湿 温 案 析
2008-09-25 09:25 3楼
1、本病的证候表现:一、有湿有热。热的表现不言而喻,而诸如口唇淡润而口不渴,大便溏,舌体淡胖,苔白而润等都是湿的明证。有湿有热,正是湿温病的特点。二、病变部位以脾胃为主。如脘腹痞满,时有恶心,大便溏等,,正是湿邪困阻中焦,脾气不升,胃气不降的表现。且此患平素食少便溏,形瘦乏力,是为脾虚湿盛之体,极易感受湿热病邪。三、病程长、传变慢,以湿热留恋气分为主。患者从四月下旬起病到来诊时已100余日,仍是湿热留恋气分,并无传变。四、本病仍是湿重于热证。虽病程长达3个半月,仍表现湿重于热,可见其病方起病时也一定是湿重于热证。这正是本病初起的一个特点。根据以上四点,可以诊断此病为湿温病。
2008-09-25 09:26 4楼
2、湿重于热证的辨证要点,用一句话讲,就是发热虽高而热象不显。这是热蕴湿中,湿重于热证的主要特点。所谓热象,是指标志着热证的各种征象。一般来讲,里热盛者,应面红目赤,而此患面色淡黄。里热盛者,多烦躁不安,而此证不烦不躁,表情淡漠。里热盛者,津液必伤。应口唇干燥而渴,但此证却口唇淡润不渴。里热盛者,舌苔多焦燥起刺,或有裂纹,而此证舌淡白而润。里热盛者,脉应数,而此证脉缓无力。综观诸症,患者虽体温很高,但并无明显的热象,反现一派湿象,这正是湿重于热的明征。由于湿为阴邪,粘腻淹滞,难于速化,故本患者虽然发热时间很长,但仍是湿重于热证。
2008-09-25 09:26 5楼
3、此证虽然有湿有热,但以湿为主。治疗时只重在祛湿。欲要祛除湿邪,必先展气机。以湿为阴邪,犯于人以困阻阳气为主。阳愈困郁,而湿愈难化。湿温病虽以脾胃为病变中心,但中焦气机不畅,势必影响于三焦。三焦是一个整体,气化之运行,水道之通调,无不自上而下,一以贯之。故欲宣气机,必当以开上、宣中、渗下之法同用,用药当以芳香、苦温、淡渗之品合用,使三焦气机通畅,则湿邪易于排除。此即“气化湿亦化”之意。是以三仁汤用杏仁之苦温宣降上焦,以蔻仁、半夏、厚朴、之芳香、辛温、苦温宣畅中焦;以一薏仁、滑石、通草、竹叶、之淡渗而渗利下焦。使湿去则热无所依而自除。故此患者在服用化湿药后,并未用清热药而热自退。至于湿温病其他证的治疗用药就不谈了。
2008-09-25 09:27 6楼
4、主要原因可能为:一是辨证不细。二是对湿温病(特别是湿重于热证)的辨证要点和治疗用药未予充分重视。中医的热证,不是单以发热(体温高)为依据。有些发热的病并不是热证而是寒证,如太阳伤寒。
相反,有些热证并不一定发热,此患虽然发热很高,且每晚都是高热,但并无明显的热象,而却有一派湿象。医者如果只注意发热这一点,而忽略了其他证情是否也有热象,那么就难免误以此证为实热证而“热者寒之”。
那么,又为什么易将此证误认为阴虚发热呢?可能有三点原因:
一、发热时间长。一般阴虚发热往往持续时间长。
二、有寒凉清热泻火之品而无效。王冰曾说过“寒之不寒,是无水也”,“壮水之主,以制阳光”。是说发热的病用寒凉药治之而不退,是因为病属阴虚(无水)。当用滋阴(壮水)之品以养阴,阴充则热自退。
三、本证之发热以午后加重,夜间尤剧,与阴虚发热有相似之处,故易误认此证为阴虚证。但阴虚之发热往往骨蒸、颧红;而本证则无。阴虚之热往往口干咽燥;而此证口不干,咽不燥。阴虚发热舌质红而干,或有裂纹,舌体多瘦小;而此证舌淡而润,无裂纹,舌体多胖大或有齿痕。阴虚发热多五心烦热;而此证则无。阴虚发热大便多干结;而此证多便溏。阴虚发热脉象多细数;而此证脉象多儒缓。一为阴虚而化燥,一为气郁而病湿,虽有小同,实却大异,若稍加细心,并不难辨。
相反,有些热证并不一定发热,此患虽然发热很高,且每晚都是高热,但并无明显的热象,而却有一派湿象。医者如果只注意发热这一点,而忽略了其他证情是否也有热象,那么就难免误以此证为实热证而“热者寒之”。
那么,又为什么易将此证误认为阴虚发热呢?可能有三点原因:
一、发热时间长。一般阴虚发热往往持续时间长。
二、有寒凉清热泻火之品而无效。王冰曾说过“寒之不寒,是无水也”,“壮水之主,以制阳光”。是说发热的病用寒凉药治之而不退,是因为病属阴虚(无水)。当用滋阴(壮水)之品以养阴,阴充则热自退。
三、本证之发热以午后加重,夜间尤剧,与阴虚发热有相似之处,故易误认此证为阴虚证。但阴虚之发热往往骨蒸、颧红;而本证则无。阴虚之热往往口干咽燥;而此证口不干,咽不燥。阴虚发热舌质红而干,或有裂纹,舌体多瘦小;而此证舌淡而润,无裂纹,舌体多胖大或有齿痕。阴虚发热多五心烦热;而此证则无。阴虚发热大便多干结;而此证多便溏。阴虚发热脉象多细数;而此证脉象多儒缓。一为阴虚而化燥,一为气郁而病湿,虽有小同,实却大异,若稍加细心,并不难辨。
2008-09-25 09:31 7楼
5、此证之发热,为热蕴湿中,湿处热外,阳气被湿邪所困遏,郁而不伸而发热。故欲除此之热,必先化湿。欲化湿必先宣气,欲宣畅气机,非辛香温燥之品如蔻仁、藿香、佩兰、苍术、石菖蒲、陈皮、厚朴、半夏、杏仁、苏梗等不可,再佐淡渗之品,则气畅湿化。湿邪去则热无所依而自清。此时若用清热泻火之品则热不但不退,而反加重病情。盖清热泻火之品,性皆寒凉。寒凉之品无不伤阳而碍气,且又败脾。阳气愈阻则湿邪愈停,脾气越伤则湿邪越盛。湿邪越盛则热邪必越蕴于湿中而不去。故临床上往往出现服清热药后体温稍减,而逾时更甚的现象。所谓“寒凉遏伏”,此即其一。
滋阴药用于此证也是有害而无益的。盖滋阴之品性凉而质又粘腻多。寒凉之性足以阻气而伤阳;滋润之味又能碍脾而助湿。其不良后果尤甚于清热泻火药。是以吴鞠通在湿温病的治疗上有“润之则病深不解”之戒。
无论寒凉清热也好,柔润养阴也好。都是治疗湿温病,湿重于热证时所禁忌的。服之不但不能退热,而反加重病情。有鉴于此,陈光凇曾精辟地指出:“寒凉太过,留湿致困;养阴不当,反成蒙蔽。”一言中的,诚堪作为我们的治疗湿温病中湿重于热证之禁忌的座右铭。
滋阴药用于此证也是有害而无益的。盖滋阴之品性凉而质又粘腻多。寒凉之性足以阻气而伤阳;滋润之味又能碍脾而助湿。其不良后果尤甚于清热泻火药。是以吴鞠通在湿温病的治疗上有“润之则病深不解”之戒。
无论寒凉清热也好,柔润养阴也好。都是治疗湿温病,湿重于热证时所禁忌的。服之不但不能退热,而反加重病情。有鉴于此,陈光凇曾精辟地指出:“寒凉太过,留湿致困;养阴不当,反成蒙蔽。”一言中的,诚堪作为我们的治疗湿温病中湿重于热证之禁忌的座右铭。
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1982年4月下旬因发热而住某医院。住院周余,未能确诊而转入医大一院儿科。直到来诊前,仍未确诊。此段时间除了用西药治疗外,又曾服过一些中药。这些要大抵以清热泄火,滋阴清热之剂为主。由于发热始终不退,经人介绍而来诊。患者体温上午在38℃ 左右,下午在38.5℃-39℃,夜间,有时超过40℃。其色淡黄,表情淡漠,口唇淡润,口不渴,不烦躁,脘腹痞满,时有恶心,大便溏。
虽值盛夏,却仍着长袖长裤,舌体淡略胖,苔白而润,脉缓无力。该患者发烧3个多月,且每夜都是高烧,但各种症情并无明显热象,而湿象反而很突出。综上症情及用药情况,本病当属湿温病之湿重于热证。用三仁汤为主,杏仁,蔻仁,薏仁,厚朴,半夏,滑石,竹叶,通草,上药剂后,于第3日晚体温开始下降,4剂后体温恢复正常,又服6剂以巩固疗效。前后共服10剂,未再发热。
问题:
1、诊断此病为湿温病的根据是什么?
2、诊断此证是湿重于热证的要点是什么呢:
3、湿重于热证应如何确定治则和用药呢?
4、前医为什么能把此证误认为是实热证和阴虚证呢?
5、本证用清热泻火药及滋阴清热药为何不能退热呢?