跟师心得·针灸内篇

二、思路

(一) 选穴思路

1、循经取穴

在众多的穴位中,如何进行选穴是比较关键而又有一定难度的,从贺老的临证治疗中我体会:老师一般以循经取穴为基础。要做到这一点,首先必须按照经络学说来辨证,分析疾病是属于哪一经或哪几经。清代的《琼瑶神书》中说:“医人针灸,不知何经受病,妄行取穴”是针灸疗效不好的重要原因之一,因此针灸选穴的一个重要依据就是要按受病部位来分析病位在何经。对此早在《标幽赋》中就有“既论脏腑虚实,须向经寻”之说。明代张三锡在《经络考》序中也指出:“脏腑阴阳,各有其经,……明其部以定经,循其流以寻源,舍此而欲知病之所在,犹适燕而北行,岂不愈劳愈远哉。”这实际也是强调针灸治病必须按病变部位来分析,才能顺藤摸瓜,选出正确的穴位,真正做到“有的放矢”,这是循经取穴的基本原则。

2、随症选穴

针对某一主要症状取穴称之为随症选穴。关于随症选穴我理解有两方面的含义:一是根据疾病的病因病机来选取穴位,既要考虑病所与经络的联系,又要根据经络、脏腑的理论酌情选用治疗病因的穴位,此时的选穴就要注重辨证取穴与辨经取穴相结合。二是根据疾病过程中出现的症状来选取穴位。实际上针灸史上比较有代表性的对症取穴大多见于特定穴中,其中五输穴最为突出,从贺老的治疗中可以看出,相当多的穴位属于特定穴的范畴,因此深入细致地研究特定穴的应用对提高针灸疗效是非常有意义的。

3、性能选穴

补气:太渊、气海、百会、膻中;

补血:血海、膈俞、中脘、绝骨;

滋阴:三阴交、阴郄、太溪、照海;

壮阳:命门、关元、太溪、肾俞;

舒肝:丘墟、太冲、内关、期门、蠡沟;

健脾:太白、建里、章门、脾俞;

解表:合谷、外关、昆仑、大椎、经穴;

祛风:风字穴位;

温里:荥穴、壮阳穴;

通行穴:支沟、手三里、天枢、曲池、三焦俞、条口、环跳、归来;

利水:太溪、四渎、三阴交、阴陵泉、水分、水沟、水道;

祛痰:络穴 邪随络穴而出;

镇静安神:神字穴;

升举穴:百会、冲字穴、加补气穴;

活血祛瘀:郄穴、局部放血、补血穴;

醒脑开窍:人中、井穴、四神聪、会阴、百会、内关;

退热:大椎、膏肓俞、阴郄、劳宫、尺泽、耳尖放血、曲池、清冷渊;

治汗:合谷、复溜、阴郄、尺泽、气海、劳宫;

扶正祛邪:原络配穴。

4、部位选穴

半身:听宫;

上半身:合谷;

下半身:太冲、环跳;

头顶:太冲、涌泉、合谷;

头两侧:足临泣、外关、中渚;

枕部:至阴、后溪、长强;

前额:解溪、丰隆、合谷;

面部:合谷、冲阳、气冲、条口;

眉棱骨:肝俞;

目:肝俞、臂臑、养老、光明、目窗、风池、行间;

鼻:通天、列缺、上星、孔最、肺俞、膻中;

口唇:脾俞、太白、丰隆;

牙齿:太溪、曲池、合谷、偏历;

舌头:通里、照海、风府、哑门、滑肉门;

耳朵:太溪、外关、悬钟;

颈项:列缺、支正、昆仑;

咽喉:通里、照海;

肩:条口;

肘:冲阳;

手:大椎、中脘;

脊柱:后溪、人中、大钟;

背:合谷、养老;

胸部:内关、足临泣、梁丘、太渊、孔最、大陵;

乳房:足临泣、梁丘、内关、肩井、少泽;

胃口:内庭;

胁部:丘墟透照海;

胁下:内关;

胃脘:足三里、梁丘、丰隆;

腹部:支沟、手三里、三阴交、足临泣;

少腹:蠡沟;

腰部:委中、太溪、合阳;

前阴:大敦、水泉;

后阴:承山、二白;

大腿:腰阳关、秩边、环跳;

腿部:风府、腰夹脊;

脚底:关元、气海、命门、肾俞;

脚趾:百会、中脘、章门;

腋窝:内关、蠡沟。

5、病因选穴

举例如下:

外感:合谷、外关、大椎;

内伤:伤食一一三里、天枢;

外伤:局部放血、循经郄穴。

总之,选穴思路是多方面的,需要基础全面,才能灵活运用。还可以考虑时间(子午流注)、体质、辨证、经验、微刺系统、现代医学认识等来选穴,依据上述思路,按君臣佐使组合成处方,才能更好地为临床服务。

(二) 选法思路

1、普通选法

外感——拔罐

瘀血——放血

里寒——艾灸

顽固——火针

强壮者——针刺

2、灵活运用三通法

针灸三通法即微通法、温通法、强通法,是贺老经过五十余年的理论探讨和临床实践相结合而提出的针灸学术思想。微通法是以毫针疗法为代表,温通法是以火针疗法为代表,强通法的典型方法是放血疗法。三通法较好地阐明了针灸的作用机理,“病多气滞、法用三通”的针灸学术思想是三通法的立论依据。

跟师以来并运用三通法于临床,确有比较理想的疗效。现在我在临床上结合具体实际情况,已确立了一套自己较熟用的三通法方案,有执简驭繁的妙处,即:

(1)微通——毫针——内伤

一般的内伤疾患,如脏腑功能失调、气滞等,即用毫针通调为主,虛则补之、实则泻之。

(2)温通——火针——顽疾

对于顽固性疾患,如骨质增生、中风后遗症、面瘫后期等,多加用火针疗法以温通之,其效果才能较为理想。火针也有强通的意思。

当然对于阳虚外寒明显者,也用艾灸或烤灯温通。

(3)强通——拔罐——外感

而对于外感类疾病,如感冒、痹证,或内虚易外感者,多用拨罐法以祛风邪等强通。

当然,对于瘀血明显者,如静脉曲张等,也用放血疗法以强通。

(三) 针灸治则

1、补虚泻实

《灵枢·九针十二原》:“凡用针者,虚则实之,满则泄之,宛陈则除之,邪胜则虚之。”

《灵枢·经脉》:“盛则泻之,虚则补之,…不盛不虚,以经取之。”

补虚,就是扶助正气;泻实,就是祛除邪气。在疾病过程中,正气不足则表现为虚证,治宜补法;邪气亢盛则表现为实证,治宜泻法。

《素问·通评虚实论》说:“邪气盛则实,精气夺则虚。”《灵枢·经脉》说:“盛则泻之,虚则补之。”这是针灸补虚泻实的基本原则。如果违反了这个原则,犯了虚虚实实之戒,就会造成“补泻反则病益笃”的不良后果。正确的运用这一原则,除正确地掌握针灸补泻的操作方法外,还要讲究经穴配伍,才能取得较好的疗效。

本经补泻。在一般情况下,凡属某一经络、脏腑的病变,而未涉及其他经络脏腑者,即可在该经取穴补泻之。这就是“不盛不虚,以经取之”的本经补泻法。

异经补泻。假使经络发生了彼虚此实,或彼实此虚的病理变化,那么,针灸处方就不局限于采用某一经的穴位。

2、热疾寒留

《灵枢·经脉》:“热则疾之, 寒则留之, 陷下则灸之。”

《灵枢·九针十二原》:“刺诸热者,如以手探汤,刺寒清者,如人不欲行。”

“热”是指邪热亢盛,或为外感风热引起的表热证;或为五脏六腑有热的里热证;或为气血壅盛于经络局部的局部热证。“疾”是快速的意思,即疾刺快出针。

寒证应当用久留针的方法进行治疗,以激发其经气,使阳气来复,散其寒邪。并可酌加艾灸以扶正壮阳,温散寒邪。

3、治神调气

《素问·宝命全形论》:“凡刺之针,必先治神……经气已至,慎守勿失。”

《灵枢·九针十二原》:“粗守形,上守神。”

神,泛指整个人体生命活动的表现,是人的精神意识,思维活动以及脏腑、气血、津液活动外在表现的高度概括。所谓治神,一是在针灸施治前后注重调治病人的精神状态;二是在针灸操作过程中,医者专一其神,意守神气;病人神情安定,意守感传。可见治神贯穿于针灸治病的全过程。

《灵枢·刺节真邪》:“用针之类,在于调气。”

针灸疗法所言之气,主要指经气。经气即经络之气,是经络系统的运动形式及其功能的总称。经气的虚实是脏腑经络功能盛衰的标志。针灸治病,十分注重调节经气的虚实,也就是发挥对脏腑、经络的调节作用。经气在针灸部法中的体现有得气、气行、气至病所等形式。而得气的快慢,气行的长短,气至病所的效应,常常又与病人的体质,对针刺的敏感度,取穴的准确性,针刺的方向、角度、深度、强度,补泻手法等因素密切相关。在这些众多的因素之中,医者的治神调气,病人的意守感传对诱发经气,加速气至、促进气行和气至病所起到决定的作用。

4、标本缓急

《素问·阴阳应象大论》:“治病必求于本。”

《素问·标本病传论》:“黄帝问曰:病有标本,刺有逆从奈何?岐伯对曰:凡刺之方,必别阴阳,前后相应,逆从得施,标本相移,故曰有其在标而求之于标,有其在本而求之于本,有其在本而求之于标,有其在标而求之于本。故治有取标而得者,有取本而得者,有逆取而得者,有从取而得者。故知逆与从,正行无问,知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行。夫阴阳逆从标本之为道也,小而大,言一而知百病之害,少而多,浅而博,可以言一而知百也。以浅而知深,察近而知远,言标与本,易而勿及。治反为逆,治得为从。先病而后逆者治其本,先逆而后病者治其本,先寒而后生病者治其本,先病而后生寒者治其本,先热而后生病者治其本,先热而后生中满者治其标,先病而后泄者治其本,先泄而后生他病者治其本,必且调之,乃治其他病,先病而后生中满者治其标,先中满而后烦心者治其本。小大不利治其标,小大利治其本。病发而有余,本而标之,先治其本,后治其标。病发而不足,标而本之,先治其标,后治其本。谨察间甚,以意调之,间者并行,甚者独行。先小大不利而后生病者治其本。”

(1)治病求本

治病求本,就是要找出致病的根本原因来进行治疗。总的来说,病因有外感、内伤、体质、时代、环境等诸多因素。

(2)急则治标

一般情况下,治病求本是一个根本法则,但在紧急情况下,标病急于本病,如有及时处理,可能危及生命或影响本病的治疗,这时应按照“急则治标”的原则,先治标病,后治本病,治标是在紧急情况下的一种权宜之计,而治本才是治病的根本目的。急则治标缓解了病情,就给治本创造了更有的条件,其目的仍是为了更好地治本。

(3)缓则治本

在一般病势不急的情况下,病在内者治其内,病在外者治其外,正气虚者固其本,邪气盛者祛其邪。治其病因,症状可解,治其先病,后病可除。

(4)标本兼治

临床上,当标本俱急,已不允许单独治标,或单独治本,必须标本兼顾,标本同治。

当标病与本病处于俱缓状态时,也可采用标本兼治法,单纯地扶正或祛邪都是片面的。

总之,审因施治是根本,辩证论治是纲领,此因为致病根本原因。

5、三因制宜

(1)因时制宜 时间

因时制宜,是根据不同的气候与时间特点,来考虑制定适宜的治疗方法。四时气候的变化,对人体的生理功能、病理变化均可产生一定的影响。此外,在针灸临床上还应注意针刺的时机问题,才能取得好的效果。

“因时制宜”的具体运用还有典型的时间针法。时间针法是古代医家观察到自然界的日月、星辰、四时、时辰的变化与人体十二经脉气血的流注有密切的关系,因此而创立的按时间取穴治疗的子午流注针法和灵龟八法、飞腾八法。

(2)因地制宜 空间

因地制宜,是根据不同的地理环境特点,来制定适宜的治疗方法。由于不同的地理环境,不同的气候条件和生活习惯,人的生理活动和病理特点也不尽相同,所以治疗方法也不尽相同。

(3)因人制宜 体质

因人制宜,是根据人的年龄、性别、体质等不同特点,其生理机能及病理特点也不相同,制定适宜的治疗方法。

三、实践总结

临床实践中,贺老认为要把握好针法、针感和对疾病的认识,才能取得好的疗效。

(一)针刺手法

关于针刺手法,贺老认为要把据以下几个要领:1、稳准轻快;2、得气为度;3、适当使用补泻。而针刺取得疗效主要要把握好刺激量、刺激度与刺激效应的关系。

尽管施术时是一针一穴地完成,而刺激效应则综合反应在临床实践中。机体的状态在施术前是稳定存在,根据八纲,其治疗原则是“虚则实之,满则泻之,宛陈则除之,邪盛则虚之”,俞穴外方基本是多个俞穴共组成,也就是说是若干俞穴总的刺激效应,使机体状态逐渐趋于六经调和。因而刺激形式不单纯地表现在一针一穴上,而且更要重视其全身的综合刺激效应。例如阴虚证,需滋阴,也应潜阳,以使阴阳平衡,对于全身来说应该是“补”,但对于某些穴位来说则不同,其中滋阴的俞穴应用“补”法,而潜阳的穴位则应用“泻”法,但对机体的刺激综合效应主要应该是滋阴。

另外,俞穴本身可变性很大,基本上都具双向性治疗作用。由于刺激形式的不同,使俞穴可表现为“补”,也可以表现为“泻”。这是很好理解的,因此我们称之为双向性治疗作用。例如,天枢穴在脾不健运,大便溏泻用“补”法,可以止泻。又如阳明燥结,大便干燥时用“泻”法,可以通便;关元既能治尿闭,又可治遗尿。还有,俞穴在配穴处方中还具有相对特异性,即同一穴位在不同的疾病中,不同症状里,可表现出不同的治疗作用,因而认为其治疗作用对于某一种疾病或某一临证是谓相对特异性,而由处方中俞穴与俞穴相互配伍后,构成综合的相对特异性。例如,我们在临床中多次体验到听宫穴就具有很明显的相对特异性。听宫穴可主治中风,肢体肿胀;也可以治疗多种情况的耳聋;还治疗失音,斜视等等。虽然上述情况在病因方面有内因、外因、不内外因,在病的性质方面有实证、虚证、热证、寒证,在病位方面有表证也有里证,但是听宫穴都表现出很好的治疗作用。因而可以认为穴位与药物不一样,它不是固定不变的性质,相反,穴位的性质可变性很强。总之,由于俞穴具有双向性治疗作用和相对特异性,这样使出现综合刺激效应有了必然性,又由于经络体系的互相影响,俞穴与俞穴之间的联系密不可分,这样又给引起综合刺激效应提供可能性。使得我们观察到的临床实践应该认为是综合刺激效应的结果。

从临床实践的角度看,综合刺激效应是每一针一穴的刺激效应的全面反映。因而我们在施术时,不能只见树木,不见森林,必须在全局观念,整体观念的指导下,重视一针一穴的刺激形式。针灸治病的作用机制是诸因素的综合体现。它包括患者的机体状态,患病的时间,选取的俞穴,针刺手法和医者的技术水平等因素。它是密切结合的一个高度复杂的治疗体系,是协调一致的连续过程,在某一个环节上出现误差,都会影响治疗效果。因此,效果的出现,反过来又调整上述诸因素。使治疗过程成为一个不断发展,不断改善的认识这程。

针刺采用不同的手法其目的是产生大小、快慢、久暂、多少等不同的刺激量,而刺激量是否恰当,影响着刺激效应。那么,正确的刺激量从何而来?在此之前,应首先明确什么是刺激量。所谓刺激量是在辨证施治,取穴准确的基础上,针刺时,能使机体产生一定反应,改善机体病理状态所需要的强度。既包括施术者刺法娴熟的程度,也包括患者的机体状态和敏感性、反应性。个体对刺激量的反应差别极为悬殊,同一针刺法,对某甲可能合适,但对某乙可能不足,而对某丙又嫌太过。因而正确的刺激量一定是从临床实践中来,从对具体的分析中来。主要有以下几个方面:

1、临床症状的分析临床上每一位病人都要按照四诊八纲进行辨证施治。根据病情久暂,气务的虚实,以明轻重缓急,确定扶正祛邪的方案,配选好适当的穴位处方。

凡新病症实者,以攻邪为主,用泻法,尽快挫败病势。因此,取穴相对要多,针具较粗大,手法相应要加强,以期邪去而正自安。

若病延日久,正气已虚,而邪气不去酿成痼疾者,用补法。此时用针要稳,不能急于求成,少取穴,轻手法,步步为营转弱为强,得到满意的疗效。千万不可不顾一切轻举妄动,给病人造成不应有的痛苦。假若临床上有一中风闭证,应该以驱邪为主,相反见到脱症,就应该扶正为先,还有高血压患者大多数是上实下虚,就应该攻补兼施,配穴可以多些,但对肝经的俞穴手法宜轻,肝亢于上也应该用轻刺激,因为肝为将军之官,其性刚暴,体阴而用阳,主升,主动,如手法太重更能助其升动,而血压越高。只能用柔和手法,以缓其上升之势,血压亦随之而下降。

临床上还有一些病适合于泻法重刺激,如炎症、痉挛、抽搐、以及各种疼痛。反之。一些麻痹、麻木、肺痨、心脏病、消化不良、遗尿,以及一切机能衰退之症,则适合于补法轻刺激。

2、年龄的大小 幼少青状老是人类生命发展的自然规律,在其生存活动过程中,一般说,体质的发育是由小到大,由弱到强,然后由强到衰。思想活动也是由简单到复杂、由低级到高级。由于机体智慧的发育各个阶段不同,体质和胸襟都有差别。故所患之病,亦不完全一样。如儿童多患停食着凉外感病,同时必须注意儿童皮肉脆嫩,故刺激宜巧,多不留针,青年人以饮食所伤居多,其症多虚实,用泻法,刺激量宜大。壮年人以起居失宜独胜,其症多虚实夹杂,刺激量居中。老年人以七情所伤为主,其症多虚,用补法,刺激量宜轻。

3、工作的性质 社会一刻不停地向前发展,社会的分工亦随之日益精细。不同性质的工作,即有不同性质的劳动与强度,四肢百骸,五脏六腑等所承担的任务,亦因工作性质的需要而各有差异。关于各行各业的人其临床症状,因人而异变化多端,对针刺总量所耐受程度也大不同。因此,在治疗时,应给予不同的对待,千万不可千篇一律。

一般来说,从事工农业生产扩人,其皮坚肉厚,肢体粗状,气盛血充,其病实症较多,虚症少见,故对这样的患者于针刺时,只有用泻法加大刺激量,才能起到立竿见影的效果。反之,则往往形式杯水车薪,轻描淡写,无济于事。而从事文教工作的脑力劳动者,其皮肉单薄肢柔体弱,所患之症,虚多实少。针治时用补法,刺激量宜小。反之,不但无益,反增其症。从事商业者,介于两者之间,宜中刺激,用平补平泻手法。《灵枢. 根结》云“刺布衣者,深以留之,刺大人者,微以徐之”也讲职业不同,对待不同。

4、性别的关系男女性别不同,生理上各有特点,所患之病亦不完全一致。妇女因受胎产经带的影响,体质多虚,男子一般较妇女健壮。在治疗时二者相比较,相对的刺激量男子用泻法宜重,妇女用补法宜轻。这些都是辨证论治的依据,针刺时不可忽略。但也不是绝对的,女子亦有用泻法之症,男子亦有补法之时。

5、胖瘦的区别 体质的胖瘦同一种刺激量,可以产生完全不同程度的反应,临床上也不能忽视。例如:我们常说的“结核质”即瘦人,用补法,刺激量宜轻。而中风质类型的病人,用泻法,刺激量则宜大。

6、季节及气候的影响自然界的变化,首先是寒来暑往大自然规律,对人的影响极大。在治疗时亦应循着时令节气的次序推移,按照客观进行诊治,例如:春夏之季,阳气上浮,针刺时宜轻而浅。秋冬之时,阴气下沉,人之气亦然,故针刺宜重而深。

7、水土习惯所谓水土习惯,是指某一地区的气候变化、地理环境、生活习惯等。宇宙之大,天涯海角都有人烟,但由于地土方宜各不相同,因而人们的体质发展亦不一样。《素问、异法方宜论》云:“东方之域……鱼之地……其病皆为痈瘤,其治宜砭石。”又云:“南方者,天地所长养(长养:谓南方法夏,气候水土,适应于“长养”万物)……其病挛痺,其治宜微针。”这段经文出自两千多年前的记载,但到现在仍有参考价值。这就告诉我们,在针刺治病时,必须因地制宜,不能机械的、一成不变的给予同等程度的刺激量,应当区别对待。一般的南方人体质多瘦弱,因而多用补法刺激量较小,北方人体质强壮,所以用泻法刺激量较大,特别是内蒙古一带。

8、部位的不同全身穴位不计其数,十四经的穴位《针灸大成》记359个,现在的讲义里是361个(目前经外奇穴和阿氏穴尚无准确数字)分布在机体的头面、躯干及四肢。有的靠近脏腑和器官,由于所在部位的不同,它的知觉敏感与迟钝,亦有所不同。因此,在针刺时,必须根据部位的不同而给予不同的刺激量。一般的头面部,靠近脏腑器官以及四肢远端(腕踝以下)的穴位,应采用中等量的刺激。肌肉丰满的部位刺激量宜大。

以上这此属于一般规律,特殊情况,仍应灵活在掌握,适当处理。特别是在错综复杂的情况下,尤其是这样。

因此,针刺手法在临床应用中,不仅需要有熟练的手法技巧,需要有一定水平的辨证配穴理论,还需要有比较丰富的临床应有尽有用经验,才能较好的应用针刺手法,使其达到提高疗效的目的。

(二)针感与循感

针感为针刺得气时的感觉,包括受试者主观针感与施术者手下针感,主观针感为酸麻胀重等感觉,手下针感为沉紧感。对手下针感,《内经》有明确记载,《灵枢•邪气脏腑病形》:“刺此者,必中气穴,无中肉节,中气穴则针游于巷,中肉节则皮肤痛。”指出针刺必须中穴位,并描述刺中穴位的手下感觉,因穴位处于分肉间隙,组织疏松,故有游于巷的指下针感。临床实践中,我的体会是如出现“鱼吞钩饵”即认为已经得气。

关于循经感传,《灵枢•九针十二原》:“为刺之要,气至而有效。效之信,若风之吹云,明乎若见苍天。”这是描述得气及产生循经感传、气至病所的效应,说明针刺得气与否是取得疗效的关键。而《素问•宝命全形》:“静意视义,观适之变,是谓冥冥,莫知其形,见其乌乌,见其稷稷,从见其飞,不知其谁,伏如横弩,起如发机。”则更形象地描述了针刺气至及循经感传的情形。经脉能出现循经感传,是因为分肉之间是管状通道,而循感的“气”,过去由于时代原因“不知其谁”,现代通过仪器测试,已经证明经气是一种能量流,包括热能、各种频率的波谱等等,并且常人还存在着隐性循经感传现象。这也说明经脉是人体的第三循环系统——能量通道。

应该知道,针感与循感是相关连又是不同的,针感是针刺穴位产生的感觉,循感是得气后经气循沿经脉运行激发周围感受器所形成的感觉。

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