浅析《外科精要》的学术贡献

关键词:《外科精要》 陈自明 痈疽辨证 用药特色 针灸

《外科精要》系宋代陈自明所撰。该书阐述了痈疽的病因病机、诊治和预后等,尤对痈疽证治另辟蹊径:痈疽辨证根据经络虚实,施治采取内外合用,外用针灸泄毒气,内服药物因证异.对痈疽不拘于热毒内攻之说而专用寒凉克伐之剂。

该书是最早以“外科”命名的专著.问世后.朱丹溪为之作《外科精要发挥》,熊宗立又著《外科精要附遗》,薛己以其所见长之外科学识.对此书全面校注,详加按释.并附载病案。《外科精要》实为中医外科医者的必读之书,足以垂范后世,启迪来者。现浅析其主要学术贡献.以就正于海内贤达。

痈疽辨证分虚实

宋代外科发展较前有长足进步.首先把辨证论治应用于外科临床。该书在痈疽辨证上。强调应根据经络虚实进行辨证施治。指出:“肿高惞痛者,邪气实也,……漫肿微痛者,真气虚也”“不作脓.不腐溃.阳气虚也,……脓既出而反痛,气血虚也。“肿痛烦躁,……脉洪数实,是为五实,……脉细皮寒,泻利肠鸣,……是为五虚。”此从痈疽的肿势、疼痛、脉象和兼证等方面详述了痈疽虚实的辨证要点,使后世外科学者式为龟镜。

书中还具体详述了表里辨证、切脉辨证、阴阳辨证和手法辨脓等辨证方法。如“腑气浮行于表.故痈肿浮高为易治;脏气沉寒主里.故疽肿内陷为难治。”指出痈在表易治,疽在里难疗。又如:“痈疽之疾,……初起如伤寒.脉浮而紧.是其候也。”指出了痈疽初起的证候和脉象。又如“脉浮数洪紧.肿惞作痛.身热烦渴,……此六腑不和,毒发于外而为痈。脉沉细伏紧,初发甚微,或无疮头.身不热而内躁,……此五脏不和,毒蓄于内而为疽。”此阐明了六腑毒发于外属阳为痈.五脏毒蓄于内属阴为疽的脉证。陈氏虽重视整体辨证,但也不轻忽局部辨证,如“疽口紧小而硬者,盖因风毒所胜。”这从疽证局部症状辨析了病因。又痈疽辨脓的有无.是决定是否切开的条件,书中对此辨析甚详:“疮肿赤色,按之色不变者.此脓已成矣。……以手按之.若牢硬,未有脓也。若半软牢硬,已有脓也。又按肿上,不热者为无脓.热甚者为有脓。”上述手法辨脓.从痈疽的肤色、硬度、热与不热三个方面辨析脓的有无,一直为后世临床沿用。

该书在辨证上继承了华佗的脏腑辨证法,根据发病部位,归于所属脏腑。如“发于喉舌者,心之毒;发于皮毛者,肺之毒;……”为辨证施治提供了依据。书中不仅对痈疽善恶、生死形症、逆顺等方面辨证入微.且对每一个细小的兼证也注重辨析。如对痈疽口渴、多汗等的辨证亦详。

用药施治因证异

陈氏用药是根据脏腑经络虚实,精心辨析.因证而异。临床不拘于热毒内攻之说.而专用寒凉克伐之剂。如服五香连翘汤,如大便疏快即止,仍量人虚实。”“痈疽溃后,宜服排脓内补散,若呕逆,用木香汤下,……”指出服五香连翘汤应量人虚实,中病即止。又溃后服内补散也要因证配伍。书中对误治用药尤其警示:“疮疡用药,当审其经络受症,标本虚实以治之。不可……专用寒凉克伐之剂.亏损脾胃气血.多致有误。”此言其临床应根据标本虚实用药.不可一味寒凉攻伐,损伤脾胃。特举因妄投寒凉之剂,致溃后变证百出的误治病例陈履学之内案,以告诫后学。

此外,书中还强调了临床应根据疮疡的疼痛、脓液稀稠及兼证的不同等来辨别虚实,制定用药法度和具体方剂。如“疮疡作痛.若大便秘结者,用内疏黄连汤。热毒炽盛者,仙方活命饮。……气虚而痛者,四君、归、芪。血虚而痛者,四物、参、芪。”“凡疮溃而脓清,皆气血虚极也,非大温补不可。”此言疮疡疼痛兼大便秘结者,属阳证实证,可用寒凉攻治;而对虚证不能概用寒凉,应放胆施用温朴。他如香药使气血流行,促其疮疡消散或愈合;洽疮当助胃壮气:忍冬酒解郁消毒,护心散使毒外出等治法和方剂都有独到之处,至今仍指导着外科临床。

外用针灸泄毒气

《医学源流论》云:“外科之法,最重外治。”切开排脓是疮疡中期的主要治法,《外科精要》提出了针法泄毒的原则和方法:“痈成脓则宜针,……可以横直裂开五、六寸许,取去毒血,……疽成脓则宜烙,用银篦大寸许,长六寸,烧赤频烙患处,以脓出为效。”上述方法现在虽不用,但在当时为痈疽切开排脓的有效手术。盖痈居浅在表.故用针裂开泄毒:疽居深在里,故用烙法穿过厚度而直捣脓腔。

书中论述灸法的有十八论之多,而专篇讲灸法的有九论。首先指出痈疽初起均宜艾灸,如“痈则皮薄肿高.疽则皮厚肿坚.初发并宜灼艾。”其次,认为灸法可使毒外泄,“治疽之法,灼艾之功胜于用药,盖使毒气外泄。”其三,灸法可使气血流动,疮毒消散。如“凡治痈疽发背疔疮.不痛者,必灸使痛;痛者,必灸使不痛。”其四,早施灸法可免患痈疽,此未病先防也。如“凡初觉赤肿。先从背脊骨第二陷中两傍,相去同身寸各一寸五分,名热腑穴.二处各灸七壮,此能疏泄诸阳热气,永无痈疽之苦。”此外,书中还论述了隔蒜灸、骑竹马灸等灸法的具体操作方法和适应证。尤其独特的是.灸法不仅用于阴寒证,也用于阳热证。如一儒者患背疽“肿焮痛甚,此热毒蕴结而炽盛,用隔蒜灸而痛止。”其灸法治疗痈疽已达到炉火纯青之境界。

采摭群言发经旨

陈氏博览群书,继承前贤经验,又颇多发挥。首先.对《内经》、《难经》、《千盘》等书及李嗣之等先贤的理论和经验作了选择的节录,以使后学临床有所遵循。正如自序中所说“采摭群言,自立要领,……取其言简意尽,……庶几览者,如指诸掌,虽不能尽圣人之万一,使临病之际,便有所主。”

其次,对痈疽的病因、证治及用药的原则和方法提出了真知灼见。如对病因指出:“夫痈疽之源,因于气,或因于热。以仆之管见,亦有因于膏粱房劳、金石等药。”又对疮疡的全身和局部症状辨析详尽,治法具体。如“疮疡作渴,焮痛发热,便利调和者,上焦热也,用竹叶石膏汤。……漫肿散痛者,气血虚壅也,用补中益气汤。”疮疡肌肉不生,若赤色而不生者,血热也,四物汤加牡丹皮。……若脓水清稀,气血俱虚也,十全大补汤。”其三,陈氏创立了疮疡内外合治的许多方法。如“疮疡为漏,当内用参、芪、归、木温补脾胃,外用桑枝、葱,熨接阳气,使自消散。他如所创麦饭石膏治阳热证,碧油膏用于排脓。神异膏及清凉膏用于溃后等,都有其独到之处。

总之,该书把辨证论治首先运用到外科临床;内治用药不专于寒凉攻伐;外用针法泄毒气;灸法治疗阳热证等等多为后世外科临床所宗,推动了中医外科学的发展.其学术贡献不可没也。

然而书中也有一些不妥或错误之处。如对痈疽未溃已溃的用药失于辨证施治而机械呆板。提出“痈疽未溃,脏腑蓄毒.一毫热药,断不可用。痈疽已溃,脏臃既亏,一毫冷药.亦不可用。”此乃一概而论.有悖于临床。