历代医家对脉学、脉诊的客观评说
2014-10-19 19:51 19楼
河间金栋 说:
金栋按:寸口分候脏腑的定位,历代医家不一。兹取六家之说比较之:
王叔和 李杲 滑
近代名医杨则民《潜厂医话》说:
“上六家皆医界之名家,对脏腑任意配当如此矛盾,则其说尚足信赖乎?
尝考《千金方》《伤寒论》,均无此说,即看紫虚《四言脉诀》亦谓:‘左主司官,右主司腑’,对六腑亦不肯板言某部属某也。故吴草庐知之,则曰:‘医者以寸关尺辄名之曰,此心脉,此肺脉,此肝脉……者非也。五脏六腑凡十二经,两手寸关尺,皆手太阴之脉也……为六脉之大会,以占一身焉。’李时珍知之,则曰:‘两手六部皆肺之经脉,特取以候五脏六腑之气可耳,非五脏六腑所居之处也。’又曰:‘每见时医于两手六部之间,按之又按,曰某脏腑如此,某脏腑如彼,俨然脏腑居于两手之间,可扪而得,种种欺人之丑态,实则自欺之甚也。’张石顽知之,而对惑人三部分别脏腑之问,则曰:‘皆是也,皆非也,似是而非者也。’语曰:‘山川而能语,葬师食无处,脏腑而能语,医师色如土。’其脏腑配当三部之谓矣。”
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在其著作《中西医结合二十讲•第七讲 望闻问切、视触叩听和仪器检查•五 切诊》中说:
《内经》作者认为,切而知之谓之神。足见那时很重视脉诊。这大约是为什么至今一些病人和某些医生,认为脉诊很神秘,视诊脉为医家水平的代表。《难经》作者,将切脉放在四诊之末,把诊脉看做一种技巧,这基本上是还了脉诊的真面目。
金栋按:“切而知之谓之神”,《内经》是这样说的:《灵枢•邪气藏府病形》云:“按其脉,知其病,命曰神。”
“将切脉放在四诊之末,把诊脉看做一种技巧”,《难经》是这样说的:《难经•六十一难》:“经言:望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧。”将中医四诊放在一起同时论述的,首见于《难经》。
中医认为,诊脉不仅能知道病情的表里寒热虚实,还能知道病在何脏何腑。
金栋按:《难经•六十一难》云:“切脉而知之者,诊其寸口,视其虚实,以知其病,病在何脏腑也。”杨玄操曰:“切,按也。谓按寸口之脉者,若弦多者,肝病也;洪多者,心病也;浮数则病在腑;沉细则病在脏,故云在何脏也。”
对诊脉的准确定位价值,不但西医理论不能接受,古今中医界也有很大分歧。
金栋按:寸口分候脏腑的定位,历代医家不一。兹取六家之说比较之:
王叔和 李杲 滑寿 喻嘉言 李士材 张景岳
左寸 心、小肠 心、小肠 心、小肠 心 心、膻中 心、心包
左关 肝、胆 肝、胆 肝、胆 肝、胆 肝、膈 肝、胆
左尺 肾、膀胱 肾、膀胱 肾、膀胱 肾、膀胱、大肠肾、膀胱、小肠 肾、膀胱、大肠
右寸 肺、大肠 肺、大肠 肺、大肠 肺 肺、胸中 肺、膻中
右关 脾、胃 脾、胃 脾、胃 脾、胃 脾、胃 脾、胃
右尺 肾、膀胱 命门、三焦 三焦、心包 肾、三焦、小肠 肾、大肠 命门、三焦、小肠
近代著名中医杨则民,对脉诊有全面而独到的见解。建议读者参看杨氏遗著《潜厂医话》。
拙见以为,从纯技术角度看脉诊,它的直接意义是循环功能的一个重要指标。而循环功能又是最重要的全身代谢谢状态的间接指标,所以,脉诊有着重要意义。由于这个指标很容易获得,加之古代条件下,医家在不少情况下很难通过直接接触得到诊断信息,又没有其他手段测知人体代谢谢情况,脉诊的价值就更大。为充分利用脉诊,有些发挥超出了它的真正价值。这是可以理解的。
现在看来,脉诊的可靠价值为:
⑴与其它很容易得到的信息合参,断生死。即人活着还是死了。至今西医仍然奉行循环停止的死亡标准。
⑵没有其他信息合参,也可断病危。任何疾病最后致死,必然严重损害循环功能。
⑶多次诊脉,用以断病之变化、进退。
⑷脉搏大体和心跳同步,故脉诊可以粗略判断心律和心率。
⑸主要脉象(最好与其他信息合参)的诊断价值是基本可靠的。
当代西医仍然重视脉搏,视之为生命体征。故至今西医病历首页上必有脉搏。只是,除此以外,西医诊断就不借助脉诊了。
不过,一个聪明而有经验的医生,总会充分利用脉诊的价值,即便他并非完全按中医理论去做。
在临床实际工作中,很多时候,医生的责任,并非做出准确诊断,而是对病情危重程度迅速做出判断。病情危重医生还不知道,常是发生医疗事故、医疗纠纷的主要原因。要想迅速对众多病人的危重程度作出准确判断,必须方法简便。一位理论知识扎实而且经验丰富的医生,能够在一两分钟之内判断病情是否危重。这时不需要也几乎不可能借助任何仪器。在没有监控系统时,这是医生的硬功夫。现在有了监控系统,医生仍需要这种功夫。因为监控提供的信息还是很有限,比如,精神和神志状态就不是监控能随时发现的。休克前期,也不容易通过监控发现。这时,脉诊就是重要手段之一。医生应能在一两分钟之内,单靠望闻切和极简单的问诊,就知道病情是否危重。熟练的医生,做到这一点,有时不用一分钟。在三种场合,需要医生的这一本事。一是病房值班巡视;二是急诊室;三是战场救护和突发事件中多人受伤抢救。
实际临床工作中,脉诊还具有脉诊之外的意义。诊脉是医患接触的特殊方式。这时,双方都要调整精神和心理状态。它拉近了双方的心理距离,同时给医生一个短时期静心思考的机会。医生应该充分利用这个机会。
一般来说,诊脉不应超过五分钟。问诊虽然有耐心,也不是时间越长越好。总诊察时间,以二十分钟左右为好。非初诊病人,而且前次疗效好,可以在几分钟内完成复诊。三五分钟打发一个初诊病人,必然使人感到草率。不过,时间过久,也会使患者局促不安,失去合作的耐心-他会怀疑医生到底想干什么,对医生的能力也开始不大信任。若时间允许,处方施治之后,倒可以再谈。这时虽然不一定只谈病,却仍可获得新的信息,有利于下一次诊治。