专家:医院及药物供应体系充分竞争方可降药价

二 为何医疗机构冷落廉价药?

在中国,医院的经费来源即所谓的补偿机制主要有三种:政府财政拨款、医疗服务收入和药品收入。改革开放以来,国家财政投入占医院总收入的比重逐年减少,一些大医院只占到几十分之一甚至百分之一,目前这个比例全国平均不足10%(陈文玲,2005,朱晓法,2005)。由于医疗服务定价普遍明显偏低,医生技术劳务价值没有得到应有体现,使得医院仅靠医疗服务收费根本不能弥补经营成本。因此政策上允许医院以15%的药品进销差价来弥补亏空,这就是通常所讲的“以药补医”的补偿机制。

“以药补医”机制使得医院获得了通过出售药品获得盈利的合法权力。使得药品销售与医疗机构、医务人员的经济利益直接相关。此口一开,医院自然会充分利用这一政策谋取收入。在这样情况下,我国的公立医院虽名为非营利性医院,但几乎所有医院都变成了从药品销售中获利的营利性机构。近几年在医院的总收入中,药费收入占60%左右,少数中小医院高达70%至80%(朱晓法,2005),药品销售成为医院收入的主要来源。在药品的使用上,基本上是哪种药品给医院带来的净收入多,医院购进和销售这种药品的积极性也就越大。尤为恶劣的是,为增加售药收入,医院、医生诱导患者过度使用药物,即所谓的开“大处方”,造成药物滥用。比如,抗生素在医院环节的差价率大都高于30%,近几年医院药费收入排在前五位的都是抗生素,抗生素销售收入占医院药费总收入的30%以上,抗生素滥用现象十分严重。据调查,我国每年有8万人死于抗生素滥用(陈文玲,2005)。

可能是担心医院利用垄断地位哄抬药价,因此政策明文规定医院的购销差价率不能超过15%。然而,这一本意是控制药品零售价格的管制措施,实际的实施效果是扭曲了医院的药品购销行为,使得医疗机构严重偏好购销高价药品 ,排斥廉价药物,最终显著抬高了零售药品的价格。

药品购销加价率管制之所以导致医院倾向于购销高价药品,原因并不难以理解:(1)由于药品加价率存在上限约束,因此批发价越高的药品医院的批零加价收益越大:批发价格10元的药品,医院的加价收益最多只有1.5元,而批发价格100元的药品,医药的加价收益可以达到15元 。(2)为了表面上不违背加价率管制而又尽可能获得最大卖药收益,医疗机构利用其在药品零售环节的买方垄断地位和药厂合谋抬高药品批发价,这样一方面医疗机构可以合法获得更大的购销加价收益,另一方面医疗机构可以通过药厂返利也就是折扣形式获得更多的卖药收益。这样一来,医疗机构实际获得的卖药收益显著超过了政策规定,同时表面上又没有违背政府的购销加价率管制。由此可见,正是加价率管制政策导致了医疗行业药品折扣行为的产生和泛滥。

由此我们不难理解为什么中国的药品市场特别是由医院控制的这部分市场,存在“药品价格越高、医院的药品购销量越大”这样一种表面看来相当反常的现象。正是因为这一原因,导致目前施行的医院用药集中招标采购制度事与愿违。在目前的招标制度下,规定同一品种药物存在三个中标厂家,因此临床用药的选择性很大,替代品很多。医院普遍采取在中标的同类药品中优先选购价格高或折扣(回扣)大的药品的作法,而低价中标药品由于价格低、回扣少或没有回扣,医院拒绝进货。这一现象在业内称之为“死标”。这使得一些在降价后成本与零售价格接近的廉价药品,如青霉素,基本上从医生的处方中消失了。由于医院控制了药品零售的80%以上,从而主导了药品市场,而且由于患者缺乏必要的医药专业知识,无法自主选择药品,只能在医生的指导下用药。因此医生对药品的需求便替代了患者对药品的需求。因此,只要某种药品不在医生处方中出现或出现的机会过小,这种药逐渐“退出”医院市场也就在所难免了。因此,医院的内部处方量决定着一个品种甚至一个厂家的生死,“死标”现象使得一些疗效可靠的常用药品因价低利薄被人为地逐出市场,不但医院不愿意进货,而且药店也不愿销售,往往使得厂家不得不停产这种药品。

医院的上述药品购销行为诱使制药企业抬高药品批发价格,一方面满足医疗机构购买高价药品的偏好,另一方面留出更大的利润空间用于以高额回扣、折扣的方式向医院返还收益。

实际上,上述对医院药品进销差价率的管制方式是现行药品定价方法即所谓的顺加作价法的一部分,这种“高进高出、低进低出”的定价政策,刺激了医院和各个流通环节销售高价药的热情,由于控制药品销售终端的医疗机构倾向于购销高价药,这使得由顺加作价法带来的各流通环节购销高价药品的激励有了实现的可能,因此,国内药品流通领域的一个相当普遍的现象是一些疗效稳定、安全性高的低价药品没有人愿意销售,从而迫使药企停止生产这些药品。

此外,国内公费医疗和城镇职工医保存在的机制缺陷也加剧了医疗机构的上述行为。医疗保险机构本应该作为医疗服务及药品的团购方,利用自己拥有的市场力量和专业技能实现对医疗机构的有效制约和规范,推动医院合理服务和合理定价。但目前我国医保机构显然没有做到这一点,不适当的医疗费用保险支付方式(主要采用按服务量付费的方式)不仅没有起到控制医疗费用的作用,反而进一步强化了医疗机构及医生过度服务、过度用药且偏好销售高价药品的行为。并且客观上推动了“医患合谋”:使得医保患者愿意听从医生的建议,接受过度的医疗服务和消费高价药品、排斥廉价药品。由此使得廉价药进一步失去了市场。

上述原因正是廉价药品在国内市场上倍受冷落的根本原因。由此,我们也说明了国内药品市场上廉价药品短缺根源于国内医疗体制存在的制度弊端以及医疗保险体制的制度弊端,而不应该归咎于医药生产和批发行业的不规范行为,和廉价药品倍受冷落一样,医药工商企业的这些不规范行为恰恰是医疗体制弊端和医保体制弊端的结果,而不是廉价药品退出市场的原因。

三、为何药企可以很容易地转产高价药?

有人将廉价药倍受冷落归咎于药企拒绝生产而偏好生产高价药,且不说这种指责毫无道理:作为以追求利润为目标的营利性企业选择利润最大的合法产品进行生产,本身就是市场经济的应有之义,也是作为营利性机构的企业组织的合情、合理、合法选择!药企的这一做法没有什么可指责之处。问题的关键是在政府的直接价格控制下,特别是在政府连续二十余次的药品降价行动中,“前赴后继”的高价药是从哪里来的。

1.新药 审批加单独定价政策孕育了一批又一批高价药品

原国家计委于2001年1月发布《关于单独定价药品价格制定有关问题的通知》,明确规定制药企业可以对政府定价的药品申请单独定价。其中规定,无论进口的、进口分装的还是国产的,如果国内市场上同种药品是由多家企业生产的,只要其中一家企业认为“其产品的质量和有效性、安全性明显优于或治疗周期、治疗费用明显低于其它企业同种药品、且不适宜按《政府定价办法》(计价格(2000)2142号)第六条规定的一般性比价关系定价的”,就可以申请单独定价。此外,拥有自主知识产权但已超出知识产权保护期的原研药,也可申请单独定价。据称该政策的目的在于通过实行优质优价,来鼓励制药企业提高药品的质量、安全性、有效性或药品的性价比。单独定价是以厂家为名,价格后注明生产厂家,对于西药称之为单独定价,中药称为优质价。必须指出的是,单独定价也是由政府价格主管部门确定最高零售价,而不是由企业自主定价,只是这一政府定价高于其他同类药品政府定价。

上述单独定价政策意图是鼓励药企研发新特药。但是在实际的执行过程中,由于新特药审批政策过于宽松,使得药企能够很容易地通过开发新药来规避政府的价格管制,因此目前这一政策成为药企普遍采用的一种规避政府价格管制、抬高药价的工具。

市场上很多所谓的“新药”,大部分是原有品种过了专利保护期的仿制药,国内药企通过改变剂型、改变规格、改变包装、改变给药用途,或者添加少数无关紧要的成分以申报新药名和新商标的办法来开发成所谓的“新药”,然后利用单独定价政策或者企业自主定价政策重新定价为高价药品。药企要做到这一点,新药审批这一关至关重要。而国家药监局对新药的审批非常宽松,据张映光和戴维(2005)报道,2004年,中国药监局共受理了10009种新药申请,其中没有一种是真正的新化学实体。另外,国家药监局官员称2005年批准了1113种新药,而同年度美国FDA新药审批数量只有81种(章剑峰,2006)。这一显著的数字差异,体现了中美之间有关新药定义的差异。也形象地说明了国内新药标准的宽松 。

此外,中国的新药审批缺乏有效的外界监督。没有一个机构能对审核新药的药监局和专家组进行监督。这使得新药审批环节中存在着各种各样的寻租现象,其中的官员腐败问题触目惊心(章剑峰,2006;陈小莹、沈玮,2007)。

而单独定价政策也存在先天缺陷,质量与疗效的优劣界线模糊,赋予了相关审批人员很大的自由裁量权,审批过程也不公开、不透明,缺乏监督。相关报道透露,一家企业欲申报新药并最终获得单独定价,往往要耗资数百万元甚至近千万公关费用(张映光、戴维,2005;章剑峰,2006)。

需要指出的是,上述问题的实质是政府不当的药价管制(包括所谓的单独定价政策)引致的药企行为扭曲,宽松的新药审批政策只是药企这一行为得以实现的辅助条件罢了。

四 药品招标配送形成“统购统销”模式决不可行

国内医疗机构尤其是大型公立医院严重偏好购销高价药品、排斥廉价药物根源于国内医疗医药体制存在的一系列制度性弊端。关于这一点,我们上面已有分析,在此我们再次简单概括如下:政府人为压低医疗服务价格迫使医疗机构通过卖药盈利来维持运转,形成“以药补医”机制,这一机制赋予了医疗机构抬高药价、谋取售药利润的合法权力,而公立医疗机构在药品零售环节上的双向行政垄断地位使其具有足够的能力高价卖药以获得高额卖药收益。进销加价率管制则进一步诱导医院进销高价药,因为在这样一种管制制度下,医院只有通过和药企合谋抬高药品批发价格,才能以高额折扣(回扣)和购销加价的形式最大限度地获得卖药收益。而单独定价政策加之宽松的新药审批制度为药厂提高药品批发价、医院购销高价药提供了便利。公费医疗和职工医保对医疗机构采取“按项目付费”的费用结算方式,也为医疗机构的这种药品使用模式提供了方便。

所有这些体制弊端的根源,在于政府管制和治理措施的失当。这些制度性弊端导致公立医疗机构尤其是大中型公立医院偏好购销高价药而排斥廉价药物,这正是导致国内药价虚高的根本原因。也正是这一制度性弊端导致一些基本药物尽管具有“临床必需、安全有效、使用方便”的良好特征,但因为价格低廉不能满足公立医院的逐利要求而被其弃之不用。由于公立医院控制了80%以上的药品零售,因此只要哪种药物不被医院使用,这种药物就会在很大程度上失去市场需求,从而使得药品生产企业及经销企业无法生产并销售这种药物。《国家基本药物目录》中的许多药品市场上没有供给的根本原因就在于此。

也就是说:廉价药品(包括一些基本药物)备受冷落不是因为药厂不愿意生产、批发企业不愿意配送,而是因为公立医疗机构不愿意使用。

因此,解决廉价药倍受冷落问题的根本措施是消除上述医疗医药体制弊端。然而,卫生行政部门提出的改革思路,却是通过建立基本药物统购统销制度,即对基本药物实行“政府组织的定点生产、统一价格、统一配送”制度,来完善基本药物制度。这样的改革建议,与我国医药行业的市场化进程完全背道而驰。这个方案一旦实行,将使我国30年来药品生产流通领域的改革,全面倒退回计划经济体制时代。这一改革方案决不可行。

试图在药品生产和流通领域来寻找问题的解决思路是典型的“葫芦僧判断葫芦案”。因为包括某些基本药物在内的廉价药品得不到正常使用的根源在于医疗医药体制存在的制度性弊端,尤其是政府对公立医院的不当管制和治理。不从这个根源处着手来解决问题,非但不能治本,连标也治不了。甚至会越治越乱。

正如许多人所指出的,目前医疗体制的一个根本性弊端就是行政部门对医疗行业的介入太多。“管办分开”这样一个正确的改革建议,正是针对这一体制弊病的。而基本药物的“统购统销”主张却进一步加深了行政部门对医疗行业的介入,强化了医疗机构对行政主管部门的依赖,使得“管办分开”更加不可能。前面已经指出,药价虚高的根源在于政府管制失当。以强化管制、实施政府主管部门对基本药物的“统购统销”来解决这一问题的结果只可能是南辕北辙。可以预期的是,所谓的“统购统销”制度不仅无法解决基本药物制度不能有效发挥作用的问题,还会导致更加严重的体制性弊病。

首先,就卫生行政管理部门而言,所谓“定点生产,统一价格、统一配送”制度的实施将会大大增加其行政权力和寻租空间,确定定点生产和配送企业的权力、确定配送价格和配送费用的权力、所谓监管基本药物质量的权力等等,无疑为卫生行政部门增加了大量的寻租和腐败空间,这必然导致商业贿赂和行政腐败的盛行。药品集中招标采购制度由于强化了卫生行政部门的权力,已经暴露出了这样的问题。所谓的“统购统销”制度将会显著增加卫生行政部门干预市场的权力,这样的行政管制体制,事实上是进一步增加行政腐败的发生概率和规模。

事实已经表明,中国作为一个向市场经济转轨的国家,政府对稀缺资源的配置权力过大和对微观经济活动的干预权力过大是市场发育缓慢、腐败难以消除的最重要原因。过分强调依靠政府力量,很可能埋下助长寻租活动乃至“权贵资本主义”的隐患。很多管制的实施目的其实只是为了增加政府官员自身的权力和利益。因此,对于反腐败而言,减少管制远比在官僚体制内增加激励和进行人事选择更为重要。非政府化和减少对企业的行政管制,是改善企业效率的根本所在。对于这一点,我们应该有清醒的认识。

其次,“统购统销”的做法必然会导致药品生产和配送的行政垄断局面,在拥有行政垄断地位的情况下,指望定点生产企业和配送企业提高药品质量、降低生产成本、改善服务水平,降低流通费用,提高配送效率,不啻为水中捞月。不要说品种繁多、质量难以观察的药品,即使像粮食和棉花这种质量容易观察和判断的单一产品,当年实施统购统销体制的结果也是效率低下、腐败丛生、亏损严重,财政不堪重负,老百姓怨声载道,最后不得不放开竞争、走向完全市场化。

如果说在现行制度下公立医院垄断了大部分药品的零售,还仅仅是下游的垄断,那么实行基本药物的统购统销之后,那么就构成了上游、中游和下游全方位的垄断,而且是一个大垄断格局,如果基本药物以全国为一个“统购统销”单位,那么这意味着卫生部垄断全国的基本药物(可能占全部药品消费的70%以上)生产、采购、配送和零售,这样的垄断规模已经超过两大石化公司对全国成品油市场的垄断,超过两大固定电信公司、两大移动通信公司对国内电信市场的垄断,甚至也超过铁道部对全国交通市场的垄断,这种垄断的弊端国人已有切肤感受。如果以省为一个“统购统销”单位,意味着各省卫生行政部门垄断全省的基本药物生产、采购、配送和零售,这个做法必然导致全国药品市场的板块分割和严重的地方保护主义,国内医药工商企业的做大做强就会变得遥遥无期。建立全国统一市场的改革目标也会变得遥不可及。

因此,我们可以预期的是,如果药品走向了“统购统销”,高度的行政管制管理权力和由此创造的、没有竞争约束的行政垄断所必然产生的行政腐败、低效率和高成本只会导致药价的进一步抬高和廉价药物的进一步短缺。与之相伴随的还有几乎必然出现的政府补贴的无底洞和财政的不堪重负。此外就是全国药品市场的板块分割和严重的地方保护主义。

曾经以及至今仍然由行政垄断控制的行业,比如粮棉、铁路、电信、电力、石化以及医疗,已经无一例外地向我们展示了这种结局,中国实在没有必要再重复同样的错误。

2000年开始实施的由卫生行政部门主导的药品集中招标采购制度已经是弊端丛生,不但没有降低药品价格,反而进一步抬高了药品价格并且把一些疗效可靠的廉价药品挤出了市场。卫生部门不进行反思,反而要推行更为荒唐的“统购统销”制度,不知其意欲何为?

实际上,在国内药品流通领域,通过完全市场化途径已经发展出一些流通环节少、效率高、成本低的药品分销配送模式。这些模式大大减少了药品流通的中间环节,缩短了业务流程,明显加快了药品的配送速度,极大地降低了药品配送成本。在这些药品分销配送模式中,平均配送费用(或者说批发商加价)不足4%,已经基本达到美国同行业的水平。而且这种高效率的药品配送模式正是以配送廉价普药以及非处方药为主的。但是由于占据药品零售70%以上市场份额的公立大中型医院严重偏好高价药、排斥廉价药,从而极大地抑制了这种高效率的市场化药品分销模式的发展。目前,农村卫生站、乡村小药店、私人诊所、社区医疗点、民营药店是这种配送模式的主要客户,在由零售药店占据的那部门药品市场中,这些药品配送方式已经占据了其中50%以上的份额。近年来,这些药品配送模式延伸到哪里,哪里的药品零售价格就会出现较大幅度的下降(15%以上)。事实上,每次平价药房掀起的降价风暴,背后都是以这些高效率的配送模式作为强大支撑。以上事实已经非常清楚地表明以下几点:

第一、主要由普药组成的基本药物完全能够通过这种市场化的药品分销模式得以推广和普及;换句话说,这些市场化的药品分销模式是保障基本药物制度得以完善实施的最优制度安排之一;

第二、导致基本药物制度无法得以推广普及并有效发挥作用的恰恰不是市场化的药品流通模式,而是因为政府管制失当导致的医疗体制弊端;

第三、促使基本药物制度有效发挥作用的根本改革措施是减少政府管制,打破公立医院垄断,建立竞争性的药品零售市场,而不是强化政府管制,搞什么“统购统销”制度。

五、药品价管制于事无补

相关政府部门希望通过加强药价管制来抑制药价上涨、控制药费支出。然而,近几年发改委多达二十多次的药品降价行动,并没有实现扭转药费支出快速上涨趋势的政策意图,这一结果实际上已经表明药价管制无助于抑制药费上涨。事实上,政府的药价管制已经使得价格竞争机制完全失灵,导致中国的医药工商行业无法实现优胜劣汰,效率高、质量好、成本低的企业无法通过公平竞争做大做强,而那些效率低下、质量不可靠的企业却能够依存于现行扭曲的市场环境生存下来。下面,我们从两个方面说明政府对药品(即使是品种相对有限的基本药物)进行价格管制不可能实现所宣称的政策意图。

一、政府不可能做到正确定价

行政之手正确制定价格并以此引导资源最优配置和有效利用,是一个早已经被实践证伪的命题。其中的道理其实非常简单:价管管制的有效性有赖于管制者能够及时准确地掌握市场上千千万万个微观主体的成本、效率、产品(服务)结构、需求等信息,由于无处不在又无法消除的信息不完全和信息不对称,政府部门根本不可能完成这个任务,政府官员也没有积极性来完成这个任务 。因此,迄今为止人类在价格干预方面的实践基本没有成功的案例。几乎所有对价格水平实行人为干预和管制的政策都导致了不同程度的市场扭曲和得不偿失的社会后果。

建国五十多年的价格管制实践已经充分说明这一点。且不说品种繁多、质量难以观察和核实的药品,即使像粮食和棉花这种质量容易观察和判断的单一产品 ,当年由政府制定的价格既不反映成本也不反映供求,不但没有起到稳定粮棉供求的作用,反而加剧了粮棉供求波动,为维持价格管制而建立的垄断性国有粮棉流通企业严重亏损,致使财政不堪重负,也使得老百姓怨声载道。最后不得不放开价格、放开粮棉市场,让粮棉定价和流通走向完全市场化。棉花走向了市场定价,老百姓并没有因此没有衣服穿、没有被子盖;粮食走向了市场定价,老百姓也没有因此而没饭吃。不知为什么相关政府部门没有认真总结其中的经验教训,仍然牢牢抓着药品的定价权不放?

面对成百上千种药品由近五千家药厂生产的格局,且不说市场供求状况,仅仅是政府定价所需要的成本信息相关政府部门就不可能及时准确地收集到。不可能准确了解成本也不可能准确了解市场供求,如何确定既反映成本又反映市场供求的价格?做不到却要强行去做,带来价格扭曲并进而导致医疗机构及医药工商企业行为扭曲也就在所难免了。事实上,国内的药价管制实践已经重复证明了这一点。正如前面几节说过的,政府的药价管制一方面使得部分疗效可靠的药品因政府定价过低以至于药企无利可图从而放弃生产,另一方面又导致部分药品(比如新药单独定价)因价高利厚使得企业不惜弄虚作假、公关行贿。事实上,价格畸高畸低是政府定价的必然结果,没有市场竞争,不可能发现正确价格。

二、药价管制对控制药品费用基本没有作用

管制药价的根本目的是控制药品费用,但是发达国家的实践表明,降低药品费用的关键不是控制药价,而是如何诱导医生合理用药。许多欧洲国家都实施药品价格管制,以期降低药费支出,这些药价管制措施包括冻结价格、成本订价、利润订价及国外药价参考定价等。然而有关这些药价管制效果的实证研究表明:管制药价并不能有效控制药品费用,如何诱导医生及患者合理用药是控制药品费用的关键(Mrazek, 2002)。法国、日本与加拿大的经验均提供了这方面的大量例证。由于严格的药价管制,法国的平均药价是整个欧洲最低的,但高药品消耗量导致其药品费用占医疗费用比例达17%,,远高于英国10%的水平 (Bloor et al, 1996),也超过药品自由定价的美国12.4%的水平。日本的药价管制实践也证实了这一点,日本1980—1993年间施行的药价管制措施造成处方量增加以及新药上市药价上涨,以致整体药品费用增长59%(BCG, 1999)。同样地,加拿大也对药品价格采取严格管制政策,但却没有有效的措施诱导医生合理用药,导致药品费用快速成长(Morgan & Bare, 2003)。

事实上,分解影响药品费用的各个因素即可明白,为什么各国药价管制政策并不能有效控制药品费用的增长。药品费用等于药品价格乘以数量的总和,因此药品费用的增长可以分解为三项:(1)药品价格的上涨;(2)药品使用数量的增长;(3)药品品种组合改变导致的药费增长。所谓药品品种组合的改变是指用高价药(往往是新药)代替低价药(往往是传统普药)。大量分析药品费用增长来源的研究文献均表明:导致药品费用增长的主要原因是药品使用量的增加以及药品品种的改变,而不是药价上涨。比如,Berndt(2002)分析美国处方药品资料,发现1994 年至2000 年间,美国药品费用平均年增长率为12.9%,其中药价上涨因素仅占2.7%,其余10.2%是来自于药品使用量增加和药品使用品种的改变。Addis and Magrini (2002)分析意大利药品费用增长来源时发现:在2001 年,意大利的药品费用比2000年增加了13.5%,其中来自药品使用量的增长率为9.5%,来自药品品种改变的为4.8%,而药品价格在此期间下降了1%。英国1992年至2000 年间药品费用平均年增长率为8.7%,而在此期间药品价格年平均下降1.8%,药品使用量年增长率为4.9%,药品品种组合改变则占5.4%。类似的,加拿大2002年的年报中指出,2002年较2001年加拿大专利药品费用增长率为13.9%,而专利药品价格在2002年实际上却下降了1.2%;而专利药品使用量则增加了15.5%。

以上资料显示,管制药品价格并非控制药品费用的有效措施,药费支出的增长主要是来自于药品使用量的增加及药品品种组合的变化,显然,中国的药价管制实践再次证实了这一结论:近十年来国家发改委多达二十多次覆盖数千种药品的药品降价行动并没有起到控制药品费用的政策意图,却导致了将疗效可靠的廉价普药挤出了药品市场的负面效果,同时还催生了大量价格虚高的虚假创新药品。

总体说来,采取较多药价管制措施的国家(如法国、西班牙及日本),其药品费用的增长率并不低于那些较少采取药价管制措施的国家(如瑞士、英国及美国) (BCG, 1999)。而且,药价管制政策不但没有起到控制药品费用的目的,往往还会扭曲医药行业的资源配置和医药企业的生产经营行为。国内的药价管制实践事实上也证明了这一点 。

无论如何,一个无法回避的事实是,政府的药价管制是失败的,不仅没有起到控制药品费用、保障人人看得起病的作用,反而扭曲了医疗医药资源配置,扭曲了医疗机构及医药工商企业行为,加剧了“看病贵”局面。

既然实践一再证明价格管制行不通,不如放弃管制,让药品走向市场定价。诚然,在发达国家中也只有美国允许药品自由定价 。然而,美国的实践已经证明在自由定价的环境下,市场竞争可以使药品实现合理定价。Caves et al.(1991)利用美国数据所做的研究表明:当原研药专利过期后,第一个仿制药上市时,其定价通常在原研药价格的40%到70%之间。当有更多仿制药上市后,这些仿制药价格水平会进一步降低,降价幅度视竞争对手多寡而定:如有10 个对手,下降幅度为71%,如有20 个对手,下降幅度高达83%,这表明竞争足以把药品价格降低到一个合理的水平。实际上国内市场上的药品绝大多数是仿制药,而且同种药品的生产厂家多超过20家,竞争非常激烈,这种竞争足以把药价压低到一个合理水平。事实也正是如此,由于相互之间激烈竞争的结果,国内制药企业实际的药品出厂价格(不是那个含有医疗机构折扣、回扣的名义上的批发价)事实上已经接近成本,从国内药企低下的利润水平可以清楚地看出这一点:国内药企平均利润率不足8%、位列十二大行业倒数第二位。这表明竞争足以把药品价格降低到一个合理的水平。药品零售价格虚高完全是因为公立医疗机构垄断药品零售的缘故,只要消除公立医疗机构对药品零售环节的垄断,使药品零售走向充分竞争,药品零售价格也会降低到一个合理水平。

至于所谓的基本药物,其中绝大多数品种有许多生产厂家,根本就不需要政府定价,完全的市场竞争就能够保证其价格保持在合理水平。关键是医生能够优先考虑基本药物,只要医生普遍用基本药物,基本药物的供应和价格都不会有什么问题。问题的关键是医疗机构及医生的激励机制。

六、 通过充分竞争是降低药价、改革药品供应体系的正确道路

前面的分析已经清楚地表明,市场化是药品供应体系改革的正确道路。具体的改革建议如下:

1.取消医疗行业价格管制,实现医疗服务市场定价,使医疗服务价格充分体现医务人员医疗技术和服务价值,使医务人员仅仅通过医疗服务收费就足以获得与其人力资本及其医疗服务价值相称的收入,使医疗机构通过医疗服务收费就能够实现足额补偿,彻底消除“以药补医”机制。

欲根除医疗机构和医生偏好购销高价药、排斥廉价药物的行为,首当其冲的是理顺医药价格体系,把体现医务人员医疗技术和服务价值的医疗服务价格调整到合理水平,实现医疗服务合理定价,改变“以药补医”体制。不消除“以药补医”体制,解决医疗机构偏好购销高价药品的行为几无可能,因为在政府确定的医疗服务价格低于其成本、财政补贴又不足以弥补医疗机构收支缺口的条件下,医疗机构就只能通过高价卖药实现收支平衡,政府也只能允许医疗机构通过高价卖药实现足额补偿。因此,要想解决基本药物备受医疗机构冷落、药品价格越高、医疗机构购销量越大的局面,提高医疗服务价格,理顺医药价格体系必不可少。

有人主张通过大力提高财政补偿的办法来解决“以药补医”问题。但是这条道路根本行不通:首先,如果实施财政全额补偿医疗机构的做法,必然导致激励不足问题,最终的结果是医生完全缺乏工作积极性,由此必然导致医疗机构效率低下、医疗服务质量低下且医疗服务供给严重不足。财政全额补偿制度几乎还必然会产生预算软约束问题,最终导致财政不堪重负。也就是说,财政根本没有能力全额供养所有医疗机构同时保证医疗服务供给不会出现明显短缺现象。国内计划经济下的医疗体制以及英国的公费医疗制度已经充分证明了这一点,我们没有必要重复同样的错误。其次,如果增加财政补贴但依然实行差额补贴制度,也就是增加对医疗机构的财政补贴但并不全额负担医疗机构运营成本,财政补偿不足部分医疗机构依然通过卖药收益弥补,这实际上没有改变目前弊端重重的医疗体制,财政补偿医疗机构运营成本的10%和补偿60%在体制方面没有实质差异,只要允许医疗机构通过卖药赚钱来弥补财政补偿之不足,并且依然维持其药品零售垄断地位,就不可能改变医疗机构高价卖药、卖高价药的局面。再次,如果财政只全额补偿部分公立医疗机构,其余医疗机构只能通过医疗服务收费和卖药利润维持收支平衡,那么且不说财政全额补偿的医疗机构缺乏效率的问题,不能得到财政补贴的医疗机构依然还是面临着一个理顺医疗服务与药品比价关系的问题,如果不改变目前医药价格体系扭曲的格局,这部分自负盈亏的医疗机构依然会存在高价卖药、卖高价药的激励。

由上述分析可知,欲解决廉价药物备受冷落、医疗机构偏好购销高价药的问题,首先需要提高医疗服务价格,使其体现医务人员医疗技术和服务价值,使得医务人员仅仅通过医疗服务收费就足以获得与其人力资本及其医疗服务价值相称的收入。只有在这个前提条件下,普及基本药物才有可能。当然,为了防止医疗服务价格高企及医疗机构诱使患者过度消费,尽可能充分的医疗服务市场竞争必不可少。同时,完善的医疗机构及医生声誉机制和成熟的第三方付费制度也必不可少。

2.消除公立医疗机构对药品零售的垄断

正如前面所讲的,对药品零售环节的垄断是公立医疗机构能够高价卖药、卖高价药的根本原因。因此,为消除廉价基本药物没有市场、而药品价格越高购销量越大的反常现象,必须逐步削弱并最终消除公立医疗机构在医药零售上的垄断地位。为做到这一点,需要采取如下改革措施:

首先,实现“管办分开”。如果依然维持“管办合一”体制,作为行业监管者的卫生行政管理部门依然是公立医疗机构的举办者和所有者,该部门就依然会利用其行业监管权力维护其下属医疗机构在医疗服务领域和药品零售环节的垄断地位,医疗医药行业的公平竞争就没有可能,而消除公立医院对药品零售的垄断也就没有可能。

其次,放开处方药零售权,允许社会药店销售处方药。现有的绝大部分连锁药店均应该获得处方药销售权。

再次,消除进入管制,鼓励民营医院等新兴医疗机构的发展,降低全社会对公立医院的依赖程度,打破公立医院的垄断地位。

最后,改革公费医疗和医疗保险报销制度,凡是合法拥有处方药销售权的零售药店和民营医疗机构,均应该被确定为公费医疗和医保定点机构。

显然,在这样的体制下,患者就拥有了较充分的自主选择权利,患者既可以从医院也可以从药店买到处方药,而且对于那些享受公费医疗或医保的患者,不管从哪里买药都可以报销,公立医院怎么可能高价卖药、卖高价药?当然,做到上述各点需要一个技术性要求,那就是医生处方的规范化和社会化,即处方书写规范,处方信息透明。

3.取消加价率管制

前面曾经指出过,加价率管制是导致医疗机构偏好购销高价药的重要原因,也正是这一管制措施,导致了医疗机构和药厂通过合谋抬高药品批发价、然后以各种回扣形式向医疗机构返利的药品批发销售模式。为了消除这种低效率、高成本的药品销售模式,为了消除医疗机构和药厂合谋抬高药价的激励,为了消除医疗机构购销高价药的偏好,医疗机构药品进销差价率管制政策必须取消。

关于加价率管制,目前出现了一种非常极端的主张,那就是“零加价率”即所谓的“零差率销售”,相关政府部门主张至少对基本药物施行零差率销售。然而,提出这种政策主张的人可能没有意识到这一主张的荒唐性:第一、如果既允许医疗机构销售基本药物,也允许医疗机构销售非基本药物,而基本药物必须零差率销售(且不说政府是否有能力、有积极性监管),其他药物却可以加价销售,显然医疗机构及医生会严重偏好使用能够带来更大经济利益的非基本药物,那么基本药物受到冷落将是不可避免的;第二、为避免第一种结果的出现,就需要强行规定医疗机构必须使用一定比例的基本药物(这正是相关部门有关基本药物制度的一项主张),问题是药物选择权是医生的基本权利,也是为实现合理用药必须赋予医生的一项权利,而且是否合理用药既涉及很强的专业技能又具有很大的个体差异性,因此关于基本药物使用比例问题就会带来无穷无尽的争吵和讨价还价,此外强制手段的实施也必然伴随着自上而下、没完没了的考核、评比,这类行政管理方式几乎在任何领域都从来没有产生过应有的效果,在医疗服务和合理用药这种专业性极强的领域就更不可能产生政府部门所宣称的效果,它更可能产生的是“医政合谋”,“俘获”和“寻租”;第三、更为极端的方式是要求一部分医疗机构比如社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村级诊所全部使用基本药物且必须零差率销售,并且通过财政全额补偿的方式实现这些医疗机构的足额补偿(且不管政府财政是否有这个能力)。问题是,如果这些医疗机构卖药没有任何收益,又何必再坚持让医疗机构卖药?直接施行“医药分离”,让医疗机构专注于医疗服务,而把卖药的职能全部交给药店等零售机构不是更为简单可行?“医药分离”本来就是十七大提出的一项改革目标,而且也是发达国家普遍施行、且已经证明对控制药费支出、实现合理用药行之有效的制度。相关政府部门绕那么大弯子,叠床架屋、增设机构,劳神费力地搞什么“零差率销售”、“收支两条线”干什么?

在相关配套改革尚未完成的情况下,如果政府部门认为依然具有维持药价管制的必要,可以采取设定药品最高零售价的管制方式。但是,在药品零售市场走向充分竞争,医疗机构已经没有药品零售垄断地位的条件下,特别是在医保付费制度已经较为完善的条件下,政府的药价管制政策比如处方药的政府定价完全可以取消,足够充分的市场竞争完全可以把药价控制在其供给成本附近。自然,所谓的新特药单独定价政策也失去了存在的理由。在这种情况下,新药审批不再和药品定价挂钩,药企也就没有必要再进行那些名不副实的“新药”创新。

4.改革医保付费制度,激励医疗机构降低医药费用

如果“新医改”的目标真的是“使所有人民群众都能享有基本的健康权利”,那么“新医改”的重点绝不是什么“基本药物制度”。“新医改”的关键是如何重建医疗机构及医生的激励机制,实现医疗机构及医生和患者利益的“激励相容”。具体到药物上,那就是如何建立一种激励机制使医疗机构及医生合理用药。医生合理用药了,药厂和批发企业自然会合理生产药品、合理配送药品。

在现行的“以药养医”制度下,医疗机构关心的是药品的盈利水平而不是药品的性价比。对于质次价高的药品,也缺乏激励予以抵制。正因为如此,那些质量低劣、毫无创新的医药小企业才能生存。一些医药生产和销售公司通过回扣的方式,把质次价高的药品推销到医疗机构。为了与之竞争,那些注重创新、注重质量、注重品牌的医药生产和销售公司,也不得不加入到所谓的“商业贿赂”行列之中。现行体制下医疗机构、医药工商企业的行为扭曲正是因为现行医疗体制对医疗机构及医生的激励机制扭曲的必然结果。

所以在整个“新医改”蓝图中,具有承上启下作用的是如何建立对医疗机构及医生的合理激励机制。

医生和医疗机构利用信息和知识优势诱使患者过度消费医疗服务的问题,一方面可以通过市场竞争和信誉机制来克服,另一方面可以通过以医疗保险为主体的第三方付费制度来克服。因为医疗保险机构具有足够的能力拥有专业团队和专业技能,实现和医疗机构之间的信息和知识对称,从而大大弱化医疗机构“诱导需求”的能力。此外,由于医疗保险把众多的投保者汇集在一起,从而拥有了足够的市场力量和医疗机构讨价还价,可以在保证医疗质量的前提下降低医疗费用。此外,医保付费方式的改革也至关重要,各国的实践还表明,按服务项目付费制度往往容易诱使医疗机构过度供给医疗服务和药品,从而易使医疗费用持续上涨。而在门诊按照人头付费、住院实行按病种付费的第三方付费制度下,医疗机构会想方设法控制医疗费用,当然不会诱使患者过度消费医疗服务,而是尽可能采取成本较低的诊疗方案。

在按照人头付费的制度下,为了使自己的收入增加,门诊机构自然会设法节省费用,当然不会故意购买质次价高的药品。它们可以自主决定这笔人头费的使用方向,因此其大头自然会用于提高其优秀医护人员的工资,以奖励他们吸引更多的参保者,从而获得更多的人头费。

在按病种付费的制度下,医院具有足够的积极性控制住院患者的医疗费用总额,从而会尽可能采取疗效可靠但成本较低的诊疗方案。在这样的游戏规则下,医疗机构不可能偏好使用高价药品而排斥疗效可靠的基本药物。

当然,在这样的付费制度下,为了有效制约医疗机构通过降低医疗服务质量来降低成本的做法,医疗机构之间的充分竞争就显得尤为重要,因为医疗机构之间的竞争赋予了患者足够的选择权,那些医疗服务质量差的医疗机构会被患者淘汰。在这样的竞争约束下,为了生存和发展,医疗机构不敢以降低医疗服务质量来谋取利益。美国的管理医疗实践已经证实了这一点。

一旦医疗机构及医生注重药品的性价比,药品生产和流通行业的市场竞争就会自然导致“优胜劣汰”局面的出现。效率高、质量好、成本低的医药工商企业就可以通过市场竞争做大做强,而那些效率低、质量不可靠、成本高、依靠不正当手段生存的医药工商企业会被自然淘汰,而包括基本药物在内的绝大多数药物的价格自然就会下降。中国普药生产和流通的市场集中度将会通过市场竞争带来的优胜劣汰局面中自然提高。

作者朱恒鹏系中国社会科学院经济研究所研究员,牛正乾系中国医药企业管理协会副会长、九州通集团副总经理