薛师师承录——老者与小孩 (2014-06-01 14:32:50)转载

(原创)薛师师承录——老者与小孩 (2014-06-01 14:32:50)转载▼
标签: 薛东庆 组方 明理 分类: 原创博文

现在感觉,我跟薛师学习最大的收获:就是系统了学习了组方思路。
如果说,我跟熊师抄方,最大的收获,就是学习了中西医结合的切入点,那么薛师则奠定了我扎实的中医临床基础,让我能够在掌握西医知识的时候,不被西化。
组方,因为变化繁多,法无定法,飘忽不定,很多人难以真正掌握其精髓,准确地讲:就是如何去组方,组方的一般思路是什么?组方与用成方究竟有无实质性区别?历来医家没有对这些问题给予详细的回答。目前就我所知,除薛师外,组方较为成功的首推三代御医之后——赵绍琴,还有就是江苏启东吴安庆等中医前辈。
其实,薛师给我讲解最多的就是中医关于某个疾病的病机的认识以及相应的治法,还有他的用药体系。薛师为此对我花费了比较多的心力与时间。让我快速地成长着,由一开始的很不习惯组方思路,到现在的适应并尝试新的组方思路。我与薛师萍水相逢,相隔千里,他长我9岁,我们却无所不谈,真可谓忘年交也。薛师素有灵性,幼承家学,勤奋有加,假以时日,必有大作为也。
下面谈谈具体组方思路。至于具体的用药经验,则关系中医的师承问题,这些经验都是薛师与熊师的多年临证体验所得,异常珍贵。不能随便说与他人。没有跟师体验的人,是不能体会这些经验的珍贵之处的!
临床上可以说,或多或少夹有肝郁或者气滞的病人很常见,我们是不是都可以用逍遥散应对?对于经常便秘的病人,是不是都可以以麻子仁丸或者润肠通便的药物应付?对于失眠的病人,是不是都可以以酸枣仁汤加味处理之?
对于上述的提问,如果你脑中一片空白,对于其中任何一个病种,你脑中没有几首现成的方子涌现出来,那就不要想着组方了,还是老老实实的先去收集方书上关于上述三个疾患的常用方剂,以及他们的具体方义,方与方之间的比较,即相同与不同之处。
再举一个更具体的例子,中医对很多疾病病机的论述,多数都是从正反两个方向去论述的。失眠,血虚不荣,血不藏神,可以导致失眠,同时呢,痰热扰心,也可以导致失眠。而且,失眠也可能仅是病人全身气血不畅的一个表现,是一个附带的产物,这个时候,治病的关键,重点应放在全身气机的调理,失眠只是一个果,因解决了,果自然就消失了。
薛师有言:识证不明,万法皆废;处方无效,皆是空论。我很认同这句话,因为中医的生命力在临床,没有确实的临床效果,只会说一些漂亮话的人,实际上就是中医这个行业上的蛀虫!
从某种程度上讲,中医用方用药,有些时候,并不是非常严格,也就是说这个医生用成方达原饮治疗有效的病人,另外一个医生按照湿温阻滞中焦的大体思路去组方治疗,也基本上能够保证有效的。
用心去比较一下四逆散,柴胡疏肝散,逍遥散,丹栀逍遥散,黑逍遥散,化肝煎,奔豚汤,当归龙荟丸,铃角钩藤汤,天麻钩藤饮等方子,参以王旭高治肝十三法,加以临床感悟,对于肝病治疗的组方思路,就能够有一个比较好的体会了。关键是牢牢把握肝“体阴而用阳”的核心病机,郁则达之,寒则温之,热则清之。

组方,是比较注重用药的,尤其是对单个中药药性的把握,要比那些用成方的更有有心得一些,所谓“屡用达药”也。这是一个必须要认清的现实,但真正的组方不能完全等同于经验方,通俗套方。组方,用药多变,欲乱中求定,实无二法,必须首先明理。理明则法俱,用药实乃小事也。
举个我自己最近接手的一个案例:
许**,女,49岁 原籍河北威县人氏,后在浙江绍兴柯桥轻纺城经商,旅馆老板

首诊2014-5-24晚
主诉:小腹胀,胃胀,月经推迟20余日。
既往嗜酒,后因胃不适戒酒。年前行钡餐检查,提示胃溃疡。患者未行胃镜,肝胆B超等检查。约7年前出现胃胀,时有胃痛,刻下小腹胀甚,经行则症状明显好转,既往无痛经。155cm/66Kg,无吐酸,无呃逆,胃脘部无烧灼感,两侧腰肋区胀,时有欲呕,口淡无味,口苦,口干不欲饮,晨起痰中有血丝,平日仅能进食藕粉等,多食则胃胀,时有心烦,性格急躁,腹胀胃胀发作时,散步后可缓解。夜寐易惊醒,醒后入睡困难。平素大便干结,每日一行,羊矢状,既往血压不高,无头痛。四个月来月经量减少,两天干净,量极少,色黯黑,此次月经推迟20余日未见来潮,上环20年,无意外怀孕史。妇科无炎症。
近日服用老家当地某“中医专家”中药数十剂,效果不明显,具体中药不详。
肝脏体阴而用阳,处方以疏肝泻火,润燥通便为主,希冀药后月经来潮。

柴胡12 香附12 生麦芽30
白芍30 全当归30 陈皮9
黄连3 枳壳15 炙甘草15
黄芩6 熟地黄30 路路通15
丝瓜络15 生姜5片 大枣5枚
三剂,水煎服

二诊2014-5-29
上药三剂后,小腹胀明显减轻,餐后胃胀感减轻,昨日已可进食馒头。服药两剂后,睡眠质量好转,昨夜一觉到天亮,入夜后困意明显。两侧腰肋区胀感消失。大便溏稀,有坠胀感,解之不畅,大便日三次,时有腹部隐痛。月经未见来潮。口苦减轻,仍有些许口干。

气滞之象明显减轻,虚象始现。健脾丸主之。
先理脾胃,月经推迟暂不予以处理,必要时行妇科B超检查。

生白术30g 广木香6g 黄连4g 炙甘草10g
茯苓30g 党参15g 神曲6g(包) 陈皮6g
砂仁3g 炒麦芽15g 山楂炭10g 怀山药15g 肉豆蔻9g
生姜5片 大枣10枚
三剂,水煎服。不适随诊!

这个病人,还在继续治疗中,就目前服药后情况看,我对该患者的治疗信心还是十足的。在以往的医案中,我很少详细论述我的具体组方思路,今天就借这篇文章说一下。
这个病人是电话问诊的,患者精明强干,事业心强,但性格急躁,简单地讲,病人当前主要矛盾就是肝经气滞,夹有火气,同时心经亦有火炎,患者的便秘就是一个实秘,清热润肠即能解决问题。
我头脑的第一反应,就是我现有的方剂储备中没有适合这个病人病情的(当然,这很可能是因为我方剂储备有限),或者还需要某个成方进行复杂的加味。算了,还不如直接组方来的自在痛快。
所以,方子就出来了。
柴胡,香附,生麦芽三味疏肝,白芍合当归,柔肝缓急,二者亦可润肠通便。阴药用量偏重。枳壳、陈皮理气除胀,黄连清心火,黄芩清肝火,当然,枳壳还可以解决有些病人服用滋阴药物后出现的腹胀等不适。熟地滋补肝肾之精血,路路通,丝瓜络理气通经,此三味药物则直接解决病人月经推迟的问题。然后就是加上姜枣草。这个方子当时是2分钟内完成的。当时的构思过程如上所述。
二诊的时候,直接使用了成方——健脾丸。因为这个方子很适合病人的情况,消补兼施,补重于消。而且,我也懒的去花心思去组方了。组方是比较费心力的。呵呵

事后回看首诊处方,熟地,也可以解决病人的便秘问题。熟地还可以柔肝缓急,还可以滋心阴,所谓阴液通补也。所以,方子有些时候不能分析太过了,太过了就很没意思了。
针对这个病人,组方之前,要明确一个最基本的治疗准则。实火与虚火的治疗原则,气滞的治疗原则。这个病人是实火与虚火兼有。实火宜清火,虚火宜滋阴以敛火。气滞宜理气。
至于方中具体的用药,这就与我师承的经历有关了,首诊方中大部分都是薛师与熊师的常用药物,包括具体剂量都是有讲究的。
所以,这就有了一个问题,就是首诊处方,如果没有我的说明,我估计除了我与薛师之外,其他人是很难完全看懂的。
但这就是组方的奥妙之所在——灵性多变,灵活机转。可以根据患者的具体病情而随之改变,切合病机。