如何读懂古人的医案

古人的书,往往简约而含蓄,言外之旨,话外之意颇多。医书更是如此。所以,有位前辈跟我说过这样一句话:“读书难,读医书尤难,读医书得真诠则难之又难。”为什么难呢?这些“难”到底是什么样子的呢?怎样才能克服这些“难”呢?如何读医书而得其真诠呢?这位前辈并没有说。我以读古人医案为例,谈谈自己读医书的感受吧:
古人写医案,意在表明自己的治疗思想,而治疗思想,正是一名优秀医师的灵魂,也是一本优秀医书的核心。所以,医案不同于病历。一份完整的病历,要尽可能详细地反映病人的信息,包括年龄、性别、来诊的日期、四诊的情形、拟用的方法以及开出的处方,如果有复诊,还得说明上一诊服药的反应以及复诊时的情况。但在医案上,这些信息就被砍掉很多。高明的医家整理医案,砍掉的是他认为众所周知的东西,留下的是他认为能集中反映他的治疗思想、医学创见的东西。所以,一位名医所写的病历,可能有很多,但他的医案,往往只有一小本,这一小本,正是核心,是精华所在。对于这些精华物质,我们是不能囫囵吞枣的,而要将其融化在我们自己知识体系的海洋中。
很多医案都只有一诊,没有复诊(这类医案比比皆是)。但实际上,这个病人很可能不止一诊。因为,只要是一个稍微复杂的病,治疗起来就是要分许多个阶段的,什么时候该守方,什么时候该加减药物,什么时候该换法换方,作者认为大家都应该知道,他无暇一一指明。只将治疗该病最核心的一诊拿出来,跟大家分享其治疗的理路。如果我们认为这个方子就管这个病,可以一直吃下去,不随证加减,不灵机变化,不稳妥善后,那就大错特错了。
当然,也有的医案记录了很多诊(《张聿青医案》、《丁甘仁医案》中有很多这类医案),后一诊往往说明服用前方后的变化,其意在突出自己对病程的驾驭和在药物加减、方剂变化中的经验。但即使是读这样的医案,也要注意,作者可能还是留了一手,删去了善后的疗程。他列举的几诊,仍是核心的几诊。
有的医案叫做“验案”,声明疗效很好(最典型、也最优秀的,是何廉臣主编的《全国名医验案类编》),这当然值得我们借鉴,也能增强我们学习的信心。但也有的医案,是不是验案还说不准:开完方子就算完,不说疗效如何。可能当时治病的时候,病人拿着方子走了再也没有消息,但医者觉得这个病处理得很好,能突出自己的治疗思想,所以把它整理下来,这也是值得学习的(如叶天士《临证指南医案》,我们可以怀疑它不是验案,但谁敢说它没有学习的价值?)。不管是不是“验案”,我们都不要从中套他的方子,而只能学他的思路。
有的医案,详举症状,其核心在突出辩证之法。像《文魁脉学》、《赵文魁医案》中,有很多“脉案”,完全根据脉象来断病,那就是为了突出脉诊,脉诊就是其核心。有的医案则不列症状,直接指明病因病机,然后处方,其意在突出如何根据病因病机处方用药(如尤在泾《静香楼医案》)。
有的医案中的处方,详细开列药物的剂量,意在突出其在用药剂量把握上的经验,如黄柏少用则苦以坚阴,多用则苦寒泻火,人参少用与多用功效亦不同,在处方上就非得表明剂量才能显示出处方的用意。有的医案处方则不列剂量,我们千万不要以为作者保守,故意不传剂量,而是因为不需要列剂量,只需要把要列出来就能表达他要表达的核心思想。具体到应用上,我们可以根据男女老幼,根据病情,自行掌握。有人说“中医的不传之秘在用药之量”,其实并非不传,而是无法传,药物的用量要我们在临床运用中去体会和把握。
很多医家还喜欢写出生动有趣的验案,刻画治病过程中的一些“花絮”、描摹病家情态(如徐灵胎《洄溪医案》、余奉仙《医家经验汇编》的前部分),这也是有其苦心的。这既是增强文章的可读性,寓医理于生活故事当中,又是在教我们体察人情。明朝著名医家李中梓的《医宗必读》中有一篇《不失人情论》,讲得非常详细,如:“富者多任性而禁戒勿遵,贵者多自尊而骄恣悖理:此交际之不同也。……有境遇不偶,营求未遂,深情牵挂,良药难医:此得失为之害也。有性急者遭迟病,更医而致杂投;有性缓者遭急病,濡滞而成难挽:此缓急之为害也。有参术沾唇惧补,心先痞塞;硝黄入口畏攻,神即飘扬:此成心之为害也。有讳疾不言,有隐情难告,甚而故隐病状,试医以脉……”而且,不同医家所接触到的患者群不一样,男女、老幼、贵贱、贫富,自不待言,就连病者对疾病的态度和治病的方式都是多种多样的。比如,有的患者,身体一有不适就来治疗,有的患者身体不舒服就忍着,忍到忍无可忍才去找医生;有的患者,症状一旦解决就不再复诊,有的患者,症状解决后,还会配合医生做充分的善后调理。正是从这类很生动有趣的医案中,我们可以学得人情世故,懂得如何去应对这些病人。如果认为这些医案是浮词藻绘,废话太多,那就是他就是不通人情世故的无趣之人了。
总之,读任何医案,皆当从作者着意处明其苦心,要重其所有,而不要则其所无,其所无者,我们可以用我们自己的知识体系去填充。医案中保留的内容,是作者的核心医医疗思想,是作者的医学精华,我们需要动用自己的学识,使这个核心丰富起来,在我们自己的医学知识体系中生根发芽,使这些精华融入我们自己医学知识的汪洋大海。这样,才算读懂了医案。不然,企图从医案中找出某方某法治某病,将永无进步。