熊继柏:浅谈《内经》三焦说
2014-12-14 20:00 6楼
一、张介宾的观点(《质疑录•论三焦有几》)
人身十二脏腑经络,《灵枢》《素问》详辨,各有定名部分,独三焦之名,在经文亦多臆说;后贤之详其义者,更多旁杂,而无一定之论,是不能无疑,而为之考究,以正其指归。即如王海藏,为东垣高弟,亦致疑于三焦之名,而问之曰“三焦有几”?启其端而究未能定其说。是以总会经文与诸贤之论而详之,已知三焦有“三三焦”,而后之人不能明其义,故多岐而未有以正其名也。
所谓三焦之有“三三焦”也,即以经文正之。《灵》《素》之论三焦,与《难经》之论三焦,已自不同矣。
《灵枢》曰:“三焦者,上合手少阳,出关冲,小指次指之端。三焦下腧,在足大指之前,少阳之后,出腘中外臁,足太阳以络于手少阳。”此论手少阳三焦经脉之所行也。
又曰:“脐下膀胱至足,为足三焦。下焦别回肠,注膀胱以渗入。”此论足太阳膀胱,为三焦一腑之所属也。手三焦之经为少阳,主于上;足三焦之腑为膀胱,主于下,是二三焦也。
故《本脏篇》曰:“密里厚皮者,三焦、膀胱厚;粗里薄皮者,三焦、膀胱薄。”《论勇》曰:“勇士,三焦理横;怯士,三焦理纵。”而《素问•五脏别论》又曰:“胆、胃、大小肠、三焦、膀胱五者,为天气之所主。”夫三焦、膀胱,与胆、胃、大小肠四腑病言,而又有厚、薄、结、直、纵、横之意,此所谓三焦者,属之于腑,正“有形有状”之三焦也。
若《灵枢》又曰:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。”此三焦为一气之所主,故《三十一难》因之曰:上焦在胃上口,主内而不出,出治在膻中;中焦在胃中脘,主腐熟水谷,其治在脐旁;下焦在脐下,主分别清浊,出而不内。此三焦者,即《灵枢》所谓如雾、如沤、如渎之三焦也。故《难经》又继言之,三焦为水谷之道路,气之所以终始。三焦者,原气之别使。原气在两肾中间之动气,为人之生命,十二经根本,主通行三气,经历于五脏六腑。此所谓三焦者,属之于气,正王叔和所谓“有名无状”之三焦也。是又一三焦也。
论其经则手少阳三焦主之于上,论其腑则足太阳三焦主之于下,论其气则两肾原气之三焦以行于中。故曰《灵》《素》之论三焦,与《难经》之论三焦,名各不同也。
《灵》《素》之论手少阳三焦与足太阳三焦,是“有形之腑”也。《难经》之论上中下之三焦,是“无形之原气”也。有形之腑,与胆、胃、大小肠为配;无形之气,游行于五脏六腑之中,温分肉而充皮肤,是即肾间之原气,自下而中,自中而上,东垣所谓有名无形,主持诸气,统领周身之气,熏肤充身泽毛者也。三焦只有三者,此也。
王海藏问“三焦有几?”,独能辨手少阳三焦主上,足太阳三焦主下,而不及《难经》所云原气之三焦为命门之别使,是以使后人疑而莫辨耳。故王叔和所云三焦无状空有名者,即是肾间原气之三焦也,不可谓尽非也。独是陈无择以脐下之脂膜为三焦;袁淳甫以人身著内一层,形色最赤者为三焦;虞天民以包涵肠胃之总司,指腔子为三焦;是皆说之不可稽者也。至金一龙舍手足之三焦不言,而易以前三焦、后三焦,尤诞妄而支离矣。予初注三焦论,漫引《灵枢》肺腧在三焦,心腧在五焦,膈腧在七焦,肝腧在九焦,脾腧在十一焦,肾腧在十四焦之间,以躯体之外称焦,而从虞天民包罗六腑五脏之脂膜,以证三焦之说。自马仲化以肺腧、心腧之“焦”为椎,则予之说要,亦可议而未有当焉也。
《类经三卷•藏象类三》注说:“观本篇六府之别,极为明显,以其皆有盛贮,因名为府。而三焦者曰‘中渎之府,是孤之府’,分明确有一府,盖即藏府之外,躯体之内,包罗诸藏,一腔之大府也,故有中渎、是孤之名,而亦有六府之形。《难经》谓其‘有名无形’,诚一失也。是盖譬之探囊以计物,而忘其囊之为物耳。遂致后世纷纷,无所凭据,有分为前后三焦者,有言为肾傍之脂者,即如东垣之明,亦以手三焦足三焦分而为二。夫以一三焦,尚云其无形,而诸论不一,又何三焦之多也?画蛇添足,愈多愈失矣,后世之疑将焉释哉?余因著有《三焦、包络、命门辨》,以求正于后之君子焉。”
元•王好古(海藏)《此事难知•卷上•问三焦有几》:“答曰:手少阳者,主三焦之气也。《灵枢经》云:足三焦者,太阳之别也,并太阳之正,入络膀胱约下焦,是知三焦有二也。” 又,《此事难知•卷下•问三焦有几血海异同》:“头至心为上焦,心至脐为中焦,脐至足为下焦,此又足太阳之别也。又《灵枢》云:脐下膀胱至足,为足三焦。”
人身十二脏腑经络,《灵枢》《素问》详辨,各有定名部分,独三焦之名,在经文亦多臆说;后贤之详其义者,更多旁杂,而无一定之论,是不能无疑,而为之考究,以正其指归。即如王海藏,为东垣高弟,亦致疑于三焦之名,而问之曰“三焦有几”?启其端而究未能定其说。是以总会经文与诸贤之论而详之,已知三焦有“三三焦”,而后之人不能明其义,故多岐而未有以正其名也。
所谓三焦之有“三三焦”也,即以经文正之。《灵》《素》之论三焦,与《难经》之论三焦,已自不同矣。
《灵枢》曰:“三焦者,上合手少阳,出关冲,小指次指之端。三焦下腧,在足大指之前,少阳之后,出腘中外臁,足太阳以络于手少阳。”此论手少阳三焦经脉之所行也。
又曰:“脐下膀胱至足,为足三焦。下焦别回肠,注膀胱以渗入。”此论足太阳膀胱,为三焦一腑之所属也。手三焦之经为少阳,主于上;足三焦之腑为膀胱,主于下,是二三焦也。
故《本脏篇》曰:“密里厚皮者,三焦、膀胱厚;粗里薄皮者,三焦、膀胱薄。”《论勇》曰:“勇士,三焦理横;怯士,三焦理纵。”而《素问•五脏别论》又曰:“胆、胃、大小肠、三焦、膀胱五者,为天气之所主。”夫三焦、膀胱,与胆、胃、大小肠四腑病言,而又有厚、薄、结、直、纵、横之意,此所谓三焦者,属之于腑,正“有形有状”之三焦也。
若《灵枢》又曰:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。”此三焦为一气之所主,故《三十一难》因之曰:上焦在胃上口,主内而不出,出治在膻中;中焦在胃中脘,主腐熟水谷,其治在脐旁;下焦在脐下,主分别清浊,出而不内。此三焦者,即《灵枢》所谓如雾、如沤、如渎之三焦也。故《难经》又继言之,三焦为水谷之道路,气之所以终始。三焦者,原气之别使。原气在两肾中间之动气,为人之生命,十二经根本,主通行三气,经历于五脏六腑。此所谓三焦者,属之于气,正王叔和所谓“有名无状”之三焦也。是又一三焦也。
论其经则手少阳三焦主之于上,论其腑则足太阳三焦主之于下,论其气则两肾原气之三焦以行于中。故曰《灵》《素》之论三焦,与《难经》之论三焦,名各不同也。
《灵》《素》之论手少阳三焦与足太阳三焦,是“有形之腑”也。《难经》之论上中下之三焦,是“无形之原气”也。有形之腑,与胆、胃、大小肠为配;无形之气,游行于五脏六腑之中,温分肉而充皮肤,是即肾间之原气,自下而中,自中而上,东垣所谓有名无形,主持诸气,统领周身之气,熏肤充身泽毛者也。三焦只有三者,此也。
王海藏问“三焦有几?”,独能辨手少阳三焦主上,足太阳三焦主下,而不及《难经》所云原气之三焦为命门之别使,是以使后人疑而莫辨耳。故王叔和所云三焦无状空有名者,即是肾间原气之三焦也,不可谓尽非也。独是陈无择以脐下之脂膜为三焦;袁淳甫以人身著内一层,形色最赤者为三焦;虞天民以包涵肠胃之总司,指腔子为三焦;是皆说之不可稽者也。至金一龙舍手足之三焦不言,而易以前三焦、后三焦,尤诞妄而支离矣。予初注三焦论,漫引《灵枢》肺腧在三焦,心腧在五焦,膈腧在七焦,肝腧在九焦,脾腧在十一焦,肾腧在十四焦之间,以躯体之外称焦,而从虞天民包罗六腑五脏之脂膜,以证三焦之说。自马仲化以肺腧、心腧之“焦”为椎,则予之说要,亦可议而未有当焉也。
《类经三卷•藏象类三》注说:“观本篇六府之别,极为明显,以其皆有盛贮,因名为府。而三焦者曰‘中渎之府,是孤之府’,分明确有一府,盖即藏府之外,躯体之内,包罗诸藏,一腔之大府也,故有中渎、是孤之名,而亦有六府之形。《难经》谓其‘有名无形’,诚一失也。是盖譬之探囊以计物,而忘其囊之为物耳。遂致后世纷纷,无所凭据,有分为前后三焦者,有言为肾傍之脂者,即如东垣之明,亦以手三焦足三焦分而为二。夫以一三焦,尚云其无形,而诸论不一,又何三焦之多也?画蛇添足,愈多愈失矣,后世之疑将焉释哉?余因著有《三焦、包络、命门辨》,以求正于后之君子焉。”
元•王好古(海藏)《此事难知•卷上•问三焦有几》:“答曰:手少阳者,主三焦之气也。《灵枢经》云:足三焦者,太阳之别也,并太阳之正,入络膀胱约下焦,是知三焦有二也。” 又,《此事难知•卷下•问三焦有几血海异同》:“头至心为上焦,心至脐为中焦,脐至足为下焦,此又足太阳之别也。又《灵枢》云:脐下膀胱至足,为足三焦。”
2014-12-14 20:05 7楼
二、龙伯坚的观点(《黄帝内经概论•黄帝内经中的三焦考》)
三焦的名称出于《黄帝内经》,它究是人体的什么东西,历来异说纷纭,莫衷一是,现在详细讨论一下。
㈠《素问》对于三焦的说明
三焦的名称,最初始见于《素问》。《素问》第八《灵兰秘典论》说:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”又,第九《六节藏象论》说:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓廪之本,营之居也,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也。”又,第一一《五藏别论》说:“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,此五者,天气之所生也;其气象天,故写而不藏。”(又,第四《金匮真言论》说:“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦,六腑皆为阳。”)
由这几段说明看来,我们可以了解,三焦和胃、大肠、小肠、膀胱相似,它们是一类的器官,它里面是空洞的,可以容纳东西。
金栋按:根据以上分析,三焦的解剖部位与其它五府一样,也当是位于腹中,并非位于胸中。位于腹中的话,则是指中下二焦。若再从功能上来分析,三焦是“决渎之官,水道出焉”的话,则指下焦而言无疑,与《灵枢•营卫生会篇》之所云“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠,而成下焦,渗而俱下,济泌别汁,循下焦而渗入膀胱焉”、“下焦如渎”相同。
㈡《灵枢》对于三焦的说明
《灵枢》特别强调了三焦和膀胱的关系,并将三焦分为上中下三焦来说明。
1、三焦和膀胱的关系
《灵枢》第二《本输篇》说:“三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也。”又说三焦经脉“入络膀胱,约下焦,实则闭癃,虚则遗尿。”
又,第四七《本藏篇》说:“密里厚皮者,三焦膀胱厚。粗里薄皮者,三焦膀胱薄。疏腠理者,三焦膀胱缓。皮急而无毫毛者,三焦膀胱急。毫毛美而粗者,三焦膀胱直。稀毫毛者,三焦膀胱结也。”
由这几段话来看,三焦和膀胱是有密切关系的。所谓密切关系,就是一方面说明三焦和膀胱相类似的,它们里面都是空洞的,都可以容纳东西;一方面说明三焦容纳了膀胱在内。
金栋按:有的注家认为三焦(下焦)就是膀胱。
如《素问识•六节脏象论》:“[三焦膀胱]简按:《五脏别论》云:‘夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,此五者,天气之所生也。’《本脏篇》云:‘肾合三焦膀胱。’又云:‘密理厚皮者,三焦膀胱厚;粗理薄皮者,三焦膀胱薄。’经文并言‘三焦膀胱’如此。又《五行大义》论肾命门云:‘犹如三焦膀胱俱是水腑。’不妨两号。今以《大义》之言,参诸经文,三焦膀胱乃是一腑。《灵兰秘典》云:‘三焦者,决渎之官,水道出焉;膀胱者,州都之官,津液藏焉。’盖以通行水道之用,谓之三焦,其实专指下焦而言。以收藏津液之体,谓之膀胱,此云名曰器,则正有名有状之三焦。与《灵枢》‘如沤、如渎、如雾’之三焦、(此乃与《三十一难》所论同)手少阳三焦经脉所行之三焦,各各不同。凡经论中有三三焦,详见于张氏《质疑录》,当参考。(王三阳亦有三焦论,其旨略与张意同,出于《伤寒纲目》)”
《灵枢识•本输篇》:“[孤之府也]简按:肺合大肠、心合小肠、肝合胆、脾合胃、肾合膀胱,而三焦唯属膀胱,无所配合,故谓孤之府也。萧吉《五行大义》云:‘三焦处五藏之中,通上下行气,为中渎之府也。’又《河图》云:‘三焦孤立,为内渎之府。’并与本节之旨符矣。而此所言三焦,专指下焦,张氏《质疑录》论之详也。”
《太素•卷十一•本输》注:“肾间动气,足太阳将原气,别使三焦之气……并太阳之正,入腹络膀胱,下焦即膀胱也。”
《太素•卷第六•脏腑应候》注:“三焦之气如雾沤沟渎,与膀胱水腑是同,故合为一腑也。”
三焦(下焦)不是膀胱。(三焦)下焦是下焦,膀胱是膀胱。下焦实指回肠之肠系膜。
传统中医认为,下焦是连接回肠(别回肠)与膀胱(属膀胱)的中间组织,称脂膜,呈扇形。如
《三因极一病证方论•卷八•三焦精府辩正》条说:“三焦者,有脂膜如掌(手)大,正与膀胱相对。”
宋苏辙《龙川略志•第二》有论三焦一条,徐遁说曰:“右肾下有脂膜如手大者,正与膀胱相对耳。”
传统中医认为,膀胱有下口无上口(没有发现输尿管),膀胱的水液是由小肠气化而渗入的,如何气化渗入呢?就是通过下焦“济泌别汁”来完成的。如
《营卫生会篇》说:“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠,而成下焦,渗而俱下,济泌别汁,循下焦而渗入膀胱焉。”又说:“下焦如渎。”《平人绝谷篇》说:“下焦下溉诸肠。”
或云膀胱的上口即下焦,如
《太素•卷第十二•营卫气》注:“下焦在脐下,当膀胱上口,主分别清浊而不内,此下焦处也。”所谓“下焦如渎”,就是《素问•灵兰秘典论》所说“三焦者,决渎之官,水道出焉”与《灵枢•本输篇》所说“三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱”之义。渎是沟,就是下水道。“如渎”是形容下焦的作用,说明下焦就是下水道,并容纳了肠间和或膀胱等器官在内。因此,这个三焦实指下焦而言,上连回肠(别回肠),下连接膀胱(属膀胱),是人体的下水道。
2、上中下三焦的说明
《灵枢》第一八《营卫生会篇》、第三O《决气篇》、第三二《平人绝谷篇》和第八一《痈疽篇》对于上中下三焦各有说明。
⑴上焦-《营卫生会篇》说:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中,走腋,循太阴之分而行,还至阳明,上至舌下。”又说:“上焦如雾。”《决气篇》说:“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充身,泽毛,若雾露之溉,是谓气。”《平人绝谷篇》说:“上焦泄气,出其精微,剽悍滑疾。”《痈疽篇》说:“上焦出气,以温分肉而养骨节,通腠理。”所谓“上焦如雾”,就是说“若雾露之溉”,也就是形容气的形状。由这几段话看来,上焦是和气也就是和肺有关系。
⑵中焦-《营卫生会篇》说:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经遂,命曰营气(血液)。”又说:“中焦如沤。”《决气篇》说:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”《痈疽篇》说:“中焦出气如露,上注溪谷而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血。”所谓“中焦如沤”,就是形容血液的形状。由这几段话看来,中焦是和脾、胃有关系。
⑶下焦-《营卫生会篇》说:“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠,而成下焦,渗而俱下,济泌别汁,循下焦而渗入膀胱焉。”又说:“下焦如渎。”《平人绝谷篇》说:“下焦下溉诸肠。”所谓“下焦如渎”,就是《素问》第八《灵兰秘典论》所说:“决渎之官,水道出焉”。渎是沟,就是下水道。“如渎”是形容下焦的作用,说明下焦容纳了下水道在内。由这几段话看来,下焦是和膀胱有关系的。
㈢历代医学家对于三焦的解释
历代医学家对于三焦的解释,可以分为三个类型:
1、三焦是无形的
《难经•第二十五难》说:“心主与三焦为表里,俱有名无形。”《第三十八难》说:“所以府有六者,谓三焦也……有名而无形。”所谓有名无形,是只有这一个名称而它的实质是看不见的。
《难经》以为三焦虽有名无形,而在人身体上是有一定部位的。《第三十一难》说:“上焦者,在心下,下膈,在胃上口,主内而不出。……中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷。……下焦者,当膀胱上口,主分别清浊,主出而不内,以传导也。”根据它们的一定部位来观察,则上中下三焦就标识着人身躯干的上中下三段。
《难经》的这些解释,是很笼统而模糊的。历代有名的临床医学家,自汉朝张仲景的《伤寒论》起,一直到清代吴瑭的《温病条辨》止,都是根据《难经》的解释来使用三焦这一名词的,他们对于有肺部症状的疾病就叫做上焦病,有心部、胃部症状的疾病就叫做中焦病,有膀胱、大肠症状的疾病就叫做下焦病,这说明他们所谓上中下三焦实际上就是躯干的上中下三段。
2、三焦是有形的
宋代陈言《三因极一病证方论》卷八《三焦精府辩证(正)》条说:“三焦者,有脂膜如掌(手)大,正与膀胱相对,有二白脉自中出,挟脊而上贯于脑。……(三焦当如上说,有形可见为是。)”
清末唐宗海《中西汇通医经真义》上卷《脏腑之官》条说:“三焦,即人身之膈膜,所以行水也。西医云,饮入于胃,胃之四面皆有微丝血管,吸出所饮之水,散走膈膜,达于连网油膜中,而下入膀胱。西医所谓连网,即是膈膜,及俗所谓网油,并周身之膜皆是也。网油连着膀胱,水因得从网油中渗入膀胱,即古所名‘三焦者,决渎之官,水道出焉’是矣。”这些说法,和《黄帝内经》的原始解释是不相符合的。
3、三焦是腔子
明代虞抟《医学正传》卷一《医学或问》说:“或曰:‘尝闻人身之有府者,若府库然,能盛贮诸物之名也。若大小肠、胃、膀胱、胆五府,皆有攸受而盛之者,未审三焦为府,何所盛乎?’曰:’三焦者,指腔子而言,包涵乎肠胃之总司也。胸中肓膜之上曰上焦,肓膜之下脐之上曰中焦,脐之下曰下焦,总名曰三焦,其可谓之无攸受乎?其体有脂膜,在腔子之内,包罗乎五(六)藏六(五)府之外也。’”
明末张介宾《类经》卷三《藏象类》三之注说:“观本篇六府之别,极为明显,以其皆有盛贮,因名为府。而三焦者曰中渎之府,是孤之府,分明确有一府,盖即藏府之外,躯体之内,包罗诸藏,一腔之大府也,故有中渎、是孤之名,而亦有六府之形。(《难经》谓其‘有名无形’,诚一失也。是盖譬之探囊以计物,而忘其囊之为物耳。)”这是张介宾早期对于三焦的解释。他到了晚年对于三焦的解释又改变了,详见张介宾《质疑录•论三焦有几》条。张介宾早期的解释是正确的。他晚年的解释愈说愈令人糊涂。
㈣结论
古人对于三焦的认识,如果用现代解剖生理学的知识来推论,应当分为形态和功能两方面来说。
1、现在首先从形态方面来说
三焦的名称出于《内经》,则对于三焦的解释,首先应当符合于《内经》本身的原始解释才对。历代医学家的解释中,以虞抟和张介宾早期的解释可以符合于《内经》本身的原始解释,而又最为通达明白。据虞抟和张介宾早期的解释,结合现代解剖学的知识,我们可以明了三焦在形态上就是胸腔和腹腔的总称。上焦就是肺部的胸腔。中焦就是心部的胸腔和胃部的腹腔。下焦就是膀胱部分的腹腔。
若就胸壁和腹壁而言,可以说是一府。这和《内经》本身的原始解释是可以相符合的。若就一个空腔而言,则只有名称而看不见实质,这和《难经》“有名无形”的解释也是可以相符合的。
2、其次再从功能方面来说
三焦的主要功能是水道的排泄。
古人最初认识三焦,大概对于膀胱部分的腹腔认识的比较清楚,所以《素问•灵兰秘典论》说:“三焦者,决渎之官,水道出焉”;《灵枢•本输篇》也说:“三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也”,《灵枢•本藏篇》说明人身外形和藏府的关系,又将三焦和膀胱两个名词连在一块提出;它们都特别强调了三焦和膀胱的关系。
至于三焦的症状,主要也在膀胱部分的腹腔。《灵枢》第四《邪气藏府病形篇》说:“三焦病者,腹气满,小腹尤坚,不得小便,窘急,溢则水留,即为胀。”又第三六《津液五别篇》说:“三焦不写,津液不化,水谷并行肠胃之中,别于回肠,留于下焦,不得渗膀胱,则下焦胀,水溢则为水胀。”这都很明显是腹水的症状。这也说明古人最初认识三焦,对于膀胱部分的腹腔是认识的比较清楚的。
三焦的功能除了水道的排泄以外,据《灵枢》的《营卫生会篇》、《平人绝谷篇》、《决气篇》、《痈疽篇》所说,还和呼吸系统、循环系统、消化系统都有关系,这又包括了植物神经的作用在内。
若用现代解剖生理学的知识来说,古人所认识的三焦,它的形态和功能是不相适应的,它的形态是一回事,它的功能又是一回事,是完全不同的两回事。但在二千年前,已初步知道在形态上有体腔(腹腔和胸腔)的存在,在功能上有主持内脏机能(植物性神经)的作用,不可不说是卓越的见解。
金栋按:若以“三焦的主要功能是水道的排泄”来说,似指下焦而言;而下焦实指回肠之肠系膜,上连回肠(别回肠),下连接膀胱(属膀胱),是人体的下水道。
三焦的名称出于《黄帝内经》,它究是人体的什么东西,历来异说纷纭,莫衷一是,现在详细讨论一下。
㈠《素问》对于三焦的说明
三焦的名称,最初始见于《素问》。《素问》第八《灵兰秘典论》说:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”又,第九《六节藏象论》说:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓廪之本,营之居也,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也。”又,第一一《五藏别论》说:“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,此五者,天气之所生也;其气象天,故写而不藏。”(又,第四《金匮真言论》说:“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦,六腑皆为阳。”)
由这几段说明看来,我们可以了解,三焦和胃、大肠、小肠、膀胱相似,它们是一类的器官,它里面是空洞的,可以容纳东西。
金栋按:根据以上分析,三焦的解剖部位与其它五府一样,也当是位于腹中,并非位于胸中。位于腹中的话,则是指中下二焦。若再从功能上来分析,三焦是“决渎之官,水道出焉”的话,则指下焦而言无疑,与《灵枢•营卫生会篇》之所云“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠,而成下焦,渗而俱下,济泌别汁,循下焦而渗入膀胱焉”、“下焦如渎”相同。
㈡《灵枢》对于三焦的说明
《灵枢》特别强调了三焦和膀胱的关系,并将三焦分为上中下三焦来说明。
1、三焦和膀胱的关系
《灵枢》第二《本输篇》说:“三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也。”又说三焦经脉“入络膀胱,约下焦,实则闭癃,虚则遗尿。”
又,第四七《本藏篇》说:“密里厚皮者,三焦膀胱厚。粗里薄皮者,三焦膀胱薄。疏腠理者,三焦膀胱缓。皮急而无毫毛者,三焦膀胱急。毫毛美而粗者,三焦膀胱直。稀毫毛者,三焦膀胱结也。”
由这几段话来看,三焦和膀胱是有密切关系的。所谓密切关系,就是一方面说明三焦和膀胱相类似的,它们里面都是空洞的,都可以容纳东西;一方面说明三焦容纳了膀胱在内。
金栋按:有的注家认为三焦(下焦)就是膀胱。
如《素问识•六节脏象论》:“[三焦膀胱]简按:《五脏别论》云:‘夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,此五者,天气之所生也。’《本脏篇》云:‘肾合三焦膀胱。’又云:‘密理厚皮者,三焦膀胱厚;粗理薄皮者,三焦膀胱薄。’经文并言‘三焦膀胱’如此。又《五行大义》论肾命门云:‘犹如三焦膀胱俱是水腑。’不妨两号。今以《大义》之言,参诸经文,三焦膀胱乃是一腑。《灵兰秘典》云:‘三焦者,决渎之官,水道出焉;膀胱者,州都之官,津液藏焉。’盖以通行水道之用,谓之三焦,其实专指下焦而言。以收藏津液之体,谓之膀胱,此云名曰器,则正有名有状之三焦。与《灵枢》‘如沤、如渎、如雾’之三焦、(此乃与《三十一难》所论同)手少阳三焦经脉所行之三焦,各各不同。凡经论中有三三焦,详见于张氏《质疑录》,当参考。(王三阳亦有三焦论,其旨略与张意同,出于《伤寒纲目》)”
《灵枢识•本输篇》:“[孤之府也]简按:肺合大肠、心合小肠、肝合胆、脾合胃、肾合膀胱,而三焦唯属膀胱,无所配合,故谓孤之府也。萧吉《五行大义》云:‘三焦处五藏之中,通上下行气,为中渎之府也。’又《河图》云:‘三焦孤立,为内渎之府。’并与本节之旨符矣。而此所言三焦,专指下焦,张氏《质疑录》论之详也。”
《太素•卷十一•本输》注:“肾间动气,足太阳将原气,别使三焦之气……并太阳之正,入腹络膀胱,下焦即膀胱也。”
《太素•卷第六•脏腑应候》注:“三焦之气如雾沤沟渎,与膀胱水腑是同,故合为一腑也。”
三焦(下焦)不是膀胱。(三焦)下焦是下焦,膀胱是膀胱。下焦实指回肠之肠系膜。
传统中医认为,下焦是连接回肠(别回肠)与膀胱(属膀胱)的中间组织,称脂膜,呈扇形。如
《三因极一病证方论•卷八•三焦精府辩正》条说:“三焦者,有脂膜如掌(手)大,正与膀胱相对。”
宋苏辙《龙川略志•第二》有论三焦一条,徐遁说曰:“右肾下有脂膜如手大者,正与膀胱相对耳。”
传统中医认为,膀胱有下口无上口(没有发现输尿管),膀胱的水液是由小肠气化而渗入的,如何气化渗入呢?就是通过下焦“济泌别汁”来完成的。如
《营卫生会篇》说:“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠,而成下焦,渗而俱下,济泌别汁,循下焦而渗入膀胱焉。”又说:“下焦如渎。”《平人绝谷篇》说:“下焦下溉诸肠。”
或云膀胱的上口即下焦,如
《太素•卷第十二•营卫气》注:“下焦在脐下,当膀胱上口,主分别清浊而不内,此下焦处也。”所谓“下焦如渎”,就是《素问•灵兰秘典论》所说“三焦者,决渎之官,水道出焉”与《灵枢•本输篇》所说“三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱”之义。渎是沟,就是下水道。“如渎”是形容下焦的作用,说明下焦就是下水道,并容纳了肠间和或膀胱等器官在内。因此,这个三焦实指下焦而言,上连回肠(别回肠),下连接膀胱(属膀胱),是人体的下水道。
2、上中下三焦的说明
《灵枢》第一八《营卫生会篇》、第三O《决气篇》、第三二《平人绝谷篇》和第八一《痈疽篇》对于上中下三焦各有说明。
⑴上焦-《营卫生会篇》说:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中,走腋,循太阴之分而行,还至阳明,上至舌下。”又说:“上焦如雾。”《决气篇》说:“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充身,泽毛,若雾露之溉,是谓气。”《平人绝谷篇》说:“上焦泄气,出其精微,剽悍滑疾。”《痈疽篇》说:“上焦出气,以温分肉而养骨节,通腠理。”所谓“上焦如雾”,就是说“若雾露之溉”,也就是形容气的形状。由这几段话看来,上焦是和气也就是和肺有关系。
⑵中焦-《营卫生会篇》说:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经遂,命曰营气(血液)。”又说:“中焦如沤。”《决气篇》说:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”《痈疽篇》说:“中焦出气如露,上注溪谷而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血。”所谓“中焦如沤”,就是形容血液的形状。由这几段话看来,中焦是和脾、胃有关系。
⑶下焦-《营卫生会篇》说:“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠,而成下焦,渗而俱下,济泌别汁,循下焦而渗入膀胱焉。”又说:“下焦如渎。”《平人绝谷篇》说:“下焦下溉诸肠。”所谓“下焦如渎”,就是《素问》第八《灵兰秘典论》所说:“决渎之官,水道出焉”。渎是沟,就是下水道。“如渎”是形容下焦的作用,说明下焦容纳了下水道在内。由这几段话看来,下焦是和膀胱有关系的。
㈢历代医学家对于三焦的解释
历代医学家对于三焦的解释,可以分为三个类型:
1、三焦是无形的
《难经•第二十五难》说:“心主与三焦为表里,俱有名无形。”《第三十八难》说:“所以府有六者,谓三焦也……有名而无形。”所谓有名无形,是只有这一个名称而它的实质是看不见的。
《难经》以为三焦虽有名无形,而在人身体上是有一定部位的。《第三十一难》说:“上焦者,在心下,下膈,在胃上口,主内而不出。……中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷。……下焦者,当膀胱上口,主分别清浊,主出而不内,以传导也。”根据它们的一定部位来观察,则上中下三焦就标识着人身躯干的上中下三段。
《难经》的这些解释,是很笼统而模糊的。历代有名的临床医学家,自汉朝张仲景的《伤寒论》起,一直到清代吴瑭的《温病条辨》止,都是根据《难经》的解释来使用三焦这一名词的,他们对于有肺部症状的疾病就叫做上焦病,有心部、胃部症状的疾病就叫做中焦病,有膀胱、大肠症状的疾病就叫做下焦病,这说明他们所谓上中下三焦实际上就是躯干的上中下三段。
2、三焦是有形的
宋代陈言《三因极一病证方论》卷八《三焦精府辩证(正)》条说:“三焦者,有脂膜如掌(手)大,正与膀胱相对,有二白脉自中出,挟脊而上贯于脑。……(三焦当如上说,有形可见为是。)”
清末唐宗海《中西汇通医经真义》上卷《脏腑之官》条说:“三焦,即人身之膈膜,所以行水也。西医云,饮入于胃,胃之四面皆有微丝血管,吸出所饮之水,散走膈膜,达于连网油膜中,而下入膀胱。西医所谓连网,即是膈膜,及俗所谓网油,并周身之膜皆是也。网油连着膀胱,水因得从网油中渗入膀胱,即古所名‘三焦者,决渎之官,水道出焉’是矣。”这些说法,和《黄帝内经》的原始解释是不相符合的。
3、三焦是腔子
明代虞抟《医学正传》卷一《医学或问》说:“或曰:‘尝闻人身之有府者,若府库然,能盛贮诸物之名也。若大小肠、胃、膀胱、胆五府,皆有攸受而盛之者,未审三焦为府,何所盛乎?’曰:’三焦者,指腔子而言,包涵乎肠胃之总司也。胸中肓膜之上曰上焦,肓膜之下脐之上曰中焦,脐之下曰下焦,总名曰三焦,其可谓之无攸受乎?其体有脂膜,在腔子之内,包罗乎五(六)藏六(五)府之外也。’”
明末张介宾《类经》卷三《藏象类》三之注说:“观本篇六府之别,极为明显,以其皆有盛贮,因名为府。而三焦者曰中渎之府,是孤之府,分明确有一府,盖即藏府之外,躯体之内,包罗诸藏,一腔之大府也,故有中渎、是孤之名,而亦有六府之形。(《难经》谓其‘有名无形’,诚一失也。是盖譬之探囊以计物,而忘其囊之为物耳。)”这是张介宾早期对于三焦的解释。他到了晚年对于三焦的解释又改变了,详见张介宾《质疑录•论三焦有几》条。张介宾早期的解释是正确的。他晚年的解释愈说愈令人糊涂。
㈣结论
古人对于三焦的认识,如果用现代解剖生理学的知识来推论,应当分为形态和功能两方面来说。
1、现在首先从形态方面来说
三焦的名称出于《内经》,则对于三焦的解释,首先应当符合于《内经》本身的原始解释才对。历代医学家的解释中,以虞抟和张介宾早期的解释可以符合于《内经》本身的原始解释,而又最为通达明白。据虞抟和张介宾早期的解释,结合现代解剖学的知识,我们可以明了三焦在形态上就是胸腔和腹腔的总称。上焦就是肺部的胸腔。中焦就是心部的胸腔和胃部的腹腔。下焦就是膀胱部分的腹腔。
若就胸壁和腹壁而言,可以说是一府。这和《内经》本身的原始解释是可以相符合的。若就一个空腔而言,则只有名称而看不见实质,这和《难经》“有名无形”的解释也是可以相符合的。
2、其次再从功能方面来说
三焦的主要功能是水道的排泄。
古人最初认识三焦,大概对于膀胱部分的腹腔认识的比较清楚,所以《素问•灵兰秘典论》说:“三焦者,决渎之官,水道出焉”;《灵枢•本输篇》也说:“三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也”,《灵枢•本藏篇》说明人身外形和藏府的关系,又将三焦和膀胱两个名词连在一块提出;它们都特别强调了三焦和膀胱的关系。
至于三焦的症状,主要也在膀胱部分的腹腔。《灵枢》第四《邪气藏府病形篇》说:“三焦病者,腹气满,小腹尤坚,不得小便,窘急,溢则水留,即为胀。”又第三六《津液五别篇》说:“三焦不写,津液不化,水谷并行肠胃之中,别于回肠,留于下焦,不得渗膀胱,则下焦胀,水溢则为水胀。”这都很明显是腹水的症状。这也说明古人最初认识三焦,对于膀胱部分的腹腔是认识的比较清楚的。
三焦的功能除了水道的排泄以外,据《灵枢》的《营卫生会篇》、《平人绝谷篇》、《决气篇》、《痈疽篇》所说,还和呼吸系统、循环系统、消化系统都有关系,这又包括了植物神经的作用在内。
若用现代解剖生理学的知识来说,古人所认识的三焦,它的形态和功能是不相适应的,它的形态是一回事,它的功能又是一回事,是完全不同的两回事。但在二千年前,已初步知道在形态上有体腔(腹腔和胸腔)的存在,在功能上有主持内脏机能(植物性神经)的作用,不可不说是卓越的见解。
金栋按:若以“三焦的主要功能是水道的排泄”来说,似指下焦而言;而下焦实指回肠之肠系膜,上连回肠(别回肠),下连接膀胱(属膀胱),是人体的下水道。
2014-12-14 20:07 8楼
三、高校教材的观点
新世纪第二版全国高等中医药院校规划教材孙广仁主编《中医基础理论•第三章藏象•第六节六腑•六、三焦》中说道:
三焦是上焦、中焦、下焦的合称。三焦作为六腑之一,有其特定的形态结构和生理机能,有名有形;三焦作为人体上中下三个部位的划分,有名无形,但有其生理机能和各自的生理特点。
㈠ 六腑之三焦
三焦作为六腑之一,位于腹腔中,与胆、胃、小肠、大肠、膀胱等五腑相同,是有具体形态结构和生理机能的脏腑,并有自身的经脉手少阳三焦经。三焦与心包由手少阳三焦经和手厥阴心包经的相互络属而构成表里关系。
三焦的形态结构,据多年来的研究和考证,大多认为是指腹腔中的肠系膜及大小网膜等组织。这些组织充填于腹腔脏腑之间,结构比较松散,能通透水液,可为胃肠中水液渗透到膀胱中的通道,与六腑的中空有腔的形态结构特点相似。《灵枢•经脉》所说:“三焦手少阳之脉……下膈,循属三焦”;“心主手厥阴心包络之脉……下膈,历络三焦”,也说明三焦是位于腹腔中的实质性脏器。
作为六腑之一的三焦,其机能是疏通水道,运行水液。《素问•灵兰秘典论》说:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”三焦充填于胃肠道与膀胱之间,引导胃肠中水液渗入膀胱,是水液下输膀胱之通路。三焦水道通畅,则胃肠中的水液源源不断的渗入膀胱,成为尿液生成之源。《灵枢•本输》说:“三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也。”
㈡ 部位之三焦
三焦作为人体上中下三个部位的划分,源于《灵枢•营卫生会》“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”之论,与《难经•三十八难》所谓“有名而无形”的三焦相通。部位划分之三焦,包含了上至头、下至足的整个人体,已经超出了实体六腑的概念。明•张介宾等医家将其附会为分布胸、腹腔的包容五脏六腑的一个“大府”,并因其大而称之为“孤府”,实际上也已指明此三焦并非一个位于腹中的实体性脏器。
1. 部位三焦的生理机能
部位三焦的总体生理机能是通行诸气和运行水液。其运行水液机能是由六腑三焦“决渎之官,水道出焉”延伸而来,而通行诸气机能则源于《难经•三十八难》“主持诸气”之论。
⑴ 通行诸气:三焦是诸气上下运行之通路。肾藏先天之精化生的元气,自下而上运行至胸中,布散于全身;胸中气海中的宗气,自上而下到达脐下,以资先天元气,合为一身之气,皆以三焦为通路。故《难经•六十六难》说:“三焦者,原气之别使也。”《难经•三十八难》指出:三焦“有原气之别焉,主持诸气。”
⑵ 运行水液:三焦是全身水液上下输布运行的通道。全身水液的输布和排泄,是由肺、脾、肾等脏的协同作用而完成的,但必须以三焦为通道,才能升降出入运行。如果三焦水道不通利,则肺、脾、肾等脏的输布调节水液代谢谢的机能将难以实现,所以又把水液代谢谢的协调平衡作用,称作“三焦气化”。正如《类经•藏象类》所说:“上焦不治则水泛高原,中焦不治则水留中脘,下焦不治则水乱二便。三焦气治,则脉络通而水道用。”
部位三焦的通行诸气和运行水液的机能,是相互关联的。这是因为,水液的上下运行,全赖诸气的升降运动,而诸气又依附于津液而得以升降运行。因此,气运行的道路,必然是津液升降的通路,而津液升降的通路,也必然是气运行的通路。
2. 上中下三焦部位的划分及其生理特点
⑴上焦:一般将膈以上的胸部,包括心、肺两脏,以及头面部,称作上焦。也有人将上肢归属于上焦。
上焦的生理特点是主气的宣发和升散,即宣发卫气,布散水谷精微和津液以营养滋润全身。如《灵枢•决气》说:“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉,是谓气。”上焦主气的宣发和升散,但它不是有升无降,而是“升已而降”,故说“若雾露之溉”。《灵枢•营卫生会》将上焦的生理特点概括为“如雾”,喻指心肺输布气血的作用。
⑵中焦:中焦是指膈以下、脐以上的上腹部,包括脾胃和肝胆等脏腑。
中焦具有消化、吸收并输布水谷精微和化生血液的作用。如《灵枢•营卫生会》说:“中焦……此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此。”《灵枢•决气》说:“中焦受气取汁,变化而赤是谓血。”《灵枢•营卫生会》将中焦的生理特点概括为“如沤”,生动的表述了脾胃肝胆等脏腑的消化饮食物的生理过程。
肝胆属中焦。《内经》的脉法和晋•王叔和的《脉经》中,均以肝应左关而属于中焦。但明清温病学以“三焦”作为辨证纲领后,将外感病后期出现的一系列动风病证,归于“下焦”的范围,因“诸风掉眩,皆属于肝”,故肝又属于下焦。
⑶下焦:一般以脐以下的部位为下焦,包括小肠、大肠、肾、膀胱、女子胞、精室等脏腑以及两下肢。
下焦主要是排泄糟粕和尿液的作用。《灵枢•营卫生会》将下焦的生理特点概括为“如渎”,喻指肾、膀胱、大肠等脏腑的生成和排泄二便的机能。
另外,三焦还作为温病的辩证纲领,称为辩证之三焦。三焦辩证的三焦,既不是六腑之一,也不是人体上中下部位的划分,而是温病发生发展过程中由浅及深的三个不同病理阶段。究其概念的来源,可能是由部位三角的概念延伸而来。
新世纪第二版全国高等中医药院校规划教材孙广仁主编《中医基础理论•第三章藏象•第六节六腑•六、三焦》中说道:
三焦是上焦、中焦、下焦的合称。三焦作为六腑之一,有其特定的形态结构和生理机能,有名有形;三焦作为人体上中下三个部位的划分,有名无形,但有其生理机能和各自的生理特点。
㈠ 六腑之三焦
三焦作为六腑之一,位于腹腔中,与胆、胃、小肠、大肠、膀胱等五腑相同,是有具体形态结构和生理机能的脏腑,并有自身的经脉手少阳三焦经。三焦与心包由手少阳三焦经和手厥阴心包经的相互络属而构成表里关系。
三焦的形态结构,据多年来的研究和考证,大多认为是指腹腔中的肠系膜及大小网膜等组织。这些组织充填于腹腔脏腑之间,结构比较松散,能通透水液,可为胃肠中水液渗透到膀胱中的通道,与六腑的中空有腔的形态结构特点相似。《灵枢•经脉》所说:“三焦手少阳之脉……下膈,循属三焦”;“心主手厥阴心包络之脉……下膈,历络三焦”,也说明三焦是位于腹腔中的实质性脏器。
作为六腑之一的三焦,其机能是疏通水道,运行水液。《素问•灵兰秘典论》说:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”三焦充填于胃肠道与膀胱之间,引导胃肠中水液渗入膀胱,是水液下输膀胱之通路。三焦水道通畅,则胃肠中的水液源源不断的渗入膀胱,成为尿液生成之源。《灵枢•本输》说:“三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也。”
㈡ 部位之三焦
三焦作为人体上中下三个部位的划分,源于《灵枢•营卫生会》“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”之论,与《难经•三十八难》所谓“有名而无形”的三焦相通。部位划分之三焦,包含了上至头、下至足的整个人体,已经超出了实体六腑的概念。明•张介宾等医家将其附会为分布胸、腹腔的包容五脏六腑的一个“大府”,并因其大而称之为“孤府”,实际上也已指明此三焦并非一个位于腹中的实体性脏器。
1. 部位三焦的生理机能
部位三焦的总体生理机能是通行诸气和运行水液。其运行水液机能是由六腑三焦“决渎之官,水道出焉”延伸而来,而通行诸气机能则源于《难经•三十八难》“主持诸气”之论。
⑴ 通行诸气:三焦是诸气上下运行之通路。肾藏先天之精化生的元气,自下而上运行至胸中,布散于全身;胸中气海中的宗气,自上而下到达脐下,以资先天元气,合为一身之气,皆以三焦为通路。故《难经•六十六难》说:“三焦者,原气之别使也。”《难经•三十八难》指出:三焦“有原气之别焉,主持诸气。”
⑵ 运行水液:三焦是全身水液上下输布运行的通道。全身水液的输布和排泄,是由肺、脾、肾等脏的协同作用而完成的,但必须以三焦为通道,才能升降出入运行。如果三焦水道不通利,则肺、脾、肾等脏的输布调节水液代谢谢的机能将难以实现,所以又把水液代谢谢的协调平衡作用,称作“三焦气化”。正如《类经•藏象类》所说:“上焦不治则水泛高原,中焦不治则水留中脘,下焦不治则水乱二便。三焦气治,则脉络通而水道用。”
部位三焦的通行诸气和运行水液的机能,是相互关联的。这是因为,水液的上下运行,全赖诸气的升降运动,而诸气又依附于津液而得以升降运行。因此,气运行的道路,必然是津液升降的通路,而津液升降的通路,也必然是气运行的通路。
2. 上中下三焦部位的划分及其生理特点
⑴上焦:一般将膈以上的胸部,包括心、肺两脏,以及头面部,称作上焦。也有人将上肢归属于上焦。
上焦的生理特点是主气的宣发和升散,即宣发卫气,布散水谷精微和津液以营养滋润全身。如《灵枢•决气》说:“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉,是谓气。”上焦主气的宣发和升散,但它不是有升无降,而是“升已而降”,故说“若雾露之溉”。《灵枢•营卫生会》将上焦的生理特点概括为“如雾”,喻指心肺输布气血的作用。
⑵中焦:中焦是指膈以下、脐以上的上腹部,包括脾胃和肝胆等脏腑。
中焦具有消化、吸收并输布水谷精微和化生血液的作用。如《灵枢•营卫生会》说:“中焦……此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此。”《灵枢•决气》说:“中焦受气取汁,变化而赤是谓血。”《灵枢•营卫生会》将中焦的生理特点概括为“如沤”,生动的表述了脾胃肝胆等脏腑的消化饮食物的生理过程。
肝胆属中焦。《内经》的脉法和晋•王叔和的《脉经》中,均以肝应左关而属于中焦。但明清温病学以“三焦”作为辨证纲领后,将外感病后期出现的一系列动风病证,归于“下焦”的范围,因“诸风掉眩,皆属于肝”,故肝又属于下焦。
⑶下焦:一般以脐以下的部位为下焦,包括小肠、大肠、肾、膀胱、女子胞、精室等脏腑以及两下肢。
下焦主要是排泄糟粕和尿液的作用。《灵枢•营卫生会》将下焦的生理特点概括为“如渎”,喻指肾、膀胱、大肠等脏腑的生成和排泄二便的机能。
另外,三焦还作为温病的辩证纲领,称为辩证之三焦。三焦辩证的三焦,既不是六腑之一,也不是人体上中下部位的划分,而是温病发生发展过程中由浅及深的三个不同病理阶段。究其概念的来源,可能是由部位三角的概念延伸而来。
2014-12-14 20:08 9楼
金栋按:通过以上分析可以得知,高校教材《中医基础理论》是将“六腑之三焦”-“大多认为是指腹腔中的肠系膜及大小网膜等组织。这些组织充填于腹腔脏腑之间,结构比较松散,能通透水液,可为胃肠中水液渗透到膀胱中的通道,与六腑的中空有腔的形态结构特点相似。”而《黄帝内经概论》“据虞抟和张介宾早期的解释,结合现代解剖学的知识,我们可以明了三焦在形态上就是胸腔和腹腔的总称。”内容比较接近,但并非完全一致。
结合现代医学的认识,从解剖结构来看,三焦似指胸膜和腹膜,并包括胸、腹腔及胸、腹膜腔。胸、腹膜是有形的物质,胸、腹腔则包裹诸脏腑及其膜(脏层膜与壁层膜)本身无形或如“囊之为物”,而胸、腹膜腔是中空无物(实则尚有少许粘液)无形的。
胸、腹膜虽皆是有形的物质,但二者大不相同。胸膜只是一层浆膜,没有重要的组织。腹膜则不同,依其组织及分布部位不同,而有网膜、系膜及韧带之分,其中(大小)网膜与(肠)系膜含有丰富的血管、神经、淋巴管、淋巴结和或结缔组织等,韧带也含有血管与神经。按解剖生理来看,腹膜的这些组织大部分位于腹脐及腹脐以下,属于下焦,因内含血管和淋巴管,可以循环血液和淋巴液,中医称之为“津(水)液”的物质,如此则与中医理论相吻合,故曰“三焦者,决渎之官,水道出焉”、“三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也”,并将“三焦膀胱”连在一起,实际上三焦在此实指下焦,但不是膀胱。
《素问•灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”对于这句话中“三焦”的考释,《素问考注》可谓最庞杂、细致,搜罗齐全。
结合现代医学的认识,从解剖结构来看,三焦似指胸膜和腹膜,并包括胸、腹腔及胸、腹膜腔。胸、腹膜是有形的物质,胸、腹腔则包裹诸脏腑及其膜(脏层膜与壁层膜)本身无形或如“囊之为物”,而胸、腹膜腔是中空无物(实则尚有少许粘液)无形的。
胸、腹膜虽皆是有形的物质,但二者大不相同。胸膜只是一层浆膜,没有重要的组织。腹膜则不同,依其组织及分布部位不同,而有网膜、系膜及韧带之分,其中(大小)网膜与(肠)系膜含有丰富的血管、神经、淋巴管、淋巴结和或结缔组织等,韧带也含有血管与神经。按解剖生理来看,腹膜的这些组织大部分位于腹脐及腹脐以下,属于下焦,因内含血管和淋巴管,可以循环血液和淋巴液,中医称之为“津(水)液”的物质,如此则与中医理论相吻合,故曰“三焦者,决渎之官,水道出焉”、“三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也”,并将“三焦膀胱”连在一起,实际上三焦在此实指下焦,但不是膀胱。
《素问•灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”对于这句话中“三焦”的考释,《素问考注》可谓最庞杂、细致,搜罗齐全。
2014-12-14 20:10 10楼
四、森立之的观点《素问考注》
“《金匮真言》王注引《正理论》‘三焦者,主谒道诸气,名为使者也,’
《灵枢•本输篇》‘三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也,是六府之所与合者。’《甲乙》一五藏六府阴阳表里文同,但无‘与’字。
《五行大义》引《河图》云:‘三焦孤立,为内渎之府。《甲乙》、《素问》说同。三焦为中渎之府者,五藏各合一府,三焦独无所合,故曰孤立。五藏之中通上下行气,故为中渎府也。’又云:‘三焦膀胱并为水之府,故以相配,戊癸所主也。脾配二府,余四藏各配一府者,脾是土藏,土为君道,君即阳也。阳数一,故藏不二也。三焦膀胱是水府,水为臣道,臣即阴也。阴数偶,故府有二也。’
《白虎通•卷下•情性篇》曰:‘三焦者,包络府也。故上焦若窍,中焦若编,下焦若渎。’中焦形状旨乎哉!
《三因方》曰:‘三焦有形如膜,附于两脊夹背。’三角形状,详出《咳论》王注。
《和名抄》引《中黄子》云:‘三焦孤立,为中渎之府。’又引‘野王案:上中下谓之三膲也。’
案:《难经》、《甲乙》配五藏,故无三焦。所云咽喉者,谓上焦也。盖肠中之虚实于此可知,故曰量肠也。
案:三焦者,从小肠所渗出微眇之津液灌注之处也。
下焦根起于大小肠,而其津液凑合聚会,悉入于干中,而调熟和酿,与脾胃肝胆鬲膜二焦通气,其清者上入肝胆为血液,其浊者下注旁光为尿水也。
中焦者,横著于胃府囊下,其末灌幽门,其本连于脾藏,全形如狗舌而长扁,末广而本尖,其质如(月困 jun),其色淡黄,微带灰红,剥其外膜则其中如泡沫之状。《营卫生会篇》所云‘中焦如沤’者是也。
上焦者,并下焦府而起,经过横膈膜后面,而缘由脊吕左边,上行左腹胸里,接左肩下之络脉即缺盆下脉。《营卫生会篇》所云‘上焦如雾’。又云:‘上焦出于胃口,并咽以上,贯膈而布胸中。’《决气篇》云:‘上焦开发,宣五谷味,熏肤充身泽毛,若雾露之溉,是谓气。’《平人绝榖篇》云:‘胃受水谷,上焦泄气,出其精微,慓悍滑疾。’《癰疽篇》云:‘肠胃受榖,上焦出气,以温分肉而养骨节,通腠理。’是也。其全形细长如筋,自为缓解急结之用,其脂为膜,管中有许多细瓣,主受下焦营气,使气液蒸达于卫分,会入左肩下络血,溉注心肺二藏中,化成赤血也。《经》所云:‘上注于肺,乃化为血。’《营卫生会篇》是也。
盖中焦为制营之府,下焦为取营之府,上焦为转营之府,其为物三,而其为功一,故曰孤之府也。《经》论‘中焦主论血,下焦主论水,上焦主论气。’此之谓也。
宋•苏辙《龙川略志》第二有论三焦一条,徐遁说曰:‘右肾下有脂膜如手大者,正与膀胱相对耳。有二白脉自其中出,夹脊而上贯脑,意此即导引家所谓夹脊□(双)关者,而不悟脂如手大者之为三焦也。’而中焦之说缺而不论,可疑耳。
《说文》:‘决,行流也。’‘渎,沟也。’
案:‘决渎’二字,盖古之熟语,乃为流水之义,以其细管如筋故也。
案:三焦者,胃中之水谷自小肠所分泌微眇之气液也。其实血也,汗也,津液也,涎唾也,小便也,共皆三焦之所主也。所云‘上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。’是也。其为病上焦汗出咳唾,中焦留饮霍乱,下焦便闭泄利也。其上焦在胃上,中焦在胃下,下焦在肠间。《灵枢•营卫生会篇》所云:‘上焦出于胃上口;中焦亦并胃中,出上焦之后;下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。’可以徵矣。
《和名抄》:‘三膲,和名美能和太。’《医心方》同。
案:‘美能和太’者,三肠之义,谓似肠之物而其名处有三也。盖古人开剖究物之后所定之名,而非虚名也。
(眉)三焦有名无形之说,《金匮真言》王注引《正理论》出文。
案:上焦起腹,如何而上至肩胸也?与食咽并行贯一穴也,而经络之贯穴小也,咽焦之贯穴大也。故《灵•营卫生会篇》曰:‘上焦出于胃上口,并咽以上贯膈而布胸中,走腋,循太阴之分而行云云。’圣教真乎哉!
(眉)《六十二难》丁注:‘三焦者,臣使之官,位应相火,宜行君火命令。’
(眉)案:世工解肔时曰:‘脂肪者皆是上焦,下焦枝末罗络膜上者也。’
(眉)《白虎通》曰:‘包络之府’者,言心包络为藏,三焦为府之义。即手厥阴,手少阳相对之义也。
(眉)《本草纲目•果部•胡桃下》曰:‘三焦,《灵•本藏论》已著其厚薄缓结之状,而扁鹊《难经》不知原委体用之分,以右肾为命门,谓三焦有名无形状。而高阳生伪譔《脉诀》,承其谬说以误后人,至朱肱《南阳活人书》,陈言《三因方论》,戴起宗《脉诀刊误》,始著说辟之,而知之者尚尠(鲜)。’”
“《金匮真言》王注引《正理论》‘三焦者,主谒道诸气,名为使者也,’
《灵枢•本输篇》‘三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也,是六府之所与合者。’《甲乙》一五藏六府阴阳表里文同,但无‘与’字。
《五行大义》引《河图》云:‘三焦孤立,为内渎之府。《甲乙》、《素问》说同。三焦为中渎之府者,五藏各合一府,三焦独无所合,故曰孤立。五藏之中通上下行气,故为中渎府也。’又云:‘三焦膀胱并为水之府,故以相配,戊癸所主也。脾配二府,余四藏各配一府者,脾是土藏,土为君道,君即阳也。阳数一,故藏不二也。三焦膀胱是水府,水为臣道,臣即阴也。阴数偶,故府有二也。’
《白虎通•卷下•情性篇》曰:‘三焦者,包络府也。故上焦若窍,中焦若编,下焦若渎。’中焦形状旨乎哉!
《三因方》曰:‘三焦有形如膜,附于两脊夹背。’三角形状,详出《咳论》王注。
《和名抄》引《中黄子》云:‘三焦孤立,为中渎之府。’又引‘野王案:上中下谓之三膲也。’
案:《难经》、《甲乙》配五藏,故无三焦。所云咽喉者,谓上焦也。盖肠中之虚实于此可知,故曰量肠也。
案:三焦者,从小肠所渗出微眇之津液灌注之处也。
下焦根起于大小肠,而其津液凑合聚会,悉入于干中,而调熟和酿,与脾胃肝胆鬲膜二焦通气,其清者上入肝胆为血液,其浊者下注旁光为尿水也。
中焦者,横著于胃府囊下,其末灌幽门,其本连于脾藏,全形如狗舌而长扁,末广而本尖,其质如(月困 jun),其色淡黄,微带灰红,剥其外膜则其中如泡沫之状。《营卫生会篇》所云‘中焦如沤’者是也。
上焦者,并下焦府而起,经过横膈膜后面,而缘由脊吕左边,上行左腹胸里,接左肩下之络脉即缺盆下脉。《营卫生会篇》所云‘上焦如雾’。又云:‘上焦出于胃口,并咽以上,贯膈而布胸中。’《决气篇》云:‘上焦开发,宣五谷味,熏肤充身泽毛,若雾露之溉,是谓气。’《平人绝榖篇》云:‘胃受水谷,上焦泄气,出其精微,慓悍滑疾。’《癰疽篇》云:‘肠胃受榖,上焦出气,以温分肉而养骨节,通腠理。’是也。其全形细长如筋,自为缓解急结之用,其脂为膜,管中有许多细瓣,主受下焦营气,使气液蒸达于卫分,会入左肩下络血,溉注心肺二藏中,化成赤血也。《经》所云:‘上注于肺,乃化为血。’《营卫生会篇》是也。
盖中焦为制营之府,下焦为取营之府,上焦为转营之府,其为物三,而其为功一,故曰孤之府也。《经》论‘中焦主论血,下焦主论水,上焦主论气。’此之谓也。
宋•苏辙《龙川略志》第二有论三焦一条,徐遁说曰:‘右肾下有脂膜如手大者,正与膀胱相对耳。有二白脉自其中出,夹脊而上贯脑,意此即导引家所谓夹脊□(双)关者,而不悟脂如手大者之为三焦也。’而中焦之说缺而不论,可疑耳。
《说文》:‘决,行流也。’‘渎,沟也。’
案:‘决渎’二字,盖古之熟语,乃为流水之义,以其细管如筋故也。
案:三焦者,胃中之水谷自小肠所分泌微眇之气液也。其实血也,汗也,津液也,涎唾也,小便也,共皆三焦之所主也。所云‘上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。’是也。其为病上焦汗出咳唾,中焦留饮霍乱,下焦便闭泄利也。其上焦在胃上,中焦在胃下,下焦在肠间。《灵枢•营卫生会篇》所云:‘上焦出于胃上口;中焦亦并胃中,出上焦之后;下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。’可以徵矣。
《和名抄》:‘三膲,和名美能和太。’《医心方》同。
案:‘美能和太’者,三肠之义,谓似肠之物而其名处有三也。盖古人开剖究物之后所定之名,而非虚名也。
(眉)三焦有名无形之说,《金匮真言》王注引《正理论》出文。
案:上焦起腹,如何而上至肩胸也?与食咽并行贯一穴也,而经络之贯穴小也,咽焦之贯穴大也。故《灵•营卫生会篇》曰:‘上焦出于胃上口,并咽以上贯膈而布胸中,走腋,循太阴之分而行云云。’圣教真乎哉!
(眉)《六十二难》丁注:‘三焦者,臣使之官,位应相火,宜行君火命令。’
(眉)案:世工解肔时曰:‘脂肪者皆是上焦,下焦枝末罗络膜上者也。’
(眉)《白虎通》曰:‘包络之府’者,言心包络为藏,三焦为府之义。即手厥阴,手少阳相对之义也。
(眉)《本草纲目•果部•胡桃下》曰:‘三焦,《灵•本藏论》已著其厚薄缓结之状,而扁鹊《难经》不知原委体用之分,以右肾为命门,谓三焦有名无形状。而高阳生伪譔《脉诀》,承其谬说以误后人,至朱肱《南阳活人书》,陈言《三因方论》,戴起宗《脉诀刊误》,始著说辟之,而知之者尚尠(鲜)。’”
2014-12-14 20:12 11楼
金栋按:以上是森立之先生“三焦”之汇释,虽详罗齐全,但觉杂乱。
下面再转引几家关于三焦的记载:
《本草纲目•果部•胡桃》条下曰:“[时珍曰]:三焦者,元气之别使。命门者,三焦之本原。盖一原一委也。命门指所居之府而名,为藏精系胞之物。三焦指分治之部而名,为出纳腐熟之司。盖一以体名,一以用名。其体非脂非肉,白膜裹之,在七节之旁,两肾之间。二系著脊,下通二肾,上通心肺,贯属于脑。为生命之原,相火之主,精气之府。人物皆有之,生人生物,皆由此处。《灵•本藏论》已著其厚薄缓急直结之状,而扁鹊《难经》不知原委体用之分,以右肾为命门,谓三焦有名无形状。而高阳生伪撰《脉诀》,承其谬说,以误后人。至朱肱《南阳活人书》、陈言《三因方论》、戴起宗《脉诀刊误》,始著说辟之,而知之者尚鲜。”
《三因极一病证方论•三焦脏腑辨正》:“古人谓左肾为肾脏,其腑膀胱;右肾为命门,其腑三焦。三焦者,有脂膜如手大,正与膀胱相对,有二白脉自中出,夹脊而上贯于脑。……以理推之,三焦当如上说,有形可见为是。”
《素问•咳论》:“三焦咳状,咳而腹满,不欲食欲,此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾,而面浮肿,气逆也。”
王冰注:“三焦者,非谓手少阳也,正谓上焦中焦耳。何者?上焦者出于胃上口,并咽以上贯膈,布胸中走腋。中焦者,亦至于胃口,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,故言皆聚于胃,关于肺也。两焦受病,则邪气熏肺,而肺气满,故使人多涕唾,而面浮肿,气逆也。腹满不欲食者,胃寒故也。胃脉者,从缺盆下乳内廉,下循腹至气街;其支者,复从胃下口循腹里,至气街中而合。今胃受邪,故病如是也。何以明其不谓下焦?然下焦者,别与回肠,注于膀胱,故水谷者常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠,泌别汁循下焦而渗入膀胱。寻此行化,乃与胃口悬远,故不谓此也。”
下面再转引几家关于三焦的记载:
《本草纲目•果部•胡桃》条下曰:“[时珍曰]:三焦者,元气之别使。命门者,三焦之本原。盖一原一委也。命门指所居之府而名,为藏精系胞之物。三焦指分治之部而名,为出纳腐熟之司。盖一以体名,一以用名。其体非脂非肉,白膜裹之,在七节之旁,两肾之间。二系著脊,下通二肾,上通心肺,贯属于脑。为生命之原,相火之主,精气之府。人物皆有之,生人生物,皆由此处。《灵•本藏论》已著其厚薄缓急直结之状,而扁鹊《难经》不知原委体用之分,以右肾为命门,谓三焦有名无形状。而高阳生伪撰《脉诀》,承其谬说,以误后人。至朱肱《南阳活人书》、陈言《三因方论》、戴起宗《脉诀刊误》,始著说辟之,而知之者尚鲜。”
《三因极一病证方论•三焦脏腑辨正》:“古人谓左肾为肾脏,其腑膀胱;右肾为命门,其腑三焦。三焦者,有脂膜如手大,正与膀胱相对,有二白脉自中出,夹脊而上贯于脑。……以理推之,三焦当如上说,有形可见为是。”
《素问•咳论》:“三焦咳状,咳而腹满,不欲食欲,此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾,而面浮肿,气逆也。”
王冰注:“三焦者,非谓手少阳也,正谓上焦中焦耳。何者?上焦者出于胃上口,并咽以上贯膈,布胸中走腋。中焦者,亦至于胃口,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,故言皆聚于胃,关于肺也。两焦受病,则邪气熏肺,而肺气满,故使人多涕唾,而面浮肿,气逆也。腹满不欲食者,胃寒故也。胃脉者,从缺盆下乳内廉,下循腹至气街;其支者,复从胃下口循腹里,至气街中而合。今胃受邪,故病如是也。何以明其不谓下焦?然下焦者,别与回肠,注于膀胱,故水谷者常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠,泌别汁循下焦而渗入膀胱。寻此行化,乃与胃口悬远,故不谓此也。”
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□ 熊继柏 湖南中医药大学
笔者读《内经》关于三焦的论述颇多,大致归纳可分为3个方面的概念,简述如下。
从脏腑范围论三焦
《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《灵枢·本输》亦云:“三焦者,中渎之腑也,水道出焉,属于膀胱,是孤之腑也。”前者把三焦作为人体脏腑十二官之一;后者把三焦列属为人体六腑中的一腑。
《素问·五藏别论》作了证实:“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,此五者……名曰传化之腑。”可以肯定,三焦是人体六腑中的一腑。
从气化功能识三焦
《灵枢·营卫生会》说:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。”上焦主宣发布散水谷精气,如同雾露一样。《灵枢·决气》所谓:“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充身,泽毛,若雾露之溉,是谓气。”通过论气,描述了上焦的气化功能。
《灵枢·平人绝谷论》又说:“上焦泄气,出其精微。”《灵枢·痈疽》也说:“上焦出气,以温分肉。”这些描述,具体阐明了“上焦如雾”的气化功能。
中焦主受纳腐熟水谷,化生精微,如沤渍化物一样。《灵枢·决气》所谓:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”,这里借血的化生,描述了中焦的气化功能。这些描述,反映了《内经》作者对“中焦如沤”的一致认识。
下焦主排泄水液和糟粕,如同沟渠水道。《灵枢·平人绝谷论》指出:“下焦下溉诸肠”,与《灵枢·营卫生会》所述“水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠……渗而俱下,济泌别汁(即分清别浊),循下焦而渗入膀胱焉”的说法是一致的,都体现了“下焦如渎”的气化功能。
由此归纳起来,三焦功能有二:一有总司人体气化的作用,所以《难经·三十八难》说,三焦“主持诸气”,《六十六难》又说:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。”二为人体水液运行之通道,所以《灵兰秘典论》称其为“决渎之官,水道出焉”。《难经·三十一难》也说:“三焦者,水谷之道路。”
以人体部位分三焦
《灵枢·营卫生会》指出:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中”;“中焦亦并胃中,出上焦之后(‘后’当作‘下’)”;“下焦者,别回肠,注于膀胱。”它把人体上、中、下三个部位划分为三焦,即胃脘以上的胸中部位为上焦,系心肺所居;胃脘部至脐腹以上的部位为中焦,系脾胃所居;诸肠及膀胱所处的腹部为下焦,为肝肾之所归。
对此,《医学正传》作了明确的概述:“三焦者,指腔子而言,包含着肠胃之总司也。胸中肓膜之上曰上焦;肓膜之下、脐之上曰中焦;脐之下曰下焦。总名曰三焦。”后世温病学家吴鞠通根据《内经》三焦部位划分的概念,又创立了三焦辨证。他从辨证的角度,以三焦部位为依据,将温病划分为3个不同的病变部位和3个浅深不同的病变阶段。
其中上焦病变在肺与心包;中焦病变在脾胃;下焦病变在肝肾。这就更加明确了以部位概脏腑而认识三焦的思想方法。
但是,自《内经》以来,历代医家对三焦多有争议,如以《难经》为代表,认为三焦“有名而无形”。而以宋代陈无择、清代唐容川为代表,则认为三焦“有脂膜如掌大”,“即人身之膈膜”等等。其实笔者认为,据《内经》所述,则是“三焦者,确有一腑,盖居脏腑之外,躯壳之内,包罗诸脏,一腔之大腑也(《类经》)”。