求诊断,到底是哪问题

2014-10-13 18:04 楼主
问诊单
一、一般情况:
姓名:王小宝。性别:男。年龄:28 职业:淘宝 婚否:未婚
身高 :175体重 :60kg 胖瘦:瘦 面色:白
籍贯:安徽 联系:294679769@qq.com

二、主要症状
又上肢不自主抽动,扭曲,痉挛,怕惊,有外来刺激就紧张,痉挛更甚。
最初原因是7月早产儿,体质差,感风寒,面黄不思食,不知哭,后用针灸三次得以保命。
无家族病史,无手术史。

三、现病史:发病情况,手,头不能自主活动,睡着方可作罢。
如心电图,B超,CT,血象化验,无异常,最后西医诊断为“锥外系综合症”
最近两在坚持针灸服中药治疗,效果不明显。


四、 既往史:无
家族史或遗传史:无,父母兄妹身体状况良好.
个人嗜好:无
性格喜恶:无特别之处。

五、中医四诊情况:
1、无感冒,
2、 出汗:运动时出汗,上半身出汗较多。
3、头痛,头晕 无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否? 无
5、大小便情况:三五日/次,多为干粪。
6、饮食:饭量适中。唇干,饮水少
7、胸闷,心悸,气短与否?无
8、耳聋?鼻塞?偶尔鼻塞
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡? 正常
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?头面部易长疔
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
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2014-10-13 21:32 2楼
可以考虑芍药甘草汤加减。
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