《医学笔记十篇》

《解郁论》

国医所谓疏肝解郁,并非丹药一施,顿使心怡神悦。心病诚需心药医也!然郁致生理病变,则可药石匡救,此所谓“解郁”也。
肝郁易亢而化火,木盛则克土,以至湿阻郁热。世以香附、佛手疏肝,然二者温燥,反煎水为痰,以至顽痰胶结;又有以藿香、佩兰之属芳香燥湿,反助脾胃郁火。余不幸,尝罹斯疾,服上药以致口干舌燥,眼冒金星。脾胃既郁而化火,甚至白术、茯苓诸君子药亦不可用,用则壅塞脾胃,使火热益盛。用寒凉又伤脾胃,以致口淡而涎水不断。
穷则思变:余忆青主先生有疏肝方,全用健脾药;曷不全用疏肝药,以图脾胃之功。故试拟一方,果瘥!后经改进加减,名之曰《疏肝醒脾汤》:
北柴胡8g 杭白芍 15g 郁金15g 生栀子15g 僵蚕10g 广陈皮6g 鲜竹沥60ml 鲜姜汁4ml
注:僵蚕、广陈皮宜碾粉吞服,鲜竹沥、鲜姜汁兑付。陈皮宜用五年以上广皮;今肆售陈皮为头年之新皮,有燥而煎水为痰之嫌,若用则入汤煎。
此方之妙,虽肝亢化火,然柔肝清肝而不伤肝气,反以柴胡升发肝气,以使肝升胆降。陈皮理气,僵蚕、鲜竹沥共截生痰之源。鲜姜汁和肝胃、调诸药,免寒凉伐伤胃气、凝滞肝血。用姜汁不用原姜,取其不甚燥也。
然斯症变化多端,需知临症化裁。痰难咯,全栝楼当用40 g以上;痰少而口干甚,则易之以花粉,或与栝楼并用。湿痰盛,加法夏、白前之属;痰、苔黄,加黄芩。桑皮、葶苈之属终不可用,此二药泻肺水之至药,于湿病初起、湿重而口不干、肺积水,则有大功。湿阻日久,因肺(胃)不布津,故痰涎雍盛而口干舌燥;再泻肺水,实竭肺胃之源。其余利水之药,概不宜。
肝气郁而不升:则多柴胡,少白芍、郁金、栀子;心、肝热不盛,除栀子;肝阳亢者,加石决明;无痰者,除僵蚕。血淤者,加当归等;甚者可加黄芪、当归以补肝气,庶几另属它症。亦有胃热极盛者,加生石膏等。
药能救一时之急,凡诸郁证还需调理心情,方为治本之道。
余尝读古书,有主怒而解郁者。怒故可解郁,不慎则化郁为火。夫既郁者:怒则化火,忧则蓄水;恐则气陷,悲则血滞。此中,古圣时贤多有论及,故不一一具言。
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附应用案例:
北柴胡10 g 白芍15 g 郁金15 g 旱法夏10 g 黄芩15 g 芦根15 g 全栝楼40 g 生姜3片 (药店无全栝楼,代以栝楼皮20 g 加炒楼仁碾碎20 g)
一剂收功,豁然开朗,粘痰尽除。
此案粘痰夹湿,故用法夏。燥痰当去法夏;黄芩苦燥,可减量或去除,用则必配芦根以润之。临床当结合四诊,详辨肺之燥湿状况。


《退热论》

本文论述的是,风寒感冒以及其变证、兼证引起的发烧。
《伤寒论》中,风寒表证有两种最基本证型,即桂枝汤证和麻黄汤证。其中桂枝汤证由于表虚自汗,发热并不严重;麻黄汤证由于无汗,故发热重。又有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤,悉数依法而治。项背强几者,葛根汤加减。葛根、白芍为对药,调和营卫绝妙,头痛甚者加川芎。寒入少阴者,发热脉沉,麻黄细辛附子汤。余亦尝以麻黄汤加当归、陈皮助其发表,得效良好。
伤寒诸热必得汗而解,然有屡服不得汗者,或微汗而热不解,其必有变证、兼证。
1. 太阳表证兼阳明蓄血证。教科书上称之为太阳蓄血证,其实蓄血的是阳明。手阳明大肠经蓄血,首先伤及胃、肝、胆;如果出现心烦不寐、神昏谵语等症状,就已经伤及心与心包。治法:根据表之虚实以麻黄汤、或桂枝汤、或其它一方与桃核承气汤相加减。
另有抵当汤证与桃核承气汤证又不同。桃核承气汤证是病由气分传至营血,病源在气分,故以泻下为主、活血为辅。抵当汤证病源在血分,故以破血为主、泻下为辅;此证当是本有血病之人复感风寒而致。
2.太阳蓄水证。太阳蓄水证通常有汗,是由于湿阻而热不得解;体温或许不特高,但持续不退。病程日久或输液治疗,最易引起腹泻。治法:根据表之虚实程度,解表药与五苓散加减,湿病轻者易之以苓桂术甘汤。一般情况下,以桂枝汤加党参、白术、茯苓即可。在复杂情况下,还有配伍活血药的活血利水法,配伍温阳药的温阳利水法,各需临机应变,恕不赘言。此证当表里双解!时方常配伍羌活、防风,然于蓄水在里而效弱,竭阴血太过又不能治其源。
风寒若兼里湿热证,可用滑石、泽泻、灯心草等。据说有并发湿热黄疸者,加利湿退黄药。蓄血证并发黄疸者,只需泻下救胆,不可用利湿退黄药。
3. 太阳表证兼营热证。常见畏寒、发热、心烦不寐、神昏谵语,而无其它兼证。我见过的都是无汗的表实证。此证只用麻黄汤、葛根汤等无效。治法:解表剂加黄连、栀子。清营热,此乃古人绝招;以今学而论,则所谓抑制免疫亢奋也,然此法需辨证慎用。
生地之类甘寒凉血药不可用,用则引寒入血,最伤肝、肾。余曾以身试药,解表药加生地15g、丹皮10g,只服半剂即头痛,颠顶犹痛甚。退而思其理:苦寒药燥,虽寒凉而能迫血中水外出,故无留寒之虞;甘寒药润,引体液中水补于血,故反引寒入血。
4.《伤寒论》尚有:柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤……惜余学识浅薄,未能窥其覃奥。
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《新定喘汤》
咳嗽哮喘,有因它病传肺者,重不在治肺。斯论哮喘,乃肺之重证。尤其病延日久或屡患者,往往虚实并存、寒热互蕴、表里俱病、又痰湿与肺燥并存,复有外感邪毒(细菌、病毒)者。纷繁乱像,治当以何为纲?
余以升降为纲,升降有序则喘平。抓主证,抽一丝而解乱麻,此仲圣之心法。
麻黄6 g 杏仁15 g 白果仁12g 桔梗10 g 芦根10 g 前胡10 g 旱法夏10 g 黄芩10 g 党参15g 白术10 g 茯苓10 g 陈皮10 g 枳实10 g 甘草5 g 生姜3片
剂量可以酌情调整。无表证可改用炙麻黄10 g,然炙麻黄升发力弱,往往取效不佳。痰湿极重者,加苍术10 g;痰湿极重而心肝火旺、血热者,不宜苍术,则加桑白皮、葶苈子适量。痰热难咯者,加全栝楼;痰浑浊灰黄色而肺燥(感染)者,加鱼腥草适量。气虚甚者,党参、白术可加量。胸闷者,加桃仁15~30 g(不碾碎至少要20 g以上,最好碾碎),可使肺络免受邪毒之伤。
此方一剂定喘止咳,二剂神清气爽,三剂收功,无胸闷气短等后遗症。
肺里寒热互蕴,忌桂枝、干姜。肺部疾病用药,除八纲辨证外,应特别注意升、降、湿、燥。此方表里通治,与“通宣理肺丸”有异曲同工之妙,而又有过之而无不及。
体弱有哮喘史者,伤寒初起即可用此方。余屡患斯疾,曾因伤寒只有表症而只用表药,反弄巧成拙,换数方后病加剧,仍以此方三剂收功。此方发表之功,不可斗量。余亦曾用射干麻黄汤等,效果均不理想。兼它证者,均可用此方先救其急。
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《论津血》
《伤寒论》云:风家禁汗,亡血家禁汗,湿家禁汗,疮家禁汗。惜未言其所以然,以致学者茫然。余尝思之,无非津与血。西人论血液循环系统,血与体液可通过毛细血管互通有无。
津中水满则渗入血,血中水满则渗入津;津枯则血中水补之;血枯则津中水补之。仲景四禁,皆因不可亡其血也(使血容量降低)。发汗必亏其津,遂使血中水补津之不足,必致亡血。
生脉散,无非是以人参、麦冬促进水的吸收、运化,五味子收涩保水。大剂量服用可迅速增加血容量,故得其名。但有实邪者,当慎用,或去五味子。
三才汤又不同,增血中之水而不收敛,血中之水又经汗、尿外排。故无生脉急救之能,而善补周身之津,排血中之热,又无敛邪之虞,不亦善哉!
凡忌亡血者,发汗、泻下、利尿均不宜。
输液能救阴,但不能补阴。因不能治本,只适合救急,不能作为滋阴之常态疗法。
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《论痰》
古人区分了唾、涎、痰。
唾乃体液从口腔外溢,故肾寒而唾增,骤寒而骤增。
狭义之痰,即肺中嗽出之痰。涎,即所谓阻滞经络之痰。身体异常导致脾胆分泌、胃肠运化、肝脏代谢谢失常,本当代谢谢的粘腻物进入血液,继而进入体液、经络、脏腑……这就是涎。唾粘而长垂,即已成涎。忧愁思虑、忿恚抑郁,最易引起此类病变。
涎随血液进入肺部,则风干浓缩为痰。肺部的不同病变,导致不同类型的痰。风痰粘而不浓,起泡、垂而不断,实由消化系统功能受损所至,故治疗重不在肺。疏肝、利胆、健脾、和胃、利水、泻下、补气、温阳,均是化痰之法。
如是所言,生痰之源实在消化系统。故消化亢奋者,多无痰。若无痰,肺病不过有咳无嗽、有喘无哮。
又有肝气旺者,粘腻物被肝脏吸收,最易成肝病。此中病理,吾尚未贯通,暂存。
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《论卫气营血》
气者,无处不在,司呼吸、主运化、行血脉、开盍腠理、藏精养神。气不行,必生诸变。
脉外之气曰卫气;脉内之气曰营气;肺中之气曰宗气;先天之气曰元气。气在脏腑曰:心气、肝气、胃气、脾气、肾气诸等。又有中气之谓,中气非独一脏腑之气,乃主运化、司吐纳之气,诸脏腑共司之,上养神,下藏精。
古者谓血旺者“荣”,血枯者“失荣”。古之“荣”“营”同音,常混相杂用。余以为实有别也!荣血者,血中津水、精微也;营气者,行血之气也。今人所谓之“高血压”,营气旺也,非荣血旺。
阳虚自汗,卫虚使腠理自开,故谓之卫弱营强;实非营强,卫自虚也,故不发热也。
桂枝汤证,营气、荣血俱旺,虽风寒袭表,然营气迫血中津水外溢,故发热自汗。凡发热自汗者,不可复用麻黄迫血中水外溢。
麻黄汤证,营气旺而荣血枯,血无水补脉外之津。徒有营气外散御寒,而无津液化汗送寒外出,故发热而无汗。必以麻黄迫血中水外溢,或汗或尿,是以多用麻黄则伤阴;故又言麻黄可活血、可利尿。故又麻黄汤证当多喝开水。
于是观之,加活血药必可助麻黄发汗,只是又复竭阴血。
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《论精气神》
气虽周布全身,却统聚于中;精藏于下;神摄于上。
精如屋基,气如屋架,神如屋顶。劳心过度,神伤日久,必累及气与精;气虚日久,必使精亏,而神无所依;精亏日久,必使气下陷,而神不得清扬。
精亏腰膝酸软,肢寒畏冷;气虚吐纳、运化失调;神伤健忘、迟钝、茫然若有所失。临床常诸症并见,看似纷繁,其理一也!
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《论八纲辨证》
阴阳表里寒热虚实,八纲辨证也,其中又以阴阳为总纲。
阴阳:乃相对性概念,无固定所指。所指相对两方中,一方为阴则一方为阳,譬如今学之“正负”概念也。表为阳则里为阴;热为阳则寒为阴;实为阳则虚为阴;气为阳则血为阴;背为阳则腹为阴。诚无所指而无不指!
表里:《伤寒论》中,仅指太阳经。后学增益,于脏腑经络之中亦分表里,遂亦成相对性概念。而后之增益,所益于临床者少;通常所指为前者,又庶几为固定性概念。
寒热虚实,为固定性概念。于某一脏腑,寒即寒、热即热、虚即虚、实即实。不能说某一脏腑既寒又热,既虚又实。
余尝思,寒热当论表里,则虚实当论标本。遂以阴阳为总纲,立阴阳八纲辨证,分“表里寒热标本虚实”八纲。或曰:虚实理论,本已包涵标本概念。思之又罢!
曩者,盐山张先生增气血为十纲辨证。思之亦不妥:气血可有寒热虚实之变,故不可为分纲;若为总纲,则气不论表里、血亦不论表里。
已矣乎,道之难测也,况吾之凡心。聊作斯文,抛砖引玉。
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《高血压》
高血压不是一种病,只是一种症状,可以由多种疾病引起。但导致血压升高的直接原因可以分为以下几类:
1.血容量增加型。肾源性高血压、尿毒症就属此类。其它病变也可能引起此型高血压。
2.阻滞受迫型。
有高胆固醇、高血脂等因素引起的全身性血液循环障碍,一方面血液粘稠导致流动性受影响;另一方面沉积物使血管壁增厚、硬化,导致流动受阻。
有局部病变引起的局部血液循环障碍,从而引起局部高血压。
有风寒束表,导致血管收缩,血压暂时性被迫上升。
……
3.气旺、阳亢型。可伴随血虚、阴虚发生,例如气旺血虚、阴虚阳亢。也可能是单纯气旺、阳亢,例如我们服用一定量的人参、附子、干姜等药,可使血压升高。临床以心阳亢、肝阳亢、肾阳亢较为显著。
大剂量服用“生脉散”可迅速升高血压、增加血容量。麦冬滋阴补水,使血容量增加。五味子收敛,缩尿可直接减少血容量丧失;缩汗可减少体液丧失,从而补充血容量。人参补气、阳,提高心脏功能,使血压升高。
岁在甲午浏阳黄可清


《六经辨证》

中医有十二经脉之称,而《伤寒学》却只讲六经辨证;以仲景之精微,辨证于毫发之间,断不致如此。
《素问•阴阳离合论篇第六》只言六经,未分手足。而《素问•血气形志篇第二十四》却分别手足为十二经:“足太阳与少阴为表里,少阳与厥阴为表里,阳明与太阴为表里,是为足阴阳也。手太阳与少阴为表里,少阳与心主为表里,阳明与太阴为表里,是为手之阴阳也。”注:“心主”当为“心包”。
结合《伤寒论》我们会发现一个很重要的问题:
足太阳膀胱经和足少阴肾经,足少阳胆经和足厥阴肝经,足阳明胃经和足太阴脾经,在互为表里的两经之间疾病传变非常密切。例如足太阳膀胱经伤寒最容易传肾经,而肾经虚寒也容易使太阳膀胱经外感伤寒。其它两对经脉的关系也同样密切。
但是:手太阳小肠经和手少阴心经,手少阳三焦经和手厥阴心包经,手阳明大肠经和手太阴肺经,这三对互为表里的经脉之间,疾病的传变却少得多。而《伤寒论》是以足六经为线索进行辨证的,所以六经辨证中指的六经是足六经。即使其中有手六经的方证,也是以足六经辨证为线索安插在里面的。
《素问》并非出自一时一人之手,而是一本累积成书的论文集。我们不难发现,起初是只有“六经”之说的,而且就是我们现在说的足六经,后来为了匹配十二脏腑,才又发明六经,于是分手足以别。但是天衣有缝,手六经的辨证意义远不如足六经。另从针炙学发展历程也能证明这一点:经脉分类法从元代才逐渐流行,此前一直是遵从《甲乙经》之俞穴分类法,可见十二经脉在此前的影响并不大。
但是,在《伤寒论》中:辨少阴病卷中确有治手少阴心经方,辨阳明病卷中确有治手阳明大肠经方。我认为这是王叔和的编排,王氏《脉经》宗《难经》独取寸口,又将十二经脉脉象匹配于左右寸关尺。那么他肯定要将十二经脉理论与仲景伤寒论融合,仲景原著是前论后方,王氏改成方随论附,肯定会考虑手六经相关方剂的安插。况且,《伤寒论》中许多方剂,并非只能治一经之病,而病也往往兼在多经。
仲景是师法《素问》的,可能他并没有读过《难经》。
或许《难经》成书在仲景之后;但应该在叔和之前,否则《脉经》也是后人伪托。

缘起:
近日整理旧稿,劳心过度,扰动心神,以致睡眠不安。适昨午饮酒,困倦睡至天黑,入夜又难眠,阅《素问》《伤寒》等,仿佛若有所思,前惑渐消,豁然开朗。谨记之,黄子赋曰:
鸿蒙一鉴开,
水落石出来;
问君何所悟,
六经明心怀。
时共和六十六年,岁在甲午,润九月二十日,浏阳黄可清。

修正《六经辨证》
中医有十二经络之称,而《伤寒论》却只讲六经辨证。以仲景之精微,辨证于毫发之间,断不致如此。
《素问》并非出自一时一人之手,而是一本累积成书的论文集。其中包含了各个学派的论著。《素问•阴阳离合论篇第六》只言六经,未分手足。仲景显然是属于阴阳离合论这一学派的。在《素问•阴阳离合论篇第六》中,已将三阳三阴六经与经络联系起来,但未明确其与脏腑的联系。这一学派发展与脏腑的匹配应该是后来的事,根据《伤寒论》其与脏腑的匹配大致应该是:
太阳经:膀胱、小肠
阳明经:胃、大肠
少阳经:胆
太阴经:脾、肺
少阴经:肾
阕阴经:心、肝
也许有人会奇怪,为什么没有心包和三焦?我认为心包、三焦是属于十二经络这一学派的,是为与十二经对应增益的,所以脏腑学说中争议最大的也就是这二腑。
按照一般对历史的理解,十二经络学派是在三阳三阴六经理论基础上创新发展起来的,其出现的时间要比六经理论晚得多,可能在仲景前后,因此仲景不熟悉这以理论也就不足为怪。《难经》、《脉经》、《灵枢经》均是属于这一学派。
《素问•阴阳离合论篇第六》中,当时的经络理论本身还在萌芽时代。但在《素问•血气形志篇第二十四》中十二经理论已经成型,三阴三阳与经络本身合为一体。并发展出十二经络相互表里理论:“足太阳与少阴为表里,少阳与厥阴为表里,阳明与太阴为表里,是为足阴阳也。手太阳与少阴为表里,少阳与心主为表里,阳明与太阴为表里,是为手之阴阳也。”注:“心主”当为“心包”。
显然,在《伤寒论》“六经辨证”理论体系中,没有十二经络理论;因此用十二经络理论去解释六经辨证,就好比关公战秦琼。“六经辨证”中的“表”是固定性概念,仅指“太阳”一经。而在十二经络中,“表”、“里”都成了相对性概念。
岁在乙未腊月二十三日浏阳黄可清