【高手出招】首届国医大师张琪:补气法的临床应用密码

气的病变有虚实两个方面:一般可概括为气虚、气陷、气滞、气逆四类。前二者属于虚证范畴,后二者则属于实证范围。本文拟就气虚、气陷证加以探讨,重点就补气法临床运用 经验心得作一初步介绍。气虚病证,多由劳伤过度、久病耗伤、或饮食失调等因素所致。一般常见的气虚证有肺气虚、心气虚、肾气虚,肾不纳气等。由于气虚病机是元气不足,脏腑功能衰退,元气不足则宗气必虚。宗气出喉咙而司呼吸,贯心脉而行气血。宗气虚损,故而少气懒言声低而怯。同时宗气不足则卫气虚,卫表不固,腠理疏松,汗孔开合失司,因而自汗气乏。气为血帅,血为气守。气虚则化源不足,血行无力而虚少,故见舌质淡,脉象细软无力等。气虚除了其共同脉证外,尚须根据各脏腑功能特点,进一步分析其虚属于何脏何腑。如肺气虚的特点,是“主气”的功能衰退;心气虚的特点是“主血脉”、“藏神”功能衰退;脾胃气虚的特点是腐熟水谷和运化精微的功能衰退以及中气下陷;肾气虚的特点,是“肾藏精”、“生髓”、“主骨”和“气化”、“封藏”等功能的衰退。气陷,是气虚病变的一种,是以气的升举无力为主要特征,主要表现为脾气虚陷。气陷证多由气虚而来,多因中气不足,失其统摄、维系升举之职,其临床表现既可有气虚的共同脉证,如头目昏眩,少气倦怠等外,主要还有胸闷、呼吸困难,或腹部胀坠感、脱肛、子宫脱垂,大小便滑泄失禁等。“虚则补之”。对于气虚之证当采用补气之法自不待言。但气之所属不同,兼杂证候各异,因而补气之法,又有多种形式。如益气甘温除热法,益气补心脾法,益气摄血法,益气活血法,益气利水法,益气补肾法,益气升陷法等等。补气之方,古方甚众,皆可随证选用。巧在随证加减。补气之药,余多用黄芪、人参、党参之类,尤喜用黄芪。黄芪为补气之要药,张元素谓其用有五:补诸虚不足一也;益元气二也;壮脾胃三也;去肌热四也;排脓止痛,活血生血,内托阴疽,为疮 家圣药五也。自《金匮要略》以来用黄芪为主的复方不可胜数,且随着配伍之不同,其作用亦因之而异。笔者临床运用其复方治疗各种以气虚为主的疑难重症常随手奏效。余将近年来治疗一部分疾病的经验笔之于下。
一、益气升阳治疗虚热(甘温除热法)
东垣谓:饮食劳倦伤及脾胃,元气不足,火乘土位,火与元气不两立,一胜则一负,气虚则火旺,火胜则乘其脾土,脾虚元气下陷则阴火上升,会发生“气高而喘,身热而烦,短气懒言”。又云:“脾胃一伤,五乱互作,其始遍身壮热,头痛目眩,肢体沉重,四肢不收,怠惰嗜卧,为热所伤,元气不能运用,故四肢如此。”此即李东垣首创的阴火论。“火与元气不两立”,此火不是温养脾胃生长之气的“少火”。“少火”发源于命门,又名“肾阳”或曰“元阳”,这种火与元气是互 相资生的。至于东垣所说的“阴火”,即是“生气”的“少火”变为“食气”的“壮火”,既助心火上盛,又损脾胃元气。阴火越升,元气越陷,谷气下流,这是产生脾胃病的主要原因。东垣认为这种“食气”的“壮火”,是“元气之贼”。因此在诊断治疗上非常注意这种矛盾的偏激,原则上应用甘温之剂以升其阳,补其中,稍佐苦寒以泻火,以解决火与元气之间的矛盾,这是颇有创见的。如补中益气汤,升阳益胃汤,补脾胃泻阴火升阳汤,皆属此类,临床用之,确有良效。脏腑肢体皆禀气于脾胃,故称“脾胃为后天之本”。饥饱劳役伤其脾胃,则众体元气无以禀附,故阳气下陷,阴火上乘,即《内经》所谓“阳气者烦劳则张”。此类发热多见于过劳后增重,一经休息则热减,但多低热缠绵,经久不退,经西医各种检查无异常,因而不能确诊。刘某,女,42岁,干部。1977年1月13日初诊,低热不退2年。2年前感冒发热,高热退后体温一直未复正常,经常波动在37.5℃～37.8℃之间,过劳则增重,休息稍好。经哈市各医院检查未能确诊,又去京沪某医院检查亦未确诊,曾用抗生素及中药滋阴清热之剂治疗皆无效。来诊时体温37.6℃,自觉倦怠乏力,午后发热;伴短气懒言,口苦纳减,右季肋及 后背疼痛;舌淡红,苔薄,脉浮濡。此属内伤脾胃。阳气下陷,阴火上乘之证。宜甘温除热法,以升阳益胃汤治之。黄芪20克、白术10克、党参20克、黄连7.5克、半夏10克、陈皮15克、茯苓15克、泽泻10克、防风7.5克、羌独活各7.5克、柴胡10克、白芍15克、生姜7.5克、红枣3枚。水煎服。1月24日二诊:服上方10剂,病情明显好转,服药2剂后全身微汗,体温降至36.8℃,继续服药全身逐渐有力,短气好转,背痛减轻,全身仍不断微汗出;脉象较前有力。此脾胃元气渐复佳兆,继以前方守服。2月8日三诊:服上方9剂,体温一直稳定在36.5℃左右,自觉全身有力,饮食增加,诸症消除;舌润,脉缓。后又服上方数剂,体温未再升高乃愈。按: 此案即升阳益胃汤原方,用黄芪、党参、白术补气益脾胃,诸风药升阳,茯苓、泽泻利湿,佐黄连以清热。补中有散,发中有收,为治气虚发热之妙方,笔者屡用之以奏效。
二、益气固表止自汗
《素问·生气通天论篇》谓:“阴者藏精而起亟也,阳者卫外而为固也。”阳虚不能卫外,则阴津外泄而自汗,玄府不密藩篱失守,病者常自汗而畏风,有似《伤寒论》中风证,但彼为表虚邪不解,营卫不和,宜桂枝汤解肌以和营卫;本证为表虚不固,故宜用黄芪以固表。桂枝能解营卫中邪,不能益营卫之气,益营卫中气舍黄芪则莫属。王某,男,17岁,学生。1975年3月4日初诊。自诉1年来常自汗出,近半年病情加重,稍事活动及精神紧张则汗出不止,夜间床褥尽湿,身体日渐羸瘦,疲倦乏力,微恶风无热,舌润色正,脉虚弦。西医检查:心肺无异常。诊断为植物神经紊乱。中医辨证为卫气不固,阴津外泄。宜益气固表敛液止汗法。拟方: 黄芪40克、白术20克、防风5克、煅龙骨20克、煅牡蛎20克、白芍20克、麻黄根15克、当归15克、甘草10克。水煎服。3月9日二诊:服上方4剂,汗渐少,全身略有力,精神稍好,舌脉同前,继以上方加五味子10克。3月18日三诊:服上方10剂,自汗基本停止,但活动后仍汗出,全身觉有力,精神转佳,舌润脉弦。此卫气已固,嘱其再服10剂巩固疗效。此后活动亦不自汗出,病告痊愈。按: 本方即玉屏风散加龙牡、麻黄根等敛液止汗之品而治愈。
三、益营卫气血以调气血之偏颇
张元素谓:“黄芪益气,活血生血。”由于气为血帅,气充则血随之而行,黄芪主要功能在于补气,气旺则血行。邹润安谓:“黄芪专通营卫二气,升而降,降而复升,一日一夜五 十周于身,升即降之源,降即升之根,凡病营卫不通,上下两截者,唯此能使不滞于一偏……”王清任创补阳还五汤,重用黄芪治元气亏损过半偏注于一侧之半身不遂,笔者运用此方增味治疗脑血栓及脑栓塞后遗症之半身不遂常收效满意。此外治一例体位性低血压亦取得显效,分别附病例如下:高某,女,52岁,干部。1973年2月18日初诊。素罹风心病,二尖瓣狭窄,心衰Ⅱ度,并出现过心房纤颤,常年用地高辛维持。于本年1月20日突然左半身偏瘫,舌强语蹇,当即入某医院,诊断为脑栓塞,经用低右、丹参、甘露醇等药物治疗,病情好转,但仍左半身不能行动,语言不利,出院后来门诊求余诊治,症状如上,舌质紫,苔薄,脉结。辨证为气虚,脉络阻滞之偏枯证,宜益气通络法,用补阳还五汤增味: 黄芪50克、赤芍15克、当归15克、地龙15克、红花15克、玉竹20克、生地20克、枸杞15克、丹参15克、甘草10克。水煎服。3月6日二诊:服上方十余剂,左侧肢体功能恢复大半,能独立在室内步行。语言亦较前清楚,自觉舌仍不太灵活;舌苔薄黄,脉仍结但较前有力,效不更方。继以前方主治。3月20日至5月8日4次复诊,连用上方四十余剂,左侧肢体功能已完全恢复,语言正常,仅稍觉舌转不利。全身有力,已能步行1500米;舌苔薄润,脉弦滑。嘱其避免感冒,防止过劳,以免病情复发。按: 笔者认为此种病,气虚为病之本,脉络不通为病之 标。用补阳还五汤治疗脑血栓形成及脑栓塞后遗症颇多,审其脉症如有热则不可用,无热者用之多效,并可将黄芪加大用量。吕某,男,63岁,干部。1974年8月2日初诊。反复发生晕厥1年余。经检查诊断为体位性低血压,血压直立位时90～100/50～60毫米汞柱,卧位时220～230/120～130毫米汞柱,伴头晕眼花,甚则晕厥,两腿软,行路摇摆欲倒,直立位时面色苍白,冷汗出,舌润口和,脉濡;卧位时面色红润,舌苔干,脉洪大无伦。患者曾去省内外大医院,确诊无疑,后延余会诊,踌思之下,应按邹氏气虚不能帅血,营气随体位偏注论治,投以补阳还五汤: 黄芪150克、赤芍15克、川芎15克、归尾15克、地龙15克、桃仁15克、红花15克。水煎服。连服上方五十余剂,患者血压卧位直立位皆在150～160/ 90～100毫米汞柱之间,头晕腿软亦随之好转。可惜患者2年后因肺感染,高热休克,抢救无效而死亡。
四、益气与补肾合用治疗肢体之萎废
马某,男,22岁,工人。1980年5月29日初诊。1年前救火时被烟熏倒,意识丧失,经抢救4天意识转清,但现表情淡漠,语言不清,智力及记忆力减退,两手臂阵发性缓缓徐动,两下肢颤抖行路不稳。曾来哈及去京沪等地各医院神经科诊治,一致认为系一氧化碳中毒后遗症,因中毒较重时间已久,脑细胞已变性,难以恢复。来诊时症状同前,舌润,脉缓,始用地黄饮子补肝肾,息内风法施治,初获小效,但后无进展,反复构思。《灵枢·口问》谓:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”王清任、张锡纯氏对肢体萎废皆责之于气虚,诚以气为血之帅,气行则血行,该患者由于气虚无力推动血液上行灌注于脑,故出现肢体不遂颤抖等症,依此准则,以补元还五汤,可保立苏汤二方化裁,益气补肾以平息内风。黄芪75克、赤芍15克,川芎15克、当归20克、地龙15克、丹参15克、故纸15克、枸杞20克、苁蓉20克、丝子20克、巴戟15克、核桃1个(带壳捣)。服上方100剂,面容僵木淡漠消失,已有笑容,两腿有力,步履已恢复正常,两手臂阵徐动基本消失,仅时有小动,智力及记忆力皆有明显恢复,已能上班工作,并于1982年结 婚后育一男孩。按: 《灵枢·邪客》有“……故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉”的记载。张锡纯对本条经文独有会心,谓宗气即大气,他从“以贯心脉而行呼吸”之语体会 到“大气不但为诸气之纲领,并可为周身血脉之纲领”。气为血之帅,血为气之宗,气行血行相依互倚,气血运行不息,内而脏腑,外而皮毛、筋骨皆得到温养,润泽灌溉,所以《灵 枢·本脏》说:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也”。《灵枢·邪客》说:“营气者,秘其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑。”可见人体的生命活动一刻也离不开营卫气血之正常运行。本案即属于宗气亏虚,不能上荣于脑,精明之府失去气血之营养,而出现上述一系列证候。大补宗气以黄芪为首选药物,气足则血充,故诸症向愈。以补阳还五汤为主加入补肾药物者,因本病病位在脑,《内经》谓脑与肾有直接联系,如《灵枢·经脉》谓:“人始生,先成精,精成而后脑髓生。”《灵枢·海论》谓:“督脉者……入络脑。”《素问·痿论篇》说:“肾主身之骨髓。”从以上经文可见中医学十分注重精、髓、脑三者的密切关系,而且认为肾对三者起绝对性作用。历代医家通过大量临床实践,观察、总结、引申和发挥了《内经》的理论,如明代张介宾云“精藏于肾,肾通于脑……故精成而后脑髓生。”张锡纯更强 调对化生脑髓的决定作用,以及“肾—督脉—脑”之间的组织联系。张氏说“肾为髓海乃聚髓处,非生髓之处,究其本源,实乃肾中真阴真阳之气酝酿化合而成……缘督脉上升而灌注于脑。”因此,可知脑髓的有余或匮乏,其实质乃是肾气盈亏的表现,本方加入一些温补肾阳的药物,其意义即在于此,尤其是胡桃一味,《医林改错》可保立苏汤用以治疗内风,张锡纯补脑振痿汤用以治疗肢体痿废偏枯,近人刘正才报道,曾以肾气丸加胡桃治疗大脑发育不全的患儿,取得了显效。本案两上肢抽动,实乃内风之证,故撷前贤之经验而用之。刘某,男,14岁,学生。1980年5月13日初诊。患者自幼体弱多病,系早产儿,迨至6周岁尚不能行走,至7～8岁始能倚墙走几步,嗣后虽能行走,但步态不稳易跌倒,两足跟不能着地,跛行。查体:身躯较矮,头型大,智力语言皆无异常,两下肢肌肉松弛,两足畸形。西医诊断为小脑发育不全,脑型麻痹(痉挛型)。经中西医结合治疗无效,故来我所门诊求余诊治。中医辨证属于五迟、五软之证。《医宗金鉴》谓:“小儿五迟之证,系因父母气血虚弱,先天有亏,致儿生下筋骨软弱,行步艰难,齿不速长等,要皆肾气不足之故。”五迟分“行迟、立迟、发迟、齿迟、语迟”。五软则指“头软、项软、手软、脚软、肌肉软”。多系禀赋不足,气血不充,故骨脉不强,筋肉痿弱。“原其要总归于胃。盖胃为水谷之海,为五脏六腑之本,六腑之大源也。”观以上所论,当属五迟中之行迟,五软中之脚软、肌肉软。治疗当分别予温补肾阳,补脾胃滋化源之法: 熟地30克、石斛20克、寸冬15克、五味15克、菖蒲15克、远志15克、苁蓉20克、巴戟15克、肉桂5克、附子5克、丝子15克、甘草7.5克。水煎服。5月22日至6月10日3次复诊,用药经过如下:(1)服药3剂后自觉两腿软较前有力,能下蹲不需人扶,足跟稍能着地。(2)服药29剂后脚跟能着地,蹲立较以前灵活,行路较有力而快,用药前行500米地需2小时,且气弱多汗,现只需50分钟,且觉有力不汗出。舌苔薄润,脉滑有力。3月23日再诊:经用上方23剂。疗效停在原有水平,补肾之方则效不显,必须改弦更张,反复思之,明薛铠《保婴撮要》谓此症必以脾胃为主,大补脾胃之气当以黄芪为主,《日华子本草》谓:“黄芪助气壮筋骨,长肉补血。”李杲谓:“黄芪温分肉,益皮毛,实腠理。”当以黄芪为首选药,其次辅以活血通络之剂以改善肢体功能,采用补阳还五汤增味,拟方: 黄芪50克、当归15克、地龙15克、甘草10克、牛膝15克、川芎15克、赤芍15克、枸杞20克。水煎服。另:炙马钱子面10克、每次服0.5克、日服2次与汤剂同服。1980年7月29日至1981年4月28日用药经过如下:(1)服上方10剂,下肢肌肉跳动,当时不敢动,药力过后自觉两腿有力,可以离拐走路。(2)服药20剂后,两下肢明显有力。用药当时仍觉下肢肌肉跳动发热。(3)服药30剂后,效果更明显,两腿有力,脚跟能着地,离拐能行走3000米,为验证已愈,当医者面跳跃不停,从此恢复如常人。按: 本案分二阶段治疗,第一阶段按肾元不足治疗,用地黄饮子温补肾元,初服两腿有力,病情有明显进步,但服至五十余剂后则疗效停顿。第二阶段从大补元气入手,辅以活血通络之剂,用补阳还五汤增味,尤其加入炙马钱子,效果更有新的突破。用黄芪以补气,归、芎、丹参、桃、红以活血,益气通络,补而不滞,以马钱子通行经络,在本案中发挥其应有的作用。张锡纯谓:“马钱子开通经络,透达关节之力,实远胜于他药。”张氏振颓丸治疗肢体萎废,方中重用此药。药物学谓:马钱子对增强麻痹肌群的肌力、恢复关节活动有一定效果。本病例用药后,肌动发热过后则肌肉强健有力。总之,本病例用第二方两下肢功能有显著恢复,两下肢明显有力,行走轻健而稳,无摇摆现象,能步行1500米,入校恢复学习,迄今远期追踪,疗效满意。
五、益气与升麻、柴胡配伍治大气下陷
张锡纯《医学衷中参西录》拟有升陷汤治大气下陷证,张氏发明《内经》“宗气积于胸中”之旨谓宗气即大气,充满胸中以司呼吸撑持全身,为诸气之纲领。喻嘉言《医门法律》谓“五脏六腑,大经小络,昼夜循环不息,必赖胸中大气,斡旋其间”。由此可知“人身之精神振作,心思脑力官骸动作莫不赖于此气”。“此气一虚,呼吸即觉不利,而且肢体酸懒, 精神昏愦……若其虚而且陷或下陷过甚者,其人呼吸顿停,昏然罔觉”。曾历述大气下陷出现种种表现,如气短不足以息,或努力呼吸有似乎喘,或气息将停止,危在倾刻,其兼证或寒热往来,或咽干作渴,或满闷怔忡,或神昏健忘,种种病状,诚难悉数,其脉象多见沉迟微弱。笔者平生用张氏升陷汤治疗此证甚多,诚如张氏所言大气斡旋全身,人身之体力、精力等赖大气支撑,大气虚而下陷则呼吸短气,体力不支,甚则昏愦种种症状不一而足,但其主证必有呼吸困难,胸闷,怔忡心悸,短气,脉象沉迟或微弱,舌润口和,其他兼证不必俱见,遇此情况放大胆应用此方,无不取效。此方主药黄芪,既补气而升气,用以为君,升柴升大气之下陷,知母济黄芪之热,桔梗载诸药之力上行为辅佐,气分虚极可加人参或党参。曲某,男,21岁,农民。1975年10月19日初诊。1年多来胸部隐痛闷热感,气短懒言,心悸,肩背酸痛如负重物,全身乏力,气短不足以息,有时昏愦,过劳则诸症明显加重。经某医院X光线胸透、心电图检查皆无异常。脉象弦迟无力,舌润。辨证为大气下陷,宜益气升陷法治之: 黄芪35克、升麻7.5克、柴胡15克、桔梗15克、知母15克、甘草7.5克、党参30克、花粉15克、五味10克、陈皮10克。水煎服。11月19日二诊:服上方6剂,胸闷热痛大减,全身较前有力,1月内未发生昏厥,患者以为痊愈,又参加劳动,过劳后前症又作但较轻,继服前方将黄芪改为50克。11月28日至12月20日2次复诊,经用上方12剂,胸痛闷热消除,肩背已不痛,全身有力,昏愦未作,脉弦有力,嘱继服若干剂以巩固疗效。按: 此案胸痛、肩背酸痛为张氏原书所未载,笔者临床观察,大气下陷多有此症状,原因劳役伤气,大气虚陷不能充达,故多见胸闷而痛,与气郁之胸痛当鉴别。
六、益卫气和营通络,治肢体麻木不仁
《素问·逆调论篇》谓:“营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚则不仁且不用。”李杲说:“麻者气之虚也,真气弱不能流通填塞经络,四肢俱虚故生麻木不仁,或在手,或在足,或通身皮肤尽麻……”可知麻木一证多属气虚,营卫通达欠畅,故麻木不仁,宛如绳缚,但须知除真气虚外,亦有属风痰湿热外邪阻滞经络而麻者,不在本文探讨之内,治疗气虚麻木必以黄芪为主药,黄芪五物汤效颇佳。王某,女,60岁,助产士。1978年4月15日初诊。患病一年余,其症两手及两足麻木难忍,沉困酸乏,宛如绳缚,无痛痒及串感。素体健,血压不高。舌润,脉沉弱。此属气虚不能达四末,治宜益气和营卫以荣四末,拟方: 黄芪40克、白芍15克、桂枝15克、甘草10克、川芎15克、红花15克、石斛15克、地龙15克、钩藤15克、丹皮15克、生姜10克、红枣5个。水煎服。至5月21日连续3次复诊,共服上方21剂,麻木基本消失,仅右指尖稍麻,继以前方若干剂以善后。1983年6月17日患者来就诊时述:麻木症状用上方已4年未出现。从1983年4月又发手足麻木,与前症状无异,故此仍以前方加防风15克、秦艽15克,黄芪得风药则补而不滞。6月30日复诊:服药30剂,麻木大除。时值气候炎热,患者苦于服汤药,为之配丸药经常服用,以根治。
七、助气化达州都,治劳淋及肾炎蛋白尿
黄芪助气化达州都。以治顽固不愈之劳淋。劳淋为诸淋中难治之证,其特征过劳或感冒发作,即现代医学之慢性肾盂肾炎,其病机为“正虚邪恋”,必须扶正除邪,方能根治,笔者治疗此症多用黄芪配以清热解毒之剂,扶正祛邪兼顾,多能治愈。慢性肾炎蛋白尿亦为难解决之问题,临床观察黄芪确对部分蛋白尿有一定的疗效,但黄芪性温,单用则易化燥伤阴,亦须辅以清热滋阴之剂,如夹有湿热,则配以清热利湿之剂。曲某,女,28岁,工人。1975年8月10日初诊。自述从1969年受凉后出现尿道不适,小便急,频数。当时经某医院检查诊断为泌尿系感染,用青链霉素及时得以控制,后遇冷及过劳即不断出现小便频数,尿道疼等症状,到1973年冬,因室内寒冷而症状加重,经某医院检查尿液中白细胞充满,红细胞30个,蛋白(+),诊断为慢性肾盂肾炎,经中西药治疗,症状可以控制,但过劳及感冒即发作,以后则越发越频,痛苦异常。曾用青链霉素及中药清热解毒利水通淋之药百余剂皆不能根治,并出现腰酸痛,少气懒言,小腹重坠,小便点滴而出,尿道涩痛,舌边赤,苔白,脉沉滑。此为“劳淋”,属于气阴两虚,不能下达州都,因而缠绵难愈,宜益气滋阴,清热解毒,标本兼顾。拟方: 黄芪30克、党参30克、柴胡20克、茯苓15克、骨皮15克、寸冬15克、石莲子15克、甘草10克、茅根50克、小蓟30克、杞子20克、菟丝子20克、公英40克。水煎服。用上方加减共服药60剂,3月未发作,仅有1次过劳后 尿道稍不适,时间很短即止,全身觉有力,腰部不酸痛,经连续多次查尿常规均正常。高某,女,15岁,学生。1974年9月23日初诊。患者罹肾小球肾炎2年余,尿蛋白(++++),红细胞50以上,血浆蛋白4克,白蛋白1.6克,球蛋白2.4克,胆固醇400毫克。全身轻度浮肿,面色苍白,腰酸痛,体力衰弱不支,尿少色黄,手心热,食纳减,头昏,舌尖赤,苔薄,脉沉滑。曾在某医院住院半年余,诊断为慢性肾炎肾病型,曾用激素及中药治疗效果不显而出院。中医辨证属气阴两伤,不能下达州都,无以固摄,以益气为主,滋阴清热止血为辅施治之。处方: 黄芪50克、党参50克、石莲子15克、地骨皮15克、柴胡20克、茯苓15克、寸冬15克、双花40克、黄芩15克、小蓟30克、茅根50克、藕节20克。水煎服。连续以上方加减服用一百余剂,全身有力,面色红润,腰以下痛及浮肿全消失,诸症皆除,尿常规检查逐渐好转。1975年连续数月检查尿蛋白(-),红细胞(-),管型(-),血胆固醇200毫克,总蛋白6.2克、白蛋白3.4克、球蛋白2.8克,血压120/70毫米汞柱,舌润脉有力,病乃痊愈。后追访患者已上班一年余,病未复发。按: 慢性肾炎肾病型蛋白尿,余常用此方取效,此方即黄芪、党参与清热滋阴之药合用,久服无燥热伤阴之弊。若单用黄芪一味久服后多出现口干咽痛等内热耗阴现象。一经出现内热则易感染,尿蛋白及红细胞、管型等亦随之增重,反而不佳,临床所见甚多,故拟此方既用黄芪、党参益气达州都以固摄,又辅以清热滋阴之剂以监制黄芪之温,此实乃复方配伍之妙用。
八、益气血、补心脾,治血虚及血妄行
“气为血之帅,血为气之母”,二者相互倚依,故血虚必须益气,以有形之血不能速生,无形之气所当急固。结合脏腑则心主血藏神,脾统血主思,心伤则血少,神失所藏,临床上表现怔忡健忘、惊悸、盗汗等症;脾伤则血失统摄故见体倦食少、吐衄、肠风、崩漏等症作矣。笔者治疗贫血病,审其无热,属心脾二虚,气血不足者,常以益气血补心脾而收功。如1984年8月治1例小儿溶血性贫血,皮肤黄染,瘙痒,倦怠无力,颜面萎黄,眼不欲睁,血红蛋白7克,脉弱,舌淡,始按《金匮》“男子黄,小便自利当与小建中汤治之”,用药6剂无明显效果,后按气虚不足心脾两虚施治,用归脾汤原方,药后全身有力,精神渐振,继用原方30剂,血红蛋白上升至11克,黄色退,诸症消失,从而痊愈。1993年治一女,21岁,在校学生,患经漏不止,经行量甚多,继则淋漓不断,连续半年余不愈,倦怠乏力,头眩肢软,惊悸盗汗,少寐多梦,曾服中药止血之剂数十剂旋止旋出,无明显疗效。其母携来门诊求治,面色晦暗稍黄。舌淡唇淡,脉沉弱,询其致病经过,据其母述此女孩一向月经正常,近半年由于功课紧张,耗费脑力过度,遂致月经来量过多,淋漓不断,踌思此病当属心脾二虚气血不足。心主血藏神脾统血主思,过度思虑耗神则伤心耗脾,随致斯疾。此例经漏不止,是心不能主血而脾不能统血也。其由于忧思过度而耗伤心脾,遂予归脾汤原方加龙牡连服6剂血即止,继服5剂痊愈,远期观察未再发作。归脾汤用参、术、芪、草以补脾益气;茯神、远志、枣仁、龙眼以补心;当归养血;木香舒脾。中气壮则能摄血,血自归经,而诸症悉除。又用此方治疗1例过敏性紫癜,色泽不鲜,上下躯干皆有,脉沉弱,投以此方而愈。
九、益气为主,活血为辅,治疗心绞痛及心律失常
《金匮要略》有胸痹心痛,《伤寒论》有脉结代心动悸,前者相当于冠心病心绞痛,后者包括心律失常,早搏等。根据笔者临证体会,此病大多为心气虚,心血痹阻之证。气虚无力推动血液运行,则血流不畅,不通则痛。正常的血液运行,不仅需要心气的推动,而且也需要血液的充盈,所谓气帅血,血载气,二者相互作用,以维持正常的生理功能。如气血虚不能养心,气虚不能鼓动血液运行时,则出现脉结代,心动悸,宜炙甘草汤益心气,通心阳,补心血养心阴。但如心气虚,心阳不足,因而心血痹阻时,亦出现心律不齐,早搏,此为气虚血瘀,虚中夹实之证,用炙甘草汤则效不显,必须益心气,振心阳,活血通络法取效。蔡某,男,57岁,干部。1984年4月5日初诊。胸闷心悸一年余,近半年来出现早搏,逐渐频繁,胸闷气弊有压缩感,活动则早搏频作,有时三联律、二联律,心区隐痛,四肢乏力,脉沉缓乏力结代,兼见舌紫暗,苔薄,心电图示供血不全,频发室性早搏。诊断:冠心病心肌供血不全,频发性室性早搏。辨证:心气及心阳不足,血行不畅,脉络痹阻。处方: 黄芪40克、人参20克、丹参25克、当归20克、川芎15克、桃仁15克、赤芍15克、桂枝15克、薤白20克、葛根25克、甘草15克。水煎服。4月25日复诊,服上方12剂,早搏明显减少,全身较有力,胸部觉舒畅,绞痛未发作,脉结代亦减少,又用上方15剂,早搏消失。但在洗澡及活动过多后有时出现,继用上方。6月1日复诊,继服15剂,早搏已不见,自述在室外铲地种菜亦未出现,从而痊愈。
资料来源:《张琪临证治验实录》(中国中医药出版社出版,张琪编著)