尿毒症昏迷-疾病知识

【概述】
尿毒症昏迷是指肾功能严重障碍,代谢谢废物不能排出体外,以致大量含氮代谢谢产物及其他毒性物质在体内蓄积,水电解质代谢谢及酸碱平衡紊乱,机体内环境的相对稳定被破坏,由此所引起的自身中毒和产生的综合病征称为尿毒症(uremia)。常表现为氮质血症,血尿素氮和肌酐显著升高,并伴有胃肠、神经肌肉和心血管系统的症状,如恶心、呕吐、腹泻、头痛、无力、淡漠、失眠、抽搐、嗜睡以至昏迷等症象。
引起尿毒症的原因很多。肾本身的疾病,如慢性肾小球肾炎,肾盂肾炎等;全身性疾病引起的肾疾病如高血压性肾硬化,系统性红斑狼疮等;以及尿路阻塞等引起肾实质严重损伤,大量肾单位破坏,造成严重肾功能障碍时都可出现尿毒症。



【临床表现】
1.有长期肾脏病病史,或有急性大失血、失液及高热等病史,并有尿少或无尿。
2.前期症状为精神不振、乏力、眩晕、头痛、表情淡漠、视力障碍等,继而发生嗜睡、意识不清或先有烦躁不安、谵妄,最后转入昏迷。口中有尿臊味,呼吸深快,瞳孔缩小。
3.血中尿素氮、肌酐增高,二氧化碳结合力降低,尿常规检查可有尿蛋白,尿比重低。
4.必要时可作脑电图检查,见基本节律减慢,并有广泛慢波。
【相关症状】
昏迷 昏迷是由于大脑皮层及皮层下网状结构发生高度抑制而造成的最严重的意识障碍,即意识持续中断或完全丧失,最高级神经活动的高度抑制表现。临床上将昏迷分为浅昏迷和深昏迷两种。 1、浅昏迷 随意运动丧失,仅有较少的无意识自发动作,对疼痛刺激(如压迫眶上缘),有躲避反应和痛苦表情,但不能回答问题或执行简单的命令。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射、腱反射仍然存在,生命体征无明显改变。可同时伴有谵妄与躁动。 2、深昏迷 自发性动作完全消失、肌肉松弛、对外界刺激均无任何反应,角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射及腱反射均消失,呼吸不规则,血压下降。即各种反应和反射都消失。病理征继续存在或消失,可有生命体征的改变。昏迷是病情危重的标志,应积极寻找病因,并应积极处理。
管型尿 管形尿是蛋白质在肾小管腔中凝聚而形成的一种圆柱状物。正常人12小时尿中管型应少于5000个,每毫升尿内含2～5个,或每一低倍镜视野小于1个。在正常人尿内可有少量透明及细胞颗粒管型。如果尿液中管型增多,称为管型尿。
急性溶血性尿毒综合征 溶血尿毒综合征(heomlytic uremic syndrome,HUS):是以溶血性贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭为特征的一种综合征。主要见于婴幼儿,国内报道仅数十例,以学龄儿童多见。本症是小儿急性肾功能衰竭常见的原因之一,曾在阿根延、北美、南美洲有过小流行。本病尚无特殊疗法,死亡率曾高达77%,近年来由于综合疗法特别是早期腹膜透析的应用,病死率已下降至4.5%。
高渗尿 正常人血浆渗量为280-310mOsm/kg·H20,正常人的尿渗量/血浆渗量比值为(3-4.5):1,这个指标同样用于评价肾脏的浓缩稀释功能。尿渗量在300mOsm/kg·H20时称为等渗尿,高于血浆渗量表示尿液已经被浓缩,此时可称为高渗尿.
菌尿 通常情况下,尿液是无菌的,但是尿道口周围及尿道的下1/3是有菌的。因此,从人体排出的尿液可以沾染上一部分细菌。但是,清洁中段尿的含菌量不应超过105/毫升。如果连续两次化验含菌量大于或等于105/毫升,且为同一菌种,又没有尿路感染(尿频、尿急或下腹不适等)症状,就可诊断为真性菌尿,又称为无症状性菌尿。
觉醒状态丧失 昏迷患者觉醒状态丧失,临床表现为患者的觉醒-睡眠周期消失,处于持续的“深睡”之中,不能觉醒。患者的知觉、注意、思维、情感、定向、判断、记忆等许多心理活动全部丧失。对自身和外界环境毫不理解,对外界刺激毫无反应。对简单的命令不能执行。给予强烈的疼痛刺激,除有时可出现痛苦表情或呻吟外,完全无意识性反应。
深昏迷 深昏迷:意识全部丧失,对外界各种刺激均无反应,各种反射消失,全身肌肉松驰。 深昏迷的患者,临床表现为对任何刺激均无反应,无自发活动,身肌肉松弛,眼球固定,瞳孔散大,各种反射消失,生命体征发生明显变化,如呼吸不规则、心律紊乱、血压波动等。 昏迷是由于大脑皮层及皮层下网状结构发生高度抑制而造成的最严重的意识障碍,即意识持续中断或完全丧失最高级神经活动的高度抑制表现。临床上将昏迷分为浅昏迷和深昏迷两种。 1、浅昏迷随意运动丧失仅有较少的无意识自发动作,对疼痛刺激(如压迫眶上缘),有躲避反应和痛苦表情,但不能回答问题或执行简单的命令。吞咽反射咳嗽反射,角膜反射及瞳孔对光反射,腱反射仍然存在,生命体征无明显改变。可同时伴有谵妄与躁动。 2、深昏迷自发性动作完全消失、肌肉松弛、对外界刺激均无任何反应。角膜反射,瞳孔反射,咳嗽反射,吞咽反射及腱反射。均消失呼吸不规则,血压下降。即各种反应和反射都消失,病理征继续存在或消失,可有生命体征的改变。昏迷是病情危重的标志应积极寻找病因并应积极处理。
失钠性昏迷 失钠性昏迷:胃肠紊乱、手术、感染等所致的钠丧失,可促发如同原发性肾上腺皮质功能减退症中的危象。此型危象昏迷的周围循环衰竭特别显著。值得注意的是本病患者在开始应用皮质激素的最初数天内,可发生钠的排泄增多,可能是由于肾小球滤过率原来甚低,经治疗后被提高之故。有报告在用皮质素治疗后不到1周,患者进入昏迷状态,并伴有显著的钠负平衡。此外,在单独应用甲状腺制剂,尤其用量过大时,由于代谢谢率之增加,机体对肾上腺皮质激素的需要量增加,肾上腺皮质激素的缺乏更加严重,另一方面,甲状腺制剂于甲状腺功能减退者有促进溶质排泄作用,从而引起失水、失钠。
低温性昏迷 低温性昏迷:部分病人在冬季即感到神志模糊,当暴露于寒冷时,可诱发昏迷,或使已发生的昏迷更加延长。此类危象常发生于冬季,起病缓慢,逐渐进入昏迷,体温很低,用普通体温计测温不升,须用实验室所用温度计测量肛温,才知其低温程度,可低达近30℃。
低血糖性昏迷 低血糖性昏迷:其原因可能是自发性的,即由于进食过少或不进食,特别是在有感染时易于发生;或是胰岛素所诱发的(作胰岛耐量试验或使用胰岛素治疗食欲不振);或因高糖饮食或注射大量葡萄糖后,引起内源性胰岛素分泌而致低血糖。本病患者由于皮质醇不足,肝糖原贮存减少,生长激素减少,对胰岛素的敏感性增加,加之甲状腺功能减低,肠道对葡萄糖的吸收减少,所以在平时空腹血糖即较低,一旦遇有上述情况,即易导致低血糖昏迷。此种类型的昏迷最为常见。发生低血糖时病人软弱、头晕、目眩、出汗、心慌、面色苍白,可有头痛、呕吐、恶心。血压一般较低,严重者不能测得。可烦躁不安或反应迟钝,瞳孔对光反射存在,腱反射初亢进后消失,划跖试验可为阳性,可有肌张力增强或痉挛、抽搐,严重时陷入昏迷。
中度昏迷 中度昏迷病人的睁眼,语言和自发性运动均已丧失,对外界各种刺激均无反应,对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射,眼球无运动,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,呼吸减慢或增快,可见到周期性呼吸,中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍,脉搏,血压也有改变,伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强直),大小便潴留或失禁。
感染诱发昏迷 昏迷急性起病者常见于感染。这些感染性疾病包括:1病毒感染:如流行性乙型脑炎、森林脑炎、脑膜脑炎、肠道病毒性脑炎、流行性出血热、脑炎型流行性感冒等;2立克次感染;3寄生虫感染:如脑型疟疾、急性脑型血吸虫病、弥漫性脑囊虫病等;4感染中毒性脑病:如中毒性肺炎、中毒性痢疾、败血症等;5螺旋体感染。
特异性氨基酸尿 概述: 特异性氨基酸尿:主要为苏氨酸丝氨酸组氨酸丙氨酸羟脯氨酸排出量正常故可与全氨基酸尿区别甘氨酸脯氨酸和羟脯氨酸排出量正常可与亚氨基甘氨酸尿区别尿中二碱基氨基酸排出亦正常可与胱氨酸尿区别。
镇静、麻醉剂所致昏迷 垂体前叶功能减退性危象患者对镇静、麻醉剂甚为敏感,一般常用的荆量即可使患者陷入长时期的昏睡以至昏迷。
头昏想睡觉 头昏想睡觉是指头脑昏昏沉沉,头晕,脑子不清醒,很困,想睡觉。
尿液烂苹果味 糖尿病酮症酸中毒患者的尿液呈烂苹果味。

病因和发病机制

【病因】
肾厥是因肾脏的严重病变,致肾气衰竭,气化失司,湿浊尿毒内蕴,上泛而蒙闭脑神。在肾病症状基础上,出现以神识昏蒙为主要表现的肾病及脑的厥病类疾病。

诊断与鉴别诊断

【鉴别诊断】

一、尿毒症昏迷如何与脑血管意外昏迷鉴别
常有高血压史,发作时血压甚高、剧烈头痛、呕吐症状,脑脊液呈血性,一般尿素氮、肌酐均升高,有助于鉴别。

二、尿毒症昏迷如何与糖尿病酮症酸中毒昏迷鉴别
有糖尿病史,呼吸有酮味,尿糖及血糖明显升高,尿酮体阳性,一般尿素氮不升高,可助鉴别。

三、尿毒症昏迷如何与肝性昏迷鉴别
大多数有慢性肝病史,常有肝臭,肝脏肿大或缩小,有腹水及肝功能异常等改变,可与尿毒症昏迷相区别。



【治疗方案及原则】
病人一旦出现尿毒症状,只有靠饮食治疗,定期透析治疗,或换肾来维持生命。在尿毒症的症状治疗中会出现以下几种情况:
1、尿毒症病人大多有高血压,须使用降血压剂,但轻微高血压则不需药物治疗,否则肾机能会更坏。
2、尿毒症病人若合并瘀血性心脏衰竭,须给予利尿剂、洋地黄及限制水分、盐分的摄取,以改善病情。
3、低血钠:如果是水分太多引起,则须限制水分,如果是真正的钠缺少,就须补充钠。
4、高血钾及低血钾:血钾过高时要少吃含钾量多的水果及果汁。可给予静脉注射葡萄酸钙等措施。若血钾过低时要补充钾。
5、低血钙与血清磷酸盐过高:低血钙葡萄酸钙静脉点滴,降低磷酸盐浓度是少吃含磷太高的食物,如牛奶。
6、高尿酸血症:必要时可给予抑制尿酸生成剂,以降低血清中尿酸浓度。
7、骨质软化症及纤维性骨炎:一般均伴有继发性副甲状腺机能亢进。治疗方法,可给予与磷酸盐结合的制酸剂、维生素D,以及补充钙离子。



【并发症】
有些病人可有周围神经的症状和感觉异常、四肢麻木、烧灼感等。其发生原因还不清楚,可能与甲基胍的含量增高有关。
引起尿毒症的毒性物质尚未完全明了。虽然血尿素含量多少可反映尿毒症的严重程度,但除尿素外,其他代谢谢产物和毒性物质如胍也有重要作用。尿毒症的发生不是某一种毒素单独作用引起,而是多种因素综合作用的结果。

病程和预后

【预后】
预防:尿毒症的预防是系统工程,就其范围而言,需要全社会的参与;就其过程而言,需要终生参与。一般可分为以下几个层次。 一级预防:未病先防,保护健康。 中医认为,“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”。疾病的发生取决于两个方面的因素,一是人体的抗病能力,免疫功能,即人体的正气,这是内因,是决定因素;一是致病因素,即邪气,这是外因。疾病的发生虽然与内外因相关,但内因更重要,比如大家都有能知道的,天气突然变化是导致疾病发生的常见原因,对所有的人影响都是一样的,但发病的人还是少数,这就是正气强弱的关系。因此,预防疾病,保护健康,首先是要强壮正气,其次是要避免邪气。 1、健康的观念: 一定要有健康观,健康是金,健康就是力量,健康就是财富,有健康就可以拥有一切,失去健康就会失去一切。因为我国正处在社会主义市场经济的初期,整个社会比较浮躁,对物质财富的追求,对名利的追求比较迫切,“透支健康,储蓄知识,储蓄金钱”的现象十分普遍,从幼儿园开始直到中年,这种状况都有很严重,倒是老年人要好些。为了自己,为了国家,为了民族,我们应该树立健康的观念,提高全民族的健康水平。健康真是无价之宝,只要拥有健康就有可能拥有一切。一个没有健康的民族将是没有希望的民族。中国要发展就一定要有健康观。 2、健康的生活方式: 生活规律,合理饮食,控制脑力劳动(过劳死太多),增强体力活动。可以使人的平均寿命延长10年。 二级预防: 针对尿毒症的原因进行预防。 1、预防能导致肾功能损害的疾病的发生,并有效控制其发展。能导致肾功能损害的疾病很多,国内的统计表明,在导致慢性肾功能衰竭的疾病中,慢性肾小球肾炎最常见,占55.7%,其次是慢性肾盂肾炎,占21.2%;在欧美等发达国家高血压和糖尿病已成为首要因素,约占50%,近年来在我国高血压和糖尿病导致的慢性肾功能衰竭也呈急剧上升。其中慢性肾小球肾炎和慢性肾盂肾炎是肾脏本身的疾病,容易引起肾功能损害,导致尿毒症,也比较容易引起大家的重视。而高血压、糖尿病等疾病看起来和肾脏无关,被大家忽视而导致悲剧的发生,并且有年轻化的趋势。 2、避免使用肾毒性的药物。 3、避免接触有毒物质。 三级预防:早期发现肾功能损害并有效进行中医中药治疗,防止向终末期发展。
参考来源:
KKME医学搜索