7年桥本甲亢寻求中医治疗

问诊单
一、一般情况:
姓名: 郑* 性别:女 年龄: 29(86年生) 职业:hr 婚否:已婚
身高 :155 体重 : 58 胖瘦:胖 面色:黄,黑
籍贯:浙江 联系:13757391750

二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?表现出来的是一些小问题,但各种问题加一块,没法解决。有无其它伴随证状?脱发、白发、指甲纵纹、心跳快,偶尔心脏刺痛、月经推迟量少黑、腰膝酸、容易便秘等
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?不清楚如何患病,2007年10月确诊甲亢,2014年3月又被告知是桥本甲亢。
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史? 无家族史,07年10月住院治疗甲亢一周;12年3月剖腹产住院一周

三、现病史:发病情况,因何发,病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
2007年暑假,确切的应该是8月中旬,突然脸上痘痘大爆发,心率偏快。至10月,食量增加,但基本是两小时吃一次,体重从95下降至88,心率超过120.之后至浙江省立同德消化科检查,之后转至内分泌科,确诊为甲亢。当时还伴有手颤、眼凸、脖子变粗,甲状腺血流量丰富,医生诊断结论为:病毒性弥漫性甲状腺机能亢进。10月10日至18日住院治疗,药物为丙硫氧嘧啶。出院一周后复查,肝损,将丙硫氧嘧啶改为德国默克公司产的赛治加护肝片、心得安、利可君片。治疗至08年10月,首次甲功在正常范围内。继续治疗至09年6月,药量为维持剂量,每天1/4片赛治。10年12月,首次怀孕,医生告知甲亢病人不宜怀孕,也是首次被告知这个情况,所以选择人流。之后四处找医生,并确定甲亢其实可以带药怀孕。11年7月再次怀孕。怀孕50天左右,体重减少8斤,遵医嘱,药量调整到一天一片赛治。吃药之产前一个月停药,12年3月因宫缩乏力最终临时选择剖腹产。产后继续停药母乳至12年7月底。8月初开始,反复发烧,心率加快,感觉是甲亢复发。继续服用赛治每天一片。
2012年8月至2014年3月期间,一直是赛治一天一片,抽血结果显示一直是微亢状态,药量也一直无法降下来。14年3月至浙一、浙二、浙邵逸夫医院就诊,均诊断为桥本甲亢,不适合手术,不适合碘131,建议继续保守治疗,服用赛治,药量增加为1.5片每天。4月复查,甲功回到正常范围。四月当月月经没来,反复检查,找不到原因。确切的说,应该是产后,月经周期从28天变为30天;从13年8月左右,开始每个月都会延迟,大致延迟到33-35天左右,顾未予以重视。14年4月起,变成了57天,于是开始着急,不断的看西医。因为西医找不到原因,最终打算看中医。014年7月,首次中医妇科治疗,吃药一周后,月经基本在31-33天,相对规律,但依然量少色黑。8月再次至省中医院,内分泌,医生给开了百令胶囊。医嘱吃三个月,每天三次,每次四颗,作用是增强抵抗力。吃药两个半月,一直感觉没啥用,不再吃了。
在省中医院,选择的是内分泌科的专家,最好的那位,结果却只是给开了一个中成药,效果也不理想。所以也不知道去哪里看了。10月底,再次感冒咳嗽。非常奇怪的是,每次感冒,都会出现扁桃体红肿,咳嗽。就算感冒症状没有了,吃药了,点滴了,可是咳嗽一直好不了。这次选择了中医治疗感冒咳嗽。结论是邪气入肺,肺气上扬不能收敛。吃药三帖,不再咳嗽。
10月底,加了几个中医的群,有人给网诊,不收费,所以愿意一试。药方如下:太子参,黄芪,生牡蛎各三十,白芍,生地、茯苓,菟丝子各十五,麦冬,山慈菇,玄参,白术,山药,炒酸枣仁,柏子仁,麦芽,浮小麦,杭白菊,枸杞子,补骨脂,炒杜仲,浙贝母各十,白蒺藜,法半夏,陈皮,柴胡,枳实,五味子,桔梗各六,甘草五。因为对方从未遇到过我这类病人,所以也只能算是一次尝试。吃药两帖之后,放屁、便秘、肚子咕噜噜响,第三天排便,烂泥样,不多但比较臭。另外,以前时不时要清下喉咙的情况消失了。继续服药,没感觉有其他不同。

四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.无
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.不抽烟不喝酒,不爱吃甜食,喜欢咸的,但口味不重。
性格喜恶:偏内向,性急,容易生气.

五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多? 一年中感冒次数比较多,与其他人比,夏天更怕人,冬天更怕冷。这段时间开始,手脚有点冰了(大致温度是14度)
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否? 不爱动,基本不出汗。偶尔会出脚汗,腋下常年会出汗,衣服会变黄,不是狐臭那种。
3、头痛,头晕? 经常无缘无故觉得头晕、头胀
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?身上不通,但的确没啥力气;每天睡醒了也觉得累,月经前腰酸、膝盖酸明显
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉? 没吃中药前, 大便每日一次,基本正常,偶尔会便秘比较干硬,颗粒状。每次大便前,都会腹痛,然后很快就大便,排泄后不痛。 小便晨起较少、色黄、速度慢;中午十二点前两次;下午六点前3-4次;晚上睡前一次。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?跟同事比,饭量大。喜欢鱼虾蟹等水产。胃没觉得不舒服,但东西吃的杂了,容易消化不好。最近老是觉得胃有点胀,打嗝之后会缓解。以前觉得喝水再多都不解渴,吃中药后没觉得口渴。 上午顶多一杯水,下午会多喝些。总量比以前少。
7、胸闷,心悸,气短与否? 三者都有
8、耳聋?鼻塞? 无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡? 多梦、嗜睡
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?颜色黑黄、应该不肿吧、小腿痒,说是吃甲亢药的关系,好多年了。皮肤比较干,容易有皮屑。
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)不懂描述,只知道舌体胖大,有齿痕、舌苔白腻
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)

六、女性还加以下几条:
1、月经:周期?多少? 量、质? 31-33天;2天后,基本就没啥了,有也是黑乎乎的,前两天也不多
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?有时多有时少。白色迷糊样。有时候会有粘液状的,不晓得是什么。
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史? 10年12月流产一次,12年3月剖腹产一次
七、其他需要补充的情况?
没觉得特别不舒服,毕竟有西药压制着,但是一直断不了跟,且感觉有抗药性了,药量一直下不来。目前打算二胎,难以实现。