郝万山讲稿
2014-08-29 20:57 3楼
太阴病的病变部位,主要涉及到了脾经,就是足太阴脾经,涉及到了脾脏。我们说三阳病涉及到脏腑的时候,我们讲的是太阳膀胱腑,阳明胃肠腑,少阳胆腑、三焦腑,三阳病涉及到的内脏都是腑证。三阴病涉及到内脏的病都叫脏证。因为三阴经脉和五脏相联系,另外在太阴病篇,还涉及到四肢被风寒邪气所伤的证候,《伤寒论》把它称为太阴中风。
由于脾主四肢,所以我们在太阴病的病位上把四肢也列进太阴病,可见太阴病涉及到脾经、涉及到脾脏、涉及到四肢,这就是太阴病的病变部位。
关于太阴病的成因,也有两个方面。一个方面是外寒直中太阴,直中这个词,我们在讲伤寒概论的时候曾经提到过,就是外邪不经过三阳,直接侵犯三阴之脏,你看,还不是经,直接侵犯三阴之脏而发病的,我们把它叫做直中。之所以发生直中,是和内脏阳气素虚有关,由于内脏阳气虚,所以外邪就可以直接侵犯三阴,而这种证候,我们也说过,病情一般比较重,尤其是少阴直中,那就更重一些。对于太阴直中来说,它只不过涉及到,外寒直接伤脾阳,出现了腹痛、腹满和腹泻的这种临床表现。这是太阴病成因的一个方面,外寒直中太阴。
第二种情况是邪由他经传来。哪一经的邪气容易传太阴,首先是太阳病,太阳之邪可传太阴,当然有的是自然传经入里的,也有的是误治以后,伤了太阴的脾阳,伤了太阴的脾气,然后太阳表邪入里。象我们一会儿要提到的太阴病篇,说本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也。那就是一个原本是个太阳病,误用下法之后,出现了腹满时痛,这就是太阳之邪误治之后,邪传太阴的例子。
第二种情况是少阳之邪可传太阴,我们说少阳是个小阳,是个弱阳,少阳阳气抗邪不利,邪气就有可能由阳入阴,由少阳而传入太阴。在《难经》里面,在《金匮要略》里面,都有这样的话,也是大家非常熟悉的,"见肝之病,知肝传脾,当先实脾",我们这里虽然不是肝病,而是少阳胆病,同样胆病也容易影响脾,虽然在伤寒论的原文中,没有一条直接表述少阳之邪不解,内传太阴的这样的例子,但是治疗少阳病的主方小柴胡汤里,有人参、甘草、大枣三个补气的药,三个健脾的药,就提示了少阳病容易传太阴。所以在治疗少阳病的时候,要先补太阴脾气,防止少阳之邪内传。
邪由他经传来的,主要是这么两种情况。
当然还有一种情况,那就是阳明泻下过度。阳明里热里实证,本应当用泻下的方法,如果泻下过度,结果导致脾阳脾气被伤,阳明的湿热邪气排出了体外,随后表现了一个下利不止、腹胀满的太阴脾虚的证候,这虽然在《伤寒论》中没有原文做支持,但是在临床上是存在的。
我们在讲概论的关于六经辨证的问题的时候,我们讲到关于太阴和阳明之间关系的时候,就曾经讲到过这个问题,说太阴之邪,当太阴阳气恢复以后,脏邪还腑,阴病出阳,太阴病可以出阳明,而阳明过用下法以后,阳明燥热虽去,伤了脾阳脾气,那就可以转成为太阴病,但是这种情况在伤寒论原文里头没有具体的条文,所以我用一个虚线来表示。
太阴的生理,首先我们谈一谈足太阴脾经。从足走腹,正因为它从足走腹,所以我们说脾主大腹,凡是腹部的疼痛、胀满的证候,如果不属于阳明病的话,那就都归属于太阴。为什么归属于太阴呢?因为太阴经脉行于腹部,当太阴经脉有邪的时候,气不利则满,血不利则痛,所以腹满腹痛不属于阳明病,那就属于太阴病。
足阳明胃经络脾属胃,足太阴脾经络胃属脾,由于经络的相互联络,加上脏腑的衣膜相连,就沟通了阳明和太阴的表里关系。我们在讲阳明病的时候,提到了阳明主受纳,太阴主运化,二者纳化相依;提到了阳明主燥,太阴主湿,二者燥湿相济;提到了阳明主降,太阴主升,提到了二者升降相依。我们在讲太阴病的时候,也同样要谈一谈,太阴和阳明的关系。
第二点,我们要谈一谈脏,太阴脾脏,它主运化,运化什么,一个是运化水谷精微,一个是运化水湿,这是在伤寒论中涉及到太阴病的很重要的一个生理功能。当脾阳虚脾气虚的时候,运化失司,它就导致了水湿不运,寒湿内盛。太阴脾主升清,所以太阴病也出现了升清功能的失调,不能够升清,于是乎脾气下陷,出现了下利的证候。脾还主统血,但是在《伤寒论》中,《伤寒》论中的太阴病篇没有涉及到脾主统血的证候,所以我们在这里就不再复习关于脾主统血的生理功能。
生理我们就介绍这么多,我们在这里不再谈阳气的问题,要不要谈阴气呢?从生理的角度来说,太阴是主运化的,运化水谷精微,运化水液,所以它所主管的阴液的量是最大的,你想想所有的水谷精微、所有的水液都要靠脾所来运化,所以它所主管的阴液的量是最大的,因此《黄帝内经》把它叫做三阴。而少阴呢它是主水的,你看少阴它是主水的,它也主藏精,但是水液的量是仅次于脾所主的水谷精微和水湿,少阴它所管的阴液的量属于二等,因此它是二阴。厥阴是主藏血的,血是人体阴液中最精华的部分,所以厥阴是一阴。三阴、二阴、一阴,是根据五脏中它主管阴液的量的多少来划分的。但是我们这里的讲的是伤寒病,伤寒病是寒邪伤人阳气为主的,所以我们在三阳病中强调了阳气和邪气作斗争的这种状况。因为它不是伤阴液为主,所以我们在三阴病中不强调阴液和邪气之间的关系,所以我们不再谈它的阳气或阴气的问题了。
对于三阴病来说,都是阳气偏虚,而阴寒内盛的证候,不过太阴病是仅仅脾阳的虚衰,而少阴病呢涉及到心肾真阳的虚衰,阳虚就更加严重,至于厥阴病的情况更为特殊一些,我们到厥阴病篇再谈。
太阴病的证候特点与分类,如果我们用一句话来概括太阴病的证候特点的话,我们可以说太阴病是脾阳虚,脾气虚,运化失司,升降紊乱,邪从寒化,寒湿下注的证候,这是我们讲它的主要证候。太阴病是脾阳虚,脾气虚,运化失司,升降紊乱,邪从寒化,因为他本身阳虚,外来的邪气它不会化热,邪从寒化,寒湿下注的证候,这是我们从总体角度来讲太阴病的特点。
由于脾主四肢,所以我们在太阴病的病位上把四肢也列进太阴病,可见太阴病涉及到脾经、涉及到脾脏、涉及到四肢,这就是太阴病的病变部位。
关于太阴病的成因,也有两个方面。一个方面是外寒直中太阴,直中这个词,我们在讲伤寒概论的时候曾经提到过,就是外邪不经过三阳,直接侵犯三阴之脏,你看,还不是经,直接侵犯三阴之脏而发病的,我们把它叫做直中。之所以发生直中,是和内脏阳气素虚有关,由于内脏阳气虚,所以外邪就可以直接侵犯三阴,而这种证候,我们也说过,病情一般比较重,尤其是少阴直中,那就更重一些。对于太阴直中来说,它只不过涉及到,外寒直接伤脾阳,出现了腹痛、腹满和腹泻的这种临床表现。这是太阴病成因的一个方面,外寒直中太阴。
第二种情况是邪由他经传来。哪一经的邪气容易传太阴,首先是太阳病,太阳之邪可传太阴,当然有的是自然传经入里的,也有的是误治以后,伤了太阴的脾阳,伤了太阴的脾气,然后太阳表邪入里。象我们一会儿要提到的太阴病篇,说本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也。那就是一个原本是个太阳病,误用下法之后,出现了腹满时痛,这就是太阳之邪误治之后,邪传太阴的例子。
第二种情况是少阳之邪可传太阴,我们说少阳是个小阳,是个弱阳,少阳阳气抗邪不利,邪气就有可能由阳入阴,由少阳而传入太阴。在《难经》里面,在《金匮要略》里面,都有这样的话,也是大家非常熟悉的,"见肝之病,知肝传脾,当先实脾",我们这里虽然不是肝病,而是少阳胆病,同样胆病也容易影响脾,虽然在伤寒论的原文中,没有一条直接表述少阳之邪不解,内传太阴的这样的例子,但是治疗少阳病的主方小柴胡汤里,有人参、甘草、大枣三个补气的药,三个健脾的药,就提示了少阳病容易传太阴。所以在治疗少阳病的时候,要先补太阴脾气,防止少阳之邪内传。
邪由他经传来的,主要是这么两种情况。
当然还有一种情况,那就是阳明泻下过度。阳明里热里实证,本应当用泻下的方法,如果泻下过度,结果导致脾阳脾气被伤,阳明的湿热邪气排出了体外,随后表现了一个下利不止、腹胀满的太阴脾虚的证候,这虽然在《伤寒论》中没有原文做支持,但是在临床上是存在的。
我们在讲概论的关于六经辨证的问题的时候,我们讲到关于太阴和阳明之间关系的时候,就曾经讲到过这个问题,说太阴之邪,当太阴阳气恢复以后,脏邪还腑,阴病出阳,太阴病可以出阳明,而阳明过用下法以后,阳明燥热虽去,伤了脾阳脾气,那就可以转成为太阴病,但是这种情况在伤寒论原文里头没有具体的条文,所以我用一个虚线来表示。
太阴的生理,首先我们谈一谈足太阴脾经。从足走腹,正因为它从足走腹,所以我们说脾主大腹,凡是腹部的疼痛、胀满的证候,如果不属于阳明病的话,那就都归属于太阴。为什么归属于太阴呢?因为太阴经脉行于腹部,当太阴经脉有邪的时候,气不利则满,血不利则痛,所以腹满腹痛不属于阳明病,那就属于太阴病。
足阳明胃经络脾属胃,足太阴脾经络胃属脾,由于经络的相互联络,加上脏腑的衣膜相连,就沟通了阳明和太阴的表里关系。我们在讲阳明病的时候,提到了阳明主受纳,太阴主运化,二者纳化相依;提到了阳明主燥,太阴主湿,二者燥湿相济;提到了阳明主降,太阴主升,提到了二者升降相依。我们在讲太阴病的时候,也同样要谈一谈,太阴和阳明的关系。
第二点,我们要谈一谈脏,太阴脾脏,它主运化,运化什么,一个是运化水谷精微,一个是运化水湿,这是在伤寒论中涉及到太阴病的很重要的一个生理功能。当脾阳虚脾气虚的时候,运化失司,它就导致了水湿不运,寒湿内盛。太阴脾主升清,所以太阴病也出现了升清功能的失调,不能够升清,于是乎脾气下陷,出现了下利的证候。脾还主统血,但是在《伤寒论》中,《伤寒》论中的太阴病篇没有涉及到脾主统血的证候,所以我们在这里就不再复习关于脾主统血的生理功能。
生理我们就介绍这么多,我们在这里不再谈阳气的问题,要不要谈阴气呢?从生理的角度来说,太阴是主运化的,运化水谷精微,运化水液,所以它所主管的阴液的量是最大的,你想想所有的水谷精微、所有的水液都要靠脾所来运化,所以它所主管的阴液的量是最大的,因此《黄帝内经》把它叫做三阴。而少阴呢它是主水的,你看少阴它是主水的,它也主藏精,但是水液的量是仅次于脾所主的水谷精微和水湿,少阴它所管的阴液的量属于二等,因此它是二阴。厥阴是主藏血的,血是人体阴液中最精华的部分,所以厥阴是一阴。三阴、二阴、一阴,是根据五脏中它主管阴液的量的多少来划分的。但是我们这里的讲的是伤寒病,伤寒病是寒邪伤人阳气为主的,所以我们在三阳病中强调了阳气和邪气作斗争的这种状况。因为它不是伤阴液为主,所以我们在三阴病中不强调阴液和邪气之间的关系,所以我们不再谈它的阳气或阴气的问题了。
对于三阴病来说,都是阳气偏虚,而阴寒内盛的证候,不过太阴病是仅仅脾阳的虚衰,而少阴病呢涉及到心肾真阳的虚衰,阳虚就更加严重,至于厥阴病的情况更为特殊一些,我们到厥阴病篇再谈。
太阴病的证候特点与分类,如果我们用一句话来概括太阴病的证候特点的话,我们可以说太阴病是脾阳虚,脾气虚,运化失司,升降紊乱,邪从寒化,寒湿下注的证候,这是我们讲它的主要证候。太阴病是脾阳虚,脾气虚,运化失司,升降紊乱,邪从寒化,因为他本身阳虚,外来的邪气它不会化热,邪从寒化,寒湿下注的证候,这是我们从总体角度来讲太阴病的特点。
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从太阳本证来看,涉及到太阳表证。太阳表证是邪气侵袭了人体肌表的阳气,由于太阳的阳气敷布于肌表,它有温养肌肤的作用,还有管理汗孔开合、调节体温的作用,它也有防御外邪的作用。当体表的阳气被外邪所伤之后,他首先就出现了恶寒,因为阳气被伤,温煦失司,所以太阳表证都有恶寒的这种临床表现。
太阳表证分为两大类,一类是调节汗孔开合的功能失调以后,只能开不能合,这就出现了有汗,这就是《伤寒论》所说的太阳中风证,后世把它叫做太阳中风表虚证,因为他汗出以后就伤了营阴,营阴不足,相对来说,这就是表虚。但是这个表虚和玉屏风散的那个表气虚完全是两码事,这仍然是因为有邪气所造成的。
如果汗孔只关不开,这是寒邪闭表,《伤寒论》就把它叫做太阳伤寒证,后世医家就把它叫做太阳伤寒表实证,它的病机是寒邪闭表,卫闭营郁,表虚的用桂枝汤,表实的用麻黄汤。随后,《伤寒论》又引出了,桂枝汤的其它适应证,桂枝汤的使用禁忌证,桂枝汤的加减应用举例。麻黄汤呢是治疗太阳伤寒表实证的主方,随后又引出了麻黄汤的其它适应证,麻黄汤的使用禁忌证和麻黄汤的加减应用举例。这样的话,由太阳表证就扩展到了很大的一个范围。
这是我们太阳表证谈的主要内容。
对于太阳表证这两大类证候,有汗的用桂枝汤而不能用麻黄汤,无汗的用麻黄汤而不能用桂枝汤,"有汗不可用麻黄,无汗不可用桂枝",可是我们在临床上就可能遇到另外一个情况,有寒邪闭表,但是这个寒邪很轻,病程已经很长了,营卫之气已经有所不足。你说他无汗吧,又不能够胜任麻黄汤的这种峻汗,你说用桂枝汤吧,它又不能够发越在表的闭郁的小寒,这在治疗上真是进退两难。在这种情况下,仲景想出了一个新的方法,就把桂枝汤和麻黄汤这两具方子合起来,但是要减少它的药物的剂量,合起来以后用小剂量的麻黄汤来发散在表的小的寒邪的闭郁,而用小剂量的桂枝汤呢,来调和营卫,来保护营卫之气。这样组成的一个方子就是桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤,也包括桂枝二越婢一汤,我们把它们叫做小汗方。
这两方相合的方法我们就叫做合方。这种合方的思路是我们今天在临床广泛使用的,不仅经方可以和后世的合用,经方可以和经方合用,而且多个经方,或者说多个经方和多个后世时方合用,这我们在临床上应用起来就要灵活得多。
当然太阳表邪不解,邪气循经入里,就可能出现膀胱的腑证,膀胱的腑证分了气分的证候和血分的证候。气分的证候呢是膀胱气化不利,气化不利,排出废水的功能发生了障碍就出现小便不利、小便少。膀胱气化不利,津液不能够化生,津液不能够输布上承就出现了口渴、消渴、渴欲饮水。下焦不利,水邪上逆就可以出现水邪逆于胃脘,出现胃脘胀满,也就是兼见心下痞。如果水邪上逆面造成了胃气上逆的话,那就是渴欲饮水、水入则吐。张仲景把这个证候叫做水逆。
太阳蓄水证,水蓄在下焦,膀胱气化不利,在下焦出现了少腹苦里急的一个局部的自觉症状,就是因少腹部拘急不舒服而感到痛苦,这个证候是由太阳表证发展而来的,所以它还应当伴有脉浮或者脉浮数,身微热这样的一个表证。治疗大家都知道了,用五苓散外疏内利,表里两解。
当太阳表邪循经入里化热,和血结于下焦的时候,这就形成了太阳蓄血证,这是太阳腑证的血分的证候,如果热和血刚刚开始凝结,热势重而且急的话,瘀血刚刚开始形成,这个时候我们在治疗上就应当以泻热为主,泻热为主的方子是桃核承气汤。如果瘀热互结,热邪已经收敛,热势不是急而有形的瘀血已经成形,瘀血的病势比较急的话,这个时候,我们就用抵当汤来破血逐瘀。所以抵当汤不是以泻热为主的,而是破血逐瘀为主的。如果瘀热互结,热虽然有,但是热势非常轻微,瘀血已经成形,但是瘀血的病势非常和缓,正像《伤寒论》原文所说的"有热少腹满",治疗用抵当丸,化瘀缓消。我们说在《伤寒论》中的消法就应当是以抵当丸为代表了。
以上我们复习的太阳的表证,太阳的腑证。对太阳表证来说,后世医家又有人把它叫做太阳经证。这个经的概念,不是专指经络,它包括经络,也包括浅表,所以这个经的概念是比较宽泛的。
当太阳病失治或者误治以后,使临床证候发生了变化。新变化的证候,又不属于六经病证,或者说不能够用六经正名来命名的,我们通通的把它们叫做变证。在变证之中,如果是用错综复杂的治疗方法所造成的这种变证,张仲景又把它叫做坏病。
坏病也罢,变证也罢,或寒或热,或虚或实,或寒热错杂,或在脏或在腑,可以说变化多端、错综复杂。张仲景治疗变证或坏病的一个总原则就是"观其脉证,知犯何逆,随证治之",这叫12字方针,它的意思我们在上课的时候已经提到过了。我们说《伤寒论》它体现了辨证论治的中医的这种诊疗原则,但是辩证论治这四个字在《伤寒论》中,从头到尾,从来没有出现过,最能够体现辨证论治精神的,用文字表述出来的,就是"观其脉证,知犯何逆,随证治之"这12个字,随后在太阳病篇举了具体的寒、热、虚、实这些变证的例子以及它们的治疗,以举例示范的方式来说明怎么样随证治之。在变证里我们举了热扰胸膈的栀子豉汤证,举了心阳虚的证候,举了水气病的例子,举了脾气虚的例子,脾阳虚的例子,肾阳虚的例子,阴阳两虚的例子,结胸病,脏结病,和心下痞病等等,这些都属于太阳病的变证。
其实呢,其中有许多病它属于杂病。比方说,我们举脾虚的例子的时候曾经谈到"发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。"这显然是一个杂病的脾虚,运化失司,痰湿阻滞,气机不畅,它属于一个杂病的虚中夹实的腹满。小建中汤所治疗的那个"伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之"那是一个气血两虚,心脏失养,那也应当是一个杂病的范畴。平常就气血两虚,得了外感以后,正气抗邪于表,里气就更加虚衰,心脏失养,心神失养的症状就突出表现出来了,所以应当也属于杂病的范畴。像我们提到的那个肾阳虚的真武汤证,在临床的杂病中经常能够见得到。像我们现在"伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。"那个炙甘草汤证今天看来,那就是一个心脏病的心率失常。
所以治疗太阳变证的这些方子在临床上,在今天临床上广泛地用于治疗杂病。
这个结胸病,它应当属于外感病的范畴。结胸证分大结胸、小结胸和寒实结胸,而大结胸证呢,这是有热,所以又把它叫做热实结胸;小结胸呢,它也有热,它也属于热实结胸的范畴。大结胸证是水热结于胸膈脘腹的证候,病位比较广泛。我们在上课的时
候都给大家作了详细分析。病位偏高的,用大陷胸丸,病位偏中的和病位偏下的,用大陷胸汤。
对于小结胸病来说,外感病也可以见到,更多的是见于杂病。至于心下痞证,那纯粹是一个属于杂病的范畴。我们在讲完心下痞证以后,又谈到了和心下痞相鉴别的下利的证候,上热下寒的证候等等。
在太阳变证中,结胸、脏结、心下痞是有病名的,而其它的那些变证,只是有证候的名称或者方证的名称没有特别的病名。这就是太阳病篇的主要内容。