十几年的老毛病,呕吐不止

问诊单
一、一般情况:
姓名:李清 性别: 男 年龄:30 职业:销售 婚否:未婚
身高 : 170 体重 : 58 胖瘦:偏瘦 面色:黄,?
籍贯:汉 联系:13599100050

二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
因为睡眠不足或是吃错东西或是晕车等等因素引起的呕吐不止,什么都吃不下,整个肠胃感觉像翻过来一样的吐,胃酸胆汁都吐出来,吃不吃都吐。不经常,但一年总会有一两次,只要发作就得打点滴,过程基本睡不着,就算睡下一两分钟是会起来吐,吐通宵还不一定好。基本上是要第二天好点了,能完全睡着了,才能稳住。这像定时炸弹,让我出不得远门,现在一想到出差坐车或飞机都怕,心理压力很大。平时大便偏软。
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
13-16岁期间每天中午回家都要空腹喝一杯冰饮料配饼干。第一次呕吐不止是16岁中考时考到一半突然呕吐,之后就去打点滴,当时家里人是说一种什么病,每个人都会得的。有人病后没彻底治好的总会留点根,眼睛花,皮肤不好,我估计我就是这呕吐。从那开始一年总会一两次因为一些因素导致呕吐不止
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
以前就是我们家乡那种叫不上名字的病,吹风有关的,当时说是每个人一生都会得一次的,得了后就免疫了。无住院史、家族史、手术史

三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
突然的呕吐不止,肠胃虚弱,14年

都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
做过胃镜,诊断为浅表性胃炎,十二指肠球炎,胆汁返流性胃炎

治疗经过,所用中西药?见效情况.
当时吃的半年西药:奥美拉唑,克拉霉素分散片,维B1,马丁啉,有一定效果,但感觉很伤肝,后来吃得不敢再吃了。陆续吃过一些中药,但只是胃炎的症状轻了或是没感觉。但呕吐不止的情况还是时有发生。


四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
父亲年轻时也有过十二指肠溃疡

个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
无

性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
内向,性急,生气,现在有所收敛


五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
偏怕冷,吃辣的或是着凉牙龈就上火肿痛,夏天洗澡都要热水

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
容易出汗,有运动或是吃辣的时候额头,胸部,后背出汗较多。

3、头痛,头晕?
无

4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
四肢乏力,酸困。

5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
1-2次,基本1次,量大,成型偏软,颜色深

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量正常,喜吃咸,肚脐处有时会有闷痛的感觉,口不干,饮水正常

7、胸闷,心悸,气短与否?
无

8、耳聋?鼻塞?
有时耳鸣

9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
入睡正常,半夜如果有电话进来醒后不易入睡,容易早起。

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
偏黄

11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
舌质淡,有齿痕,舌根有厚白苔

12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)