腰脊酸痛,手足心热,入夜尤甚。面目四肢经常水肿。月经正常,纳便如昔。口干口苦。舌质红少苔。脉象沉弦,上鱼际,时缓中一止,此结脉也。诊其腹,脐左拒压。
观其脉症,此肝气郁结,肾阴虚损证也。盖肝气怫郁气逆扰心则胸胁苦满,心悸脉结;肾阴亏虚,水不济火则腰脊酸痛,烦热易惊。治宜先调肝、后滋阴,步步为营。
拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减:
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参10g龙牡各30g川军10g桂枝10g茯苓15g三剂
二诊:药后泄泻数次,心悸、胸满烦惊明显减轻。结脉消失,脐左压痛不再。仍腰脊酸困,五心烦热。此阴虚一时难复也。遂改用滋阴养肝法,拟六味地黄汤加味:
生地24g山药15g何首乌15g山萸10g茯苓10g丹皮10g地骨皮15g龙牡各30g三剂
案四:酸枣仁汤证
张某,女,32岁,农民。患冬温,经治旬日。发热始退,旋即心悸怔忡,昼夜不得眠,或刚入寐便觉厉鬼随身,噩梦纷纭,寤后犹惶恐不已。身不热而汗自出,胃纳甚少,大便数日一行,口干口苦,思饮欲冷。视其舌,质红无苔。
诊其脉,细数无力。
观其脉症,知为热病阴伤,阴血不足则心神失养而心悸少寐,阴虚阳亢则肝魂外越而噩梦纷纭。治宜滋阴潜阳,养心宁神,拟《金匮》酸枣仁汤加昧:
炒枣仁15g知母10g川芎10g茯苓10g甘草6g生地15g麦冬15g 白芍15g龙牡各30g三剂
二诊:心悸减轻,纳寐见好,舌质红,脉细数。仍为阴虚津亏,故原法不变。
上方生地加至30g。
按:温病之治,始终以存津液为纲,故有留得一分津液,便有一分生机之说。今阴液亏损,诸症蜂起,皆由温邪耗伤所致。《难经》云:“损其肾者益其精。”故惟滋阴养津是务也。服之八剂,诸症始退。
李映淮老师评语:热病伤津,阴虚阳亢者,黄连阿胶汤为常用之方。酸枣仁汤系《金匮》虚劳治方,加滋阴平肝之品,与黄连阿胶汤有异曲同工之妙。
案五:桂枝甘草汤证
李某,女,54岁。本有肝咳夙疾,近复事不遂心,肝气郁结,肝木犯胃,呕吐四日不止,且频繁而剧烈。每呕吐发作,汗水淋漓,头发尽湿,胃液胆汁尽皆吐净,犹仍干呕不已。肢体倦软如泥,精神疲惫不支。某医诊为神经性呕吐、中度脱水。补液镇吐三日,呕吐始止。自知神疲少气非一日可复,惟心之动悸难以得忍,下床稍事活动更益筑筑不宁,双手捂按心下以求轻快,不敢稍懈也。观其:舌象,淡白润滑。诊得脉来弦细无力,皆一派阳气不足之象。
汗为心液,由阳气蒸化津液而成。呕吐剧烈,汗出过多,心阳受损,故而悸动不宁,喜手捂按。《伤寒论》:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”。
桂枝10g炙甘草5g一剂
患者疑方药轻简,不能中病。余谓方证相吻。定有奇效,力催速服,已而果然。善后方拟炙甘草汤。
案六:炙甘草汤证
王某,男,64岁,退休干部。心悸20余年,初为“文革”武斗受惊而起,时轻时重,未予认真医治。近症益重,整日悸动不宁,夜寐早醒,精神倦怠,喜温畏寒。胃纳尚可,大便稀溏。一医认为心脾两虚,用归脾汤冲服朱砂,连服十剂,不见竿影,遂来求诊。视其皓首苍颜,色暗少华,舌质淡红,舌苔薄白。诊其脉,沉细结。触其腹,无压痛。心电图检查:频发性房性期前收缩。
心悸初由惊恐引起,继为气血失养所致。盖年老体弱,阴阳二气俱虚,气血生化不足,无力奉心养神、鼓动血脉运行。故见心悸脉结,失眠神疲。归脾汤可补气益血,而难以滋阴扶阳,是以不效。先贤谓理阳气首推建中,顾阴液须投复脉,综观本案,正宜如此。以其大便稀溏,去麻仁不用,并加白术、茯苓。
炙甘草15g生地24g阿胶15g桂枝10g麦冬15g党参15g白术15g茯苓15g红枣30枚 白酒10ml(服药时加入) 三剂
二诊:心悸虽未发作,然滋阴益阳之举,不可废停,按原方续服三剂,以求长效。
34 ★头痛★
案一:白虎汤证
张某,女,21岁,色织厂工人。勤奋好学,纺织工作已很辛苦,为完成自考学业,下班之后,仍诵文啃书。夜以继日,废寝忘食,心血暗耗,犹不知晓。当出现前额、巅顶痛时,为时已晚,虽废学而痛不止,历时一年半矣。
头痛时轻时重,多痛于午未之际,痛剧时头额筋脉怒张,抚摸按压均不减缓。询知五心烦热,眩晕少寐,易饥纳多,思饮思冷,大便于秘,一日一行。视其赤颊朱唇,舌红少苔。诊得脉象沉滑略数。
由痛位观之,病于阳明、厥阴二经,据症状辨析,则属肝肾阴虚,阳明火盛。治宜滋养肝阴,清降胃火,拟白虎汤加味:
石膏60g知母10g粳米15g甘草6g丹皮10g生地30g菊花10g三剂
二诊:头痛止,寐好转,时微眩晕,脉舌如前,原方续服三剂。
案二:芍药甘草汤证其一
王某,女,40岁。素争强好胜,凡事不遂心,便怒不可遏,迁怒他人,真河东吼狮,胭脂啸虎也。近因其子考试名落孙山,又气冲牛斗,肝火横逆,致头痛如劈,左颞、左眉棱骨痛不可忍,恶心欲吐,胸满烦躁,口干口苦,饮食不思,大便干秘,二三日一行。视其形瘦颊赤,舌红苔薄。诊得脉象沉弦有力。
观其脉症,知其怒气伤肝,肝火上逆为患,治宜平肝降逆,舒肝清热,拟芍药甘草汤加味:
白芍20g甘草10g柴胡10g紫贝齿15g石决明15g茵陈15g龙胆草10g二剂
服后至夜,疼痛渐止。
按:肝火横逆,肝阳上亢,故而头痛;肝气行于左,故左侧尤剧;眉棱骨痛,恶心呕吐,脉象沉弦,皆为肝木克土,肝火横逆之象。故用芍药、甘草、柴胡舒肝,介贝平肝,龙胆草、茵陈清肝,药证相合,故疼痛速杳。病虽得愈,然总须移情易性,大度宽容,方可断根。若性精依然、我行我素,常兴无名之火,病证必将彼伏此起,永无宁日。
案三:芍药甘草汤证其二
董某,男,75岁,退休职工。左侧三叉神经疼痛十余年,时轻时重,终不愈。近因诸多不快,复被异味刺激,致痛益甚,3～10分钟疼痛一次,每次持续二三分钟。服安乃近、卡马西平等止痛镇静药不见效应,遂求诊。
患者皓首苍颜,容貌痛苦,诊脉中适逢疼痛发作,只见额角青筋怒张,两手抱头,涕泪俱下,于原地打转,立坐皆非,其痛苦之状目不忍睹。舌微暗,苔薄白。询知纳呆嗳逆,矢气多,大便二日未行,体倦无力,头晕少寐。切得六脉沉弦。
沉为里病,弦主肝郁。由脉症观之,此为肝郁气滞,瘀阻经络。治当舒肝行气,活血通络。拟小柴胡汤加味:
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g 白芍15g甘草6g
全虫10g蜈蚣2条桃仁10g红花10g二剂
二诊:疼痛不止,仅嗳气矢气得减。由是观之,显非单纯气滞血瘀。再诊其脉,沉弦中兼有细象,细为阴血不足之脉,以患者年高体弱,本非金刚罗汉之躯,加之久病消耗,津亏血少,脉络空虚,肝木失养而作痛也。以乙癸同源。故以滋水涵木为治,若执于剧痛皆实则谬矣。拟芍药甘草汤加味:
白芍30g甘草15g熟地24g山药12g山萸12g乌梅12g丹皮10g元参15g何首乌15g麦冬15g枣仁15g三剂
三诊:疼痛大减,一昼夜仅发一二次,且程度较前为轻。药已中病,令续服lO剂以获久效。
案四:半夏泻心汤证
李某,男,45岁,市委宣传部干部,中文系毕业,读尽三坟五典,文章锦绣生辉。1984年1月12日初诊。头痛15年余。时轻时重,时缓时急。轻缓时胀闷如裹,尚可工作;重急时剧烈难忍,伏案少动。日发二三次,每次持续l小时左右,书不能读,笔难以舞。作脑电图、脑CT检查,未见异常。服药针灸,总不得愈。询知素日脘腹痞闷,恶心嗳逆。头痛剧时,脘胀呕恶尤为突出,纳谷不香,二便尚可,口干,口苦,食冷则脘胀不适。舌苔黄腻,脉象沉缓不足。
诊腹心下痞,脐周无压痛。
脉症相参。此中虚而痰湿壅盛证也。《素问-通评虚实论》云:“头痛,耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”盖脾胃居中州,主运化,司升降,虚则运化无力,生痰成饮,升降失职,则清浊无序,故有头痛及上热下寒诸症之发生。
治宜补脾胃、化痰饮,方如半夏白术天麻汤。考半夏白术天麻汤有二:一为程钟龄制(半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草、蔓荆子),一为李东垣创(半夏、天麻、白术、黄柏、干姜、苍术、神曲、陈皮、麦芽、党参、泽泻、黄芪、茯苓)。余于体虚脉弱、寒热夹杂者用东垣方;虚弱不甚。寒热不显者用钟龄方。本案心下痞满,上热下寒,此二方显然不若半夏泻心汤为妥。半夏泻心汤,可健脾胃、化痰饮、调寒热、启痞结,虽不言治头痛,然中气健运,升降有序。头痛岂能独存?拟:
半夏15g黄芩6g黄连4.5g干姜6g党参10g炙草6g藿香10g生姜6片红枣6枚三剂
并嘱节晚餐。少肥甘。
二诊:头胀痛明显减轻,胃纳增加,脘胀呕恶止,脉舌同前,守方续服三剂。
三诊:头痛止,诸症悉减,苔仍腻,嘱守方续服,苔净药停。
案五:瓜蒂散证
李某,男,16岁,学生。因“文革”故,数年废学,书本知识学得甚少。后学校恢复考试制度,功课负担甚重,终日舞墨诵文,不得少息。其父望子成龙心切,课余之外,另有作业。内外加压,积劳成疾,未已便头痛眩晕,疲劳、天热后尤甚。晕痛剧时呕吐痰涎,吐后则晕痛减轻,神气清爽。观其面色萎黄,形容瘦弱,神疲懈怠,舌苔白腻。
询知饮食不思,大便3～4日一行。腹诊一无所苦。切得脉象沉滑无力。
脉症相参,证属痰饮为患。盖用脑劳心,心脾两伤,忧思气结,痰饮遂生。观其状,病邪有外出之势,法宜因势利导,一涌吐之。涌吐之用,实倒行逆施之举。体质虚弱者,显属不宜,然不吐则邪无以出,证情若此,计将安出?仿黄龙汤制方之意,一用四君子汤以扶正,一用瓜蒂散以祛邪。拟:
党参10g白术10g茯苓10g甘草6g瓜蒂散3g(药汤送下)
二诊:药后呕吐痰涎约有碗余,头痛眩晕不再,谓头脑清晰,若拨云见日。此痰饮逐出故也。其后之治法,即调气机,健脾胃,使得痰饮不生,方为补天之道。拟小柴胡汤加味:
柴胡12g黄芩10g半夏10g党参10g甘草6g茯苓15g泽泻15g白术15g三剂
三诊:夜读深更,或气温偏高亦未晕痛。为除病根,原方续服三剂。后闻高考。蟾宫折桂。
案六:脾虚湿热证
聂某,男,33岁,农民。右侧眉棱骨疼痛6天,以上午8～12点为甚,痛剧时手按眉额,难以坐卧,午后痛渐缓减,连日如此,极为规律。询知倦怠乏力,动则汗出,胃纳尚可,二便如常,口干口苦,不欲水饮。视其眉额及太阳、印堂不红不肿。舌淡红。苔黄腻。诊得脉象沉细。触按眉骨亦无压痛。
脉症分析:眉棱骨,足阳明胃经所循,阳明湿热之气上蒸,故而疼痛如烘。然阳明旺于申酉,何以痛于巳午?观其倦怠汗出,脉象沉细,知其中气素虚。因午前属阳,以气为用,阳气虚弱,故上午痛也。 《张氏医通》谓眉棱骨痛有虚实之分, “虚而痛者,天明时发,实而痛者,昼静夜剧。”由是观之,本案为中气不足。湿浊上逆。治宜补中健脾,清热利湿。东垣制调中益气汤,正适本证。拟:
黄芪15g 白术15g茯苓10g半夏10g柴胡6g升麻6g茵陈10g白芷10g龙胆草10g三剂
二诊:疼痛几近消失,原方更进三剂。
案七:脾虚肝旺证
董某,男,28岁,泡池村人。连续三年,每届春季,晨曦未至,头额先痛,上午9～10点,疼痛由轻至重,午后渐缓。日日如此,甚为规律。人夏则疼痛渐止。今年春风未吹。疼痛已十余日矣。痛时二目发赤,前额烘热,须服去痛片以解燃眉之急。针刺数次,亦不见效。视其舌淡红,苔薄白。诊其脉,沉细中有弦象。纳便正常,余无不适。
脉症相参,证属中气虚弱,肝火上炎。盖头为精明之府。诸阳之会,靠气血奉养以行君主之令。中气虚弱则不足上奉于脑,故头为之痛;阳明太阴,一表一里,互为相连,前额为阳明经所循,故痛于其外属;午前属阳,以气为用,阳气不足者,故发于午前,亦即太阴病欲剧时也;目赤口干,脉象带弦,春季痛于寅卯,皆属春升木旺、横逆乘上之象。治宜补中益气,平肝缓急,木气条达,土气自舒。拟补中益气汤加味:
党参15g白术15g黄芪15g当归10g升麻6g柴胡6g陈皮10g白芷10g 白芍24g甘草6g夏枯草15g三剂
二诊:疼痛止。原方续服三剂。嘱其明年惊蛰后服药,以防患于未然。
35 ★眩晕★
案一:泽泻汤证其一
李某。男,12岁,原平市人。三年前,骑车摔倒,碰撞头部,从此病眩晕。发作时天旋地转,不得起立,不敢睁眼。恶心呕吐,大便溏薄,发作过后一如往常,杂治不愈。望其面脸晦暗,舌苔白腻,诊得脉象沉滑。
腻苔主湿,滑脉主痰。痰湿者,脾胃所生也。中州不健,则游溢之精悉化痰饮,上逆则眩晕。留伏心下,阻塞升降,清气不升则便溏,浊气不降则呕恶。治疗法则,当以健脾化痰为宜。拟泽泻汤加味:
泽泻10g白术15g半夏10g茯苓10g陈皮10g神曲10g三剂
二诊:眩晕止,原方续进三剂。三月后暑假期,随父来忻,言病未犯,需否服药?诊之元病象,遂未书方,嘱其注意饮食耳。
按:小儿本稚阴稚阳,加之不知摄养,饮食随便,损伤脾胃,致水谷不化精微而成痰饮,故见眩晕呕吐。 《金匮要略》云:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”李士材云:“治痰不理脾胃,非其治也。”循其理法,用之果应。
从高坠下,系发病之诱因,西医谓脑震荡后遗症。然未见其他损伤病候,故不以瘀血论而从痰饮治。
案二:泽泻汤证其二
亲翁马君之令堂,年虽耄耋,耳聪目明,牙齿坚固,步履稳健,仿佛花甲之岁。今秋病眩晕,时轻时重。一次剧烈发作时去某心脑血管病医院就诊,经CT、B超、心电图等检查,诊断为脑供血不足。点滴三磷酸腺苷、辅酶A,注射654-2,住院14天,症状略减,回原籍原平市匙村调养。归家三日,眩晕复甚。马君至孝,乌鸟之情甚浓,闻母病寝食不安,子夜从太原来电相邀,翌日上午至家。翁高堂睡卧于炕,不得少动,更不能左顾右盼,动则乌天黑地。房倾屋旋,耳内笛鸣,恶心呕吐,身不支而仆,因之恒卧而不敢起坐。胃口索然无味,胸脘满闷,嗳逆不畅,饮食则呕吐,大便干燥,二三日一行。不发热,背恶寒,双足不温,口干口苦,不思饮,不思冷。望其面色萎黄,目胞晦暗,舌质红少津,苔薄白干燥。切诊,脉沉弦滑,心下拒压。
观其脉症,支饮为患已明若观火。盖年迈脾虚,不能腐熟五谷,运化水湿,致水饮停滞心下,水饮上逆,则眩晕呕吐:水饮中阻,升降失调,津不上承则舌红少津,气不下行则畏寒足冷。治当化痰涤饮,健脾扶中。然症有缓急。治有先后。刻下,涤化痰饮,当务之急,补益脾胃,日后再议。拟泽泻汤加味:
泽泻30g苍术15g陈皮10g半夏15g茯苓15g甘草6g黄连6g附子10g生姜10g三剂
三日后电话相告,一剂尽后,大便甚多,眩晕大减,知饥索食,背恶寒止,足冷亦轻,口仍苦甚。矢已中的,遥嘱原方减附子,加党参10g,白术15g,三剂。
三日后复通话,知眩晕止,坐立活动均无不适,纳食可,大便日一行,口苦止,嘱减黄连,再进三剂。
按:脑供血不足之眩晕,类中医气血虚弱、肝肾不足之眩晕,其发多缓,晕眩亦轻,伴有气虚血弱、肝肾亏损之状,绝无胸腹胀满、恶心呕吐等痰饮之象。如本案,若谓专科医院诊断不清,余不之信。问题在于若不断为脑傀血不足,何由收其住院?得近万元之款?一味图财,竟作虚声恫吓,医德何在!
案三:十枣汤证
闫某,女,42岁,常相遇于街衢,见其体胖面腴,颇为康健。两月来,自觉腹中有气阵阵上冲,冲则眩晕、呕吐、耳鸣。某医院诊断为梅尼埃综合征,杂治不愈,手、1978年5月17日来诊。谓眩晕时如立舟车,感觉天旋地转。
房摇屋晃,眼前发黑,甚则仆倒于地。耳内如有蝉居,昼夜鸣笛不休。呕吐物皆清稀痰涎。胃纳呆滞,胸满太息。月经数月一行,带下黄稠甚多。五心烦热,口干口苦。舌苔白腻,脉弦滑有力。
脉症相参,证属肝胃不和,痰饮停聚为患。《证治准绳》云:“痰积既久,如沟渠壅遏淹久,则倒流逆上。瘀浊臭秽无所不有,若不疏决沟渠,而欲澄治已壅之水而使之清,是无理也。”观其体壮脉实,决计峻剂疏决。拟十枣汤加减:
甘遂、大戟、白芥子各lg,研细末,红枣10枚煎汤,早晨空腹送服,泻后始许进流食。
二诊:服后吐泻清水十余次,眩晕耳鸣大减,脉舌如前,痰饮已去大半,当调肝理脾以治其本。拟小柴胡汤加减:
柴胡12g黄芩10g半夏15g甘草6g茯苓15g白术15g泽泻15g 三剂
三诊:眩晕耳鸣止,带下减,腻苔退,诸症渐愈,原方续服三剂。后复街衢相逢,知疾已失。
按:眩晕之因, 《内经》有“上虚则眩”,及“诸风掉眩,皆属于肝”之说。后,仲景主痰饮,河间主风火。本案胸满呕吐、苔腻脉滑,显系心下停饮。《金匮要略》云:“心下有支饮,其人苦冒眩。”盖肝脾不和,水液不化精微而成痰成饮,上逆则眩晕、呕吐、耳鸣,下注胞宫则经愆带下,以其体壮症急,先予峻剂攻逐,后改调理肝脾,由于标本兼顾。使得本正源清。
案四:真武汤证
蔚某,女,34岁。病头痛,发热恶寒,无汗骨楚,服荆防败毒散,汗大出,寒热解。翌日,眩晕,恶心,全身水肿,测得血压170/100mmHg。心电图正常。X线检查:右上肺结核纤维化。化验尿常规、肝功能均属正常。诊断为原发性高血压。服利血平七日,血压不降,心怀忧惧,冀早得愈,求服中药。
患者眩晕恶心,水肿畏寒,小便不利,大便如常,四末不温,饮食不思,舌苔润滑,脉象沉细。
观其脉症,此汗不如法,损伤肾阳,气化不利,水饮泛滥证也。温肾回阳,四逆汤为优;化气利水,五苓散领先。然四逆汤回阳而不利水,五苓散利水而不回阳,二者兼备者,真武汤也。拟:
附子10g 白术15g 茯苓15g 白芍10g 生姜10片二剂
停服利血平。
二诊:血压150/loommHg,眩晕减轻,小便增多,水肿亦退,仍不欲食,口咽干,不思饮。此水饮阻滞,津不布也。药已中的,原方再进二剂。
三诊:血压130/86mmHg,眩晕止,胃口开,水肿全消,拟金匮肾气丸善后。
按:患者素为阴虚之体,肺痨虽经治愈,而两颧仍泛潮红。此次外感风寒,荆防败毒散本属不谬,然因过汗伤阳,致邪直入少阴,呈现一派阴盛阳虚、寒水上溢之象。故予温阳化气以治。由此观之,阴虚之体亦有阳虚之变。若执定阴虚,予以滋阴,水必漫溢“三峡”矣。
案五:苓桂术甘汤证
段某,女,39岁,市石英厂干部,1986年4月22日初参。素体壮鲜病,前日下班归来,突然眩晕不支,呈阵发性发作,发时恶心呕吐,吐出物为清水、为痰涎。身畏寒,手足冷,饮食不思,肠鸣辘辘,大便正常,小便不利。望其面腴体胖,精神萎靡,舌淡红,苔薄白。切得脉象沉细,右手弦。腹诊无压痛。
脉症分析:患者腰不痛,耳不鸣 知非肝肾虚损;头不痛。心不烦,亦非肝阳上亢。考《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》云:“脉偏弦者,饮也。” 《普济方》亦云:“头眩欲吐,心中温温,胸中不利,但觉旋转,由此痰饮。”所论与本案呕吐痰涎,水走肠间沥沥有声,及小便不利,右手弦脉,正相符契,属痰饮无疑。治当健脾化饮,温药和之。拟苓桂术甘汤合泽泻汤加味:
茯苓30g桂枝10g白术15g炙草6g泽泻15g半夏15g二剂
二诊:眩晕减轻,仍畏寒肢冷,头脑沉闷,舌淡红,苔白微腻,脉来沉弦。药已中的,原方更增温化之品,以求速愈。
茯苓30g桂枝10g白术15g炙草6g半夏15g泽泻15g附子10g三剂
三诊:眩晕再未发作,呕吐亦随之消失,胃纳增,肠鸣止,惟微畏寒,手足不温,原方更服三剂。并嘱饮食调理,保健脾胃,以绝痰饮之源。
案六:四生丸证
寇某,女,33岁,农民。眩晕,手颤,麻木半年余。
眩晕甚时,仆倒于地,口不能言,然心中明了,此乃与痫证不同者也。颤抖剧时,不能持物,难以就餐。麻木,以右手食指为甚,掐之不痛,不得穿针缝纫。胃纳一般,二便正常,痰多喜唾,头面畏冷,二目干涩,视物模糊,胸胁满,喜太息。舌淡红,苔微腻,脉象弦滑,诊腹无压痛。
观其脉症,此为风痰为患。盖肝郁脾伤,痰饮遂生。
与风相合,朋比为奸。瘀塞经络,则麻木颤抖;上扰清空,闭塞清窍,是以昏仆。遵丹溪“风痰宜散”之说,拟四生丸改汤治之:
川乌6g生半夏10g生南星10g生白附子10g生姜6片三剂
二诊:眩晕大减,再未跌仆,颤抖、麻木亦明显减轻。
惟情志不舒时症有反复,脉象弦滑,仍属肝气郁结证也。
上方加枳壳15g,柴胡10g,甘草6g,三剂。
后陪友来诊,知偶尔颤抖、麻木外,眩仆再未发生。
按:痰饮为病,随气升降,横溢旁流,无处不到。与风相结,是为风痰。李用粹谓:“风痰动于肝,有眩晕头风。
眼目睑眨动,耳轮瘙痒,左瘫右痪,麻木蜷跛。”证之临床。
可谓详而恰当。
案七:知柏地黄汤证
周某,女,36岁。素有头晕头痛,腰脊酸痛,近月余症益增,每至午后眩晕尤甚,二目干涩,不能久视,饮食一般,大便干秘,五心烦热,口干思饮,经行先期,色鲜量多。舌质红无苔,脉来细数,右尺较大。皆一派阴虚火旺之象。然自视血虚所致,购服人参归脾丸,岂料晕痛益甚。
《灵枢,海论》云:“髓海不足则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”劳损过度,真阴亏虚,木失水涵则肝阳上亢,故见眩晕头痛;肝开窍于目,肝阴不足,则二目干涩,不能久视;肝气横逆,藏血失职而经行先期,量多色鲜:舌红无苔,脉来细数,皆为阴虚阳亢之象。治当补肾益阴,滋水涵木,所谓浇苗灌其根,治上求其下,拟知柏地黄汤加味:
知母10g黄柏10g生地15g山药15g山萸12g泽泻10g茯苓10g丹皮10g女贞子10g菊花10g三剂
二诊:头晕头痛略减。髓海难填,滋阴最慢,嘱其守方续服,冀收功到自成之效。
案八:镇旰熄风汤证
王某,女,65岁,余乡人。眩晕脑涨十余年,近益甚。
眩晕时眼中发黑,耳内蝉鸣,感觉天旋地转,头重足轻,如踩棉絮,如步雾里,身不能支,常跌仆倒地。且胃纳果滞,嗳逆频作,口于思饮,心烦少寐。舌质红,苔薄黄,脉象沉弦。
沉为气郁,弦为肝旺。《素问?至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”《六微旨大论》云:“君火之下,阴精承之。”然年迈之人,阴虚液亏,何以能承?加之肝气抑郁,最易化火,火愈旺,木愈燥,风愈张,故而眩晕脑涨也。中风之兆已萌,谨防大厥之成。遵风宜镇静,火宜滋润之说,予以滋阴养液,平肝潜阳。拟镇肝熄风汤加减:
白芍15g龙牡各15g紫贝齿15g石决明15g磁石15g夏枯草10g怀牛膝10g生麦芽15g菊花10g生地15g山药15g山萸15g元参15g五剂
二诊:眩晕明显减轻,耳鸣止,胃纳增,头仍胀闷。
头形象天,为清朗寥廓之境。《素问?阴阳应象大论》云:“清阳出上窍,浊阴出下窍。”今清阳不升,浊阴不降,清朗之境,云遮雾蔽,日月无光,故为胀为闷也。今补肾平肝之治已效,宜增降浊之品为佳。
上方加茵陈10g,陈皮10g,香附10g,五剂。
三诊:眩晕止,头闷减。嘱守方续服五剂。
案九:建瓴汤证
郭某,女,66岁,前东高村人。头痛欲裂,眩晕欲仆,已历年余。每至午时,症状尤甚,心烦易怒,心悸耳鸣,腰膝酸痛,小便夜频,食欲好,大便秘,口燥咽干,思饮思冷。视其舌,红瘦无苔。诊其脉,沉弦而数。腹诊无压痛。测得血压160/loommHg。
脉症分析:肾水亏损日久,肝火旺于一时。先天之本不固,藏血之脏失养,致肝火上逆,血菀于上。乃《素问?调经论》“血之与气,并走于上,此为大厥,厥则暴死”之候也。病至于此,须防大厥之成。治当滋阴补肾,平肝熄风。拟建瓴汤加减:
生地24g山药15g乌梅15g丹皮15g 白芍15g怀牛膝15g菊花15g赭石30g龙牡各30g甘草6g三剂
二诊:症无明显变化,仅口舌干燥减轻。既无不适之感。足见诊断不误。因滋阴最慢,若万里长征,功到自然成,故须守方续服。
三诊:上药共服22剂,头痛眩晕减轻,血压降为140/86mmHg,嘱其坚持用药,直至痊愈。
案十:补中益气汤证
栗某,女,25岁,南高人。眩晕、泄泻半年余,时轻时重,终不愈。眩晕时如步云上,感觉天旋地转,眼前冒花,若可自控,便主动卧倒,失控则跌仆倒地,呼唤不应,移时方醒。每眩晕前,必里急泄泻。痛泻止,眩晕亦止,观其面色萎黄,舌淡红少苔。询知纳呆化钝,体倦乏力,动则汗出。切得脉象沉而弦细。诊腹,腹软无压痛。
脉症分析:脾胃居中州,司升降,主运化。先哲云:脾主升,胃主降,太阴脾土之升,靠肝之条达:阳明胃土、之降,赖肺之清肃。今眩晕、自汗为中土虚弱,痛泻、滕弦系肝木横逆,是以清阳不升,浊阴不降。故补中健脾,调肝理肺为治本病之大法。拟东垣补中益气汤加苏子理气降浊,增白芍平肝缓急:
党参15g白术15g黄芪30g炙草6g陈皮10g当归10g升麻4.5g柴胡4.5g苏子10g白芍15g
连服六剂,半年之疾,荡然无存。
36 ★心悸★
案一:桂枝加龙骨牡蛎汤证其一
李某,奇村老妪。心悸不宁,胆怯善惊,常有遇险临危之感,已逾三月。体倦神疲,纳谷不馨,夜寐甚难,肢体颤抖,不由自主。某医院门诊病历记录:心率140次,分,血压120/80mmHg,心电图提示窦性心动过速。医治少效。
视其舌淡红少苔,边有齿痕。切其脉,疾速不宁。
心者,生之本,神之变也。心虚则易受惊恐,惊恐则心悸不宁。治当补心阳,养心阴。设阴平阳秘,神安其舍,则悸从何来?拟桂枝加龙牡汤治之:
桂枝10g 白芍10g 炙草6g龙牡各30g 生姜6片红枣6枚二剂
二诊:惊悸颤抖均止,胃纳增,睡眠佳。恨求中医之晚,恐悸再发,前来索方,再付原方三剂。
李映淮老师评语:《素问?调经论》:“血有余则怒不足则恐。”再从惊恐伤肾来论,当系血亏、肾虚导致之心悸不宁,心神不安。桂枝加龙骨牡蛎汤调阴阳,镇惊悸,然非补剂。故心悸止后,应予补血、滋肾以治。
言之确当,宜遵师说。
案二:桂枝加龙骨牡蛎汤证其二
赵某,女,55岁,西街人。家贫齿繁,操劳任重,气血暗耗于无形。加之疏食充饥,纳运不健,生化之源匮乏,心神失养累年。三日前忽觉胸中悸动,怔忡不安,胸憋短气,动则尤剧。望其面带菜色,头发枯槁,肌肤干燥,形体瘦削,舌淡红,苔薄白。询知时发热,自汗出,微恶寒,易外感,饮食不思,大便二三日一行。诊其脉,细数中参伍不调,此促脉也。触其腹,腹皮薄,柔软不痛。心电图检查:心房纤颤。
观其脉症,病属营卫不和,血虚心悸。盖脾为营之源,胃为卫之本,劳伤脾胃则营卫不和,心神失养则悸动不宁,师《难经》“损其心者调其营卫”之说,拟桂枝加龙骨牡蛎汤:
桂枝10g 白芍10g炙草6g龙牡各30g 生姜6片红枣5枚三剂
二诊:心悸、短气减轻,汗出、恶寒消失。然竟又出现五心烦热,口鼻干燥,牙龈出血,喜冷思饮等阴虚血热之状,此过用辛温故也,速宜滋阴凉血,以纠其偏。拟增液汤加味:
生地24g元参15g麦冬15g丹皮10g茯苓10g甘草6g石膏30g乌梅30g三剂
三诊:心悸止,烦热思冷大减,齿衄不再。心电图检查:窦性心律。守方三剂,嘱其好生养息,食疗善后。
按:桂枝汤系调和营卫之方,药后寒热休、汗出止示营卫和谐。阴阳平秘。服用本方,仲圣有“一服病瘥停后服,不必尽剂”之训,而本案连用三剂,致使辛温过盛,出现阴伤之证,亦即“桂枝下咽,阳盛则毙”之候也。幸得及时滋阴,方使症状得解,实乃一教训也。
案三:柴胡加龙骨牡蛎汤证
郝某,女,43岁,合索村人。病心动悸,脉时停搏五月余。心电图提示:窦性心律,房性期前收缩。甚时一分钟出现5次,以静止或睡卧时为多。某医与炙甘草汤,多服不效。值文明礼貌月,医院在街头服务时就诊,自述心跳,频频停顿,停则胸闷、窒塞难忍。素日胸胁苦满,烦躁易惊,喜静喜凉,热则头闷脑涨,眩晕欲仆,紧张则发热汗出,神疲乏力,腰脊酸痛,手足心热,入夜尤甚。面目四肢经常水肿。月经正常,纳便如昔。口干口苦。舌质红少苔。脉象沉弦,上鱼际,时缓中一止,此结脉也。诊其腹,脐左拒压。
观其脉症,此肝气郁结,肾阴虚损证也。盖肝气怫郁气逆扰心则胸胁苦满,心悸脉结;肾阴亏虚,水不济火则腰脊酸痛,烦热易惊。治宜先调肝、后滋阴,步步为营。
拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减:
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参10g龙牡各30g川军10g桂枝10g茯苓15g三剂
二诊:药后泄泻数次,心悸、胸满烦惊明显减轻。结脉消失,脐左压痛不再。仍腰脊酸困,五心烦热。此阴虚一时难复也。遂改用滋阴养肝法,拟六味地黄汤加味:
生地24g山药15g何首乌15g山萸10g茯苓10g丹皮10g地骨皮15g龙牡各30g三剂
案四:酸枣仁汤证
张某,女,32岁,农民。患冬温,经治旬日。发热始退,旋即心悸怔忡,昼夜不得眠,或刚入寐便觉厉鬼随身,噩梦纷纭,寤后犹惶恐不已。身不热而汗自出,胃纳甚少,大便数日一行,口干口苦,思饮欲冷。视其舌,质红无苔。
诊其脉,细数无力。
观其脉症,知为热病阴伤,阴血不足则心神失养而心悸少寐,阴虚阳亢则肝魂外越而噩梦纷纭。治宜滋阴潜阳,养心宁神,拟《金匮》酸枣仁汤加昧:
炒枣仁15g知母10g川芎10g茯苓10g甘草6g生地15g麦冬15g 白芍15g龙牡各30g三剂
二诊:心悸减轻,纳寐见好,舌质红,脉细数。仍为阴虚津亏,故原法不变。
上方生地加至30g。
按:温病之治,始终以存津液为纲,故有留得一分津液,便有一分生机之说。今阴液亏损,诸症蜂起,皆由温邪耗伤所致。《难经》云:“损其肾者益其精。”故惟滋阴养津是务也。服之八剂,诸症始退。
李映淮老师评语:热病伤津,阴虚阳亢者,黄连阿胶汤为常用之方。酸枣仁汤系《金匮》虚劳治方,加滋阴平肝之品,与黄连阿胶汤有异曲同工之妙。
案五:桂枝甘草汤证
李某,女,54岁。本有肝咳夙疾,近复事不遂心,肝气郁结,肝木犯胃,呕吐四日不止,且频繁而剧烈。每呕吐发作,汗水淋漓,头发尽湿,胃液胆汁尽皆吐净,犹仍干呕不已。肢体倦软如泥,精神疲惫不支。某医诊为神经性呕吐、中度脱水。补液镇吐三日,呕吐始止。自知神疲少气非一日可复,惟心之动悸难以得忍,下床稍事活动更益筑筑不宁,双手捂按心下以求轻快,不敢稍懈也。观其:舌象,淡白润滑。诊得脉来弦细无力,皆一派阳气不足之象。
汗为心液,由阳气蒸化津液而成。呕吐剧烈,汗出过多,心阳受损,故而悸动不宁,喜手捂按。《伤寒论》:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”。
桂枝10g炙甘草5g一剂
患者疑方药轻简,不能中病。余谓方证相吻。定有奇效,力催速服,已而果然。善后方拟炙甘草汤。
案六:炙甘草汤证
王某,男,64岁,退休干部。心悸20余年,初为“文革”武斗受惊而起,时轻时重,未予认真医治。近症益重,整日悸动不宁,夜寐早醒,精神倦怠,喜温畏寒。胃纳尚可,大便稀溏。一医认为心脾两虚,用归脾汤冲服朱砂,连服十剂,不见竿影,遂来求诊。视其皓首苍颜,色暗少华,舌质淡红,舌苔薄白。诊其脉,沉细结。触其腹,无压痛。心电图检查:频发性房性期前收缩。
心悸初由惊恐引起,继为气血失养所致。盖年老体弱,阴阳二气俱虚,气血生化不足,无力奉心养神、鼓动血脉运行。故见心悸脉结,失眠神疲。归脾汤可补气益血,而难以滋阴扶阳,是以不效。先贤谓理阳气首推建中,顾阴液须投复脉,综观本案,正宜如此。以其大便稀溏,去麻仁不用,并加白术、茯苓。
炙甘草15g生地24g阿胶15g桂枝10g麦冬15g党参15g白术15g茯苓15g红枣30枚 白酒10ml(服药时加入) 三剂
二诊:心悸虽未发作,然滋阴益阳之举,不可废停,按原方续服三剂,以求长效。
2010-05-27 21:16 9楼
案七:心肾不交证
张某,女,42岁,南高村人。素为阴虚血少之体,不耐繁劳。近因家事繁忙,劳心伤神,致心悸逾月不已。某医与归脾汤加龙牡,服之七剂,症不见轻。今日门诊,自谓胸中筑筑跳动,如盗将捕。悸动时身体瘫软如泥,欲睡而难以成寐。心烦易怒,面赤头晕,腰腿酸软,手足心热。
舌红无苔,脉来细数。
脉症相参,此肝肾阴虚,心肾不交证也。治宜滋阴补肾,以交通心肾。拟增液汤加味:
生地18g麦冬15g元参15g枣仁15g茯苓15g远志10g龙牡各30g三剂
二诊:心悸未作,睡寐安甜,头晕腰酸亦轻,为巩固其效,原方续服三剂。
按:宇宙间云升雨降,天地交泰,万物得以生化。人身乃一小天地,水火既济,心肾相交,脏腑始能安和。劳伤阴虚,肾水不能上济于心,致心火独旺,故有心悸少寐、心烦眩晕等阴虚阳亢之状。今几茎根草,数片贝介。居然使心安神定,寐甜晕止,乃治病求本故也。归脾汤甘温,气血不足者最宜,阴虚火旺者,温补不受也。
案八:心脾两虚证
吕某,女,40岁。心悸四月余,加剧七天。望其面色无华,精神萎靡。虚里处衣衫筑筑震动,肢体微微颤抖,汗水绵绵自出。舌淡白,苔薄白。询知去冬崩漏四十余日。
失血甚多,多方求治始愈,继而闭经,至今已有四月之久。
茶饭不思,头晕失眠。诊得脉来沉细,腹软无压痛。当脐悸动。
崩漏日久,阴血亏耗,血海空虚,故而经闭;心主神明,靠血奉养,血虚则心失所养而悸动不宁;汗为心之液。
气虚不摄纳,故自汗绵绵。且夺汗者无血,更致阴血亏虚。
纳呆寐差,皆心脾两虚证也。遵血从气化,补气以生血之理,拟养血归脾汤加味。以补气、益血、固汗、养心。待血海充盈,经水自行,心神得养,则悸动自停。
党参15g 白术15g茯苓15g甘草6g桂圆肉10g酸枣仁15g木香6g远志10g当归10g黄芪30g龙牡各30g熟地15g三剂
二诊:心悸、汗出明显减轻。月经汛潮,惟量少,一天即净。脉舌如前。原方续服,直至痊愈。
按:心悸一证,有虚实之异。虚性者,以气血两虚,或气阴两虚为多见。斯二证,余常用炙甘草汤或归脾汤加减取效。二方之别,一者脉结代,舌红便干;一者脉沉细。
纳寐俱差。
37 ★真心痛★
调心汤证
赵某,男,56岁,干部,1978年6月20日初诊。 “文革”期间,无辜遭殃,城狐社鼠,百般折磨,致身体、精神备受摧残,气郁而难以言,敢怒而不敢发。常觉胸前有掌大一片憋胀疼痛,近症益甚,由数日一发进为日一二发,每痛约四五分钟。痛剧时大汗淋漓,手足厥冷。某医院诊断为冠心病、心绞痛。服西药治疗三月余,症略减轻。然心绞痛仍频频发生,遂改求中医。
望其神色暗淡,目窠浮臃,下肢水肿,压之凹陷。唇略青,齿痕舌,边略紫,质淡无苔。询知心悸易惊,体倦乏力。胸满短气,动则尤甚,口干思饮,腹胀纳呆,二便尚可。切其脉,弦细结。
观其脉症,此真心痛也。初为气滞血瘀,心脉痹阻,继而因病致虚,气阴不足。治当行气活血,补气益阴,拟刘绍武先生调心汤治之。
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参10g甘草6g川椒10g丹参30g郁金10g瓜蒌15g百合30g乌药10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g茯苓10g
二诊:上方已服15剂,心绞痛未发作,心悸、短气、水肿减轻,胃纳增加。药已中的,法不可更。令继服15剂。
三诊:心悸、短气、水肿消失。近于感冒期,心绞痛发作一次,然程度甚轻,时间甚短。脉弦细,结象止,唇仍暗,守方续服。
四诊:共服70剂,身体无不适,为巩固疗效,将汤方制丸。并加团鱼一只,嘱服一月。
几年后随访,心绞痛杳如黄鹤。迄今耄耋之年,鹤发童颜,仍安步当车,行动自如,常将冠心病患者介绍给余。
38 ★失眠★
案一:附子汤证
谢谢某,女,28岁,唐林村人。感冒后不欲食。本属脾胃虚弱,应补之益之,却以为胃中积滞,用盐卤泻之。泻后胃纳有减无增,并出现夜间不寐,迄今已十四日矣。询知胸闷心悸,倦怠畏寒,身重跗肿,四末发冷。食后心下沉闷,大便溏,小便不利,口不干苦。视其舌,淡红无苔。
切其脉,沉缓无力。诊其腹,心下痞满,无抵抗。
脉症分析:温病伤阴,伤寒损阳, 《素问?生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”今伤寒后阳气不足,复经攻下,阳气更虚,致水饮泛滥,凌心则神不安宅而心悸不寐;饮邪弥漫,中州无光,土不制水而水肿便溏。治当温阳健脾,化气利水,阳气旺则阴自消、脾土健则水自落。调兵遣将,真武汤、附子汤皆可胜任,然本案脉象无力,似更宜附子汤也。拟:
附子10g白术15g茯苓15g 白芍10g党参10g生姜10片 二剂
二诊:夜寐可达5小时,小便增多,身重跗肿大减,畏寒亦轻,四肢转温,纳化仍差,脉舌如前。阳气恢复一分,水饮退却一分,今效已昭然,恢复健康,企踵可待。
原方三剂。
三诊:夜寐甘甜,纳化几近正常,令服归脾丸以善后。
按:不寐一证,以血虚阴亏、心神失养及痰火扰心为多。阳虚阴盛,水饮不化,致多寐者有之,致不寐者,之前余未尝得见。本案根据畏寒、肢冷、跗肿、小便不利等阳虚水饮不化症状,拟用附子汤温阳气,消阴霾。仅五剂,便阴阳交泰,睡寐甘甜。特志之。
案二:黄连阿胶汤证其一
张某,男,26岁。素体壮鲜病,近苦于婚姻大事诸多不顺,百忧汇集,万绪纷来,致心烦失眠。初,翻转时许尚可入梦。后,通宵达旦难以成寐。头疼脑涨,耳内蝉鸣。
服安定等镇静药,量小无济于事,量大亦仅寐两三小时。
寐后多梦,梦中遗精,久久不愈,心烦益甚。口干口苦,思饮思冷。视其神态萎靡,白睛贯有赤丝,舌红少津,边尖尤甚,苔薄黄燥。诊其脉,弦细而数。
观其脉症,此心肾不交证也。先贤谓五志过极,皆可化火。盖忧思气结日久,心火亢盛,如赤日炎炎,致真阴内耗,肾水亏虚,水火不济,故而不寐,寐则遗泄。张景岳谓:“精之藏制虽在肾,而精之主宰则在心。”故当清心火,滋肾水,务求水火相济,主明神安。拟黄连阿胶汤原方:
黄连6g黄芩10g阿胶10g 白芍15g鸡子黄2枚三剂
二诊:一剂即可入睡,三剂尽,每晚可睡五六小时,心烦耳鸣亦明显减轻。嘱守方续进。
三诊:共服12剂,睡眠恢复如前,遂停药。
以治,月经少量潮汛。因一暴十寒,未能连续服药,继而复闭。近复因劳累过度,经常失眠,甚时彻夜不寐,烦虑不安,五内俱焚,腰膝酸软,口苦口渴,思饮欲冷,舌红少苔,脉象细数。张景岳云:“劳倦思虑太过者,必致血液耗亡……所以不眠。”又云:“寐本乎阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐,其所以不安者,一由邪气之扰,一由荣气之不足耳。”本案患者劳损过度,营阴亏虚,肾水不能上交于心,致心火独旺。君主之宫内燃,神明悖乱失常,故心烦不寐。治当滋肾水,清心火。拟黄连阿胶汤加味,并嘱劳逸结合。
黄连6g黄芩6g 白芍15g阿胶15g鸡子黄2枚生地15g三剂
二诊:睡眠明显好转,烦虑亦轻,此肾水上承,心火下降之兆也。
守方三剂。
三诊:连用六剂,寐甜烦止。拟补心丹、麦味地黄丸服用一月。
半年后随访,疗效巩固。
按:本案之心烦不寐,与栀子豉汤证近似而实异。栀子豉汤证热邪在胸,心中懊(忄农),舌苔黄白,绝无肾阴虚损之象,为其异也。
案四:柴胡加龙骨牡蛎汤证
马某,女,34岁,娄烦县人。夏季病胆结石,经余治愈。冬日因家事不遂,积忧成疾,病失眠。原籍一医与镇静药治疗月余,时效时不效。易医,与归脾汤加莱菔子,仅一剂,烦躁益甚,通宵达旦难以成寐,遂来忻州求诊。
患者精神萎靡,表情淡漠,闷闷不乐,郁郁寡欢,胸满心烦,胆怯易惊,喜欢独处,厌扰之情及于幼子。胸背部如火烧焚,思饮喜冷,口苦。舌尖红,苔薄白,脉来弦滑。诊腹,右胁下有抵抗,脐上动悸。
胸满不欢者,肝气郁结也;脉象弦滑者,痰气交阻也。
口苦思冷者,肝胆火旺也。《丹溪心法》云:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,百病生焉,故人身诸病,多生于郁。”张景岳亦云:“神安则寐,神不安则不寐,其所以不安者,一由邪气之扰,一由荣气之不足耳。”由是观之,本案之失眠乃肝气郁结,火生于内,痰聚于中,痰火扰心。
神明不安而起。正所谓痰因火而壅,火因痰而盛。治当舒肝解郁,清热化痰。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减:
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g龙牡各30g茯苓15g川军6g胆星6g 白金丸3g三剂
患者住忻州饭店,服药当晚仍不能寐,躁懊若丧。自视病属不治,绝望之至,跳楼自杀,幸其丈夫早有防备,使之未遂,急愤中用指甲自毁其面,来诊时犹血迹缕缕。
余以宽言慰之,并以《皇汉医学?柴胡加龙牡汤》治愈病例示之。以坚其必愈信念。令守方续服,至七剂时,可睡五六小时。胸背部烧灼感消失,口苦止,胸满烦惊诸症减轻。
继进三剂,可寐七八小时,情绪亦恢复如初,惟感疲倦而已。嘱其淡漠宠辱,自我调理,无忧无虑即成仙,何不仰之、行之!梦交
桂枝加龙骨牡蛎汤证
男子遗精,临床多见矣。女性虽无精可遗,然有津可泄。西常村赵某,26岁。梦交泄津,夜无虚夕,已逾三年。
至后,与孩吻亦泄。体倦无力,头晕嗜卧,五心烦热,善怒多疑,杂治不效。乡人愚昧,谓狐狸精作祟,求神祈巫,毫无应验,体形日瘦,容貌日憔。自视痊愈无望,不愿治疗,后其兄迫其来诊。视其舌,红瘦少津。诊其脉,弦长细数。
《张氏医通》云:“肝热则火淫于外,魂不内守,故多淫梦失精。”观其脉症,初则相火失静,久则阴津亏虚,治当滋阴益津,清火宁心。拟封髓丹、增液汤加味:
黄柏10g甘草5g砂仁4.5g生地30g元参15g麦冬15g乌梅30g白芍15g
二诊:疗疾用药三天打鱼,两天晒网,未遵余令。虽一月仅服九剂,然梦交已明显减少。头晕减,烦热止,精神大好。其获效颇出想像。仍口干口苦,舌质红润,苔薄黄,脉象弦长。思《金匮要略》治失精梦交之桂枝加龙牡汤,具有调和阴阳,潜阳固涩之功,今阴虚症状已轻,相火亢盛亦减,阴未全内守,阳未皆固秘,投用桂枝加龙牡汤,已至其时。拟桂枝加龙牡汤加味:
桂枝9g 白芍9g甘草6g龙牡各30g乌梅15g知母9g黄柏9g生姜2片 红枣6枚五剂
后见其兄,知病已愈。
按:梦交一症,成年男女皆有,只是隐匿不言而已。
体健者,偶有梦遗应属正常。若次数频繁,则属病矣。
《类聚方》云:“妇人心气郁结,胸腹动甚,寒热交作,经行常衍期,多梦惊惕,鬼交漏精,身体渐就赢瘦,其状恰似劳瘵,孀妇室女,**妄动而不遂者,多有此症。”小说《金瓶梅》第十八回:“……厥阴脉出寸口,久上鱼际,主六欲七情所致,阴阳交争,乍寒乍热,似有郁结于中而不遂之意也,似疟非疟,似寒非寒,白日则倦怠嗜卧,精神短少,夜晚则神不守舍,梦与鬼交。”可见心有所思、所欲不遂者,久之,必致心火炎于上,相火炽于下而见梦遗故初病火盛者清心为主,久病阴虚者滋阴为先,阴损及融者,则宜阴阳双补。
多数患者有忧虑、恐惧之状,故用药同时,须释疑解惑,常有事半功倍之效。
39 ★脏躁★
逍遥散证
王某,女,25岁,唐林村人。经常无故悲哭,寡言默语,神志呆滞,已逾四月。因田畴歉收,家境不丰,治疗一拖再拖,症情愈演愈重。近缄口不言,形同木偶,或嗤嗤对人傻笑。经反复慰导,偶亦回答一二。视其舌,淡红少苔。诊其脉,沉弦有力。
观其脉症,知为脏躁,由忧虑而得。张景岳云:“至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。”治宜舒肝解郁,养心通窍,再延不治,将成癫矣。拟逍遥散加味:
柴胡12g 白芍15g当归10g白术10g薄荷3g甘草4?5g茯苓10g麦冬10g竹叶6g郁金10g石菖蒲10g三剂
二诊:神志虽明显好转,然尚不能问答如流,每天仍有神情恍惚、悲哭发作。 《金匮要略》云:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,像如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”故合二为一。上方加甘草至10g,小麦30g,红枣10枚。三剂。
三诊:病情大有改观,仅偶尔悲哭,因褐衣蔬食之家,钱来不易,嘱服甘麦大枣汤善后。并慰以宽言,以去杞人之忧。
按:本证多见于妇人。临床所见多为情绪抑郁,性格内向者。发作时自觉烦闷急躁,难以形容,多呵欠,长太息,或无故悲伤啼哭,或嬉笑不能自忍,或做机械性之动作,用甘麦大枣汤多可获愈。
40 ★懊憹★
案一:栀子豉汤证其一
李某,女,45岁,干部。懊(忄农)半年余,病发时心烦意乱。胸憋心悸,如坐针毡,欲卧不卧,欲便不便,颠倒不安。不能自主,约一二时,症状缓解。初,每隔五至七日发病一次。近,日日皆发,多发于中午。某医院诊断为隐性冠心病,住院后又诊断为神经官能症,经治不效,遂来求诊。望其面色暗红,形容急躁,舌边尖红赤,苔黄腻。
询知失眠,多梦,胸中烦热,咳痰黄稠,口苦便秘。切其脉,沉滑略数。诊其腹,柔软无压痛。
此懊(忄农)证也,由热郁胸膈所致。治宜清宣泄热,栀子豉汤系专方也。拟:
栀子10g豆豉10g二剂
二诊:懊(忄农)止,继服二剂,症再未发。
案二:栀子豉汤证其二
王某,女,30岁,护士。邻人恶作剧,毒死家养母鸡五只,气愤难忍,然力小势薄,不得伸张,嗳逆叹息,胸脘胀闷,未几更增心烦不宁,坐立不安,吞咽时胸骨后灼痛难忍,及于后背。消化科诊为食管贲门炎,服用螺旋霉素、B族维生素等治疗,逾月不见转机,改求中药。望其舌边尖红,苔黄白相杂。诊其脉,沉滑略数。
观其脉症,此懊(忄农)证也。因气郁在胸,肝木不达,日久化火,上逆而不降,填胸扰心。治宜清热除烦。宣郁宽胸。拟栀子豉汤加味:
栀子10g豆豉15g紫苏10g
连服三剂,懊(忄农)不再,诸症俱失。
41 ★颤抖★
案一:柴胡加龙骨牡蛎汤证
梁某。女,38岁,原平市人,1986年3月24日初诊。13年前,与邻居纷争,被拳脚相赠,兴讼又败北,怒气填膺,当晚全身颤抖,头及上肢尤甚,每隔一两小时颤抖一次,约半时方止。天阴或惊气时尤为明显。求治四方,无寸效,遂万念俱灰,自认非药可治,几年间不再求医。近复因生气而病腹痛,遂来门诊。
望其面色微青,头与手不停摇抖,舌淡红润,舌苔薄白。询知胸胁苦满,饮食不思,恶心欲吐,口苦,不思饮,大便正常,小便时抽引少腹疼痛。日暮寒热,易惊悸,夜寐差。月经正常,带下较多。腹诊心下无压痛,两胁下有抵抗,右侧尤甚,当脐悸痛。切得脉象弦细。
观其脉症,知腹痛为甲木犯土,肝胃不和。其旧病亦为七情所致,怒气伤肝。 《素问?举痛论》云:“怒则气上。”《素问?至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”“掉”者,摇也,即颤抖也,属肝木风动之象。今肝木横逆,腹痛阵阵,治宜舒肝和胃,缓急止痛。至于夙疾。伍以镇肝熄风,亦不悖方意,岂非一石二鸟!拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减:
柴胡12g黄芩10g半夏10g茯苓15g川军6g桂枝6g龙牡各30g白芍15g甘草6g二剂
二诊:药后泄泻数次,腹痛愈,呕恶不再,心悸止,夜能安卧,十余日中颤抖仅发作一次。病者乞浆得酒,喜出望外,得陇望蜀,更求绝颤,付与原方三剂。
三诊:月余未颤,询问需否用药?余诊毕,未予书方,告之知足不争,大度宽容,乃根治之良方也。
按:一十三载,首为之摇,手为之舞,且不言身躯之痛,就路人之注目,左右之指点,内心之苦楚亦已饱尝。
今求治腹疾,服药五剂,历时一周,竟使陈年之疾亦愈。
病者乐,余亦乐。
李映淮老师评语:振颤乃肝之病,风之象,为棘手之症,临床以虚及虚实夹杂证型为多,实证较少。本案为肝火风动,非阴血虚弱之肝风,故短期而愈。
案二:柴胡桂枝干姜汤证
段某,32岁,石家庄村人。绝育手术时,胆怯恐惧,如刃在颈。肢体颤抖不已,术后一年余,时仍颤抖。若耳闻巨响。目睹异物则抖动尤甚,强行按压可得暂止。素日心烦易怒。胸胁苦满,喜太息。生气则四末厥冷。纳便尚可,食冷则泄泻。口干口苦,舌淡红润。脉象沉弦。腹诊:心下冲逆悸动。
沉主里,弦应肝,今从脉症分析,胸胁苦满者,郁也;心烦口苦者,火也;食冷泄泻者,寒也。结合病史,此乃惊气所伤。惊则气乱,郁则气结,一乱一结,故有上述怫郁逆乱、寒热错杂之证。治当舒肝解郁,镇惊安神。拟柴胡桂枝干姜汤:
柴胡12g桂枝6g干姜6g黄芩6g牡蛎30g天花粉15g甘草6g三剂
二诊:三剂未尽,颤抖已止,胸膈松快。为巩固其效,嘱再服三剂。
按:惊恐、恼怒引起之诸症,临床上凡脉上鱼际,及胸满烦惊者,余多用柴胡加龙牡汤治疗。本案躯体荏弱,且有得冷即泻之寒证,故不宜大黄攻下。柴胡桂枝干姜汤舒肝镇惊,调理上热下寒,对柴胡加龙骨牡蛎汤证而体虚脉弱者,用之最宜。
42 ★麻木★
案一:小柴胡汤证
范某。女,36岁,农民。素为气血虚弱之躯,劳则短气自汗。半月前,为情志所伤,肝气郁滞,始仅右手指头麻木,继而上延肢体,甚时不知痛痒,夜睡后尤为明显。
且两胁胀痛,饮食不思,嗳逆频频,手足时热时凉。舌淡红,苔薄白。脉象沉细而弦。
观其脉症,麻木由肝郁气滞,经络痹阻所致。考麻木一症,有虚有实。气虚血弱,经脉失养,可致麻木。而气滞血瘀,痰饮停宿,亦可阻滞经脉而见麻木。又胁为肝之分野,左右乃升降之道。气机郁滞,升降之路痞塞,阴阳二气不相顺接,故而胁痛肢厥。治当舒肝理气,以达郁木。
拟小柴胡汤加味:
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g白芍15g地龙6g生姜6片红枣6枚三剂
二诊:麻木止,仍体倦短气,动则自汗。舌淡红,脉沉细。此气血两虚证也,拟当归补血汤加香附治之。
案二:桂枝汤证
张某,女,45岁,干部,1982年8月21日初诊。双足麻木已逾八年,遇冷则小腿挛痛,针灸服药,多治罔效。纳便正常,经汛如期。舌淡红,苔薄白,脉象沉缓。
观其脉症,麻木既非气郁、血瘀所致,亦非痰饮阻滞引起。阴血虚弱,络脉失养乎?则亦似是而非。虽冥思苦想仍不识其庐山面目。反复询问,得知自汗出,常恶风,多喷嚏。此风寒所伤,营卫不和也。 《素问?逆调论》云:“营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚,则不仁且不用。”不仁者,麻木也。治当调和营卫,营卫和谐,则不仁不用自当灭迹。拟:
桂枝10g白芍10g炙草6g生姜6片红枣5枚一剂
嘱药后食热粥一碗,覆被取汗。
二诊:药后微汗出,麻木几近消失。虑其病程久远,邪未能全净,原方加党参10g,再进二剂。
按:太阳病中风,应解肌发汗以调和营卫。本案因未及时合理以治,致病邪稽留八年之久,其中多治不效者,皆舍表求里,未予调和营卫也。营卫不和,应有发热、汗出、恶风、脉浮缓等症象。而本案虽有恶风、汗出,却不发热,且脉反沉。由此观之,汗出、恶风乃使用桂枝汤之关键症状。
43 ★★气厥
柴胡加龙骨牡蛎汤证
李某,女,33岁,牛尾村人,于1984年1月17日初诊。
谓八九日来,眩晕阵作,一旦发作,自觉有气行于手、足心,随即手足乱动,或抓或踢,不能自已,心中明了。口不能言,约十至三十分钟方止。一日数发,多则七次,少则两次。余诊断之际,适值病发,亲睹其状。询知素多肝郁,胸胁苦满,时欲太息,日暮寒热,心悸易惊,心中烦热,常饮冷水取快。望其舌淡红,苔薄黄。触知四肢厥冷。
心下、脐左右拒压,切得脉象弦滑聚关。
综观脉症,此为情志所伤,惊气所致。怫郁而不伸,横逆而不降,阴阳二气逆乱,故有眩晕、痉厥之状。今胸满烦惊共存,为柴胡加龙牡汤证也。是方寒热并用,补泻兼施,刚柔相济,可致阴平阳秘也。
柴胡12g黄芩10g半夏10g党参10g茯苓10g龙牡各30g川军6g桂枝6g
连进三剂,病再未发。
张某,女,42岁,南高村人。素为阴虚血少之体,不耐繁劳。近因家事繁忙,劳心伤神,致心悸逾月不已。某医与归脾汤加龙牡,服之七剂,症不见轻。今日门诊,自谓胸中筑筑跳动,如盗将捕。悸动时身体瘫软如泥,欲睡而难以成寐。心烦易怒,面赤头晕,腰腿酸软,手足心热。
舌红无苔,脉来细数。
脉症相参,此肝肾阴虚,心肾不交证也。治宜滋阴补肾,以交通心肾。拟增液汤加味:
生地18g麦冬15g元参15g枣仁15g茯苓15g远志10g龙牡各30g三剂
二诊:心悸未作,睡寐安甜,头晕腰酸亦轻,为巩固其效,原方续服三剂。
按:宇宙间云升雨降,天地交泰,万物得以生化。人身乃一小天地,水火既济,心肾相交,脏腑始能安和。劳伤阴虚,肾水不能上济于心,致心火独旺,故有心悸少寐、心烦眩晕等阴虚阳亢之状。今几茎根草,数片贝介。居然使心安神定,寐甜晕止,乃治病求本故也。归脾汤甘温,气血不足者最宜,阴虚火旺者,温补不受也。
案八:心脾两虚证
吕某,女,40岁。心悸四月余,加剧七天。望其面色无华,精神萎靡。虚里处衣衫筑筑震动,肢体微微颤抖,汗水绵绵自出。舌淡白,苔薄白。询知去冬崩漏四十余日。
失血甚多,多方求治始愈,继而闭经,至今已有四月之久。
茶饭不思,头晕失眠。诊得脉来沉细,腹软无压痛。当脐悸动。
崩漏日久,阴血亏耗,血海空虚,故而经闭;心主神明,靠血奉养,血虚则心失所养而悸动不宁;汗为心之液。
气虚不摄纳,故自汗绵绵。且夺汗者无血,更致阴血亏虚。
纳呆寐差,皆心脾两虚证也。遵血从气化,补气以生血之理,拟养血归脾汤加味。以补气、益血、固汗、养心。待血海充盈,经水自行,心神得养,则悸动自停。
党参15g 白术15g茯苓15g甘草6g桂圆肉10g酸枣仁15g木香6g远志10g当归10g黄芪30g龙牡各30g熟地15g三剂
二诊:心悸、汗出明显减轻。月经汛潮,惟量少,一天即净。脉舌如前。原方续服,直至痊愈。
按:心悸一证,有虚实之异。虚性者,以气血两虚,或气阴两虚为多见。斯二证,余常用炙甘草汤或归脾汤加减取效。二方之别,一者脉结代,舌红便干;一者脉沉细。
纳寐俱差。
37 ★真心痛★
调心汤证
赵某,男,56岁,干部,1978年6月20日初诊。 “文革”期间,无辜遭殃,城狐社鼠,百般折磨,致身体、精神备受摧残,气郁而难以言,敢怒而不敢发。常觉胸前有掌大一片憋胀疼痛,近症益甚,由数日一发进为日一二发,每痛约四五分钟。痛剧时大汗淋漓,手足厥冷。某医院诊断为冠心病、心绞痛。服西药治疗三月余,症略减轻。然心绞痛仍频频发生,遂改求中医。
望其神色暗淡,目窠浮臃,下肢水肿,压之凹陷。唇略青,齿痕舌,边略紫,质淡无苔。询知心悸易惊,体倦乏力。胸满短气,动则尤甚,口干思饮,腹胀纳呆,二便尚可。切其脉,弦细结。
观其脉症,此真心痛也。初为气滞血瘀,心脉痹阻,继而因病致虚,气阴不足。治当行气活血,补气益阴,拟刘绍武先生调心汤治之。
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参10g甘草6g川椒10g丹参30g郁金10g瓜蒌15g百合30g乌药10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g茯苓10g
二诊:上方已服15剂,心绞痛未发作,心悸、短气、水肿减轻,胃纳增加。药已中的,法不可更。令继服15剂。
三诊:心悸、短气、水肿消失。近于感冒期,心绞痛发作一次,然程度甚轻,时间甚短。脉弦细,结象止,唇仍暗,守方续服。
四诊:共服70剂,身体无不适,为巩固疗效,将汤方制丸。并加团鱼一只,嘱服一月。
几年后随访,心绞痛杳如黄鹤。迄今耄耋之年,鹤发童颜,仍安步当车,行动自如,常将冠心病患者介绍给余。
38 ★失眠★
案一:附子汤证
谢谢某,女,28岁,唐林村人。感冒后不欲食。本属脾胃虚弱,应补之益之,却以为胃中积滞,用盐卤泻之。泻后胃纳有减无增,并出现夜间不寐,迄今已十四日矣。询知胸闷心悸,倦怠畏寒,身重跗肿,四末发冷。食后心下沉闷,大便溏,小便不利,口不干苦。视其舌,淡红无苔。
切其脉,沉缓无力。诊其腹,心下痞满,无抵抗。
脉症分析:温病伤阴,伤寒损阳, 《素问?生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”今伤寒后阳气不足,复经攻下,阳气更虚,致水饮泛滥,凌心则神不安宅而心悸不寐;饮邪弥漫,中州无光,土不制水而水肿便溏。治当温阳健脾,化气利水,阳气旺则阴自消、脾土健则水自落。调兵遣将,真武汤、附子汤皆可胜任,然本案脉象无力,似更宜附子汤也。拟:
附子10g白术15g茯苓15g 白芍10g党参10g生姜10片 二剂
二诊:夜寐可达5小时,小便增多,身重跗肿大减,畏寒亦轻,四肢转温,纳化仍差,脉舌如前。阳气恢复一分,水饮退却一分,今效已昭然,恢复健康,企踵可待。
原方三剂。
三诊:夜寐甘甜,纳化几近正常,令服归脾丸以善后。
按:不寐一证,以血虚阴亏、心神失养及痰火扰心为多。阳虚阴盛,水饮不化,致多寐者有之,致不寐者,之前余未尝得见。本案根据畏寒、肢冷、跗肿、小便不利等阳虚水饮不化症状,拟用附子汤温阳气,消阴霾。仅五剂,便阴阳交泰,睡寐甘甜。特志之。
案二:黄连阿胶汤证其一
张某,男,26岁。素体壮鲜病,近苦于婚姻大事诸多不顺,百忧汇集,万绪纷来,致心烦失眠。初,翻转时许尚可入梦。后,通宵达旦难以成寐。头疼脑涨,耳内蝉鸣。
服安定等镇静药,量小无济于事,量大亦仅寐两三小时。
寐后多梦,梦中遗精,久久不愈,心烦益甚。口干口苦,思饮思冷。视其神态萎靡,白睛贯有赤丝,舌红少津,边尖尤甚,苔薄黄燥。诊其脉,弦细而数。
观其脉症,此心肾不交证也。先贤谓五志过极,皆可化火。盖忧思气结日久,心火亢盛,如赤日炎炎,致真阴内耗,肾水亏虚,水火不济,故而不寐,寐则遗泄。张景岳谓:“精之藏制虽在肾,而精之主宰则在心。”故当清心火,滋肾水,务求水火相济,主明神安。拟黄连阿胶汤原方:
黄连6g黄芩10g阿胶10g 白芍15g鸡子黄2枚三剂
二诊:一剂即可入睡,三剂尽,每晚可睡五六小时,心烦耳鸣亦明显减轻。嘱守方续进。
三诊:共服12剂,睡眠恢复如前,遂停药。
以治,月经少量潮汛。因一暴十寒,未能连续服药,继而复闭。近复因劳累过度,经常失眠,甚时彻夜不寐,烦虑不安,五内俱焚,腰膝酸软,口苦口渴,思饮欲冷,舌红少苔,脉象细数。张景岳云:“劳倦思虑太过者,必致血液耗亡……所以不眠。”又云:“寐本乎阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐,其所以不安者,一由邪气之扰,一由荣气之不足耳。”本案患者劳损过度,营阴亏虚,肾水不能上交于心,致心火独旺。君主之宫内燃,神明悖乱失常,故心烦不寐。治当滋肾水,清心火。拟黄连阿胶汤加味,并嘱劳逸结合。
黄连6g黄芩6g 白芍15g阿胶15g鸡子黄2枚生地15g三剂
二诊:睡眠明显好转,烦虑亦轻,此肾水上承,心火下降之兆也。
守方三剂。
三诊:连用六剂,寐甜烦止。拟补心丹、麦味地黄丸服用一月。
半年后随访,疗效巩固。
按:本案之心烦不寐,与栀子豉汤证近似而实异。栀子豉汤证热邪在胸,心中懊(忄农),舌苔黄白,绝无肾阴虚损之象,为其异也。
案四:柴胡加龙骨牡蛎汤证
马某,女,34岁,娄烦县人。夏季病胆结石,经余治愈。冬日因家事不遂,积忧成疾,病失眠。原籍一医与镇静药治疗月余,时效时不效。易医,与归脾汤加莱菔子,仅一剂,烦躁益甚,通宵达旦难以成寐,遂来忻州求诊。
患者精神萎靡,表情淡漠,闷闷不乐,郁郁寡欢,胸满心烦,胆怯易惊,喜欢独处,厌扰之情及于幼子。胸背部如火烧焚,思饮喜冷,口苦。舌尖红,苔薄白,脉来弦滑。诊腹,右胁下有抵抗,脐上动悸。
胸满不欢者,肝气郁结也;脉象弦滑者,痰气交阻也。
口苦思冷者,肝胆火旺也。《丹溪心法》云:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,百病生焉,故人身诸病,多生于郁。”张景岳亦云:“神安则寐,神不安则不寐,其所以不安者,一由邪气之扰,一由荣气之不足耳。”由是观之,本案之失眠乃肝气郁结,火生于内,痰聚于中,痰火扰心。
神明不安而起。正所谓痰因火而壅,火因痰而盛。治当舒肝解郁,清热化痰。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减:
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g龙牡各30g茯苓15g川军6g胆星6g 白金丸3g三剂
患者住忻州饭店,服药当晚仍不能寐,躁懊若丧。自视病属不治,绝望之至,跳楼自杀,幸其丈夫早有防备,使之未遂,急愤中用指甲自毁其面,来诊时犹血迹缕缕。
余以宽言慰之,并以《皇汉医学?柴胡加龙牡汤》治愈病例示之。以坚其必愈信念。令守方续服,至七剂时,可睡五六小时。胸背部烧灼感消失,口苦止,胸满烦惊诸症减轻。
继进三剂,可寐七八小时,情绪亦恢复如初,惟感疲倦而已。嘱其淡漠宠辱,自我调理,无忧无虑即成仙,何不仰之、行之!梦交
桂枝加龙骨牡蛎汤证
男子遗精,临床多见矣。女性虽无精可遗,然有津可泄。西常村赵某,26岁。梦交泄津,夜无虚夕,已逾三年。
至后,与孩吻亦泄。体倦无力,头晕嗜卧,五心烦热,善怒多疑,杂治不效。乡人愚昧,谓狐狸精作祟,求神祈巫,毫无应验,体形日瘦,容貌日憔。自视痊愈无望,不愿治疗,后其兄迫其来诊。视其舌,红瘦少津。诊其脉,弦长细数。
《张氏医通》云:“肝热则火淫于外,魂不内守,故多淫梦失精。”观其脉症,初则相火失静,久则阴津亏虚,治当滋阴益津,清火宁心。拟封髓丹、增液汤加味:
黄柏10g甘草5g砂仁4.5g生地30g元参15g麦冬15g乌梅30g白芍15g
二诊:疗疾用药三天打鱼,两天晒网,未遵余令。虽一月仅服九剂,然梦交已明显减少。头晕减,烦热止,精神大好。其获效颇出想像。仍口干口苦,舌质红润,苔薄黄,脉象弦长。思《金匮要略》治失精梦交之桂枝加龙牡汤,具有调和阴阳,潜阳固涩之功,今阴虚症状已轻,相火亢盛亦减,阴未全内守,阳未皆固秘,投用桂枝加龙牡汤,已至其时。拟桂枝加龙牡汤加味:
桂枝9g 白芍9g甘草6g龙牡各30g乌梅15g知母9g黄柏9g生姜2片 红枣6枚五剂
后见其兄,知病已愈。
按:梦交一症,成年男女皆有,只是隐匿不言而已。
体健者,偶有梦遗应属正常。若次数频繁,则属病矣。
《类聚方》云:“妇人心气郁结,胸腹动甚,寒热交作,经行常衍期,多梦惊惕,鬼交漏精,身体渐就赢瘦,其状恰似劳瘵,孀妇室女,**妄动而不遂者,多有此症。”小说《金瓶梅》第十八回:“……厥阴脉出寸口,久上鱼际,主六欲七情所致,阴阳交争,乍寒乍热,似有郁结于中而不遂之意也,似疟非疟,似寒非寒,白日则倦怠嗜卧,精神短少,夜晚则神不守舍,梦与鬼交。”可见心有所思、所欲不遂者,久之,必致心火炎于上,相火炽于下而见梦遗故初病火盛者清心为主,久病阴虚者滋阴为先,阴损及融者,则宜阴阳双补。
多数患者有忧虑、恐惧之状,故用药同时,须释疑解惑,常有事半功倍之效。
39 ★脏躁★
逍遥散证
王某,女,25岁,唐林村人。经常无故悲哭,寡言默语,神志呆滞,已逾四月。因田畴歉收,家境不丰,治疗一拖再拖,症情愈演愈重。近缄口不言,形同木偶,或嗤嗤对人傻笑。经反复慰导,偶亦回答一二。视其舌,淡红少苔。诊其脉,沉弦有力。
观其脉症,知为脏躁,由忧虑而得。张景岳云:“至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。”治宜舒肝解郁,养心通窍,再延不治,将成癫矣。拟逍遥散加味:
柴胡12g 白芍15g当归10g白术10g薄荷3g甘草4?5g茯苓10g麦冬10g竹叶6g郁金10g石菖蒲10g三剂
二诊:神志虽明显好转,然尚不能问答如流,每天仍有神情恍惚、悲哭发作。 《金匮要略》云:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,像如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”故合二为一。上方加甘草至10g,小麦30g,红枣10枚。三剂。
三诊:病情大有改观,仅偶尔悲哭,因褐衣蔬食之家,钱来不易,嘱服甘麦大枣汤善后。并慰以宽言,以去杞人之忧。
按:本证多见于妇人。临床所见多为情绪抑郁,性格内向者。发作时自觉烦闷急躁,难以形容,多呵欠,长太息,或无故悲伤啼哭,或嬉笑不能自忍,或做机械性之动作,用甘麦大枣汤多可获愈。
40 ★懊憹★
案一:栀子豉汤证其一
李某,女,45岁,干部。懊(忄农)半年余,病发时心烦意乱。胸憋心悸,如坐针毡,欲卧不卧,欲便不便,颠倒不安。不能自主,约一二时,症状缓解。初,每隔五至七日发病一次。近,日日皆发,多发于中午。某医院诊断为隐性冠心病,住院后又诊断为神经官能症,经治不效,遂来求诊。望其面色暗红,形容急躁,舌边尖红赤,苔黄腻。
询知失眠,多梦,胸中烦热,咳痰黄稠,口苦便秘。切其脉,沉滑略数。诊其腹,柔软无压痛。
此懊(忄农)证也,由热郁胸膈所致。治宜清宣泄热,栀子豉汤系专方也。拟:
栀子10g豆豉10g二剂
二诊:懊(忄农)止,继服二剂,症再未发。
案二:栀子豉汤证其二
王某,女,30岁,护士。邻人恶作剧,毒死家养母鸡五只,气愤难忍,然力小势薄,不得伸张,嗳逆叹息,胸脘胀闷,未几更增心烦不宁,坐立不安,吞咽时胸骨后灼痛难忍,及于后背。消化科诊为食管贲门炎,服用螺旋霉素、B族维生素等治疗,逾月不见转机,改求中药。望其舌边尖红,苔黄白相杂。诊其脉,沉滑略数。
观其脉症,此懊(忄农)证也。因气郁在胸,肝木不达,日久化火,上逆而不降,填胸扰心。治宜清热除烦。宣郁宽胸。拟栀子豉汤加味:
栀子10g豆豉15g紫苏10g
连服三剂,懊(忄农)不再,诸症俱失。
41 ★颤抖★
案一:柴胡加龙骨牡蛎汤证
梁某。女,38岁,原平市人,1986年3月24日初诊。13年前,与邻居纷争,被拳脚相赠,兴讼又败北,怒气填膺,当晚全身颤抖,头及上肢尤甚,每隔一两小时颤抖一次,约半时方止。天阴或惊气时尤为明显。求治四方,无寸效,遂万念俱灰,自认非药可治,几年间不再求医。近复因生气而病腹痛,遂来门诊。
望其面色微青,头与手不停摇抖,舌淡红润,舌苔薄白。询知胸胁苦满,饮食不思,恶心欲吐,口苦,不思饮,大便正常,小便时抽引少腹疼痛。日暮寒热,易惊悸,夜寐差。月经正常,带下较多。腹诊心下无压痛,两胁下有抵抗,右侧尤甚,当脐悸痛。切得脉象弦细。
观其脉症,知腹痛为甲木犯土,肝胃不和。其旧病亦为七情所致,怒气伤肝。 《素问?举痛论》云:“怒则气上。”《素问?至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”“掉”者,摇也,即颤抖也,属肝木风动之象。今肝木横逆,腹痛阵阵,治宜舒肝和胃,缓急止痛。至于夙疾。伍以镇肝熄风,亦不悖方意,岂非一石二鸟!拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减:
柴胡12g黄芩10g半夏10g茯苓15g川军6g桂枝6g龙牡各30g白芍15g甘草6g二剂
二诊:药后泄泻数次,腹痛愈,呕恶不再,心悸止,夜能安卧,十余日中颤抖仅发作一次。病者乞浆得酒,喜出望外,得陇望蜀,更求绝颤,付与原方三剂。
三诊:月余未颤,询问需否用药?余诊毕,未予书方,告之知足不争,大度宽容,乃根治之良方也。
按:一十三载,首为之摇,手为之舞,且不言身躯之痛,就路人之注目,左右之指点,内心之苦楚亦已饱尝。
今求治腹疾,服药五剂,历时一周,竟使陈年之疾亦愈。
病者乐,余亦乐。
李映淮老师评语:振颤乃肝之病,风之象,为棘手之症,临床以虚及虚实夹杂证型为多,实证较少。本案为肝火风动,非阴血虚弱之肝风,故短期而愈。
案二:柴胡桂枝干姜汤证
段某,32岁,石家庄村人。绝育手术时,胆怯恐惧,如刃在颈。肢体颤抖不已,术后一年余,时仍颤抖。若耳闻巨响。目睹异物则抖动尤甚,强行按压可得暂止。素日心烦易怒。胸胁苦满,喜太息。生气则四末厥冷。纳便尚可,食冷则泄泻。口干口苦,舌淡红润。脉象沉弦。腹诊:心下冲逆悸动。
沉主里,弦应肝,今从脉症分析,胸胁苦满者,郁也;心烦口苦者,火也;食冷泄泻者,寒也。结合病史,此乃惊气所伤。惊则气乱,郁则气结,一乱一结,故有上述怫郁逆乱、寒热错杂之证。治当舒肝解郁,镇惊安神。拟柴胡桂枝干姜汤:
柴胡12g桂枝6g干姜6g黄芩6g牡蛎30g天花粉15g甘草6g三剂
二诊:三剂未尽,颤抖已止,胸膈松快。为巩固其效,嘱再服三剂。
按:惊恐、恼怒引起之诸症,临床上凡脉上鱼际,及胸满烦惊者,余多用柴胡加龙牡汤治疗。本案躯体荏弱,且有得冷即泻之寒证,故不宜大黄攻下。柴胡桂枝干姜汤舒肝镇惊,调理上热下寒,对柴胡加龙骨牡蛎汤证而体虚脉弱者,用之最宜。
42 ★麻木★
案一:小柴胡汤证
范某。女,36岁,农民。素为气血虚弱之躯,劳则短气自汗。半月前,为情志所伤,肝气郁滞,始仅右手指头麻木,继而上延肢体,甚时不知痛痒,夜睡后尤为明显。
且两胁胀痛,饮食不思,嗳逆频频,手足时热时凉。舌淡红,苔薄白。脉象沉细而弦。
观其脉症,麻木由肝郁气滞,经络痹阻所致。考麻木一症,有虚有实。气虚血弱,经脉失养,可致麻木。而气滞血瘀,痰饮停宿,亦可阻滞经脉而见麻木。又胁为肝之分野,左右乃升降之道。气机郁滞,升降之路痞塞,阴阳二气不相顺接,故而胁痛肢厥。治当舒肝理气,以达郁木。
拟小柴胡汤加味:
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g白芍15g地龙6g生姜6片红枣6枚三剂
二诊:麻木止,仍体倦短气,动则自汗。舌淡红,脉沉细。此气血两虚证也,拟当归补血汤加香附治之。
案二:桂枝汤证
张某,女,45岁,干部,1982年8月21日初诊。双足麻木已逾八年,遇冷则小腿挛痛,针灸服药,多治罔效。纳便正常,经汛如期。舌淡红,苔薄白,脉象沉缓。
观其脉症,麻木既非气郁、血瘀所致,亦非痰饮阻滞引起。阴血虚弱,络脉失养乎?则亦似是而非。虽冥思苦想仍不识其庐山面目。反复询问,得知自汗出,常恶风,多喷嚏。此风寒所伤,营卫不和也。 《素问?逆调论》云:“营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚,则不仁且不用。”不仁者,麻木也。治当调和营卫,营卫和谐,则不仁不用自当灭迹。拟:
桂枝10g白芍10g炙草6g生姜6片红枣5枚一剂
嘱药后食热粥一碗,覆被取汗。
二诊:药后微汗出,麻木几近消失。虑其病程久远,邪未能全净,原方加党参10g,再进二剂。
按:太阳病中风,应解肌发汗以调和营卫。本案因未及时合理以治,致病邪稽留八年之久,其中多治不效者,皆舍表求里,未予调和营卫也。营卫不和,应有发热、汗出、恶风、脉浮缓等症象。而本案虽有恶风、汗出,却不发热,且脉反沉。由此观之,汗出、恶风乃使用桂枝汤之关键症状。
43 ★★气厥
柴胡加龙骨牡蛎汤证
李某,女,33岁,牛尾村人,于1984年1月17日初诊。
谓八九日来,眩晕阵作,一旦发作,自觉有气行于手、足心,随即手足乱动,或抓或踢,不能自已,心中明了。口不能言,约十至三十分钟方止。一日数发,多则七次,少则两次。余诊断之际,适值病发,亲睹其状。询知素多肝郁,胸胁苦满,时欲太息,日暮寒热,心悸易惊,心中烦热,常饮冷水取快。望其舌淡红,苔薄黄。触知四肢厥冷。
心下、脐左右拒压,切得脉象弦滑聚关。
综观脉症,此为情志所伤,惊气所致。怫郁而不伸,横逆而不降,阴阳二气逆乱,故有眩晕、痉厥之状。今胸满烦惊共存,为柴胡加龙牡汤证也。是方寒热并用,补泻兼施,刚柔相济,可致阴平阳秘也。
柴胡12g黄芩10g半夏10g党参10g茯苓10g龙牡各30g川军6g桂枝6g
连进三剂,病再未发。
2010-05-27 21:17 10楼
44 ★癫狂★
案一:柴胡加龙骨牡蛎汤证
崔某,女,16岁,奇村人。素性争强好胜,读书刻苦,名列前茅。一月前,与同学发生矛盾,郁怒于心胸,病头闷失眠,记忆明显减退,精力难以集中,或怒或泣,日趋益甚,遂废学。近一周不饥不食,时欲张口叹息,彻夜不寐,二目呆滞,喃喃独语,呼问不应。一医让服牛黄清心丸,无起色。视其表情淡漠,状似木鸡,舌尖红,有芒刺。
诊其脉,沉滑右弦。
观其脉症,此癫病也。《景岳全书》云:“癫病多由痰起,凡气有所逆,痰有所滞,皆能壅闭经络,格塞心窍。”是以神乱成癫也。今舌尖红赤,有芒刺,大有阳变成狂之势。宜速解郁开窍,清热化痰。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加味治之:
柴胡12g黄芩10g半夏15g甘草6g远志10g石菖蒲15g竹叶3g石膏60g龙牡各30g枣仁15g三剂
并嘱家长好言劝慰,心药医心。
二诊:神志明显改善,已可答问,思食欲寐。舌仍燥。
边尖红,脉弦滑。志定神宁,痰火已轻,原法不变,并加滋阴养心之品。拟原方加生地15g,麦冬15g,五剂。
三诊:神情几近正常,遂未书方。嘱其豁达大度,宽厚容人云云。
案二:瓜蒂散证其一
于某,32岁。产后两月,为七情所伤而病癫狂。症见咬牙切齿,称鬼詈骂,或闭目不应,呆若木鸡,或哭泣不休,如丧考妣,或高歌号叫,若庆圣诞。情绪多变,涎涕满襟。亦有清醒之时,谓称胆怯善惊,心胸胀满,气上冲逆,欲吐不得。视其舌,边尖红,苔白腻。切其脉,缓而滑,并触知双手厥冷如冰。
观其脉症,此为癫狂。初由肝气之郁,继而受惊气乱,气郁、气乱,痰饮遂生,侵踞神舍,蒙蔽心窍,故见上述种种怪状。《伤寒论》116条:“胸中痞硬,气上冲咽喉,’不得息者,此为胸有寒也,当吐之。”寒者,痰之误也。
拟:
瓜蒂3g,赤小豆3g,共研细末,豆豉15g煎汤送下。
服后片刻。呕吐不已,吐出痰涎如胶如涕,并泄泻数次,当日便狂定神清。翌日,虽无物可吐,仍干哕不止,或稍饮亦旋即吐出。急煎半夏10g,冷服,呕吐始止。后拟舒肝安神剂予以善后。
按:吐法,八法之一。余读《儒门事亲》后,知其用之得当,收效甚捷,但必须方证相合。如本案胸脘胀满,欲吐不得,涎涕多如泉涌,苔腻,脉滑皆属可吐之症。大胆用之,果然取效。
案三:瓜蒂散证其二
陈某,男,25岁,未婚,东冯城人。狂言妄道已逾两载。长则十余日一作,短则每日如斯,每作约三五分钟,作毕,清醒如常,一忘所言也。今日来诊,叙称头脑憋闷,有震动感,寐少梦多,纳呆喜唾,恶心欲吐,痰涎甚多,二便正常,口苦。舌尖红,苔黄黑而腻,脉沉伏。在某医院作脑电图检查,未见异常。
由脉症观之,证为痰饮停伏,蒙蔽心窍使然。盖所求不得,所欲不遂,肝气抑郁,郁则生痰,扰心则神乱,犯胃则呕吐。观邪呈上逆之势,治当顺其势以越之。
豆豉15g,煎汤送服瓜蒂散6g。
二诊:药后一时许开始呕吐,吐出黄色黏痰约一杯。
继而泄泻水样便三次,头重脑闷顿觉减轻。至此,本应健脾化痰予以善后,然从舌苔黄黑而腻、脉象沉滑有力看,知痰饮留伏深固,非旦夕能以驱除。斩草要除根,除恶务求尽,姑息养奸,终为祸端。且其体质健壮,宜一鼓作气,继以除痰。拟:
礞石滚痰丸6g,一日两次,连服三天。
三诊:泄泻黑便甚多,感觉头脑轻快,痰涎已无。恶心不再,黄黑腻苔渐退,仍纳呆,脉沉滑。此邪已衰大半。
战术宜易,变剿为抚。拟:
陈皮15g半夏10g茯苓15g甘草6g枳实10g竹茹10g黄连4.5g三剂
四诊:自用药后,狂言妄语再未发作,胃纳增,睡眠佳,舌尖红,苔白腻,脉沉滑。邪虽臣服,须防反复。嘱守方续服五至十剂。
案四:瓜蒂散证其三
董某,男,25岁,曹村农民。先是求偶遭骗,继因小窃受责,惊气交加,遂病狂,历时已逾两月。症见狂言妄语。不知羞耻,烦躁不安,四处奔波,家人怕出意外,紧紧跟随,稍有疏忽,便杳无踪影,常遗失手表、衣服等物,,然随身携带之纸笔,从未丢失,每经一事,皆认真记录,且语言通畅,字迹整齐。夜间不寐,亦毫无倦容。病虽如此,尚能接受治疗。
今日来诊,称头痛难忍,彻夜不寐,不欲饮食,恶心呕吐。吐出物皆系痰涎。舌尖红,苔黄腻,脉象滑数。
《素问?举痛论》云:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”《临证指南医案》龚商年按语云:“狂由大惊大恐,病在肝胆胃经,三阳并而上升,故火炽则痰涌,心窍为之闭塞。”由是观之,惊恐刺激,气机逆乱,则痰浊内聚,侵踞神舍,蒙障神明,故有此狂。今邪有上出之象,宜因势利导以治。
豆豉15g,煎汤送服瓜蒂散6g。
二诊:药后上吐下泻十余次,头痛大减,狂妄亦轻,仍烦躁易惊,难以成寐。苔黄腻,脉滑数。俱系痰热之象,治宜清热化痰,开窍宁神,拟导痰汤加味:
陈皮10g半夏10g茯苓10g甘草6g黄连10g石膏30g枳实10g竹茹10g胆星10g石菖蒲10g五剂
三诊:神清狂止,睡眠好转,舌淡红,苔白腻,脉象沉滑。痰热已清,未再书方。嘱好好做人,大丈夫何患无妻!
案五:控诞丹证
仲兄友刘某之妻,38岁。适值产后三日,有邻人修建房舍,于居室顶棚取出柴草毛絮一车许,乡人谓此狐仙窝也。其闻而受惊,杯弓蛇影,疑惧交加,遂病癫狂,迄今已五年余。乡人以为邪祟依附,用桃木作剑,朱符高悬镇之。皆不应。闻有神汉名果成者,能驱鬼狐,享誉忻崞两地,遂延以治,彼下罗盘,悬古镜,驱禳备至,技穷而病依旧。方谓:“此非鬼狐之祟,乃病也。”由是舍巫求医,中西医多易,未收寸效。时余临证仅二载,如初生牛犊,慨然应邀。
其夫称。初病一二年间,早晚狂言呼号,高歌欲奔,力大无穷,人不能制。白昼则多睡卧,少言语,足不出户。
尚能哺乳,呵护幼子。近一二年很少呼喊狂奔,然仍不理家务,不与邻舍往来。胃口好,体日胖。今春又加病鼠疮,右侧颈项、腋下瘰疬颗颗成串,一大如核桃者液化,予以手术,并注射链霉素,口服抗结核药已四月有余。然切口不愈合,米泔状水液如泉而涌,腥臭难闻。五年中为妻夜不安枕,心力交瘁。家徒四壁,囊中羞涩。俗语云:有啥不要有病。没啥不要没钱,余则二者得兼。言讫,泪如雨下,泣不成声。
观其面腴体胖,腹大如釜,神志恍惚,目睛呆滞。虽语无伦次,尚能应对所问,述其所苦。言称面舌麻木,肢体疼痛,重如灌铅,起坐需人搀扶。背寒如掌大约十余年。
右肋下有鸡蛋大小一物,摸之应手,时而窜痛,时而复无踪影。舌体胖大少苔,脉来沉滑有力。
脉症相参,此癫狂系痰饮为患。盖惊则气乱:忧思气结,气结气乱,痰饮遂成,蔽障神明,蹂躏脏腑,故见种种怪状。病虽五年,脉症不弱,治当峻剂攻逐,滚汤泼雪。
待衰其半,再调脾胃。拟:
控涎丹6g,凌晨空腹,红枣10枚煎汤送服。
药后当晚,竟能自行起坐。连服四日,思维反应明显好转,目睛有神,开始料理家务,体痛身重大减,瘰疬渗出已止。唾手得陇,望蜀非贪。改用六君子汤调理。用药一周,症状反不如前。复用控涎丹46日,神志一如常人,诸症杳如黄鹤。半年后,居然又老蚌含珠。对余感激备至,且诺其子婚典时尊余首座也。
按:余临床使用控涎丹,服后多泻水如注,或腹痛呕吐,而此例连用四十余日,从未泄泻,亦无其他不适,更无伤正之象,足证有故无殒非妄说也。曾书自由诗记之:
蒲公笔下走狐仙,
或讽或颂喻人间。
若谓鬼魅今犹在。
杏林自有钟馗鞭。
案六:柴胡加龙骨牡蛎汤合桃仁承气汤证
张某,女,26岁,未婚,工人。去年春天因感情创伤,忿郁过极而病狂。烦躁不寐,毁物骂詈。某精神病医院诊断为精神分裂症,住院治疗三月,狂躁减轻。出院后,继续服用数种镇静西药及朱砂安神丸、一捻金以治。
患者神情呆钝,反应不敏,面色黯黑,庭额尤甚,一如拔过火罐。体胖腰粗,腹大如孕,谓病后体重增加23kg。
舌淡红,苔白腻。询知头痛如裂,甚有规律,每日上午十一点发作,午后五六点始止。心烦难寐,胸满腹胀,时欲太息。胃纳可,喜冷食,大便三四日一行。经行后期,经期腹痛。诊其腹,脐左右拒压,左少腹急结。切其脉,沉滑有力。
观其脉症,此为气滞血瘀,化火成狂,神不守舍,荒诞由生。今虽狂妄不甚,乃镇静药之作用,病根实未去也。
治宜舒肝降火,活血化瘀。拟柴胡加龙骨牡蛎汤合桃仁承气汤加减治之,并嘱家人顺其性,不违拗,以助药效。
柴胡12g黄芩10g半夏15g川军15g茯苓10g龙牡各30g桃仁15g丹皮10g石膏30g芒硝10g二剂
二诊:药后大下脓秽物,夹有宿食,双乳泌黏水甚多,腹胀减轻。仍头痛思冷,脐左及左少腹拒压。按原方续服三剂。停服一切镇静药品。
三诊:睡眠好转,腹胀消失,已无压痛。仍头痛,思冷,便中带脓,原方石膏加至60g,加郁金10g,三剂。
四诊:近日感冒身热,鼻塞流涕,头痛甚,恶心呕吐,口苦思冷,脉浮滑数,此太阳、少阳合并证也。拟:
柴胡15g黄芩10g半夏15g麻黄10g甘草6g石膏60g桑叶10g菊花10g二剂
五诊:感冒解,恶心呕吐止。仍头痛思冷,今又牙龈肿痛,子夜尤甚。舌苔薄白,脉弦滑有力。此阳明热甚,瘀血未尽也。拟:
桃仁15g川军15g芒硝10g甘草6g柴胡10g三剂
六诊:脓秽便下泻甚多,头痛、牙痛减轻,神志反应亦明显好转,仍口干思冷。上方加石膏90g,三剂。
七诊:日泻三至五行,脓便减少,头痛牙痛止。额庭黑黯明显减退,体重亦减3kg,思维反应已如常人。嘱以豁达大度之理,建议上班工作。
按:阳明胃腑为多气多血之腑。靠肝木条达而司纳化。
肝木郁结,化火横逆,蒙蔽神明,出现狂妄。施治中着眼于思冷一症,始终未离硝、黄、膏、芩,且以大剂投之,火降则心清,心清则主明。若拘于苦寒败胃之说。少用或暂用。燎原之火必不可熄。
案七:桃仁承气汤合礞石滚痰丸证
闫某,男,36岁,余村木匠也。自幼重情谊,讲义气,因好友意外死亡,悲痛太过,致气机逆乱,气滞血瘀,郁而化火,炼津成痰。痰为乱世之贼,瘀乃造反之寇,痰瘀相合,狼狈为患,蒙障神明,蹂躏净土,后竟丧心病狂,杀死妻女。逮捕后,查属精神病,予以释放。乡人愚昧,不信医而求巫,几经折磨,致痰瘀益盛,狂妄愈剧。毁物骂詈,通宵达旦,昼夜由家人轮流守护。不得已,方请医诊治。
狂者体胖腰圆,大腹便便,双目白睛贯有血丝,眼神半清半浊,须毛环口,面垢如煤,舌边尖红赤,隐有青色,苔黄厚腻。语言半醉半醒,声音洪亮似钟,俟其静时,好言劝慰,诺以食糕,方许诊治。自称头昏脑涨,心悸怵惕,恶心胸闷,吐痰甚多,小便不畅,胃纳甚亢。切得脉象沉滑有力。腹诊,左少腹急结。脉症俱实,当逐瘀攻痰,还我河山。拟桃仁承气汤合礞石滚痰丸:
桃仁15g川军15g芒硝10g桂枝6g甘草6g
煎汤送服礞石滚痰丸9g,一日两次。
二诊:其父叙称,药后解脓便盆许,喧嚣渐息,狂妄顿减。药已中的,守方续服五剂。
三诊:狂妄已止,可睡寐三四小时,少腹压痛消失,舌苔黄腻,脉仍沉滑。痰瘀已去大半,改用温胆汤治之:
陈皮15g半夏15g茯苓15g枳实10g甘草6g黄连6g竹茹10g石菖蒲15g龙牡各30g三剂
四诊:一昼夜酣睡十时以上,此补偿先前不寐之亏空也。头脑昏沉随之减轻,心悸亦止,小便畅利。舌苔白腻,脉仍沉滑。原方五剂。
五诊:治疗月余,神志恢复正常,已能从事木工作业_,与其讲述往事,不之信也。
按:五志过极,皆可化火,化火即可生痰,痰火便能致狂。故宜及早宣达,防患于未然。
后记:该患者经余治愈后,复娶妻生子,可叹天不作美,一日,家人疏忽,孩子掉入锅中烫死,致狂病复发,时轻时重,轻时尚能做工。某日又痰蒙心窍,杀死拒付工钱之东家母女。复被太原市公安局拘捕入狱。由是观之,狂病者须有诸事遂心之环境,谨防情志不快而引发旧病。
案八:桃仁承气汤证
余滥竽医界六年时,仅从书本知有瘀血致狂之说,于临床尚未之见。1975年春,大有张村罗某,23岁,忽哭笑无常,妄言乱语,如见鬼状,或沉睡如醉,呼喊摇晃犹不苏醒。家人惊惧不已,请余出诊。询知生产后近三月;初恶露甚多,至今仍淋沥不断,色暗夹块,少腹疼痛一直未休,触之急结拒压。大便干秘,小便自利。口苦,口渴思饮。舌淡红略青,脉象沉弦。
观其脉症,此瘀血致狂也。盖产后胞宫之秽不尽,冲任之血难安,瘀血人心,扰乱神明而见狂妄。古有在上蓄血喜忘、在下蓄血如狂之说,此例正是。治宜攻逐瘀血,以安神宅。若拘于产后宜补之说则谬矣。拟桃仁承气汤加味:
桃仁15g川军12g桂枝6g芒硝6g甘草6g灵脂10g蒲黄10g二剂
二诊:服药一剂,泻下黑便甚多,神明清朗如昔。继服二剂,恶露消失,少腹痛止,拟圣愈汤善后。
按:《伤寒论》125条云:“脉沉结,少腹硬,小便自利,其人如狂者,血证谛也。”如狂者,似狂而非狂也。
产后少腹硬痛,大便秘,小便利,为蓄血之证。今夏杨某侄媳。与上述症状雷同,仅舌苔黄腻有异,服上方二剂,不效便另延医。后思之,当系瘀血、痰浊交阻为患,逐瘀仅去病因之一,若瘀痰同治,或许见效。
45 ★痫病★
案一:柴胡加龙骨牡蛎汤证其一
索某,男,13岁,永兴庄人。1979年元月来诊。
一周内两次仆倒于地,一于睡醒之后,一于玩耍之时。
皆呈突然仆倒,不省人事,口流涎沫,牙关紧闭,齿咬舌破,犹不知也。肢体强直,小便自遗。急掐人中、合谷穴,约三五分钟始醒。本院儿科赵主任疑为癫痫。余望其面色红润,二目炯炯,起居如故,饮食正常。外无六经之形症,内无脏腑之所苦。沉思良久,一筹莫展,难以书方。再询之,知寐后常有惊惧之状,仅此蛛丝马迹,诊为七情之惊。
扰乱神明。遂拟仲圣柴胡加龙骨牡蛎汤试之:
柴胡12g黄芩10g半夏12g党参10g甘草6g龙牡各15g桂枝6g川军6g茯苓15g三剂
三月后其母患病来诊,言子再未发病。以后每年相访,未见重犯。
案二:柴胡加龙骨牡蛎汤证其二
王某,女,16岁,部落村人。自幼未见癫痫,家族中亦无此疾。1982年11月某日,猝然昏仆倒地,不省人事,目睛上翻,四肢抽搐,口吐白沫,10分钟左右,始渐渐清醒。翌日,就诊于某医院,脑电图检查:呈异常脑电图,提示癫痫。一年中,抗痫药苯妥英钠等,按时按量,认真服用,然病证仍频频发生。今由成昂怀老先生介绍来诊。
询知胸胁苦满,胆怯易惊,遇事易怒,情不自禁,饮食起居一如往昔。触知腹肌挛急,脐左动气,脉来沉弦。
由脉症观之,证属痫病,似由惊气而来。柴胡加龙牡汤虽为伤寒治方,然下气平惊,宁心安神,其效无出其右者。苯妥英钠等药,久服不效,嘱令停用。
柴胡12g黄芩10g半夏10g党参10g茯苓10g龙,牡各30g川军6g桂枝10g三剂
二诊:大便日二三行,呈黑脓便,胸满减轻,嘱守方续服。
自服药后痫病再未发作,坚持用药30余剂,胸胁苦满消失。胆怯易惊不再。一年中几次随访,痫病如入海泥牛。
20年后,彼患肾病综合征来诊,知痫病确已根除。
案三:瓜蒂散证
王某,女,13岁,住利民中街食品厂宿舍。素体健无恙,活泼上进。1985年10月10日晚9时许,正做作业,自觉身体不适,便倒卧床上,不省人事,手足抽搐,角弓反张,掉下床来,口吐白沫,小便失禁,约十分钟始得清醒。翌晨又如是发病一次。地区医院经脑电图检查诊为癫痫。住院旬余未发病,出院两月又发作一次,遂来求诊。
面色暗黄,为痰饮之貌;舌润脉滑,系水湿之象。痰饮水湿,其源本一。脾不健运,肾不鼓舞,从阳化痰,从阴化饮。占据中州则饮食无味,恶心漾漾;痞阻升降则头闷眩晕,痰鸣辘辘;上扰清官则神舍失守而为痫病。 《丹溪心法?痫》云:“痰涎壅塞,迷闷孔窍”,是以为痫。
《医宗金鉴?幼科心法要诀》亦云:“痰痫平素自多痰,发时痰壅在喉间,气促昏倒吐痰沫,一捻金与滚痰丸。”今痰饮呈向上之势,一捻金、滚痰丸显然不当,宜因势利导,一涌叶之,
豆豉15g,煎汤送服瓜蒂散3g。
药后呕吐痰涎甚多,头昏脑涨大减,胃纳亦可。遵衰其半而止之旨,嘱服脾肾两助丸。若脾为胃行其津液。肾为胃司其开阖,则痰饮定能消于无形。
二诊:痰饮桀骜不驯,并未归川入海,反而再起东山,兴风鼓浪。近日又犯病一次,且体倦嗜睡,头昏脑涨,咳嗽多痰,恶心呕吐,大便数日一行。除恶务尽,继祛痰为治。
豆豉15g,煎汤送服瓜蒂散4g。
三诊:药后呕吐痰涎较上次更多,并有团状痰块数枚,吐后精神疲惫不堪,蜷卧少动。虑其窠臼复存,将息三日,又一鼓作气,乘胜而进,投礞石滚痰丸6g,下泻黏秽之物甚多。谅邪已净,舍补何为?嘱服脾肾两助丸月余。随访多年,知病未犯。
案四:四生丸证
王某,干部,年已古稀。患高血压、脑动脉硬化、冠心病诸多病证,在乡下疗养。近两年又增痫病,一月左右发病一次。发作前两三日,咀嚼不停,目瞪发呆,发作时大叫一声,仆倒于地,不省人事,口吐白沫,头摇肢搐,小便失禁,三五分钟后,方渐苏醒,然仍半昏半醒,答非所问,循衣摸床,撮空呓语,之后数日身倦乏力。某医院诊断为局灶性癫痫,治疗不效。今春邀余诊治。望其面色萎黄,略有浮肿,目睛呆滞,表情淡漠,手微抖颤,舌苔白腻。询知头眩晕,手麻木,喜唾痰涎,纳呆化迟,大便两三日一次。切得脉来弦滑。诊腹无压痛。
脉症相参,证属风痰为患,内蒙心窍,外窜经络,故见头眩肢麻,治当祛风涤痰。时药房无四生丸,遂改汤服之。
生川乌6g生半夏10g生南星10g生白附子10g三剂
药后未见不良反应,以风痰非朝夕可散,既无不适,便守方续服。嘱将原方研为细末,每日2次,每次3g,米汤送下,连服一月。服药期间痫病未犯,停药半年亦未见发作。
李映淮老师评语:古稀之年,运化无力,一则气血化生不足,致血虚风动;二则痰湿内聚,与风相合,是为风痰。四生丸为治风痰良药,然仅可治其标。其本在脾在肾,故应平时滋补脾肾,方为恰当。
案一:柴胡加龙骨牡蛎汤证
崔某,女,16岁,奇村人。素性争强好胜,读书刻苦,名列前茅。一月前,与同学发生矛盾,郁怒于心胸,病头闷失眠,记忆明显减退,精力难以集中,或怒或泣,日趋益甚,遂废学。近一周不饥不食,时欲张口叹息,彻夜不寐,二目呆滞,喃喃独语,呼问不应。一医让服牛黄清心丸,无起色。视其表情淡漠,状似木鸡,舌尖红,有芒刺。
诊其脉,沉滑右弦。
观其脉症,此癫病也。《景岳全书》云:“癫病多由痰起,凡气有所逆,痰有所滞,皆能壅闭经络,格塞心窍。”是以神乱成癫也。今舌尖红赤,有芒刺,大有阳变成狂之势。宜速解郁开窍,清热化痰。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加味治之:
柴胡12g黄芩10g半夏15g甘草6g远志10g石菖蒲15g竹叶3g石膏60g龙牡各30g枣仁15g三剂
并嘱家长好言劝慰,心药医心。
二诊:神志明显改善,已可答问,思食欲寐。舌仍燥。
边尖红,脉弦滑。志定神宁,痰火已轻,原法不变,并加滋阴养心之品。拟原方加生地15g,麦冬15g,五剂。
三诊:神情几近正常,遂未书方。嘱其豁达大度,宽厚容人云云。
案二:瓜蒂散证其一
于某,32岁。产后两月,为七情所伤而病癫狂。症见咬牙切齿,称鬼詈骂,或闭目不应,呆若木鸡,或哭泣不休,如丧考妣,或高歌号叫,若庆圣诞。情绪多变,涎涕满襟。亦有清醒之时,谓称胆怯善惊,心胸胀满,气上冲逆,欲吐不得。视其舌,边尖红,苔白腻。切其脉,缓而滑,并触知双手厥冷如冰。
观其脉症,此为癫狂。初由肝气之郁,继而受惊气乱,气郁、气乱,痰饮遂生,侵踞神舍,蒙蔽心窍,故见上述种种怪状。《伤寒论》116条:“胸中痞硬,气上冲咽喉,’不得息者,此为胸有寒也,当吐之。”寒者,痰之误也。
拟:
瓜蒂3g,赤小豆3g,共研细末,豆豉15g煎汤送下。
服后片刻。呕吐不已,吐出痰涎如胶如涕,并泄泻数次,当日便狂定神清。翌日,虽无物可吐,仍干哕不止,或稍饮亦旋即吐出。急煎半夏10g,冷服,呕吐始止。后拟舒肝安神剂予以善后。
按:吐法,八法之一。余读《儒门事亲》后,知其用之得当,收效甚捷,但必须方证相合。如本案胸脘胀满,欲吐不得,涎涕多如泉涌,苔腻,脉滑皆属可吐之症。大胆用之,果然取效。
案三:瓜蒂散证其二
陈某,男,25岁,未婚,东冯城人。狂言妄道已逾两载。长则十余日一作,短则每日如斯,每作约三五分钟,作毕,清醒如常,一忘所言也。今日来诊,叙称头脑憋闷,有震动感,寐少梦多,纳呆喜唾,恶心欲吐,痰涎甚多,二便正常,口苦。舌尖红,苔黄黑而腻,脉沉伏。在某医院作脑电图检查,未见异常。
由脉症观之,证为痰饮停伏,蒙蔽心窍使然。盖所求不得,所欲不遂,肝气抑郁,郁则生痰,扰心则神乱,犯胃则呕吐。观邪呈上逆之势,治当顺其势以越之。
豆豉15g,煎汤送服瓜蒂散6g。
二诊:药后一时许开始呕吐,吐出黄色黏痰约一杯。
继而泄泻水样便三次,头重脑闷顿觉减轻。至此,本应健脾化痰予以善后,然从舌苔黄黑而腻、脉象沉滑有力看,知痰饮留伏深固,非旦夕能以驱除。斩草要除根,除恶务求尽,姑息养奸,终为祸端。且其体质健壮,宜一鼓作气,继以除痰。拟:
礞石滚痰丸6g,一日两次,连服三天。
三诊:泄泻黑便甚多,感觉头脑轻快,痰涎已无。恶心不再,黄黑腻苔渐退,仍纳呆,脉沉滑。此邪已衰大半。
战术宜易,变剿为抚。拟:
陈皮15g半夏10g茯苓15g甘草6g枳实10g竹茹10g黄连4.5g三剂
四诊:自用药后,狂言妄语再未发作,胃纳增,睡眠佳,舌尖红,苔白腻,脉沉滑。邪虽臣服,须防反复。嘱守方续服五至十剂。
案四:瓜蒂散证其三
董某,男,25岁,曹村农民。先是求偶遭骗,继因小窃受责,惊气交加,遂病狂,历时已逾两月。症见狂言妄语。不知羞耻,烦躁不安,四处奔波,家人怕出意外,紧紧跟随,稍有疏忽,便杳无踪影,常遗失手表、衣服等物,,然随身携带之纸笔,从未丢失,每经一事,皆认真记录,且语言通畅,字迹整齐。夜间不寐,亦毫无倦容。病虽如此,尚能接受治疗。
今日来诊,称头痛难忍,彻夜不寐,不欲饮食,恶心呕吐。吐出物皆系痰涎。舌尖红,苔黄腻,脉象滑数。
《素问?举痛论》云:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”《临证指南医案》龚商年按语云:“狂由大惊大恐,病在肝胆胃经,三阳并而上升,故火炽则痰涌,心窍为之闭塞。”由是观之,惊恐刺激,气机逆乱,则痰浊内聚,侵踞神舍,蒙障神明,故有此狂。今邪有上出之象,宜因势利导以治。
豆豉15g,煎汤送服瓜蒂散6g。
二诊:药后上吐下泻十余次,头痛大减,狂妄亦轻,仍烦躁易惊,难以成寐。苔黄腻,脉滑数。俱系痰热之象,治宜清热化痰,开窍宁神,拟导痰汤加味:
陈皮10g半夏10g茯苓10g甘草6g黄连10g石膏30g枳实10g竹茹10g胆星10g石菖蒲10g五剂
三诊:神清狂止,睡眠好转,舌淡红,苔白腻,脉象沉滑。痰热已清,未再书方。嘱好好做人,大丈夫何患无妻!
案五:控诞丹证
仲兄友刘某之妻,38岁。适值产后三日,有邻人修建房舍,于居室顶棚取出柴草毛絮一车许,乡人谓此狐仙窝也。其闻而受惊,杯弓蛇影,疑惧交加,遂病癫狂,迄今已五年余。乡人以为邪祟依附,用桃木作剑,朱符高悬镇之。皆不应。闻有神汉名果成者,能驱鬼狐,享誉忻崞两地,遂延以治,彼下罗盘,悬古镜,驱禳备至,技穷而病依旧。方谓:“此非鬼狐之祟,乃病也。”由是舍巫求医,中西医多易,未收寸效。时余临证仅二载,如初生牛犊,慨然应邀。
其夫称。初病一二年间,早晚狂言呼号,高歌欲奔,力大无穷,人不能制。白昼则多睡卧,少言语,足不出户。
尚能哺乳,呵护幼子。近一二年很少呼喊狂奔,然仍不理家务,不与邻舍往来。胃口好,体日胖。今春又加病鼠疮,右侧颈项、腋下瘰疬颗颗成串,一大如核桃者液化,予以手术,并注射链霉素,口服抗结核药已四月有余。然切口不愈合,米泔状水液如泉而涌,腥臭难闻。五年中为妻夜不安枕,心力交瘁。家徒四壁,囊中羞涩。俗语云:有啥不要有病。没啥不要没钱,余则二者得兼。言讫,泪如雨下,泣不成声。
观其面腴体胖,腹大如釜,神志恍惚,目睛呆滞。虽语无伦次,尚能应对所问,述其所苦。言称面舌麻木,肢体疼痛,重如灌铅,起坐需人搀扶。背寒如掌大约十余年。
右肋下有鸡蛋大小一物,摸之应手,时而窜痛,时而复无踪影。舌体胖大少苔,脉来沉滑有力。
脉症相参,此癫狂系痰饮为患。盖惊则气乱:忧思气结,气结气乱,痰饮遂成,蔽障神明,蹂躏脏腑,故见种种怪状。病虽五年,脉症不弱,治当峻剂攻逐,滚汤泼雪。
待衰其半,再调脾胃。拟:
控涎丹6g,凌晨空腹,红枣10枚煎汤送服。
药后当晚,竟能自行起坐。连服四日,思维反应明显好转,目睛有神,开始料理家务,体痛身重大减,瘰疬渗出已止。唾手得陇,望蜀非贪。改用六君子汤调理。用药一周,症状反不如前。复用控涎丹46日,神志一如常人,诸症杳如黄鹤。半年后,居然又老蚌含珠。对余感激备至,且诺其子婚典时尊余首座也。
按:余临床使用控涎丹,服后多泻水如注,或腹痛呕吐,而此例连用四十余日,从未泄泻,亦无其他不适,更无伤正之象,足证有故无殒非妄说也。曾书自由诗记之:
蒲公笔下走狐仙,
或讽或颂喻人间。
若谓鬼魅今犹在。
杏林自有钟馗鞭。
案六:柴胡加龙骨牡蛎汤合桃仁承气汤证
张某,女,26岁,未婚,工人。去年春天因感情创伤,忿郁过极而病狂。烦躁不寐,毁物骂詈。某精神病医院诊断为精神分裂症,住院治疗三月,狂躁减轻。出院后,继续服用数种镇静西药及朱砂安神丸、一捻金以治。
患者神情呆钝,反应不敏,面色黯黑,庭额尤甚,一如拔过火罐。体胖腰粗,腹大如孕,谓病后体重增加23kg。
舌淡红,苔白腻。询知头痛如裂,甚有规律,每日上午十一点发作,午后五六点始止。心烦难寐,胸满腹胀,时欲太息。胃纳可,喜冷食,大便三四日一行。经行后期,经期腹痛。诊其腹,脐左右拒压,左少腹急结。切其脉,沉滑有力。
观其脉症,此为气滞血瘀,化火成狂,神不守舍,荒诞由生。今虽狂妄不甚,乃镇静药之作用,病根实未去也。
治宜舒肝降火,活血化瘀。拟柴胡加龙骨牡蛎汤合桃仁承气汤加减治之,并嘱家人顺其性,不违拗,以助药效。
柴胡12g黄芩10g半夏15g川军15g茯苓10g龙牡各30g桃仁15g丹皮10g石膏30g芒硝10g二剂
二诊:药后大下脓秽物,夹有宿食,双乳泌黏水甚多,腹胀减轻。仍头痛思冷,脐左及左少腹拒压。按原方续服三剂。停服一切镇静药品。
三诊:睡眠好转,腹胀消失,已无压痛。仍头痛,思冷,便中带脓,原方石膏加至60g,加郁金10g,三剂。
四诊:近日感冒身热,鼻塞流涕,头痛甚,恶心呕吐,口苦思冷,脉浮滑数,此太阳、少阳合并证也。拟:
柴胡15g黄芩10g半夏15g麻黄10g甘草6g石膏60g桑叶10g菊花10g二剂
五诊:感冒解,恶心呕吐止。仍头痛思冷,今又牙龈肿痛,子夜尤甚。舌苔薄白,脉弦滑有力。此阳明热甚,瘀血未尽也。拟:
桃仁15g川军15g芒硝10g甘草6g柴胡10g三剂
六诊:脓秽便下泻甚多,头痛、牙痛减轻,神志反应亦明显好转,仍口干思冷。上方加石膏90g,三剂。
七诊:日泻三至五行,脓便减少,头痛牙痛止。额庭黑黯明显减退,体重亦减3kg,思维反应已如常人。嘱以豁达大度之理,建议上班工作。
按:阳明胃腑为多气多血之腑。靠肝木条达而司纳化。
肝木郁结,化火横逆,蒙蔽神明,出现狂妄。施治中着眼于思冷一症,始终未离硝、黄、膏、芩,且以大剂投之,火降则心清,心清则主明。若拘于苦寒败胃之说。少用或暂用。燎原之火必不可熄。
案七:桃仁承气汤合礞石滚痰丸证
闫某,男,36岁,余村木匠也。自幼重情谊,讲义气,因好友意外死亡,悲痛太过,致气机逆乱,气滞血瘀,郁而化火,炼津成痰。痰为乱世之贼,瘀乃造反之寇,痰瘀相合,狼狈为患,蒙障神明,蹂躏净土,后竟丧心病狂,杀死妻女。逮捕后,查属精神病,予以释放。乡人愚昧,不信医而求巫,几经折磨,致痰瘀益盛,狂妄愈剧。毁物骂詈,通宵达旦,昼夜由家人轮流守护。不得已,方请医诊治。
狂者体胖腰圆,大腹便便,双目白睛贯有血丝,眼神半清半浊,须毛环口,面垢如煤,舌边尖红赤,隐有青色,苔黄厚腻。语言半醉半醒,声音洪亮似钟,俟其静时,好言劝慰,诺以食糕,方许诊治。自称头昏脑涨,心悸怵惕,恶心胸闷,吐痰甚多,小便不畅,胃纳甚亢。切得脉象沉滑有力。腹诊,左少腹急结。脉症俱实,当逐瘀攻痰,还我河山。拟桃仁承气汤合礞石滚痰丸:
桃仁15g川军15g芒硝10g桂枝6g甘草6g
煎汤送服礞石滚痰丸9g,一日两次。
二诊:其父叙称,药后解脓便盆许,喧嚣渐息,狂妄顿减。药已中的,守方续服五剂。
三诊:狂妄已止,可睡寐三四小时,少腹压痛消失,舌苔黄腻,脉仍沉滑。痰瘀已去大半,改用温胆汤治之:
陈皮15g半夏15g茯苓15g枳实10g甘草6g黄连6g竹茹10g石菖蒲15g龙牡各30g三剂
四诊:一昼夜酣睡十时以上,此补偿先前不寐之亏空也。头脑昏沉随之减轻,心悸亦止,小便畅利。舌苔白腻,脉仍沉滑。原方五剂。
五诊:治疗月余,神志恢复正常,已能从事木工作业_,与其讲述往事,不之信也。
按:五志过极,皆可化火,化火即可生痰,痰火便能致狂。故宜及早宣达,防患于未然。
后记:该患者经余治愈后,复娶妻生子,可叹天不作美,一日,家人疏忽,孩子掉入锅中烫死,致狂病复发,时轻时重,轻时尚能做工。某日又痰蒙心窍,杀死拒付工钱之东家母女。复被太原市公安局拘捕入狱。由是观之,狂病者须有诸事遂心之环境,谨防情志不快而引发旧病。
案八:桃仁承气汤证
余滥竽医界六年时,仅从书本知有瘀血致狂之说,于临床尚未之见。1975年春,大有张村罗某,23岁,忽哭笑无常,妄言乱语,如见鬼状,或沉睡如醉,呼喊摇晃犹不苏醒。家人惊惧不已,请余出诊。询知生产后近三月;初恶露甚多,至今仍淋沥不断,色暗夹块,少腹疼痛一直未休,触之急结拒压。大便干秘,小便自利。口苦,口渴思饮。舌淡红略青,脉象沉弦。
观其脉症,此瘀血致狂也。盖产后胞宫之秽不尽,冲任之血难安,瘀血人心,扰乱神明而见狂妄。古有在上蓄血喜忘、在下蓄血如狂之说,此例正是。治宜攻逐瘀血,以安神宅。若拘于产后宜补之说则谬矣。拟桃仁承气汤加味:
桃仁15g川军12g桂枝6g芒硝6g甘草6g灵脂10g蒲黄10g二剂
二诊:服药一剂,泻下黑便甚多,神明清朗如昔。继服二剂,恶露消失,少腹痛止,拟圣愈汤善后。
按:《伤寒论》125条云:“脉沉结,少腹硬,小便自利,其人如狂者,血证谛也。”如狂者,似狂而非狂也。
产后少腹硬痛,大便秘,小便利,为蓄血之证。今夏杨某侄媳。与上述症状雷同,仅舌苔黄腻有异,服上方二剂,不效便另延医。后思之,当系瘀血、痰浊交阻为患,逐瘀仅去病因之一,若瘀痰同治,或许见效。
45 ★痫病★
案一:柴胡加龙骨牡蛎汤证其一
索某,男,13岁,永兴庄人。1979年元月来诊。
一周内两次仆倒于地,一于睡醒之后,一于玩耍之时。
皆呈突然仆倒,不省人事,口流涎沫,牙关紧闭,齿咬舌破,犹不知也。肢体强直,小便自遗。急掐人中、合谷穴,约三五分钟始醒。本院儿科赵主任疑为癫痫。余望其面色红润,二目炯炯,起居如故,饮食正常。外无六经之形症,内无脏腑之所苦。沉思良久,一筹莫展,难以书方。再询之,知寐后常有惊惧之状,仅此蛛丝马迹,诊为七情之惊。
扰乱神明。遂拟仲圣柴胡加龙骨牡蛎汤试之:
柴胡12g黄芩10g半夏12g党参10g甘草6g龙牡各15g桂枝6g川军6g茯苓15g三剂
三月后其母患病来诊,言子再未发病。以后每年相访,未见重犯。
案二:柴胡加龙骨牡蛎汤证其二
王某,女,16岁,部落村人。自幼未见癫痫,家族中亦无此疾。1982年11月某日,猝然昏仆倒地,不省人事,目睛上翻,四肢抽搐,口吐白沫,10分钟左右,始渐渐清醒。翌日,就诊于某医院,脑电图检查:呈异常脑电图,提示癫痫。一年中,抗痫药苯妥英钠等,按时按量,认真服用,然病证仍频频发生。今由成昂怀老先生介绍来诊。
询知胸胁苦满,胆怯易惊,遇事易怒,情不自禁,饮食起居一如往昔。触知腹肌挛急,脐左动气,脉来沉弦。
由脉症观之,证属痫病,似由惊气而来。柴胡加龙牡汤虽为伤寒治方,然下气平惊,宁心安神,其效无出其右者。苯妥英钠等药,久服不效,嘱令停用。
柴胡12g黄芩10g半夏10g党参10g茯苓10g龙,牡各30g川军6g桂枝10g三剂
二诊:大便日二三行,呈黑脓便,胸满减轻,嘱守方续服。
自服药后痫病再未发作,坚持用药30余剂,胸胁苦满消失。胆怯易惊不再。一年中几次随访,痫病如入海泥牛。
20年后,彼患肾病综合征来诊,知痫病确已根除。
案三:瓜蒂散证
王某,女,13岁,住利民中街食品厂宿舍。素体健无恙,活泼上进。1985年10月10日晚9时许,正做作业,自觉身体不适,便倒卧床上,不省人事,手足抽搐,角弓反张,掉下床来,口吐白沫,小便失禁,约十分钟始得清醒。翌晨又如是发病一次。地区医院经脑电图检查诊为癫痫。住院旬余未发病,出院两月又发作一次,遂来求诊。
面色暗黄,为痰饮之貌;舌润脉滑,系水湿之象。痰饮水湿,其源本一。脾不健运,肾不鼓舞,从阳化痰,从阴化饮。占据中州则饮食无味,恶心漾漾;痞阻升降则头闷眩晕,痰鸣辘辘;上扰清官则神舍失守而为痫病。 《丹溪心法?痫》云:“痰涎壅塞,迷闷孔窍”,是以为痫。
《医宗金鉴?幼科心法要诀》亦云:“痰痫平素自多痰,发时痰壅在喉间,气促昏倒吐痰沫,一捻金与滚痰丸。”今痰饮呈向上之势,一捻金、滚痰丸显然不当,宜因势利导,一涌叶之,
豆豉15g,煎汤送服瓜蒂散3g。
药后呕吐痰涎甚多,头昏脑涨大减,胃纳亦可。遵衰其半而止之旨,嘱服脾肾两助丸。若脾为胃行其津液。肾为胃司其开阖,则痰饮定能消于无形。
二诊:痰饮桀骜不驯,并未归川入海,反而再起东山,兴风鼓浪。近日又犯病一次,且体倦嗜睡,头昏脑涨,咳嗽多痰,恶心呕吐,大便数日一行。除恶务尽,继祛痰为治。
豆豉15g,煎汤送服瓜蒂散4g。
三诊:药后呕吐痰涎较上次更多,并有团状痰块数枚,吐后精神疲惫不堪,蜷卧少动。虑其窠臼复存,将息三日,又一鼓作气,乘胜而进,投礞石滚痰丸6g,下泻黏秽之物甚多。谅邪已净,舍补何为?嘱服脾肾两助丸月余。随访多年,知病未犯。
案四:四生丸证
王某,干部,年已古稀。患高血压、脑动脉硬化、冠心病诸多病证,在乡下疗养。近两年又增痫病,一月左右发病一次。发作前两三日,咀嚼不停,目瞪发呆,发作时大叫一声,仆倒于地,不省人事,口吐白沫,头摇肢搐,小便失禁,三五分钟后,方渐苏醒,然仍半昏半醒,答非所问,循衣摸床,撮空呓语,之后数日身倦乏力。某医院诊断为局灶性癫痫,治疗不效。今春邀余诊治。望其面色萎黄,略有浮肿,目睛呆滞,表情淡漠,手微抖颤,舌苔白腻。询知头眩晕,手麻木,喜唾痰涎,纳呆化迟,大便两三日一次。切得脉来弦滑。诊腹无压痛。
脉症相参,证属风痰为患,内蒙心窍,外窜经络,故见头眩肢麻,治当祛风涤痰。时药房无四生丸,遂改汤服之。
生川乌6g生半夏10g生南星10g生白附子10g三剂
药后未见不良反应,以风痰非朝夕可散,既无不适,便守方续服。嘱将原方研为细末,每日2次,每次3g,米汤送下,连服一月。服药期间痫病未犯,停药半年亦未见发作。
李映淮老师评语:古稀之年,运化无力,一则气血化生不足,致血虚风动;二则痰湿内聚,与风相合,是为风痰。四生丸为治风痰良药,然仅可治其标。其本在脾在肾,故应平时滋补脾肾,方为恰当。
2010-05-27 21:18 11楼
阎荣科七十证治验案8
46 ★崩漏★
案一:桃仁承气汤证
杨某,17岁,某砖厂工人。经期劳作过甚,致经血四十余日淋沥不止。初不介意,未予重视,后头晕目眩,体倦乏力,始来就诊。出血时多时少,色暗有块,少腹阵痛,块下痛可暂缓。纳便正常。舌质淡红,脉滑数有力,左少腹急结拒压。
观其脉症,证属劳伤冲任,子宫蓄瘀。予以消瘀活血,凉血止血。拟桃仁承气汤加味:
桃仁10g大黄6g桂枝6g甘草6g芒硝3g生地榆10g黄芩炭10g二剂
二诊:仍出血不止,头晕眼黑益甚,脉来滑数。此瘀血未去故也,宜加大逐瘀力度。
原方加三七参6g,二剂。
三诊:药未尽剂,崩漏已停,腹痛亦止,惟头晕体倦,改八珍汤善后。
按:行经之际,力小任重,损伤冲任,络脉破裂,故胞宫蓄瘀而崩漏不止。化瘀止崩,属通因通用之治,应首选三七。张锡纯云:“三七化瘀血而不伤新血,允为理血妙品”,“三七一味,可代《金匮》之下瘀血汤,且较下瘀血汤更稳妥也。”足见其化瘀之力。
崩漏见滑脉者,瘀血证也。
案二:桂枝加附子汤证
李某,女,40岁,芝郡人。素日形体消瘦,虚弱多病,今年妊娠五月行引产手术,术中出血较多,迁延半月方止,亦未及时调补。术后36天,复又见红,量多色淡,微有血块,少腹不痛,自认为月经,未予重视,七日血不减,始就医。先用消炎、止血剂不效,后又行刮宫术,量虽减,犹未止。逶延月余,致虚衰益甚。头晕目眩,体倦无力,昼不思食,夜不得寐,心悸筑筑,汗出津津。近复因食水果患泄泻,一日三四行。恶心嗳逆,肠鸣后重。本属至虚之体,复遭创伤、伤食之苦,真乃“船破偏遇顶头风,屋漏反遭连夜雨。”询知自引产后,时发热,自汗出,汗后恶寒,口不于,不思饮。视其面色萎黄,爪甲少红,舌淡白,苔薄白。切诊脉象沉缓无力,腹直肌紧张,无压痛。
观其脉症,知其气血两虚,营卫不和,阳气失固,故漏、汗、利诸症一时并见,治当调和营卫,补阳益气。拟桂枝加附子汤加味:
桂枝10g白芍10g炙草6g附子6g白术15g黄芪15g生姜10片红枣5枚二剂
二诊:崩漏停,下利止,知饥思食,发热汗出、心悸失眠亦轻。仍恶寒,脉象弱。拟原方二剂。
三诊:发热汗出止,不再恶寒,诸症悉轻,嘱服归脾丸善后。
按:《伤寒论》20条云:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”指出阳虚液脱之病因、症状及治方。证之临床,桂枝证加阳虚液脱者,即可投用,不必限于发汗与否。如本案久漏不止,为阳虚液脱之因,亦系遂漏不止之“红汗”也。故投桂枝加附子汤以治。可见伤寒方非囿于治伤寒也。
案三:四逆加人参汤证
余在市二院供职时,某日傍晚,同乡阎某,匆匆而至。
言妻病甚,希急与治。遂戴月飞(自行)车,十里路程,二十分即至。
病妇面色咣白,唇舌淡白,汗出如洗,头发尽湿。头晕目黑,语声低微,四肢逆冷,脉沉微细数,一派亡阳之象显露无遗。问素体甚健,何以一病如此?其母答曰:“怀孕三月,不欲人流,而自行挤压。今早见红,初喜甚,以为堕胎成功,不料血大下,一刻凶似一刻,已盈盆矣,犹仍不止。”余已明了,此不全流产也。然胚胎不下,血永无宁时。用中药清宫,已非最佳。遂一面请医院妇科出诊处置,一面从乡卫生所购取附子10g(捣碎),人参10g,干姜6g,炙甘草6g,山萸30g,用开水急煎。服后约十分钟,血渐减少,四肢逆冷亦不似先前。又约十分钟,妇科赵大夫至,立即施行刮宫手术,术毕,其血即止,四肢转温。
拟归脾汤,嘱服一月。吁,无知愚行,可不畏乎!
案四:阳虚血热证其一
李某,尚未而立之年,竟已子女成群,难怪其阴血虚损。今春产时,身边无人护理,出血过多,几濒于危。历时43日,血总不止,量不多,色暗红,少腹不胀不痛,腰脊酸软,失眠脱发,头晕眼黑,如立舟车,心筑筑动悸,身微微颤抖,纳后化迟,口舌糜烂,干灼作渴,大便干秘。
视其面颊微红,舌质红瘦无苔。切得脉象沉而细数。诊腹亦无抵抗。
观其脉症,证属阴虚血热,冲任不固。《傅青主女科》云:“冲脉太热而血即沸,血崩之为病,正冲脉之太热也。”治当滋阴清热,固冲摄血。拟:
白芍15g生地15g龟胶10g阿胶10g麦冬15g元参15g山药15g旱莲草15g龙牡各15g黑芥穗6g红枣6枚三剂
二诊:三剂尽,血已不见,诸症减轻。近带下如注,同属冲任不固。拟:
山药15g菟丝子15g 白术15g石斛15g龙牡各15g白果10g三剂
按:素阴血亏损,加之产时亡血甚多,更虚其阴,致冲任不能固摄而漏下不止。诸风掉眩,皆属于肝,肝阴虚则头晕眼黑;心为神舍,阴血虚则心失所养而动悸,神不守舍而少寐;腰为肾之府,肾阴虚则腰脊酸软;胃为水谷之海,胃阴虚则纳化呆滞,心热似饥;胃开窍于口,虚火上炎则口糜口干。虽症状纷繁,然病因一也。故予滋阴补肾,固摄冲任,依法治之,果如所愿。
案五:阴虚血热证其二
张某,45岁,忻口村人。素患心动悸、脉沉结。近时崩时漏,已历时一月,色鲜质黏,腹不胀痛,面色皓白,两颧发红,红赤之处,血丝根根可数。腰膝酸软,体倦头晕,饮食尚可,二便正常。或言虚,用人参归脾补之;或言瘀,用桃、红、三七逐之。药证不合,血总不得归经。
脉症分析:言其虚,血非淡红清稀,且不自汗,不气短,显非阳气虚弱;言其瘀,少腹不痛,更无压痛,舌不暗,脉不涩,一无宿瘀之蛛丝马迹。今血色鲜红质黏,‘心烦少寐,颧赤舌红,口苦口臭,六脉细数,显属阴虚血热。
逼血妄行。治宜滋阴清热,凉血止血。拟:
黄芩炭10g生地15g白芍15g阿胶10g龟板15g川断15g龙牡各30g二剂
二诊:药后血止,第三日复见红少许。燎原大火已熄。
仅遗星星之火,治法不变。
原方加旱莲草15g,仙鹤草15g,三剂。
三诊:血已归经,惟腰脊酸痛,舌尖红,脉细数。仍属肾阴虚损证也。拟知柏地黄丸30粒,一日2次,一次1粒。
案六:气阳两虚证
王某,女,32岁,余乡人也。素阴虚骨蒸,常潮热咯红。经水刚毕七日,复又下血三日。所异者,每咳血则随之而崩,且量多色鲜,不咳不下,或仅有余沥少许。视其形瘦颧赤。舌红无苔。诊得脉来细数,左关呈弦。
审症察脉,血崩由气阴两虚,肝不藏血所致,治当滋阴益气,柔肝摄纳。拟增液汤加味:
生地30g沙参15g元参15g麦冬15g白芍30g五味子10g桑叶10g二剂
二诊:服药当晚咳嗽减轻,血亦减少,今已全止。嘱守方续服三剂。
按:肺阴久虚,肺气亦虚。气帅血行,气脱血崩。咳则血崩为气虚之明证。且肺虚则金失制节,致肝木横逆而藏血失职,故肝脉见弦。采用滋阴益气,柔肝摄纳法,咳嗽得止而血亦归经。桑叶甘寒,可清肺叶之热,以叶治叶,取类比象,乃同气相求之意也。
案七:脾虚肝郁证
郜某,62岁。46岁闭经,今见红20余日,时多时少,少腹隐痛,两胁胀满,腰脊酸困,体倦神疲,饮食不思,大便艰涩。视其面黄神疲,舌质淡红无苔,诊得脉细无力,左关呈弦。
妇人以血为本,由脾统摄,藏血靠肝。年迈脉细,脾虚可知。两胁胀满,关脉见弦,乃肝郁之象。今脾虚不统,肝郁失藏,故而下血。或疑年老下血为子宫癌肿,遂按迹寻踪,细察详审,知其非也。以少腹虽痛而不拒压,血虽下而不臭秽,脉虽弦而不洪大。虽然如此,仍以谨慎为是,转请妇科检查,排除癌肿后,采用补脾舒肝法治之。拟安老汤加减:
党参10g黄芪15g白术15g熟地10g当归10g阿胶10g黑芥穗10g香附10g白芍15甘草6g二剂
二诊:血止,诸症减,原方继服三剂。
按:七七天癸竭,地道不通。年逾花甲,经断复来民间谓之倒开花也。本案属脾不统血,肝不藏血,故投傅青主安老汤而愈。
案八:冲任虚损旰郁血瘀证
沈某,年已七七,冲任虚衰,地道本应渐趋不通,今反崩中二月之久,色暗夹块,少腹疼痛。治不得法,致心悸、失眠、眩晕、腰痛等诸症接踵而至。观其面色皓白少华,色夭不泽,舌质淡白,知系阴亏亡血。诊脉沉细无力,更证肝肾不足。腹痛、有血块者,兼有血瘀也。 《妇人大全良方》云:“妇人崩中漏下者,由劳伤血气,冲任之脉虚损故也。”治当补肾益气,固冲化瘀,安冲汤众法俱备,更加灵脂以增止痛逐瘀之力。
生地24g白芍15g川断15g 白术15g黄芪30g龙牡各30g海螵硝15g茜草10g灵脂10g三剂
二诊:崩转为漏,为肾虚不摄;腹痛止,瘀块消,乃瘀血已化:心烦,口渴思饮,脉呈弦象,属肝气郁结,内有伏热。治宜补虚固摄,舒肝清热。拟小柴胡汤加减:
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参15g甘草6g生地30g乌梅30g黄芪30g三剂
三诊:崩漏止。改用归脾丸、六味丸善后。
按:安冲汤为张锡纯先生所制,为治冲任虚损崩漏之良方。验之临床,以虚寒者为宜。若有热象,酌加知母、黄芩、地榆、贯众。
案九:脾肾两虚血瘀证
王某,女,44岁,王府村人。虚劳体质,月经先期,量少质稠。此届经潮,旬余不止,时多时少,多时如雷雨,少时如屋漏。某医与养血归脾汤三剂,不效。更医,注射安络血、止血敏,血出依旧。拖延月余,赢弱颇甚。症见面色皓白,舌淡少苔。五心烦热,夜不能寐,腰脊酸痛,饮食不思,少腹阵痛,痛后出血,色暗夹块,块下痛减。
切诊脉象沉弦,少腹急结。
观其脉症,证属脾肾两虚,胞宫宿瘀。治当逐瘀推陈,若瘀荡尽,新血自可归经。然活血宜行气,气行血则行,逐瘀须补血,血足瘀方尽。唐宗海《血证论》亦云:“不补血而去瘀,瘀又安能尽去哉?”故拟止崩逐瘀汤加减:
当归10g黄芪30g三七3g灵脂10g蒲黄10g龙牡各30g海螵蛸15g茜草10g丹皮10g香附10g二剂
二诊:药后少腹剧痛,旋下黑色血块数枚,翌日出血止。惟少腹疗痛,倦怠腰困耳,此血海空虚,络脉失养也,此时之治,当健脾补血,充盈血海。拟归脾汤加白芍、生地治之。
按:崩漏一证,原因种种,临床须详细辨识。因瘀致崩漏者,逐瘀为首选。若纯以止血,一如舍源而截流,即使断流,亦仅一时之效。
本案要点为腹痛出血,血下痛减,少腹拒压,日久不止,虽无舌紫、脉涩,仍须以瘀论治。体虽赢弱。证则属实,为虚实相兼证也,故瘀消之后,惟补益脾肾为务。
案十:气脱血崩证
《素问?上古天真论》云:“七七任脉虚,太冲脉衰少。
天癸竭,地道不通。”临床有七七后行经而无病状者。为气血不衰,应属正常。七七之后经期延长,月经量多,久久不净者,多为脾不统血,肝不藏血也。原平市刘某,53岁。
近三年,月经先期,十余日一汛,汛则量多如崩。延期10～20日,色暗红,质黏稠,少腹不痛。四处求治,时轻时重,一直未愈。因亡血日久,血海空虚,身体疲惫不支,头晕心悸,二目干涩,五心烦热,失眠多梦,皆一派营血虚损之象。1974年6月4日初诊。望其面黄少华,形体瘦削,舌质淡红,舌苔薄白。诊脉弦甚,腹无压痛。视为肝郁血热,冲任两虚。今经毕11日,又将至焉,此时之治,宜舒肝解郁,清热凉血,试图阻止月经早潮。拟逍遥散加味:
柴胡12g 白芍15g当归10g 白术15g薄荷3g茯苓10g甘草6g生地15g丹皮30g二剂
二诊:山洪桀骜不驯,经仍先期而汛,量多色鲜,舌红少苔,脉弦略数。此阴虚血热,逶延日久,病势已深,非旦夕可医,宜清热凉血,补肾固冲。拟凉血固经汤:
龟板15g 白芍15g生地15g生地榆15g黄芩10g柏叶10g知母10g地骨皮15g海螵蛸10g茜草6g龙牡各15g二剂
三诊:血出不止,已历时22日,倦怠神疲,眩晕眼黑,动则汗出气短,心悸筑筑,口干不思饮,脉弦细数,重按无力,皆一派气不摄血之象。急宜补气摄血,滋阴凉血。
拟固本止崩汤加减:
人参6g白术15g黄芪30g生熟地各10g知母10g白芍15g柴胡6g二剂
四诊:血止。余症如前,守方续服五剂。
半年后因头痛来诊,知其月经再未潮汛。
按:本案治以舒肝清热,滋阴凉血,补中益气,皆不为错。分析治疗成败:一、病人违医嘱,一暴十寒,每药后等待数日始复诊。二、应数法合用。因拘于先哲“弦为肝气不调,补而无用”之说,而分别使用,若首次将三法同冶于一炉,制一方而众善俱备,或可收效。师古不泥古,余难能也。
案十一:惊恐血崩证
刘某,32岁,上社乡人,1991年8月5日求诊。言称追于种种原因,于上月施行绝育手术。肝气不舒,复受惊吓,致40日内出血三次,量多如崩,少腹抽引作痛。今又延期8日。症见神疲不支,面黄少华,略带浮肿,眩晕头痛,腰腿酸困,心悸心烦,胸满脘胀,茶饭不思,大便二三日一行。舌淡白少苔,脉弦细略数。检阅所服处方,有安冲汤、归脾汤、三七、诸炭等等,皆无效应。
综观全症,知崩漏为惊恐所致。 《素问?举痛论》云:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”气乱则血难以归经。历时较长,失血过多,气血并亏,阴阳失调。新病阴阳相乖,宜纠偏补弊;久病阴阳俱损,则宜平秘阴阳。王九峰谓:“因惊恐而致病者,主于肝胆,因病而生惊恐者,属于心肾。”故平肝宁胆应为首选,补气摄血在所必需。拟调心汤加味。
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参15g甘草6g川椒10g丹参30g郁金10g瓜蒌15g百合30g乌药10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g茯苓10g仙鹤草30g二剂
二诊:出血止。纳寐仍差,此心脾两虚,气血一时难复故也。
原方减仙鹤草,加酸枣仁15g,鸡内金10g,三剂。
三诊:胃纳增加,睡眠甘甜,诸症悉已,精神明显转佳,遂将原方抄付,嘱服五剂,以善其后。
47 ★闭经★
调心汤证
郭某,女,33岁,区外贸局干部。主诉:人流术后闭经半年。
患者既往月经正常,足月生产一胎,人工流产四次,末次为1986年10月份,术后一直无月经,迄今业已半年。
上月曾在市某院妇科就诊,经B超检查,提示子宫萎缩。自觉神疲乏力,心悸自汗,动则尤甚,头晕耳鸣,腰膝酸软,无带下,阴道干涩,性欲淡漠,胃纳好,大便秘,二三日始一行,喜叹息,多烦躁,面色如常。舌淡红润,苔薄白,脉弦细,上鱼际。
子宫称奇恒之腑,属整体一部分,整体失调可直接引起月经之变化。反之,子宫创伤亦可引起机体之变化,所谓牵一发而动全身也。故子宫损伤,可调节整体而得以修复改善。《素问?评热病论》云:“胞脉属心而络于胞中。”故协调整体,强心活血,为本案之治疗法则。拟刘绍武先生调心汤:
柴胡15g黄芩10g苏子30g党参30g甘草6g川椒10g丹参30g郁金10g瓜蒌15g百合30g乌药10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g红枣10枚
服至40剂时,心悸、自汗基本消失,腰膝微觉酸软,阴道已不干涩,微有白带。守方更服20余剂,月经始潮。
经B超检查:子宫大小形态正常。半年后偕人来诊,知其月月如期潮汛。
48 ★经期瘾疹★
地骨皮饮证
薛某,女,23岁,令狐村人。每届经前4～6天,瘾疹成堆成片,初则手足四肢,继而头面全身,瘙痒烦热,午后尤甚,影响睡眠,经毕自愈,已历三载。经期准,量多色鲜。素多鼻衄,口渴思饮,口苦。舌淡红润,脉滑略数。
今又将汛,瘾疹复甚。
唐容川谓:“火盛则起疙瘩,风盛则作痒。”患者体壮面赤,经血量多色鲜,口渴思饮,鼻衄脉数,皆一派血热火旺之象。热极生风,风火相煽,故发于经前——冲脉旺盛之时。治宜清心凉血,疏风散热。拟地骨皮饮加减:
生地30g 白芍10g 当归10g 地骨皮15g 白薇10g青蒿12g丹皮10g牛蒡子10g桑叶10g薄荷6g蝉衣10g二剂
二诊:瘾疹消失。嘱下次经前再服原方二剂。后因它病来诊,知前症再未发生。
按:经期瘾疹,经后消失,为少见之症。根据“诸痛痒疮皆属于心”之病机,针对经血量多、色鲜、鼻衄、口渴思饮、脉象滑数等血分实热症状,予以清心凉血,疏风散热,依法治之,瘾疹果隐。
49 ★带下★
案一:桂枝新加汤证
杨某,女,27岁,张野农民。流产刮宫时失血较多,自恃体壮,未予重视与调理。逾十日,白带如注,腥臭清稀,少腹疗痛,腹中气上冲逆,恶心欲吐。喜温恶寒,手指触冷即抽掣疼痛,常以厚被裹身,裹则发热汗出,或稍事活动亦汗出津津,腰脊酸痛,体倦神疲。视其舌,红润少苔。诊其脉,细缓无力。触其腹,当脐悸痛,少腹挛急拒压。
脉症分析:发热,汗出,恶寒,脉象细缓,为营卫不和,气阴两虚。营卫不和者,当用桂枝汤和之,兼气阴不足者,则宜桂枝新加汤和之益之也。
桂枝10g白芍15g党参15g甘草6g生姜10片红枣5枚三剂
二诊:带下大减,腹痛、冲逆等症均较前为轻,仍时发热,自汗出,口于思饮,原方加天花粉15g,服四剂而愈。
按:《伤寒论》62条云:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之。”指出汗后表未解,气阴虚之症状与治方。今带下如注,可视为汗出过多;少腹疼痛亦如气血不足、筋脉失养之身疼痛。
俱为气阴虚损之象,且营卫不和,故借桂枝新加汤以治。
腹诊虽有喜压为虚、拒压为实之说,然本案为腹肌拒压,与病邪结里,痛位固定者异也。
李映淮老师评语:由脉症观之,为阳虚寒湿侵入胞宫,首先应考虑桂枝加附子汤类方剂。 “带下如注,可视为汗出过多,少腹疼痛亦如气血不足、筋脉失养之身疼痛。”似此理解,使用经方范围大矣!
案二:茵陈蒿汤证
李某,女,37岁,木芝村人。带下淋漓一年余,服消炎药,静脉点滴青霉素、灭滴灵,易医与服易黄汤加味。
均不见好,遂来求诊。询其质状,黄稠如脓,阴痒蚀痛,少腹坠胀,体倦困乏,手足心热,口干口苦,纳谷正常,大便干秘。视其面色带赤,舌苔黄腻。闻其声音洪亮,口臭袭人。触诊腹壁厚,弹力强,无压痛,脉象沉滑有力。
观其脉症,知阳明湿热内盛,下注胞宫为患。易黄汤补益脾肾之方,芡实、白果俱系收涩之品,不治阳明,徒劳无功也。拟茵陈蒿汤加味:
茵陈30g川军10g栀子10g土茯苓30g甘草6g三剂
二诊:药后日泻二三次,带下减少,倦怠亦轻,少腹仍胀坠,此湿热未尽也。
原方加赤小豆30g,三剂。
三诊:带下已止,少腹坠胀亦轻,舌苔白腻,脉沉滑。
阳明已清,湿热将尽。
原方减川军,加苡仁30g,三剂。
李映淮老师评语:茵陈蒿汤本为治黄疸之方。借用治疗带下,异病同治获效者,皆属湿热证也。
50 ★不孕症★
案一:调心汤证
姜某,24岁,曹张乡人。1990年4月25日初诊。婚后三年不孕,妇科检查子宫发育不良,宫体仅4cmx3cm大。月经后期,3~6月一行,某医行人工周期(口服己烯雌酚,注射黄体酮)治疗,月经可按时而至,停药则姗姗来迟。今又两月不汛,询知经前乳胀,经期少腹胀痛,量多色淡,夹有血块,纳谷不香,二便正常,胸胁胀满,手足不温,腰脊不痛。舌淡红润,脉来弦细,腹无压痛。
子宫发育不良,多属先天不足,一般予补肾以治,今腰脊不酸不痛,亦无其他肾虚之症,需当另辟蹊径。朱丹,溪谓:“求子之道,莫先调经。”临床又有“调经肝为先”之说,故当从肝论治。观其乳胀胸满,经衍脉弦,量多色淡,腹痛夹块诸症,其肝郁失达,气虚血瘀便了然目前。
盖肝木郁曲不伸,气血难以充沛,血海空虚,何以能潮?治宜舒肝解郁,益气活血。拟刘绍武先生之调心汤。
柴胡15g黄芩10g苏子30g党参30g甘草6g川椒10g丹参30g郁金10g瓜萎15g百合30g乌药10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g
每周两剂,至8月5日,月经始至,色黑夹块,少腹初痛甚。后渐止,乳胀减轻,行经5日。经净后守方续服,共服38剂,于10月15日来诊,叙称又停经两月,近日纳呆恶,心,畏寒喜唾,诊其脉,滑数有力。妊娠试验,果呈阳性。
案二:当归芍药散证
刘某,26岁。结婚三年不孕。行经日准,惟经期腹痛,量少色淡,质稀无块,带下素多,色白不秽。腰重腹胀,纳谷不香,恶心欲吐,胸胁苦满,大便稀溏,口干不欲饮。
舌苔白腻,脉象沉缓。
冲为血海,任主胞胎。经来色淡,量少质稀,即示冲脉虚衰;带下如注,当系任脉之病;胁胀呕恶,纳呆便溏。
为肝木犯胃;腰重腹痛,属湿瘀为患。由是观之,此乃肝郁脾伤,痰湿内生,凝注下焦,瘀阻胞脉,任不通,冲不盛,故难成孕。治宜先舒肝和胃,化湿消瘀;填补冲任,为不急之务,日后再议。拟当归芍药散加味:
当归15g川芎10g白术15g泽泻15g茯苓15g赤芍15g柴胡12g香附10g三剂
二诊:此次经汛未见腹痛,经量增多,呕恶止,胃口开,大便正常。今经后第三日,宜将调补冲任合于上法。
原方加熟地15g,党参15g,鹿角霜15g。
上方共服六剂。两月后喜告经停,后足月生一女婴。
按:瘀湿留滞下焦,精卵如隔银河,故难以孕。临证针对腰重、腹痛、呕恶、便溏等瘀湿之证,予以健脾化湿,舒肝行瘀。继而针对经少带多,合以填补冲任。依法用之,竟然如愿。
案三:输卵管闭塞症
石某,28岁。婚后三年不孕,多方求治无效,后经某医院X线造影,影像显示双侧输卵管闭塞。1990年7月30日初诊,余看X片后以乏术而谢谢绝。奈彼坚恳一试,并声言,即使无效,绝不后悔,不甘弃治而抱憾终生。余感其诚,顿萌恻隐之心,诺以一试。询知月经周期准,量一般,有瘀块,经期腹痛甚剧,须服止痛片缓解。带下一般,腰不痛,纳食、二便正常。舌淡红,苔薄白,脉沉细。腹诊:左右少腹急结拒压。
观其脉症,此血瘀证也,治宜活血化瘀,通经活络。
拟:
当归15g川芎10g赤芍15g甲珠10g乌药10g青陈皮各10g路路通10g川牛膝15g灵脂10g皂刺15g
每日一剂,内服。
外用方:皂刺15g路路通15g威灵仙20g乳香20g没药20g红花15g赤芍15g
研粗末,装两布袋,置锅内蒸30分钟,双少腹各敷一袋,每次30分钟,每日一次。
用药一月,痛经减轻。又用一月,彼不再诊,余以为已失信心,中断治疗。后其兄找余开催乳方,方知足月生产矣。
51 ★滑胎★
案一:中气下陷证
树之结果,贵在天气温和,管理有法,最忌暴雨狂风,水涝干旱。人之妊子,亦贵在阴平阳秘,脏腑安和。胎堕者,不外虚损、外伤。脏腑虚损者,首为脾肾。肾者,主蛰,封藏之本,先天不足,或肾阴亏损,则藏摄无力致胎而堕;脾者,气血之本,生化之源,后天亏虚,或中气下陷,难以奉血养胎,亦可致胎萎胎堕。此外,尚有肺气不宣,通调失职,致水邪泛滥,逼胎而堕者,亦有攀高举重,损伤冲任而堕者,以及胞宫宿瘀而堕者,不一而举。
陈某,36岁,生产一男一女后,连妊三胎,俱堕于四月左右。今又妊娠三月矣,体倦无力,蜷卧于床,短气,动则尤甚,纳呆嗳逆,心下胀满,涎多清稀,唾之频频,口苦,少腹坠胀,大便三五日一行。观其面色萎黄,神气萎靡。舌质淡白。切得脉象浮滑无力,左关呈弦。
脉症分析:患者脾胃素虚,中气下陷,血海化源不足。
冲任不能载胎,故屡孕屡堕。其倦怠嗜睡,纳呆气短,为脾胃虚损之症;心下胀满,嗳逆脉弦,乃肝郁不舒之候。
治当培补中宫,升提脾气,兼以条达肝木。设脾胃气足,冲任充盛,则血有所载,胎有所系,自无堕滑之虑。拟补中益气汤加味:
党参15g黄芪15g升麻3g柴胡6g当归10g青陈皮各6g炙草6g 白术15g黄芩6g三剂
嘱禁房事。
二诊:胀满消失,嗳逆不再,肝气已达。仍体倦神疲,涎多喜唾,为脾虚不能摄津故也。
原方加益智仁15g,三剂。
三诊:胃纳增,涎唾止,精力充沛,脉较前有力。嘱其每周服二剂,度过五月。
后足月弄璋,母子皆安。
按:脾胃为水谷之海,气血之源,五脏之本。坤土失德,不能厚载,何以奉冲养胎?故培补中土,化生气血。
胎自固牢。古谓黄芩、白术为安胎圣药,一并加入,故效尤佳。
案二:脾肾两虚证
班某,35岁,张村人。哑子十岁,尔后连堕七胎,有二三月堕者,有六七月堕者。初因负重而堕,后稍费微力亦堕。今又停经50天,诊脉滑数,知又妊矣。
孕妇体胖面腴,倦怠嗜睡,纳呆喜唾,呕恶频作,腰脊酸痛,带多清稀,五心烦热,口干思冷。舌淡红少苔,脉象滑数,两尺无力。
观其脉症,知系脾肾两虚,胃气上逆。脾肾虚损,则难以摄系胚胎,故屡堕不已;肾虚则冲脉上逆,冲脉隶于阳明,故而呕恶频频。治当脾肾双补,兼和胃气。拟寿胎丸加减:
菟丝子30g桑寄生30g川断15g沙参15g 白术15g麦冬15g扁豆15g竹茹10g三剂
嘱禁忌房事。
二诊:因连堕七胎,极度紧张,穿衣叠被,盛饭端碗,皆由其母代劳。药后恶心止,胃纳增,仍腰膝酸软,带多如注。舌淡红润,脉象滑数。脾土虽醒,仍需继续补之,肾精亏虚。短时难以复原,故守法不变。拟:
菟丝子30g桑寄生30g熟地15g山药15g 白术15g,茯苓10g泽泻10g
每周三剂。
三诊:妊娠已五月,诸症悉轻。近少腹隐痛,阖家惊忧,以为又将堕矣。观其脉症,非寒非瘀,即《金匮要略》所谓之疗痛也,,为脾肾虚弱,气血失养所致。原方合当归芍药散。
上方加当归10g,川芎6g,白芍15g,甘草6g,三剂。
四诊:腹痛止,诸症皆失。遂付二诊处方,嘱半月一剂。
共服34剂,足月生一千金。
按:屡孕屡堕,连续七胎,可知冲任虚损之极。《内经》有肾主冲任、冲脉隶于阳明之论。故培补脾肾,即亦填益冲任。腰膝酸困,倦怠喜唾,带多如注,皆脾肾虚弱,冲任虚损之象,故用白术补脾气,麦冬滋脾阴,生地、山药滋肾,菟丝子、桑寄生益肾固冲,故一并重用之。
案三:羊水过多症
王某,26岁,军人家属。怀胎六月即产,四胎皆然,某院妇产科诊断为急性羊水过多症。今又妊娠五月余,因腹痛下坠,邀余出诊。谓怀孕五月内一无所苦,逾五月突然腹胀,并迅速增大如釜,日盛一日,憋胀欲裂,短气不得平卧,四胎皆如是。自腹胀后饮食不思,大便艰难,小便不利,双腿水肿,腰膝酸痛,体倦身重,口渴思冷,鼻塞不通。舌红润无苔,脉沉滑略数。
观其脉症,证为子满,由脾肾两虚,水邪泛滥所致。
急宜脾肾双补,开闸利水。拟寿胎丸合四苓散加减:
菟丝子30g桑寄生30g续断15g白术15g茯苓15g泽泻10g猪苓10g山药15g麦冬15g白芍15g三剂
二诊:腹满不减,鼻塞益甚。由是观之,水邪泛滥。
充斥内外,非纯属脾肾虚损。肺气失宣。通调水道障碍亦为一因。
上方加杏仁10g,桑叶10g,三剂。
三诊:腹胀略减,少食即饱,口渴减,鼻塞轻,小便增多,为肺气得宣之征也。窃思杏仁、桑叶虽具宣肺之力。
然置于补肾健脾方中,似有掣肘之嫌,不若另辟蹊径。突出开鬼门之法。拟:
紫苏10g陈皮10g白术15g茯苓10g泽泻10g杏仁10g桑叶10g当归10g三剂
四诊:腹仍胀满,但较前为轻。羊水虽未大减。然亦未再增多。守方不变,坚持用药。
至足月生产,共服药28剂。据云产时羊水倾泻约有两盆。产后母女健康无恙。两年后又妊娠,足月生产。其间羊水过多未再发生。
按:羊水过多,即子满也。考水气一证,与肺、脾、肾三脏最为有关。盖肺为水之上源,可通调水道;脾土制水为中流砥柱;肾为水脏,职司开阖,相辅完成水液之代谢谢。今鼻塞不通,纳呆便难,腰膝酸困,乃肺、脾、肾三脏俱病,故脾肾双补,宣肺制水,使上窍通,下窍泄也。
如此之治。虽侥幸成功,然终非尽善尽美,因羊水始终未退。设用药恰当,羊水应消退为是。
妊娠恶阻
案一:干姜人参半夏丸证
王某,25岁,金山铺人。妊子两月,恶心呕吐,水谷不入,强食少许,须臾吐出,日重一日,已十余日矣。身软如泥,体倦不支,起坐皆需人搀扶。望其面色萎黄,精神疲惫。憔悴甚,仿佛弱不胜衣。舌质淡红,苔薄白滑。
口不苦,不思冷,大便七日未行。脉象滑数无力。
《妇人良方?恶阻》云:“妊娠恶阻……由胃气怯弱,中脘停痰。”观其脉症,本案恶阻属中土虚、冲脉盛。中虚则升降失调,冲盛则胃逆不降。盖冲脉隶于阳明。妊娠之后,月水闭止,血海充盛而上逆,水饮随之而动,故呕恶不止。治当补中调气,降冲和胃。仿《金匮》干姜人参半夏丸之意,拟:
半夏10g人参6g陈皮10g赭石30g生姜3片
二诊:一剂呕恶减,二剂呕吐止。拟所以载丸合寿胎丸,改汤服之。
党参10g白术15g茯苓10g杜仲15g桑寄生15g续断15g菟丝子15g红枣6枚三剂
按:《傅青主女科》治恶阻立顺肝益气汤,方中苏子一两,为降胃气而设,与本案用赭石同一意义。赭石一药。
虽在妊娠禁药之列,然临床屡用未见其不良反应。
李映淮老师评语:妊娠恶阻,多为脾虚,冲气上逆所致。治呕吐非半夏不止,然半夏为妊娠禁药。故须加用人参(或党参),既可防伤胎,又能健脾胃。陈修园谓:“半夏得人参,不惟不伤胎,且能固胎。”恶阻之治,当辨寒热,热者宜黄芩、黄连,寒者宜干姜、吴萸。此外,尚需察兼夹证,如痰饮、食积、肝郁,当分别论治之。
案二:小青龙汤证
吴某,35岁,本院内科医生。妊子八月余,因贫血一直服用补血药物。自谓恶心呕吐,三日来水米不入,呕吐物初为清稀痰涎,后杂有鲜血,呕吐时涕泪俱下,小便失禁,精神疲惫,痛苦不堪,颇有胎堕之虑。
望其面色虚胖少华,神衰色暗,舌质淡青,润滑无苔,边有瘀斑(据云妊娠前即有瘀斑)。询知全身畏寒,四肢不温,口淡乏味。诊得脉来沉滑。 ,
观其脉症,知为阳气虚弱,水饮内停。饮邪上逆则为呕吐;呕吐剧烈,络脉损伤,故而见血。小青龙汤为外有表寒、内有水饮之专方,今无表证而水饮内盛,故去麻黄、芍药,加茯苓治之。拟:
干姜10g桂枝10g炙草6g细辛6g半夏10g五味子6g茯苓15g生姜6片一剂
二诊:呕吐止,胃纳醒,四肢转温,舌青略退,晨微恶心。水饮虽去大半,阳气尚未恢复,遂拟理中汤加半夏、茯苓善后。
53 ★产后腹痛★
四君子汤合桃仁承气汤证
王某,36岁,1993年2月4日初诊。产后半月,腹痛五日。某医与生化汤二剂不效。询知恶露止,复又见,量不多,色黑无块。平素饮食不思,大便干秘,数日一行,乳汁甚少。望其面色皓白少华,舌淡红,苔白厚腻。诊其脉,沉细无力。触其腹,脐左右拒压,左少腹有索状物,手不可近。
产前胃病,系中虚有寒,产后恶露未尽,为胞宫蓄瘀。
正虚邪实。当扶正祛瘀。先贤谓产后勿忘虚、勿忘瘀,实经验之谈也。拟四君子汤合桃仁承气汤治之:
党参15g白术15g茯苓15g甘草6g桃仁10g川军10g芒硝6桂枝10g坤草30g一剂
二诊:药后泄泻三次,腹痛止,恶露停。胃纳仍差,舌苔自腻。脉细弱,左少腹不再急结,脐左右仍有压痛。
知邪去大半,瘀滞已消,当健脾和胃以治,拟:
党参15g白术15g茯苓15g甘草6g鸡内金10g赤芍15g坤草30g紫苏10g三剂
三诊:腹痛再未发作,胃纳已醒。乳汁仍少,为气血失充之候。嘱原方续服,待气血充沛,乳汁自如泉涌。
圣愈汤证
孙某,30岁,忻口人。产后月余,气血未复。而勤于家务,致气血一亏再亏。血虚则筋失濡养,虚甚则肝风内动。症见手足搐搦,背项抽掣疼痛,一如细筋牵引,时发时止。且倦怠少气,动则汗出,心烦少寐,纳谷尚可,大便干秘。舌质淡白,脉沉细弱。
产后瘛疭,多属血虚津亏,筋脉失其所养。宗“诸暴强直,皆属于风”及“治风先治血,血行风自灭”之理,拟圣愈汤加味以治:
黄芪30g党参30g当归10g川芎6g白芍15g熟地15g鸡血藤15g木瓜10g四剂
二诊:瘛疭止,体倦汗出略减,嘱多息少作,并服养血归脾丸一月。
按:瘛疚,俗称“抽风”。产后瘛疚,西医谓缺钙所致。中医认为,血,中焦受气取汁,变化而赤,藏摄归肝。
肝主筋,靠血濡润,始得屈伸自如。血虚则不能和营卫,润筋骨,故而瘛疭风动。若投风药以治,徒伤津液也。惟宜补气养血。则风自熄,筋自舒。
54 ★★子宫脱垂
补中益气汤证
郭某,年未届三十,已子女成群,又家境欠丰。其阴血之亏耗不言可喻。今子宫脱出月余,行立明显,睡卧可复,若狐疝一般。望其形体赢瘦,面有菜色,舌淡红少苔。
询知倦怠神疲,自汗短气,动则尤甚,心悸少寐,腰脊酸痛,头晕耳鸣,茶饭不馨,小便清长,大便二三日一行。
经量少,带下多。切其脉,沉细弱。诊其腹,腹软无压痛。
观其脉症,知系气血两亏,心脾肾俱虚,中气下陷。
治宜升提中气,健运中宫,脾胃得健,生化气血,自能调和营卫,洒陈脏腑,固摄子宫。拟补中益气汤加昧:
党参15g 白术15g黄芪30g陈皮10g升麻4.5g当归10g炙草6g柴胡6g生地15g龙牡各30g五剂
二诊:阴挺依旧,气短自汗减轻,睡眠好转,知饥索食,腰仍疼痛。舌淡红少苔,脉沉细。心脾虚损已趋改善,肾精亏损一时难复,与原方十剂,并早晚吞服六味地黄丸一粒。
三诊:子宫不再脱垂,诸症几竟消失。为巩固疗效,嘱早服补中益气丸、晚服六昧地黄丸一至两月。
55 ★盆腔包块★
桂枝茯苓丸证
苏某,女,40岁,干部。少腹剧痛一日,曾在某医院就诊,经检查,少腹压痛、反跳痛阳性,化验白细胞18000/mm3。B超检查:子宫前位,60mmx40mm大小,宫体回声均匀。子宫右后方见25mmx23mm囊性暗区。左下腹有55mmx37mm非匀质性包块,盆腔积液。诊断为急性盆腔炎、腹膜炎。住院七天,白细胞降为10000/mm3,腹仍痛,B超示包块缩小甚微,医生欲做腹腔镜检查,彼忧惧不安,邀余出诊。
患者蜷卧于床,转侧不灵,面黄色淡,两颧晦斑,舌淡红,苔白腻。询知腹痛阵阵,痛则欲便,无脓无血,惟后重不已。胃纳一般,口干思饮。平素月经先期,量少色鲜,夹杂血块,今经净18日,带下不多。触诊,腹壁微硬,左少腹急结,手不可近,反跳痛仍呈阳性,切得脉象沉滑数。
脉症分析:虽盆腔积液,压痛、反跳痛俱存,然经毕不足二旬,显非子宫外孕。证属瘀热留滞胞宫。瘀热相结,朋比为奸。作恶无忌。速宜活血化瘀,破积消症,缓则结巢筑穴,若待根深蒂固,则驱之不易,症消殊难。破积下瘀,桃仁承气汤、桂枝茯苓丸皆可胜任,权衡之,似以桂枝茯苓丸加减更为妥当。
桂枝10g茯苓10g桃仁15g丹皮10g赤芍15g川军6g三棱10g莪术10g没药10g二剂
二诊:疼痛减轻,舌淡红,苔白腻,脉滑略数,药已中病,守方(减川军)六剂,加消症丸(自拟方:大黄、桃仁、土元、赤芍、水蛭),早晚各1粒。
三诊:腹痛止,反跳痛消失,精神大好,活动自如,纳可,大便一日三四行者,服消症丸故也。舌淡红,苔薄白,脉沉滑。向愈之兆,与日俱增,原方不变,续服七日。
四诊:B超检查示包块消失,已无不适感,遂上班矣。
56 ★乳癖★
案一:四逆散证其一
闫某,28岁。产后两月,右乳疼痛,可摸及核桃大小之肿块,不红不热,质地较硬,有压痛,活动度小。询知日暮寒热,胸闷太息,胃纳尚可,口干口苦,大便干秘。
二日一行。舌红少苔,脉象沉弦略数。
观其脉症,知病起肝气郁结,气郁血瘀则乳房肿痛。
胸闷便秘,口干苦,舌质红,脉象弦数,皆属肝郁化火之征。以肝喜条达,主疏泄,故宜疏肝清热,消瘀软坚以治。
拟四逆散加味:
枳实10g柴胡10g赤芍10g甘草6g甲珠10g郁金10g当归15g青皮10g王不留30g芒硝6g牡蛎30g五剂
二诊:疼痛减轻,摸之仍硬,拒压。便通胸舒,寒热亦止,为气血冲和,周流畅达之象。治法不变,原方加三棱10g,莪术10g,白芷6g,五剂。
三诊:肿硬之核已无,遂未书方,嘱其开阔心胸,调理情绪。
案二:四逆散证其二
闫某,女,36岁。先是夫囚于狱,继又长女病天,迭遭不幸。悲感过甚,心胸郁闷,肝气不舒。升降道路痞塞,乳房结核如枣;气血运行障碍,胸胁胀痛不休;肝胃相敌,纳呆脘胀:木土互仇,腹痛泄泻。舒肝理气,当务之急,软坚散结,在所必需。拟四逆散加味:
柴胡12g枳实10g白芍15g甘草6g王不留行15g夏枯草30g海藻15g苏子15g
三剂尽,疼痛减,诸症悉轻,守方共服17剂,癖块始杳。
按:丹溪云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”故人生在世,务求气血冲和,切忌怫郁萌生。大千世界,滚滚红尘,焉能事事如愿,时时称心?无忧无虑,大度能容,乃养生之道也。
海藻甘草相反,属处方禁忌之列,然古人多有用者,取其相反相成之义也。余亦多有实验,未见不良反应耳。
46 ★崩漏★
案一:桃仁承气汤证
杨某,17岁,某砖厂工人。经期劳作过甚,致经血四十余日淋沥不止。初不介意,未予重视,后头晕目眩,体倦乏力,始来就诊。出血时多时少,色暗有块,少腹阵痛,块下痛可暂缓。纳便正常。舌质淡红,脉滑数有力,左少腹急结拒压。
观其脉症,证属劳伤冲任,子宫蓄瘀。予以消瘀活血,凉血止血。拟桃仁承气汤加味:
桃仁10g大黄6g桂枝6g甘草6g芒硝3g生地榆10g黄芩炭10g二剂
二诊:仍出血不止,头晕眼黑益甚,脉来滑数。此瘀血未去故也,宜加大逐瘀力度。
原方加三七参6g,二剂。
三诊:药未尽剂,崩漏已停,腹痛亦止,惟头晕体倦,改八珍汤善后。
按:行经之际,力小任重,损伤冲任,络脉破裂,故胞宫蓄瘀而崩漏不止。化瘀止崩,属通因通用之治,应首选三七。张锡纯云:“三七化瘀血而不伤新血,允为理血妙品”,“三七一味,可代《金匮》之下瘀血汤,且较下瘀血汤更稳妥也。”足见其化瘀之力。
崩漏见滑脉者,瘀血证也。
案二:桂枝加附子汤证
李某,女,40岁,芝郡人。素日形体消瘦,虚弱多病,今年妊娠五月行引产手术,术中出血较多,迁延半月方止,亦未及时调补。术后36天,复又见红,量多色淡,微有血块,少腹不痛,自认为月经,未予重视,七日血不减,始就医。先用消炎、止血剂不效,后又行刮宫术,量虽减,犹未止。逶延月余,致虚衰益甚。头晕目眩,体倦无力,昼不思食,夜不得寐,心悸筑筑,汗出津津。近复因食水果患泄泻,一日三四行。恶心嗳逆,肠鸣后重。本属至虚之体,复遭创伤、伤食之苦,真乃“船破偏遇顶头风,屋漏反遭连夜雨。”询知自引产后,时发热,自汗出,汗后恶寒,口不于,不思饮。视其面色萎黄,爪甲少红,舌淡白,苔薄白。切诊脉象沉缓无力,腹直肌紧张,无压痛。
观其脉症,知其气血两虚,营卫不和,阳气失固,故漏、汗、利诸症一时并见,治当调和营卫,补阳益气。拟桂枝加附子汤加味:
桂枝10g白芍10g炙草6g附子6g白术15g黄芪15g生姜10片红枣5枚二剂
二诊:崩漏停,下利止,知饥思食,发热汗出、心悸失眠亦轻。仍恶寒,脉象弱。拟原方二剂。
三诊:发热汗出止,不再恶寒,诸症悉轻,嘱服归脾丸善后。
按:《伤寒论》20条云:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”指出阳虚液脱之病因、症状及治方。证之临床,桂枝证加阳虚液脱者,即可投用,不必限于发汗与否。如本案久漏不止,为阳虚液脱之因,亦系遂漏不止之“红汗”也。故投桂枝加附子汤以治。可见伤寒方非囿于治伤寒也。
案三:四逆加人参汤证
余在市二院供职时,某日傍晚,同乡阎某,匆匆而至。
言妻病甚,希急与治。遂戴月飞(自行)车,十里路程,二十分即至。
病妇面色咣白,唇舌淡白,汗出如洗,头发尽湿。头晕目黑,语声低微,四肢逆冷,脉沉微细数,一派亡阳之象显露无遗。问素体甚健,何以一病如此?其母答曰:“怀孕三月,不欲人流,而自行挤压。今早见红,初喜甚,以为堕胎成功,不料血大下,一刻凶似一刻,已盈盆矣,犹仍不止。”余已明了,此不全流产也。然胚胎不下,血永无宁时。用中药清宫,已非最佳。遂一面请医院妇科出诊处置,一面从乡卫生所购取附子10g(捣碎),人参10g,干姜6g,炙甘草6g,山萸30g,用开水急煎。服后约十分钟,血渐减少,四肢逆冷亦不似先前。又约十分钟,妇科赵大夫至,立即施行刮宫手术,术毕,其血即止,四肢转温。
拟归脾汤,嘱服一月。吁,无知愚行,可不畏乎!
案四:阳虚血热证其一
李某,尚未而立之年,竟已子女成群,难怪其阴血虚损。今春产时,身边无人护理,出血过多,几濒于危。历时43日,血总不止,量不多,色暗红,少腹不胀不痛,腰脊酸软,失眠脱发,头晕眼黑,如立舟车,心筑筑动悸,身微微颤抖,纳后化迟,口舌糜烂,干灼作渴,大便干秘。
视其面颊微红,舌质红瘦无苔。切得脉象沉而细数。诊腹亦无抵抗。
观其脉症,证属阴虚血热,冲任不固。《傅青主女科》云:“冲脉太热而血即沸,血崩之为病,正冲脉之太热也。”治当滋阴清热,固冲摄血。拟:
白芍15g生地15g龟胶10g阿胶10g麦冬15g元参15g山药15g旱莲草15g龙牡各15g黑芥穗6g红枣6枚三剂
二诊:三剂尽,血已不见,诸症减轻。近带下如注,同属冲任不固。拟:
山药15g菟丝子15g 白术15g石斛15g龙牡各15g白果10g三剂
按:素阴血亏损,加之产时亡血甚多,更虚其阴,致冲任不能固摄而漏下不止。诸风掉眩,皆属于肝,肝阴虚则头晕眼黑;心为神舍,阴血虚则心失所养而动悸,神不守舍而少寐;腰为肾之府,肾阴虚则腰脊酸软;胃为水谷之海,胃阴虚则纳化呆滞,心热似饥;胃开窍于口,虚火上炎则口糜口干。虽症状纷繁,然病因一也。故予滋阴补肾,固摄冲任,依法治之,果如所愿。
案五:阴虚血热证其二
张某,45岁,忻口村人。素患心动悸、脉沉结。近时崩时漏,已历时一月,色鲜质黏,腹不胀痛,面色皓白,两颧发红,红赤之处,血丝根根可数。腰膝酸软,体倦头晕,饮食尚可,二便正常。或言虚,用人参归脾补之;或言瘀,用桃、红、三七逐之。药证不合,血总不得归经。
脉症分析:言其虚,血非淡红清稀,且不自汗,不气短,显非阳气虚弱;言其瘀,少腹不痛,更无压痛,舌不暗,脉不涩,一无宿瘀之蛛丝马迹。今血色鲜红质黏,‘心烦少寐,颧赤舌红,口苦口臭,六脉细数,显属阴虚血热。
逼血妄行。治宜滋阴清热,凉血止血。拟:
黄芩炭10g生地15g白芍15g阿胶10g龟板15g川断15g龙牡各30g二剂
二诊:药后血止,第三日复见红少许。燎原大火已熄。
仅遗星星之火,治法不变。
原方加旱莲草15g,仙鹤草15g,三剂。
三诊:血已归经,惟腰脊酸痛,舌尖红,脉细数。仍属肾阴虚损证也。拟知柏地黄丸30粒,一日2次,一次1粒。
案六:气阳两虚证
王某,女,32岁,余乡人也。素阴虚骨蒸,常潮热咯红。经水刚毕七日,复又下血三日。所异者,每咳血则随之而崩,且量多色鲜,不咳不下,或仅有余沥少许。视其形瘦颧赤。舌红无苔。诊得脉来细数,左关呈弦。
审症察脉,血崩由气阴两虚,肝不藏血所致,治当滋阴益气,柔肝摄纳。拟增液汤加味:
生地30g沙参15g元参15g麦冬15g白芍30g五味子10g桑叶10g二剂
二诊:服药当晚咳嗽减轻,血亦减少,今已全止。嘱守方续服三剂。
按:肺阴久虚,肺气亦虚。气帅血行,气脱血崩。咳则血崩为气虚之明证。且肺虚则金失制节,致肝木横逆而藏血失职,故肝脉见弦。采用滋阴益气,柔肝摄纳法,咳嗽得止而血亦归经。桑叶甘寒,可清肺叶之热,以叶治叶,取类比象,乃同气相求之意也。
案七:脾虚肝郁证
郜某,62岁。46岁闭经,今见红20余日,时多时少,少腹隐痛,两胁胀满,腰脊酸困,体倦神疲,饮食不思,大便艰涩。视其面黄神疲,舌质淡红无苔,诊得脉细无力,左关呈弦。
妇人以血为本,由脾统摄,藏血靠肝。年迈脉细,脾虚可知。两胁胀满,关脉见弦,乃肝郁之象。今脾虚不统,肝郁失藏,故而下血。或疑年老下血为子宫癌肿,遂按迹寻踪,细察详审,知其非也。以少腹虽痛而不拒压,血虽下而不臭秽,脉虽弦而不洪大。虽然如此,仍以谨慎为是,转请妇科检查,排除癌肿后,采用补脾舒肝法治之。拟安老汤加减:
党参10g黄芪15g白术15g熟地10g当归10g阿胶10g黑芥穗10g香附10g白芍15甘草6g二剂
二诊:血止,诸症减,原方继服三剂。
按:七七天癸竭,地道不通。年逾花甲,经断复来民间谓之倒开花也。本案属脾不统血,肝不藏血,故投傅青主安老汤而愈。
案八:冲任虚损旰郁血瘀证
沈某,年已七七,冲任虚衰,地道本应渐趋不通,今反崩中二月之久,色暗夹块,少腹疼痛。治不得法,致心悸、失眠、眩晕、腰痛等诸症接踵而至。观其面色皓白少华,色夭不泽,舌质淡白,知系阴亏亡血。诊脉沉细无力,更证肝肾不足。腹痛、有血块者,兼有血瘀也。 《妇人大全良方》云:“妇人崩中漏下者,由劳伤血气,冲任之脉虚损故也。”治当补肾益气,固冲化瘀,安冲汤众法俱备,更加灵脂以增止痛逐瘀之力。
生地24g白芍15g川断15g 白术15g黄芪30g龙牡各30g海螵硝15g茜草10g灵脂10g三剂
二诊:崩转为漏,为肾虚不摄;腹痛止,瘀块消,乃瘀血已化:心烦,口渴思饮,脉呈弦象,属肝气郁结,内有伏热。治宜补虚固摄,舒肝清热。拟小柴胡汤加减:
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参15g甘草6g生地30g乌梅30g黄芪30g三剂
三诊:崩漏止。改用归脾丸、六味丸善后。
按:安冲汤为张锡纯先生所制,为治冲任虚损崩漏之良方。验之临床,以虚寒者为宜。若有热象,酌加知母、黄芩、地榆、贯众。
案九:脾肾两虚血瘀证
王某,女,44岁,王府村人。虚劳体质,月经先期,量少质稠。此届经潮,旬余不止,时多时少,多时如雷雨,少时如屋漏。某医与养血归脾汤三剂,不效。更医,注射安络血、止血敏,血出依旧。拖延月余,赢弱颇甚。症见面色皓白,舌淡少苔。五心烦热,夜不能寐,腰脊酸痛,饮食不思,少腹阵痛,痛后出血,色暗夹块,块下痛减。
切诊脉象沉弦,少腹急结。
观其脉症,证属脾肾两虚,胞宫宿瘀。治当逐瘀推陈,若瘀荡尽,新血自可归经。然活血宜行气,气行血则行,逐瘀须补血,血足瘀方尽。唐宗海《血证论》亦云:“不补血而去瘀,瘀又安能尽去哉?”故拟止崩逐瘀汤加减:
当归10g黄芪30g三七3g灵脂10g蒲黄10g龙牡各30g海螵蛸15g茜草10g丹皮10g香附10g二剂
二诊:药后少腹剧痛,旋下黑色血块数枚,翌日出血止。惟少腹疗痛,倦怠腰困耳,此血海空虚,络脉失养也,此时之治,当健脾补血,充盈血海。拟归脾汤加白芍、生地治之。
按:崩漏一证,原因种种,临床须详细辨识。因瘀致崩漏者,逐瘀为首选。若纯以止血,一如舍源而截流,即使断流,亦仅一时之效。
本案要点为腹痛出血,血下痛减,少腹拒压,日久不止,虽无舌紫、脉涩,仍须以瘀论治。体虽赢弱。证则属实,为虚实相兼证也,故瘀消之后,惟补益脾肾为务。
案十:气脱血崩证
《素问?上古天真论》云:“七七任脉虚,太冲脉衰少。
天癸竭,地道不通。”临床有七七后行经而无病状者。为气血不衰,应属正常。七七之后经期延长,月经量多,久久不净者,多为脾不统血,肝不藏血也。原平市刘某,53岁。
近三年,月经先期,十余日一汛,汛则量多如崩。延期10～20日,色暗红,质黏稠,少腹不痛。四处求治,时轻时重,一直未愈。因亡血日久,血海空虚,身体疲惫不支,头晕心悸,二目干涩,五心烦热,失眠多梦,皆一派营血虚损之象。1974年6月4日初诊。望其面黄少华,形体瘦削,舌质淡红,舌苔薄白。诊脉弦甚,腹无压痛。视为肝郁血热,冲任两虚。今经毕11日,又将至焉,此时之治,宜舒肝解郁,清热凉血,试图阻止月经早潮。拟逍遥散加味:
柴胡12g 白芍15g当归10g 白术15g薄荷3g茯苓10g甘草6g生地15g丹皮30g二剂
二诊:山洪桀骜不驯,经仍先期而汛,量多色鲜,舌红少苔,脉弦略数。此阴虚血热,逶延日久,病势已深,非旦夕可医,宜清热凉血,补肾固冲。拟凉血固经汤:
龟板15g 白芍15g生地15g生地榆15g黄芩10g柏叶10g知母10g地骨皮15g海螵蛸10g茜草6g龙牡各15g二剂
三诊:血出不止,已历时22日,倦怠神疲,眩晕眼黑,动则汗出气短,心悸筑筑,口干不思饮,脉弦细数,重按无力,皆一派气不摄血之象。急宜补气摄血,滋阴凉血。
拟固本止崩汤加减:
人参6g白术15g黄芪30g生熟地各10g知母10g白芍15g柴胡6g二剂
四诊:血止。余症如前,守方续服五剂。
半年后因头痛来诊,知其月经再未潮汛。
按:本案治以舒肝清热,滋阴凉血,补中益气,皆不为错。分析治疗成败:一、病人违医嘱,一暴十寒,每药后等待数日始复诊。二、应数法合用。因拘于先哲“弦为肝气不调,补而无用”之说,而分别使用,若首次将三法同冶于一炉,制一方而众善俱备,或可收效。师古不泥古,余难能也。
案十一:惊恐血崩证
刘某,32岁,上社乡人,1991年8月5日求诊。言称追于种种原因,于上月施行绝育手术。肝气不舒,复受惊吓,致40日内出血三次,量多如崩,少腹抽引作痛。今又延期8日。症见神疲不支,面黄少华,略带浮肿,眩晕头痛,腰腿酸困,心悸心烦,胸满脘胀,茶饭不思,大便二三日一行。舌淡白少苔,脉弦细略数。检阅所服处方,有安冲汤、归脾汤、三七、诸炭等等,皆无效应。
综观全症,知崩漏为惊恐所致。 《素问?举痛论》云:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”气乱则血难以归经。历时较长,失血过多,气血并亏,阴阳失调。新病阴阳相乖,宜纠偏补弊;久病阴阳俱损,则宜平秘阴阳。王九峰谓:“因惊恐而致病者,主于肝胆,因病而生惊恐者,属于心肾。”故平肝宁胆应为首选,补气摄血在所必需。拟调心汤加味。
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参15g甘草6g川椒10g丹参30g郁金10g瓜蒌15g百合30g乌药10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g茯苓10g仙鹤草30g二剂
二诊:出血止。纳寐仍差,此心脾两虚,气血一时难复故也。
原方减仙鹤草,加酸枣仁15g,鸡内金10g,三剂。
三诊:胃纳增加,睡眠甘甜,诸症悉已,精神明显转佳,遂将原方抄付,嘱服五剂,以善其后。
47 ★闭经★
调心汤证
郭某,女,33岁,区外贸局干部。主诉:人流术后闭经半年。
患者既往月经正常,足月生产一胎,人工流产四次,末次为1986年10月份,术后一直无月经,迄今业已半年。
上月曾在市某院妇科就诊,经B超检查,提示子宫萎缩。自觉神疲乏力,心悸自汗,动则尤甚,头晕耳鸣,腰膝酸软,无带下,阴道干涩,性欲淡漠,胃纳好,大便秘,二三日始一行,喜叹息,多烦躁,面色如常。舌淡红润,苔薄白,脉弦细,上鱼际。
子宫称奇恒之腑,属整体一部分,整体失调可直接引起月经之变化。反之,子宫创伤亦可引起机体之变化,所谓牵一发而动全身也。故子宫损伤,可调节整体而得以修复改善。《素问?评热病论》云:“胞脉属心而络于胞中。”故协调整体,强心活血,为本案之治疗法则。拟刘绍武先生调心汤:
柴胡15g黄芩10g苏子30g党参30g甘草6g川椒10g丹参30g郁金10g瓜蒌15g百合30g乌药10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g红枣10枚
服至40剂时,心悸、自汗基本消失,腰膝微觉酸软,阴道已不干涩,微有白带。守方更服20余剂,月经始潮。
经B超检查:子宫大小形态正常。半年后偕人来诊,知其月月如期潮汛。
48 ★经期瘾疹★
地骨皮饮证
薛某,女,23岁,令狐村人。每届经前4～6天,瘾疹成堆成片,初则手足四肢,继而头面全身,瘙痒烦热,午后尤甚,影响睡眠,经毕自愈,已历三载。经期准,量多色鲜。素多鼻衄,口渴思饮,口苦。舌淡红润,脉滑略数。
今又将汛,瘾疹复甚。
唐容川谓:“火盛则起疙瘩,风盛则作痒。”患者体壮面赤,经血量多色鲜,口渴思饮,鼻衄脉数,皆一派血热火旺之象。热极生风,风火相煽,故发于经前——冲脉旺盛之时。治宜清心凉血,疏风散热。拟地骨皮饮加减:
生地30g 白芍10g 当归10g 地骨皮15g 白薇10g青蒿12g丹皮10g牛蒡子10g桑叶10g薄荷6g蝉衣10g二剂
二诊:瘾疹消失。嘱下次经前再服原方二剂。后因它病来诊,知前症再未发生。
按:经期瘾疹,经后消失,为少见之症。根据“诸痛痒疮皆属于心”之病机,针对经血量多、色鲜、鼻衄、口渴思饮、脉象滑数等血分实热症状,予以清心凉血,疏风散热,依法治之,瘾疹果隐。
49 ★带下★
案一:桂枝新加汤证
杨某,女,27岁,张野农民。流产刮宫时失血较多,自恃体壮,未予重视与调理。逾十日,白带如注,腥臭清稀,少腹疗痛,腹中气上冲逆,恶心欲吐。喜温恶寒,手指触冷即抽掣疼痛,常以厚被裹身,裹则发热汗出,或稍事活动亦汗出津津,腰脊酸痛,体倦神疲。视其舌,红润少苔。诊其脉,细缓无力。触其腹,当脐悸痛,少腹挛急拒压。
脉症分析:发热,汗出,恶寒,脉象细缓,为营卫不和,气阴两虚。营卫不和者,当用桂枝汤和之,兼气阴不足者,则宜桂枝新加汤和之益之也。
桂枝10g白芍15g党参15g甘草6g生姜10片红枣5枚三剂
二诊:带下大减,腹痛、冲逆等症均较前为轻,仍时发热,自汗出,口于思饮,原方加天花粉15g,服四剂而愈。
按:《伤寒论》62条云:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之。”指出汗后表未解,气阴虚之症状与治方。今带下如注,可视为汗出过多;少腹疼痛亦如气血不足、筋脉失养之身疼痛。
俱为气阴虚损之象,且营卫不和,故借桂枝新加汤以治。
腹诊虽有喜压为虚、拒压为实之说,然本案为腹肌拒压,与病邪结里,痛位固定者异也。
李映淮老师评语:由脉症观之,为阳虚寒湿侵入胞宫,首先应考虑桂枝加附子汤类方剂。 “带下如注,可视为汗出过多,少腹疼痛亦如气血不足、筋脉失养之身疼痛。”似此理解,使用经方范围大矣!
案二:茵陈蒿汤证
李某,女,37岁,木芝村人。带下淋漓一年余,服消炎药,静脉点滴青霉素、灭滴灵,易医与服易黄汤加味。
均不见好,遂来求诊。询其质状,黄稠如脓,阴痒蚀痛,少腹坠胀,体倦困乏,手足心热,口干口苦,纳谷正常,大便干秘。视其面色带赤,舌苔黄腻。闻其声音洪亮,口臭袭人。触诊腹壁厚,弹力强,无压痛,脉象沉滑有力。
观其脉症,知阳明湿热内盛,下注胞宫为患。易黄汤补益脾肾之方,芡实、白果俱系收涩之品,不治阳明,徒劳无功也。拟茵陈蒿汤加味:
茵陈30g川军10g栀子10g土茯苓30g甘草6g三剂
二诊:药后日泻二三次,带下减少,倦怠亦轻,少腹仍胀坠,此湿热未尽也。
原方加赤小豆30g,三剂。
三诊:带下已止,少腹坠胀亦轻,舌苔白腻,脉沉滑。
阳明已清,湿热将尽。
原方减川军,加苡仁30g,三剂。
李映淮老师评语:茵陈蒿汤本为治黄疸之方。借用治疗带下,异病同治获效者,皆属湿热证也。
50 ★不孕症★
案一:调心汤证
姜某,24岁,曹张乡人。1990年4月25日初诊。婚后三年不孕,妇科检查子宫发育不良,宫体仅4cmx3cm大。月经后期,3~6月一行,某医行人工周期(口服己烯雌酚,注射黄体酮)治疗,月经可按时而至,停药则姗姗来迟。今又两月不汛,询知经前乳胀,经期少腹胀痛,量多色淡,夹有血块,纳谷不香,二便正常,胸胁胀满,手足不温,腰脊不痛。舌淡红润,脉来弦细,腹无压痛。
子宫发育不良,多属先天不足,一般予补肾以治,今腰脊不酸不痛,亦无其他肾虚之症,需当另辟蹊径。朱丹,溪谓:“求子之道,莫先调经。”临床又有“调经肝为先”之说,故当从肝论治。观其乳胀胸满,经衍脉弦,量多色淡,腹痛夹块诸症,其肝郁失达,气虚血瘀便了然目前。
盖肝木郁曲不伸,气血难以充沛,血海空虚,何以能潮?治宜舒肝解郁,益气活血。拟刘绍武先生之调心汤。
柴胡15g黄芩10g苏子30g党参30g甘草6g川椒10g丹参30g郁金10g瓜萎15g百合30g乌药10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g
每周两剂,至8月5日,月经始至,色黑夹块,少腹初痛甚。后渐止,乳胀减轻,行经5日。经净后守方续服,共服38剂,于10月15日来诊,叙称又停经两月,近日纳呆恶,心,畏寒喜唾,诊其脉,滑数有力。妊娠试验,果呈阳性。
案二:当归芍药散证
刘某,26岁。结婚三年不孕。行经日准,惟经期腹痛,量少色淡,质稀无块,带下素多,色白不秽。腰重腹胀,纳谷不香,恶心欲吐,胸胁苦满,大便稀溏,口干不欲饮。
舌苔白腻,脉象沉缓。
冲为血海,任主胞胎。经来色淡,量少质稀,即示冲脉虚衰;带下如注,当系任脉之病;胁胀呕恶,纳呆便溏。
为肝木犯胃;腰重腹痛,属湿瘀为患。由是观之,此乃肝郁脾伤,痰湿内生,凝注下焦,瘀阻胞脉,任不通,冲不盛,故难成孕。治宜先舒肝和胃,化湿消瘀;填补冲任,为不急之务,日后再议。拟当归芍药散加味:
当归15g川芎10g白术15g泽泻15g茯苓15g赤芍15g柴胡12g香附10g三剂
二诊:此次经汛未见腹痛,经量增多,呕恶止,胃口开,大便正常。今经后第三日,宜将调补冲任合于上法。
原方加熟地15g,党参15g,鹿角霜15g。
上方共服六剂。两月后喜告经停,后足月生一女婴。
按:瘀湿留滞下焦,精卵如隔银河,故难以孕。临证针对腰重、腹痛、呕恶、便溏等瘀湿之证,予以健脾化湿,舒肝行瘀。继而针对经少带多,合以填补冲任。依法用之,竟然如愿。
案三:输卵管闭塞症
石某,28岁。婚后三年不孕,多方求治无效,后经某医院X线造影,影像显示双侧输卵管闭塞。1990年7月30日初诊,余看X片后以乏术而谢谢绝。奈彼坚恳一试,并声言,即使无效,绝不后悔,不甘弃治而抱憾终生。余感其诚,顿萌恻隐之心,诺以一试。询知月经周期准,量一般,有瘀块,经期腹痛甚剧,须服止痛片缓解。带下一般,腰不痛,纳食、二便正常。舌淡红,苔薄白,脉沉细。腹诊:左右少腹急结拒压。
观其脉症,此血瘀证也,治宜活血化瘀,通经活络。
拟:
当归15g川芎10g赤芍15g甲珠10g乌药10g青陈皮各10g路路通10g川牛膝15g灵脂10g皂刺15g
每日一剂,内服。
外用方:皂刺15g路路通15g威灵仙20g乳香20g没药20g红花15g赤芍15g
研粗末,装两布袋,置锅内蒸30分钟,双少腹各敷一袋,每次30分钟,每日一次。
用药一月,痛经减轻。又用一月,彼不再诊,余以为已失信心,中断治疗。后其兄找余开催乳方,方知足月生产矣。
51 ★滑胎★
案一:中气下陷证
树之结果,贵在天气温和,管理有法,最忌暴雨狂风,水涝干旱。人之妊子,亦贵在阴平阳秘,脏腑安和。胎堕者,不外虚损、外伤。脏腑虚损者,首为脾肾。肾者,主蛰,封藏之本,先天不足,或肾阴亏损,则藏摄无力致胎而堕;脾者,气血之本,生化之源,后天亏虚,或中气下陷,难以奉血养胎,亦可致胎萎胎堕。此外,尚有肺气不宣,通调失职,致水邪泛滥,逼胎而堕者,亦有攀高举重,损伤冲任而堕者,以及胞宫宿瘀而堕者,不一而举。
陈某,36岁,生产一男一女后,连妊三胎,俱堕于四月左右。今又妊娠三月矣,体倦无力,蜷卧于床,短气,动则尤甚,纳呆嗳逆,心下胀满,涎多清稀,唾之频频,口苦,少腹坠胀,大便三五日一行。观其面色萎黄,神气萎靡。舌质淡白。切得脉象浮滑无力,左关呈弦。
脉症分析:患者脾胃素虚,中气下陷,血海化源不足。
冲任不能载胎,故屡孕屡堕。其倦怠嗜睡,纳呆气短,为脾胃虚损之症;心下胀满,嗳逆脉弦,乃肝郁不舒之候。
治当培补中宫,升提脾气,兼以条达肝木。设脾胃气足,冲任充盛,则血有所载,胎有所系,自无堕滑之虑。拟补中益气汤加味:
党参15g黄芪15g升麻3g柴胡6g当归10g青陈皮各6g炙草6g 白术15g黄芩6g三剂
嘱禁房事。
二诊:胀满消失,嗳逆不再,肝气已达。仍体倦神疲,涎多喜唾,为脾虚不能摄津故也。
原方加益智仁15g,三剂。
三诊:胃纳增,涎唾止,精力充沛,脉较前有力。嘱其每周服二剂,度过五月。
后足月弄璋,母子皆安。
按:脾胃为水谷之海,气血之源,五脏之本。坤土失德,不能厚载,何以奉冲养胎?故培补中土,化生气血。
胎自固牢。古谓黄芩、白术为安胎圣药,一并加入,故效尤佳。
案二:脾肾两虚证
班某,35岁,张村人。哑子十岁,尔后连堕七胎,有二三月堕者,有六七月堕者。初因负重而堕,后稍费微力亦堕。今又停经50天,诊脉滑数,知又妊矣。
孕妇体胖面腴,倦怠嗜睡,纳呆喜唾,呕恶频作,腰脊酸痛,带多清稀,五心烦热,口干思冷。舌淡红少苔,脉象滑数,两尺无力。
观其脉症,知系脾肾两虚,胃气上逆。脾肾虚损,则难以摄系胚胎,故屡堕不已;肾虚则冲脉上逆,冲脉隶于阳明,故而呕恶频频。治当脾肾双补,兼和胃气。拟寿胎丸加减:
菟丝子30g桑寄生30g川断15g沙参15g 白术15g麦冬15g扁豆15g竹茹10g三剂
嘱禁忌房事。
二诊:因连堕七胎,极度紧张,穿衣叠被,盛饭端碗,皆由其母代劳。药后恶心止,胃纳增,仍腰膝酸软,带多如注。舌淡红润,脉象滑数。脾土虽醒,仍需继续补之,肾精亏虚。短时难以复原,故守法不变。拟:
菟丝子30g桑寄生30g熟地15g山药15g 白术15g,茯苓10g泽泻10g
每周三剂。
三诊:妊娠已五月,诸症悉轻。近少腹隐痛,阖家惊忧,以为又将堕矣。观其脉症,非寒非瘀,即《金匮要略》所谓之疗痛也,,为脾肾虚弱,气血失养所致。原方合当归芍药散。
上方加当归10g,川芎6g,白芍15g,甘草6g,三剂。
四诊:腹痛止,诸症皆失。遂付二诊处方,嘱半月一剂。
共服34剂,足月生一千金。
按:屡孕屡堕,连续七胎,可知冲任虚损之极。《内经》有肾主冲任、冲脉隶于阳明之论。故培补脾肾,即亦填益冲任。腰膝酸困,倦怠喜唾,带多如注,皆脾肾虚弱,冲任虚损之象,故用白术补脾气,麦冬滋脾阴,生地、山药滋肾,菟丝子、桑寄生益肾固冲,故一并重用之。
案三:羊水过多症
王某,26岁,军人家属。怀胎六月即产,四胎皆然,某院妇产科诊断为急性羊水过多症。今又妊娠五月余,因腹痛下坠,邀余出诊。谓怀孕五月内一无所苦,逾五月突然腹胀,并迅速增大如釜,日盛一日,憋胀欲裂,短气不得平卧,四胎皆如是。自腹胀后饮食不思,大便艰难,小便不利,双腿水肿,腰膝酸痛,体倦身重,口渴思冷,鼻塞不通。舌红润无苔,脉沉滑略数。
观其脉症,证为子满,由脾肾两虚,水邪泛滥所致。
急宜脾肾双补,开闸利水。拟寿胎丸合四苓散加减:
菟丝子30g桑寄生30g续断15g白术15g茯苓15g泽泻10g猪苓10g山药15g麦冬15g白芍15g三剂
二诊:腹满不减,鼻塞益甚。由是观之,水邪泛滥。
充斥内外,非纯属脾肾虚损。肺气失宣。通调水道障碍亦为一因。
上方加杏仁10g,桑叶10g,三剂。
三诊:腹胀略减,少食即饱,口渴减,鼻塞轻,小便增多,为肺气得宣之征也。窃思杏仁、桑叶虽具宣肺之力。
然置于补肾健脾方中,似有掣肘之嫌,不若另辟蹊径。突出开鬼门之法。拟:
紫苏10g陈皮10g白术15g茯苓10g泽泻10g杏仁10g桑叶10g当归10g三剂
四诊:腹仍胀满,但较前为轻。羊水虽未大减。然亦未再增多。守方不变,坚持用药。
至足月生产,共服药28剂。据云产时羊水倾泻约有两盆。产后母女健康无恙。两年后又妊娠,足月生产。其间羊水过多未再发生。
按:羊水过多,即子满也。考水气一证,与肺、脾、肾三脏最为有关。盖肺为水之上源,可通调水道;脾土制水为中流砥柱;肾为水脏,职司开阖,相辅完成水液之代谢谢。今鼻塞不通,纳呆便难,腰膝酸困,乃肺、脾、肾三脏俱病,故脾肾双补,宣肺制水,使上窍通,下窍泄也。
如此之治。虽侥幸成功,然终非尽善尽美,因羊水始终未退。设用药恰当,羊水应消退为是。
妊娠恶阻
案一:干姜人参半夏丸证
王某,25岁,金山铺人。妊子两月,恶心呕吐,水谷不入,强食少许,须臾吐出,日重一日,已十余日矣。身软如泥,体倦不支,起坐皆需人搀扶。望其面色萎黄,精神疲惫。憔悴甚,仿佛弱不胜衣。舌质淡红,苔薄白滑。
口不苦,不思冷,大便七日未行。脉象滑数无力。
《妇人良方?恶阻》云:“妊娠恶阻……由胃气怯弱,中脘停痰。”观其脉症,本案恶阻属中土虚、冲脉盛。中虚则升降失调,冲盛则胃逆不降。盖冲脉隶于阳明。妊娠之后,月水闭止,血海充盛而上逆,水饮随之而动,故呕恶不止。治当补中调气,降冲和胃。仿《金匮》干姜人参半夏丸之意,拟:
半夏10g人参6g陈皮10g赭石30g生姜3片
二诊:一剂呕恶减,二剂呕吐止。拟所以载丸合寿胎丸,改汤服之。
党参10g白术15g茯苓10g杜仲15g桑寄生15g续断15g菟丝子15g红枣6枚三剂
按:《傅青主女科》治恶阻立顺肝益气汤,方中苏子一两,为降胃气而设,与本案用赭石同一意义。赭石一药。
虽在妊娠禁药之列,然临床屡用未见其不良反应。
李映淮老师评语:妊娠恶阻,多为脾虚,冲气上逆所致。治呕吐非半夏不止,然半夏为妊娠禁药。故须加用人参(或党参),既可防伤胎,又能健脾胃。陈修园谓:“半夏得人参,不惟不伤胎,且能固胎。”恶阻之治,当辨寒热,热者宜黄芩、黄连,寒者宜干姜、吴萸。此外,尚需察兼夹证,如痰饮、食积、肝郁,当分别论治之。
案二:小青龙汤证
吴某,35岁,本院内科医生。妊子八月余,因贫血一直服用补血药物。自谓恶心呕吐,三日来水米不入,呕吐物初为清稀痰涎,后杂有鲜血,呕吐时涕泪俱下,小便失禁,精神疲惫,痛苦不堪,颇有胎堕之虑。
望其面色虚胖少华,神衰色暗,舌质淡青,润滑无苔,边有瘀斑(据云妊娠前即有瘀斑)。询知全身畏寒,四肢不温,口淡乏味。诊得脉来沉滑。 ,
观其脉症,知为阳气虚弱,水饮内停。饮邪上逆则为呕吐;呕吐剧烈,络脉损伤,故而见血。小青龙汤为外有表寒、内有水饮之专方,今无表证而水饮内盛,故去麻黄、芍药,加茯苓治之。拟:
干姜10g桂枝10g炙草6g细辛6g半夏10g五味子6g茯苓15g生姜6片一剂
二诊:呕吐止,胃纳醒,四肢转温,舌青略退,晨微恶心。水饮虽去大半,阳气尚未恢复,遂拟理中汤加半夏、茯苓善后。
53 ★产后腹痛★
四君子汤合桃仁承气汤证
王某,36岁,1993年2月4日初诊。产后半月,腹痛五日。某医与生化汤二剂不效。询知恶露止,复又见,量不多,色黑无块。平素饮食不思,大便干秘,数日一行,乳汁甚少。望其面色皓白少华,舌淡红,苔白厚腻。诊其脉,沉细无力。触其腹,脐左右拒压,左少腹有索状物,手不可近。
产前胃病,系中虚有寒,产后恶露未尽,为胞宫蓄瘀。
正虚邪实。当扶正祛瘀。先贤谓产后勿忘虚、勿忘瘀,实经验之谈也。拟四君子汤合桃仁承气汤治之:
党参15g白术15g茯苓15g甘草6g桃仁10g川军10g芒硝6桂枝10g坤草30g一剂
二诊:药后泄泻三次,腹痛止,恶露停。胃纳仍差,舌苔自腻。脉细弱,左少腹不再急结,脐左右仍有压痛。
知邪去大半,瘀滞已消,当健脾和胃以治,拟:
党参15g白术15g茯苓15g甘草6g鸡内金10g赤芍15g坤草30g紫苏10g三剂
三诊:腹痛再未发作,胃纳已醒。乳汁仍少,为气血失充之候。嘱原方续服,待气血充沛,乳汁自如泉涌。
圣愈汤证
孙某,30岁,忻口人。产后月余,气血未复。而勤于家务,致气血一亏再亏。血虚则筋失濡养,虚甚则肝风内动。症见手足搐搦,背项抽掣疼痛,一如细筋牵引,时发时止。且倦怠少气,动则汗出,心烦少寐,纳谷尚可,大便干秘。舌质淡白,脉沉细弱。
产后瘛疭,多属血虚津亏,筋脉失其所养。宗“诸暴强直,皆属于风”及“治风先治血,血行风自灭”之理,拟圣愈汤加味以治:
黄芪30g党参30g当归10g川芎6g白芍15g熟地15g鸡血藤15g木瓜10g四剂
二诊:瘛疭止,体倦汗出略减,嘱多息少作,并服养血归脾丸一月。
按:瘛疚,俗称“抽风”。产后瘛疚,西医谓缺钙所致。中医认为,血,中焦受气取汁,变化而赤,藏摄归肝。
肝主筋,靠血濡润,始得屈伸自如。血虚则不能和营卫,润筋骨,故而瘛疭风动。若投风药以治,徒伤津液也。惟宜补气养血。则风自熄,筋自舒。
54 ★★子宫脱垂
补中益气汤证
郭某,年未届三十,已子女成群,又家境欠丰。其阴血之亏耗不言可喻。今子宫脱出月余,行立明显,睡卧可复,若狐疝一般。望其形体赢瘦,面有菜色,舌淡红少苔。
询知倦怠神疲,自汗短气,动则尤甚,心悸少寐,腰脊酸痛,头晕耳鸣,茶饭不馨,小便清长,大便二三日一行。
经量少,带下多。切其脉,沉细弱。诊其腹,腹软无压痛。
观其脉症,知系气血两亏,心脾肾俱虚,中气下陷。
治宜升提中气,健运中宫,脾胃得健,生化气血,自能调和营卫,洒陈脏腑,固摄子宫。拟补中益气汤加昧:
党参15g 白术15g黄芪30g陈皮10g升麻4.5g当归10g炙草6g柴胡6g生地15g龙牡各30g五剂
二诊:阴挺依旧,气短自汗减轻,睡眠好转,知饥索食,腰仍疼痛。舌淡红少苔,脉沉细。心脾虚损已趋改善,肾精亏损一时难复,与原方十剂,并早晚吞服六味地黄丸一粒。
三诊:子宫不再脱垂,诸症几竟消失。为巩固疗效,嘱早服补中益气丸、晚服六昧地黄丸一至两月。
55 ★盆腔包块★
桂枝茯苓丸证
苏某,女,40岁,干部。少腹剧痛一日,曾在某医院就诊,经检查,少腹压痛、反跳痛阳性,化验白细胞18000/mm3。B超检查:子宫前位,60mmx40mm大小,宫体回声均匀。子宫右后方见25mmx23mm囊性暗区。左下腹有55mmx37mm非匀质性包块,盆腔积液。诊断为急性盆腔炎、腹膜炎。住院七天,白细胞降为10000/mm3,腹仍痛,B超示包块缩小甚微,医生欲做腹腔镜检查,彼忧惧不安,邀余出诊。
患者蜷卧于床,转侧不灵,面黄色淡,两颧晦斑,舌淡红,苔白腻。询知腹痛阵阵,痛则欲便,无脓无血,惟后重不已。胃纳一般,口干思饮。平素月经先期,量少色鲜,夹杂血块,今经净18日,带下不多。触诊,腹壁微硬,左少腹急结,手不可近,反跳痛仍呈阳性,切得脉象沉滑数。
脉症分析:虽盆腔积液,压痛、反跳痛俱存,然经毕不足二旬,显非子宫外孕。证属瘀热留滞胞宫。瘀热相结,朋比为奸。作恶无忌。速宜活血化瘀,破积消症,缓则结巢筑穴,若待根深蒂固,则驱之不易,症消殊难。破积下瘀,桃仁承气汤、桂枝茯苓丸皆可胜任,权衡之,似以桂枝茯苓丸加减更为妥当。
桂枝10g茯苓10g桃仁15g丹皮10g赤芍15g川军6g三棱10g莪术10g没药10g二剂
二诊:疼痛减轻,舌淡红,苔白腻,脉滑略数,药已中病,守方(减川军)六剂,加消症丸(自拟方:大黄、桃仁、土元、赤芍、水蛭),早晚各1粒。
三诊:腹痛止,反跳痛消失,精神大好,活动自如,纳可,大便一日三四行者,服消症丸故也。舌淡红,苔薄白,脉沉滑。向愈之兆,与日俱增,原方不变,续服七日。
四诊:B超检查示包块消失,已无不适感,遂上班矣。
56 ★乳癖★
案一:四逆散证其一
闫某,28岁。产后两月,右乳疼痛,可摸及核桃大小之肿块,不红不热,质地较硬,有压痛,活动度小。询知日暮寒热,胸闷太息,胃纳尚可,口干口苦,大便干秘。
二日一行。舌红少苔,脉象沉弦略数。
观其脉症,知病起肝气郁结,气郁血瘀则乳房肿痛。
胸闷便秘,口干苦,舌质红,脉象弦数,皆属肝郁化火之征。以肝喜条达,主疏泄,故宜疏肝清热,消瘀软坚以治。
拟四逆散加味:
枳实10g柴胡10g赤芍10g甘草6g甲珠10g郁金10g当归15g青皮10g王不留30g芒硝6g牡蛎30g五剂
二诊:疼痛减轻,摸之仍硬,拒压。便通胸舒,寒热亦止,为气血冲和,周流畅达之象。治法不变,原方加三棱10g,莪术10g,白芷6g,五剂。
三诊:肿硬之核已无,遂未书方,嘱其开阔心胸,调理情绪。
案二:四逆散证其二
闫某,女,36岁。先是夫囚于狱,继又长女病天,迭遭不幸。悲感过甚,心胸郁闷,肝气不舒。升降道路痞塞,乳房结核如枣;气血运行障碍,胸胁胀痛不休;肝胃相敌,纳呆脘胀:木土互仇,腹痛泄泻。舒肝理气,当务之急,软坚散结,在所必需。拟四逆散加味:
柴胡12g枳实10g白芍15g甘草6g王不留行15g夏枯草30g海藻15g苏子15g
三剂尽,疼痛减,诸症悉轻,守方共服17剂,癖块始杳。
按:丹溪云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”故人生在世,务求气血冲和,切忌怫郁萌生。大千世界,滚滚红尘,焉能事事如愿,时时称心?无忧无虑,大度能容,乃养生之道也。
海藻甘草相反,属处方禁忌之列,然古人多有用者,取其相反相成之义也。余亦多有实验,未见不良反应耳。
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内容提要
仲景著《伤寒杂病论》,以六经论伤寒,以脏腑论杂病,提出辨治原则,使医理与临证紧密结合
。历代医家奉为圭臬,但其文也奥,其理至深,给后学带来诸多不便。闫荣科先生致力于《伤寒杂病论》
临床研究,研索了一套应用《伤寒杂病论》之方法,阎荣科七十证治验案即是闫先生(山西人)应用经方
的实录。本书从临床角度展现了《伤寒杂病论》古方的博大精深,也是闫先生对仲景学说的古风薪传。
1 ★发热★
案一:麻黄汤证
沈某,男,30岁,忻口石料厂工人。作业中不慎被巨石砸碎腰脊,致高位截瘫,脱肉破胭。因护理不
周,形成褥疮,腐肉紫暗,脓血稀薄,沾染床褥,臭气熏人,其状甚悯。
过午发热,已逾七日。体温达39℃,无汗,恶寒,背心寒凛,双被严盖犹冷不止。服扑热息痛片仅有
暂时之效。
定时发热之症,余多用柴胡剂取效;日晡潮热,则需承气汤以治。今患者目不眩,口不苦,咽不干,舌红
润,脉不弦而浮,亦无汗出蒸蒸等胃家实之状。知邪未入少阳、阳明,而仍在太阳,故柴胡剂、承气汤不
中与也。风寒袭表,腠理密闭,治当麻黄汤汗之,然体质虚弱,汗之恐生变证,而不汗则邪无出路,举棋
不定之际,猛悟七日未传经者,正气可支故也。遂拟原方以治,务于未前服之,以太阳病欲解时从巳至未
也。
麻黄10g桂枝6g杏仁10g炙草6g一剂
二诊:药后大汗出,热遂解,次日过午,热再未潮。
按:此发热为伤寒太阳病,非褥疮感染引起。恶寒,无汗。脉浮为之明证,故投以麻黄汤,汗出淋漓
,热即退。
李映淮老师评语:大论“疮家不可发汗”,即指本方而言,恐有伤津、亡阳之弊。此例有严重褥疮,
应属本方之禁忌,不能因治愈本案而有疑于“疮家不可发汗”之训。
案二:桂枝汤证
陈某,女,45岁,明望村人。素有慢性肝炎、胆囊炎,常在门诊治疗。今感冒四日,发热(38.5℃),
头项强痛,牵及背膂,转侧不灵,自汗出,微恶寒,胃纳一般,二便清调。口不渴,舌淡红润少苔,脉象
浮滑。
观其脉症,此为太阳病中风,营卫不和也。虽历时四日,邪仍在表。未入少阳、阳明者,其正气可支
也。治当i调和营卫,发汗解肌。行兵布阵,本当遣桂枝加葛根汤上阵,时药房缺葛根,只好命桂枝汤听
令:
桂枝10g白芍10g炙草6g生姜5片红枣5枚
桂枝汤临阵受命,仅一剂,便汗出而愈。
案三:大青龙汤证
宋某,男,23岁。发热两月余,每日午后恶寒发热,头痛骨楚,体温达39℃～40℃,服止痛片暂可汗
出热退。上午门诊时,体温37.8℃,自谓胃纳不馨,惟思冷食。大便秘结,二三日一次,小便正常。舌淡
红润少苔。诊腹脐左右拒压,切得脉浮略数。
脉症相参,属表寒里热证,治宜表里双解,祛邪外出。拟大柴胡汤加减:
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g枳实10g白芍15g川军10g甘草6g一剂
二诊:药后泄泻一次,脐周压痛消失。午后仍恶寒发热,无汗头痛,心烦思冷,皆一派太阳表实症状
。窃思大柴胡汤表里双解,系治少阳、阳明合病之方。太阳阳明合病,则非所宜也,故里实虽去,表邪未
解。风寒在表,非辛温发汗不治,若得汗出,内伏之邪由表而散,其热自退。然有心烦思冷之内热证,单
纯辛温发汗,显属不当,宜辛温、辛凉并用。拟大青龙汤原方:
麻黄10g杏仁10g桂枝6g甘草6g石膏15g生姜10片红枣3枚
仅一剂,汗大出,发热遂止。
按:发热两月,先后用二方两日获愈,余颇有踌躇满志之色。然李映淮老师阅后,很不以为然,谓曰
:用柴胡汤者,其脉应弦,浮数脉用柴胡剂,已属不当。且表里同病,应先表后里,一开始即宜用大青龙
汤,表解里自和。
表未解而予攻下,误也,幸其体质强壮,免遭不测,否则引邪入里,将有变证、坏证之患。
案四:桂枝二越婢一汤证
白某,女,75岁,神头村人。因冠心病住本院内科治疗,近感冒发热五日,症见头痛骨楚,腰背疼痛
,无汗恶寒,咽干微痛,口苦,口渴思饮,大便秘结,舌淡红,苔薄白,脉象浮细。
脉症相参析之,酷似太阳病表寒内热之大青龙汤证,然年高体弱,脉象浮细,大青龙汤发散峻猛,显
然不宜。似此气血不足者,不予扶正,何以汗出热退?桂枝二越婢一汤,与大青龙汤功用相近,既能散表
寒,复可清内热。惟力小性缓耳,体虚脉弱者。正所宜也。拟:
麻黄6g桂枝4.5g白芍4.5g甘草3g石膏15g生姜3片红枣5枚
一剂症减,二剂痊愈。
案五:桂枝麻黄各半汤证
张某,男,35岁,木材公司木工。感冒半月余,每日上午十时许,恶寒发热,寒多热少,骨节酸楚,
至子夜汗出热退。次日依然,周而复始。服解热止痛片得汗出,汗后仅可舒快一时,继而又热。体倦乏力
,食欲不振,微有恶心,大便日行一次,舌淡红少苔,脉象沉缓。
患者素体健少病,病后上班依然,虽纳呆恶心,以其脉不弦、口不苦知邪未入少阳;且从清便自调观
之,更未进入阳明,可见正气尚足,邪仍羁留于太阳。以其势不盛,不宜峻剂发散,拟桂麻各半汤小发其
汗。
麻黄7.5g 白芍6g甘草4.5g杏仁6g桂枝6g生姜3片大枣5枚一剂
二诊:药后全身汗出津津,恶寒发热止,胃纳增加,惟劳动时汗出,此病后气阴虚损也,改用生脉散
加味治之。
案六:桂枝加葛根汤证
李某,女,33岁,市邮电局职工。绝育术后十余日,发热汗出,腰背恶风,项颈不舒,脉象浮缓。
观其脉症,此乃气血虚弱,营卫不和之中风证也。本当桂枝剂解肌以治,然王叔和有“桂枝下咽,阳
盛则毙”之训,且时在盛夏伏天,白昼气温36℃,故不可不慎也。
询知口不苦、不渴,再视其舌,红润少苔,知其热象不显。
津液不亏,用之无误。拟:
桂枝1Og白芍10g甘草6g葛根15g生姜3片红枣5枚
仅服一剂,诸症全消。
案七:小柴胡汤证其一
郝某,32岁,高城村人。体素虚弱,营养不良,产后四十日伤于寒,症见寒热往来,寒时衣被重重仍
战栗不已,热时汗出淋漓致头发尽湿,纳呆恶心,进食少许。顷刻吐出,大便不干,二三日一行,口苦,
舌淡红,苔薄白,脉弦无力。
脉症相参,属少阳病无疑。该村合作医疗所于治民老先生拟:柴胡9g,半夏6g,黄芩9g,党参6g,炙
草3g,生姜3片,红枣3枚,服后症不解。于先生荐余诊治,视其方证相合,何以不效?踌躇良久,方悟产
后体虚,气血双亏,正气不足,难以鼓邪外出。譬如作战,宜增兵添将,充实武力装备,则势如泰山压顶
,何患匪寇不灭!遂将原方之党参改为人参1Og,仅服一剂,诸症皆失。
由此可见,临证必须详察证情,细析病性,丝丝入扣,格格相吻,方能效如桴鼓。
案八:小柴胡汤证其二
辛某,男,30岁,豆罗人。每日午后,寒止热即至,热去寒复生(体温39℃)。热时心烦汗出,解衣揭
被,寒时战栗鼓噤,厚被犹冷。俟天明汗出,其热始退。住院半月,症状依然,经各种检查,均未发现异
常,遂求中医会诊。
患者面黯形瘦,二目微黄,舌尖红,苔黄厚腻。询知时有眩晕。默默不欲饮食,口干,口苦,思饮,
小便短黄,大便偏干,二三日一行。腹诊无压痛,脉浮而弦滑。
眩晕、不食、咽干、口苦、寒热往来,皆为少阳病证。
结合苔脉诸症分析,证为湿热郁阻少阳,枢机不利,故累日不解。幸其正气尚可,且未经汗、吐、下误治
而内陷,一直居于表里之间。若鼓邪外出,则上焦得通,津液得下,胃气和顺,身热自解。然湿热之邪郁
于少阳,与单纯少阳病治法不同,宜将宣化、渗利之品与和解少阳之剂共冶于一炉,假三焦之道以泄之。
拟小柴胡汤加味:
柴胡24g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g茵陈10g苡仁15g杏仁10g滑石15g一剂
二诊:当晚体温降为37,2℃,次日36,1℃,胃纳增加,大便一日一次,黄苔变白,仍厚腻,脉弦滑
。患者要求出院,遂将原方柴胡减量为12g,付与二剂。
李映淮老师评语:湿热蕴结,小柴胡汤加减治疗甚佳。
案九:小柴胡汤证其三
罗某,女,24岁,张村人。发热6天,体温39℃。症见寒热往来,头痛眩晕,恶心呕吐,口苦思饮。
饮后旋即吐出,寐后谵语不休,小便短赤,腹软无压痛,舌红绛。苔薄白,脉象细数。
时在三伏,阳暑为患。邪入少阳,本应和解以治。但阴津如此之亏,实为内伤重而外感轻也。叶天士
云:“温邪伤液,急则变为痉厥,缓则变为虚劳。”今已谵语。风动在即,急宜滋阴益津,和解清热。若
不滋阴,则水不济火,其热必不可退;若不清热,则热势狂盛,更易耗伤阴津。故滋阴清热,双管齐下。
徐灵胎云:“发汗有二法,湿邪则用辛燥之药,发汗即所以去湿;燥病则用滋阴之药,滋水即所以发汗。
”本案虽非宜汗,然此说可师。拟小柴胡汤合增液汤加味,甘凉养阴,微苦泄热,既无滋阴恋湿之嫌,又
无清热伤阴之弊。
柴胡12g黄芩10g半夏10g沙参15g甘草6g元参15g生地30g麦冬15g天花粉15g石膏30g一剂
当日下午,体温仍39℃,此阴液一时难复之故,按原方续进一剂。
翌日午后,体温降至37,8℃,头痛眩晕大减,呕吐亦止,知饥欲食。舌仍绛,嘱守方续服,直至舌
色不绛。
按:邪入于少阳,故寒热如疟、口苦、目眩、呕吐诸症俱现。暑为阳邪,最易伤津耗液,侵入营血,
故有心烦、心悸,谵语等心神不安之症。与伤寒少阳病不同者,即其未人阳明时,绝无谵语之状;且化热
伤阴较暑邪为轻为缓,虽有口渴,绝非大渴;舌质淡白或淡红,绝无绛舌,故不可单纯和解清热,而应重
在滋阴。诸温病学家治温病,向以存津液为基点,实经验之精华也。
李映淮老师评语:阴虚暑热证宜用《通俗伤寒论》蒿芩清胆汤(青蒿、黄芩、竹茹、半夏、茯苓、枳
壳、陈皮、碧玉散)加减为妥。虽在少阳,不宜柴胡。
案十:小柴胡合白虎汤证其一
杨某,男,38岁,曹张村人,五大三粗,壮实如牛。
感冒发热四天,体温高达39,8℃,服发汗退热药,并输液点滴青霉素四天,热不见退,始来求诊。
患者既有寒热往来,口苦喜呕,脉象弦数之少阳证,复有头痛、骨楚之太阳病,及口干思饮、思冷、
舌苔黄厚、三日不大便之阳明病。三阳合病,邪热炽盛,充斥三焦,弥漫表里,如此复杂,何以为治?先
哲有“诸阳合病,治在少阳”之论,以少阳为枢是也。遂拟小柴胡汤加白虎、羌、葛共治三阳,以各个击
破。
柴胡24g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g羌活10g葛根15g石膏60g知母15g粳米15g一剂
翌日复诊,体温降至38,2℃,头痛诸症均减,大便亦通,按原方续进一剂而愈。
李映淮老师评语:三阳合并证,余多用柴葛解肌汤加减治疗,与此方相类似也。
案十一:小柴胡合白虎汤证其二
罗某,女,18岁,高城村人。发热两月余,每日下午体温波动于39℃～40℃间,至子夜热减,徘徊于
37℃左右。
某医用解热之安乃近、抗菌之青霉素治疗月余,汗出热退,继而复热。自服开胸顺气丸4袋,亦不应。验
其血、尿常规,均属正常。
视其面色潮红,舌质红润少苔。询知寒热往来,热时头汗如蒸。寒时战栗欲被。恶心呕吐,口干口苦
,喜冷思饮,渴饮无度,大便不干,小便色黄。脉来滑数无力。
观其脉症,病属少阳阳明合病。既有表邪,复有里热,岂能舍表求里,或舍里求表?发汗未伤及气阴
,开泄未形成结胸、坏病者,正气可支也。如此简单明了之证,治不如法,逶延二月之久,《伤寒论》一
书可不读乎?拟小柴胡合白虎汤,以和解少阳,兼清阳明。
柴胡24g黄芩10g半夏10g人参6g甘草6g石膏45g知母10g天花粉15g生姜6片红枣6枚
一昼夜连进二剂,大便三次,次日寒热解,渴饮止,诸症均失。
案十二:大柴胡汤证
吕某,女。25岁,1996年7月30日初诊。产后27日(不哺乳)内发热三次,每发热均在39℃左右,经消
炎、解热以治,两三天便可热退。近又发热、腹痛三天,经吊针输液、消炎退热,热未得减,腹痛不止而
来门诊。
产妇面色萎黄,呈痛苦状,舌边尖红,苔白厚腻。询知寒热往来。头痛眩晕,口苦纳呆,脐周疼痛,
大便干秘,二三日始一行,恶露时有时无,带多黄稠。腹诊:脐左右拒压,少腹急结,反跳痛阳性。脉浮
滑数。化验室检查:白细胞11000/mm3,中性84%,血沉94mm/h。胸片:肺(一)。B超:腹部未见异常。
脉症分析:产后瘀血未尽,蓄于胞宫,与热结于阳明,故而屡屡发热。治当表里双解,逐瘀导滞,拟
大柴胡汤加味。
柴胡15g黄芩10g半夏10g枳实10g赤芍15g川军10g芒硝6g党参10g蝉衣10g僵蚕10g甘草6g茯苓10g一剂
二诊:服后未泻,发热不退,腹痛不减,余症同前。
原方续进一剂。
三诊:药后泄泻脓血便甚多,发热退,腹痛止,脐周压痛、反跳痛均消失。恶露止,胃纳增,口苦思
饮,舌苔白腻,脉象弦滑。病邪已去,正气不足,拟小柴胡汤加茯苓、当归、川芎善后。
李映淮老师评语:产后发热,属热入血室。伴有阳明腑实证,用大柴胡汤加减,较为恰当。然从症状
上看,应加桃仁、红花,减去蝉衣、僵蚕。
案十三:白虎加人参汤证
罗某,40岁,本家境欠丰,子女众多,40岁复老蚌含珠。产后体质虚弱,为风寒所袭,初发热恶寒,
头痛骨楚,某医注射安乃近以治。汗大出而热不退,恶寒停止而恶热开始,虽解衣揭被,仍呼热甚。五内
俱沸,大渴引饮,昼夜四壶,渴犹不解。翌日中午,邀余出诊。患者面红目赤,烦躁不宁,头汗蒸蒸,舌
红少津,脉象洪数。
此太阳病汗不得法,致邪传经入里,白虎加人参汤证是也。遂书:党参15g,石膏30g,知母10g,甘
草6g,粳米30g。彼虑中药不能速效,惧黑夜漫长,焚灼难熬,不欲购药。此前,余尚无用此汤之经验,
然观其状,确与白虎加人参汤证吻合,深信仲圣不会误人,故力保速效,劝其快服。并晓之不治则阳明液
亏,厥阴风动,变证将生之害,若城门失火,必殃及池鱼。患者疑信参半,勉强服之。日晡,热未再增,
口渴亦减。至暮,热渐减退。迨凌晨,身凉神爽矣。此六九年冬季之事也。
案十四:大承气汤证其一
杨某,男,45岁,体素甚健,前五日伤于寒,头痛发热,自服止痛片四片,致汗大出,热不解反盛,
日晡益剧。夜间谵语(齿介)齿,如见鬼状,全家惊恐不安,请余出诊。入室秽气袭人,患者卧炕,面赤
汗垢,被半遮,手足外露。似此不恶风、恶寒者,显示表证已过。察舌苔,黄腻厚浊,尖有芒刺。诊其脉
,沉滑有力。触胸腹,体若燔炭,烙手异常,脐左坚硬,疼痛拒压,皆系实热内盛之候。询知三日未得更
衣。
观其脉症,知为汗法不当,致邪传经人里,阳明腑实证已成,如火燎原,其势造极。急宜釜底抽薪,
谨防热极生风。拟大承气汤:
川军10g芒硝6g枳实10g厚朴6g一剂
承气汤果然勇冠三军,旗开得胜,当晚即便通痛止,热退神清。遂按兵束甲,嘱饮食养息。
李映淮老师评语:大承气汤证,为燥实证,舌苔应干燥有芒刺,或老黄有裂纹,此例黄腻厚浊,应适
当加减为妥。
若属上湿下燥者,宜仿曹(颖甫)氏之治,当用大陷胸汤。
案十五:大承气汤证其二
阳明腑实证,中医门诊鲜能见之。因患此证者多被视为重急之症而求诸西医矣。某次回乡,有村民贾
某,男,28岁,素体壮鲜病,近秋收中伤于寒,恶寒发热,头痛骨楚。某医与十神汤,大汗淋漓而热不见
退,日晡尤甚,持续于40℃左右,已八日矣。余入室,秽气甚重,患者裸卧于炕,唇焦舌裂,面赤气粗,
汗出蒸蒸。大论云:阳明之外证。身热,汗自出,不恶寒,反恶热,与此证若合符契。
又询知额痛如裂,谵语妄言,大便已五日未行。手触胸腹,灼热如烙,脐周胀痛拒压。舌苔黄燥,脉
象沉滑。
观其脉症,知邪热内盛,燥屎已成,气血沸腾,胃家实是也。急宜攻下燥屎,抽薪止沸,拟大承气汤
治之:
川军10g川朴6g枳实10g芒硝6g
仅此一剂,泄泻三四次,当晚便身凉而安。如此重症,疗效之捷,舍承气汤奚为?
案十六:葛根黄芩黄连汤证
张某,1岁,其母在儿科随拙荆进修。某日造舍,云其子发热、泄泻已十日,日十余行,暴注下迫,
肛门红赤,体温高达39℃,汗出咳喘。化验白细胞14000/mm3,大便脓细胞++。解热、消炎五日不效,遂
住院。静脉输多种抗菌药物、强的松龙,并注射柴胡、安痛定,枕冰袋,浴酒精,体温仅降低一时,继而
又热。复降复热,如此四日仍无转机。时余因踱骨骨折,在家休养,未能亲睹,不便以治。
奈彼坚恳书方,便据所供之症,管窥蠡测,酷似表里俱热证。遂运筹帷幄,书葛根黄芩黄连汤以治。窃思
,即使差之毫厘,亦绝不至谬之千里。
葛根15g黄芩6g黄连4.5g甘草6g一剂
药后麻疹遍出,泄泻止。嗣后,发热渐减,疹亦如期以退。
按:本案麻疹旬日不得透发而泄泻者,皆因屡屡降温,冰伏其邪,不能外达,而假肠道出也。故凡临
证,首须知犯何逆。因势利导,随证治之,切忌见发热即予解降也。
1964年冬至1965年春,忻州麻疹流行,几比户皆然,小儿大多感染,少有幸逃此劫者。体质虚弱者易
合并肺炎、心衰,甚至于夭亡。彼时条件所限,且承袭陋习,皆于密室等候自愈。更有打针能将邪毒封闭
体内,绝死无疑之讹传。好在对服药治疗尚能接受。时余十七龄,随师临床,目睹甚多。凡发热三日,疹
出三日,退疹脱屑三日,遍身尤以手足心出透者为顺,人极安和。若喘咳抬肩,鼻扇胸高,指纹透关射甲
者,病属凶险。凡此病者,早期服麻杏甘石汤加蝉衣、羚羊角甚效,多能控制病情,不致形成心衰。
如今注射麻疹疫苗,症状多不典型,也非终身免疫,故临证时尤需细心。余对眼泪汪汪之发热患儿,
必验其口,两颊臼齿处有针尖大小白色疹点,周围红晕者,麻疹之先兆也,西医称弗可氏斑。遵“麻不厌
透”之说,及时宣透发表。大有事半功倍之效。
案十七:气虚发热其一
赵某,女,40岁,奇村人。上午身热已逾三月,手足心尤甚。常欲掌心贴壁,以取快于一时。午后,
热势渐退。
全身倦怠,乏力欲寐,饮食少思,口不干,不苦。视其体胖面腴,舌质淡白,苔薄白,诊得脉来沉细。
脉症相参,发热乃中阳虚弱,元气外越,即《素问?阴阳应象大论》所谓之少火不足也。因劳累过度
,中气损伤,少火失养而外越,故而发热也。遵《素问?至真要大论》“劳者温之”之旨,及先哲“壮火
不可纵,少火不可抑”之说,拟施甘温除热法。
党参15g 白术15g黄芪30g当归10g附子6g 白芍10g炙草6g生姜6片红枣5枚三剂
二诊:热稍减,原方加附子至9g,三剂。
三诊:热退,神沛,纳增。嘱其继服三剂。
按:阳气虚弱,则阴血生化不足,心神失养而离宫自燃,故见上述热象。午前属阳,阳气为用,故阳
气虚损者症状上午较甚。循阳生则阴长,气旺能生血,血足火自降之理,用辛甘大热之品,补阳气以生阴
血,诸症得以痊愈。
若阴虚火旺,则绝非本法所宜。
李映淮老师评语:阳虚发热,以气虚症状着眼,治宜甘温除热。如用附子,应有畏寒喜温,甚者手足
发冷等症状。此例手足心热,似无用附子之必要。
案十八:气虚发热其二
范某,男,67岁,退休干部。患胃癌,在山西大学三院化疗两月余,因白细胞减少至2600/mm3。中
断化疗。回家疗养。出院一周后发热(体温39℃),家庭病床医师每日输400万单位青霉素,注射柴胡针,
热不见退,后加青霉素800万单位,发热依旧,已持续五日矣。询知骨节痛楚,喜喷嚏,纳谷不香,大便
三日未行,口干不思饮。望其头秃齿缺,耳枯颜苍,舌淡白,苔白腻。诊得脉浮滑数。证属正气虚弱,风
寒袭表,腑气不通。拟参苏饮加川军表里双解。药后微汗出,轻泻一二次。至此,本应邪去热退,然过午
体温复又上升至39℃,骨节疼痛,神疲不支。诊其脉,浮数无力。
脉症相参,诊为气虚发热。盖经化疗,兰艾俱焚,白细胞减少,中气虚损,急需扶正以益之,若一味
祛邪,只能更伤正也。遵甘温能除大热之说,拟四君子汤加减:
党参30g白术15g茯苓10g炙草6g黄芪15g葛根15g二剂
嘱其药后如发热益甚,烦躁不安,切勿惊慌,佳兆也,乃邪气外达所致。后闻果然面赤躁扰,稍顷即
止。当晚热减,二剂热退。
案十九:阳虚发热
于某。女,35岁,令狐村人。素为形瘦颧赤阴虚之体,今春分娩亡血过多,产后疲于教学之劳,以致
阴血一亏再亏。近月余,每过午至夜半,身热如焚,五内俱沸,烦躁懊恢,难以成寐,且倦怠乏力,不耐
繁劳,心悸头晕,腰酸耳鸣,胃纳不振,大便干秘,口燥咽干,思饮喜冷。舌质红瘦,脉来细数。
审症察脉,发热由阴虚而起。盖其生产亡血,加之用脑劳心,阴血暗耗,致阴愈虚而阳愈亢,热自骨
蒸,故欲饮冷以自救:髓海空虚则脑转耳鸣,胫酸眩冒;阴血不足,不能上承于心而心火独旺,是以心悸
少寐;胃阴不充,故而纳谷呆滞。王冰“寒之不寒是无水也,壮水之主。以制阳光”,“内热不解,屡清
之而火不退者,阴不足也”之论,正合此病。原非实热,故不宜苦寒直折,当甘寒滋阴。
清热为宜,所谓补北泻南是也。若阴液得复,热自退矣,此求本之治也。然滋阴最慢,髓海难填,须有精
卫之志。
愚公之顽。若三五剂不效,便改弦易辙,恐赤壁之焰,永不熄矣。拟方:
二地各12g丹皮10g知母10g鳖甲15g山药15g麦冬15g黄柏10g
7剂后,热渐减轻,连服18剂,热始退尽。
按:午后发热,一般为阴虚之热,然不可一概而论,如温病亦午后发热,其必兼有卫、气、营、血各
阶段之症状;伤寒阳明病日晡潮热,必兼脐腹疼痛、拒压等里实症状;血虚肝郁亦有暮热现象,然必兼有
胸胁苦满、脉象沉弦等郁结之症;湿热逗留气分,亦午后发热,其特点为汗出热不退,且有舌苔腻、脉滑
数等症。故需细细辨析。察识同中之异,方不致误。
案二十:阴阳两虚发热
张某,男,57岁,忻县预制厂工人。咳嗽气短十载有余,近因外感症状加重,发热不退,于1980年3
月1日入住内科。
住院后检查:体温38,4℃,脉搏98次,分,呼吸30次,分,血压130/90mmHg,双肺有干哕音,且伴
有哮鸣音,右腋下可闻湿性哕音。X线胸片提示:两肺纹理增粗、紊乱,阴影呈条索状、斑点状,肺动脉
段明显突出,右心室扩大。心电图提示:电轴右偏,肺型P波。化验血、尿常规均在正常范围。诊断为肺
气肿、肺心病。经抗感染、强心治疗十日,未见明显变化,遂行会诊。
发热于午后至子夜,其不恶寒,知表邪已解。刻下咳嗽气短,动则加剧,夜间明显,痰多而不利,面
色晦暗,眩晕失眠,胃纳呆滞,口舌糜痛,小便频数,大便溏,日一行,口干唇燥,喜冷思饮。舌质红嫩
无苔,脉来细数。
脉症分析:久病缠身,肾阴亏损,难以纳气归根,故动则喘息,倦怠神疲。发热眩晕,口舌糜痛,皆
一派阴虚之象。然舌质红嫩润滑,而非红瘦干涩;大便溏,而非秘,是为阴阳俱虚之候也。,治当阴阳双
补,于滋阴壮水剂中少佐温阳之品,拟肾气汤加减:
熟地15g山药15g麦冬15g山萸12g茯苓10g石膏15g肉桂3g二剂
二诊:身热已退(36.1℃),口舌糜烂减轻,已不疼痛。
仍动则喘息,眩晕寐差,口苦心烦。原方去肉桂,加黄芩10g,丹皮10g,地骨皮15g,二剂。
三诊:身复热(38.7℃),午后至子夜持续不降,舌又糜痛,不能人寐。询之,知其发热时双足冷至膑
膝,喜生冷,然食后痰涎顷刻增多。由此观之,久病阴虚,阴损及阳,单纯滋阴而不壮阳,则浮游之阳难
以安宅。基于阴阳互根之理,宜壮水益火,务求阴阳平秘。复拟肾气汤加减:
熟地24g山药12g麦冬15g山萸12g丹皮10g茯苓10g附子6g肉桂6g二剂
四诊:发热尽退,肢温神沛,咳喘亦轻,嘱服金匮肾气丸以善后。
按:身热于午后至子夜,热时足c冷至膝,不烙不蒸,故非热深厥深之阳明热也。虽口干舌燥,思饮
思冷。然非大渴引饮,且多食水果,痰即增多,由是观之,证非实热。
乃虚热也。盖久病缠身,阴损及阳,肾不作强,不能纳气归根而动则喘息、短气不续;脾失健运,难以散
精化湿而食少痰多,眩晕便溏;心血不足则面晦无华,舌尖糜烂。
心悸少寐,脉见细数。阴阳两虚,则阴阳双补,本属正确之治,而惑于口苦心烦,去掉肉桂,并加苦寒之
黄芩,致症状加重,实属误治。复用原法,诸症始解。可见阴阳两虚证,惟滋阴益阳方能功成。
恶寒
案一:麻黄细辛附子汤证
张某,女,42岁,市政府干部。上节育环后月经量过多。初颇忽视,之后渐现腰脊酸痛,眩晕头痛,
小便频数,咳则遗尿等肾虚症状。取环后,除经量减少外,其余诸症并未消失。常找余诊治,服滋补脾肾
之品,症状多可减轻。
今时近立冬。气温下降,彼外出感寒,归来即恶寒不已,时欲添加衣被。不汗出,不发热,鼻塞,流清涕
,吸入冷空气后眼泪如泉,口干不欲饮,舌淡红,苔薄白,脉象沉细。
观其脉症,知其少阴虚弱,真阳不足,复为风寒侵袭。不温其阳,何以作汗?汗不得出,邪何以解?拟
麻黄附子细辛汤:
附子10g麻黄6g细辛6g一剂
二诊:药后微汗出,诸症解。嘱服归脾丸、金匮肾气丸以增机体抗御能力。
案二:麻黄附子甘草汤证
刘某,女,29岁,忻县预制厂化验员。阑尾手术后,身体恢复较差,精神一直不佳,胃纳不振,经常
泄泻。近又感受风寒十余日,虽未至卧床,然神疲无力,恶寒,咳嗽始终未止。服抗病毒、抗菌、解热镇
痛药均不见好,遂改服中药。
恶寒无汗,鼻塞咳嗽,痰涎清稀不爽,为太阳风寒袭表之症,然脉不浮反沉细,身不热,手足凉,口
虽干而不欲饮,皆一派阳虚症状。由是观之,此乃太阳少阴两感证也,当温阳解表以治,拟仲圣麻黄附子
甘草汤加味:
麻黄6g附子6g甘草6g杏仁10g一剂
二诊:药后周身汗出,诸症消失,改拟归脾丸善后。
按语:麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤,皆为治疗太阳、少阴两感证之方。不同者,后者适用于脉
症较虚或发病较久者。尤怡谓:“寒邪不可不发,而阴病又不可过发。”方中甘草易细辛,其发散作用减
轻,而且不会伤及正气。
案三:大青龙汤证
元宵节后三日,坐落黄土高原之静乐县,仍呈北国风光。寒风呼啸,冷气袭人。患者任某,年已不惑
,乘车访友,甫下车,骤然寒战,归途便觉恶寒,全身不适,至家恶寒益甚。虽厚被重重,空调调至26℃
,冷犹不止,头痛骨楚,咽痒咳嗽,无痰。自视感冒,先服“快克”,继又连服“速效感冒冲剂”6袋,
汗不出,症不解。傍晚来舍求诊,视其舌淡红润,苔薄白。询知口干思冷。诊其脉,浮弦紧。测得体温38
,8℃。
乙酉之运。岁金不及,炎火乃行,加之阳明燥火司天,少阴君火在泉,又症见思饮思冷,可知内热之
盛。今感风寒,属太阳病内热外寒证也。拟大青龙汤:
麻黄15g桂枝6g杏仁10g炙甘草6g石膏18g生姜5g红枣5枚
嘱急煎温服,覆被取汗。
晚lO点,任某来电讲,药后大汗淋漓,诸症悉已。
自汗
芍药甘草附子汤证
许某,女,65岁,住城内周家巷。暑天大热,饮冷过多,病头痛发热(体温39℃)。自服APC 4片,致
大汗淋漓,热虽解,而汗出不止,神疲乏力。因循迁延20余日始找予就诊。
患者面色萎黄,倦怠头晕,汗出如泉,拭之复涌。身不热,体不痛,畏寒唇冷,手足不温,胃纳呆钝
,口渴欲饮,二便如常。舌淡红润,脉沉细略数。
综观此病,既非太阳中风证。亦非太阳少阴两感证,有似太阳病汗漏不止之桂枝加附子汤证。其实亦
非。乃汗多伤阴,阴损及阳之芍药甘草附子汤证也。拟:
白芍10g附子10g炙草10g
一剂症减,二剂痊愈。
按:发热、汗出、恶风、脉象浮缓,为太阳病中风营卫不和也:太阳少阴两感证,以脉微细、但欲寐
、无汗恶寒为主症,绝无汗出不止,口渴思饮;桂枝加附子汤证,为太阳病,过汗后,遂漏不止,表邪未
解而阳气已伤。三证异于本证者。皆有表邪也。本案为过汗后表邪已解,阳气不固、津液大伤之阴阳两虚
证。故遵《伤寒论》:“发汗后恶寒者虚故也,芍药甘草附子汤主之”之旨,用之果验。
四逆汤证
挚友贾君,因病不育,抱养一子,视如己出,不啻明珠耳。子近三岁,其身不高,齿不齐,行立迟,
言语缓,先天不足也。一日申酉发热,体温39.4℃,请治于西医,点滴消炎液体,并滴入地塞米松一支(
剂量不详),输毕归。
子夜,患儿大汗淋漓,拭之不尽,瞑目沉睡,呼之不应,推之不动。急唤余诊,视其面色苍白,鼻息咻咻
,全身冰冷,非仅四肢厥冷也。撬齿观之,舌淡润滑。脉细如丝,指纹淡红,已近命关矣。
观其脉症。此大汗亡阳也。急宜回阳抑阴,以挽阴阳立绝之势,若阳气回复,则阴液固敛,汗自止也
。拟四逆汤:
附子3g干姜3g炙甘草3g
上药捣碎,开水煎煮,频频撬喂。及拂晓,一剂已尽,汗渐止。面微转红,肌肤四末亦温,阳气虽回
,犹仍不足。
改用桂枝汤以温阳益阴。