习医录验——由一例败案想开去

本帖最后由 杏徒 于 2014-5-24 19:35 编辑


女,26岁
2013.12.3初诊
右乳房上缘疼痛延及右手指,按之痛,性情急躁,动气则加重乳房疼痛;脐右隐痛(B超结果为卵巢囊肿);经期提前一周,经来则脐右下小腹疼痛,经色偏黑,半年;口苦,口干饮少,食欲差,恶心。
舌质红,舌尖深红,两侧表面有淡黄色涎沫。
右寸关弦大,尺沉弦小;
左寸弦细,关濡略大,尺沉弦小。

处方:小柴胡汤去黄芩加白芍(1两按5g计,党参和北沙参代替人参),2剂

12.8二诊
药后无效。患者补充病因:去年冬月无痛人流1次,今年药流2次,出血多,此后诸症加重;前年怀孕期间小腹痛。
双脉急,右寸关弦,尺沉微;
左寸弦小,关细涩,尺小涩。
处方:胶艾汤(1两按5g计),2剂。

12.13患者来门诊,言仍无寸效,不愿再抓药,问是否有中成药‘小金丹’,此药以前服用时可缓解。
查阅方剂学,小金丹组方为:白胶香、草乌、五灵脂、地龙、木鳖、没药、乳香、归身、麝香、墨炭。主治:寒湿痰瘀所致的流注、痰核、瘰疬、乳岩等病。
初诊思路:有‘性情急躁,动气则加重乳房疼痛;口苦,口干饮少,食欲差,恶心’症状,似符合小柴胡汤证,经期腹痛,加减法‘腹中痛者,去黄芩,加芍药三两’。但是无效,现在反思其中原因——脉象不符,右寸关弦大,小柴胡汤证不当出现弦大之脉,弦大之脉可能提示什么病情?桂林本“卷二•平脉法第二”:脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,虚寒相搏,此名为革,妇人则半产、漏下,男子则亡血、失精。 “卷十六•辨妇人各病脉证并治”:妇人半产,若漏下者,旋覆花汤主之;脉虚弱者,黄芪当归汤主之。结合二诊时患者述及的病因,初诊当使用旋覆花汤,脉象和症状(人流和药流可看作‘半产’)皆符合。
二诊思路:左关细涩、尺小涩,提示可能阴血虚弱;桂林本“卷十六•辨妇人各病脉证并治”:妇人有漏下者,有半产后续下血都不绝者,假令妊娠腹中痛者,此为胞阻,胶艾汤主之。 脉象和症状似乎已比较接近,以为会有效,结果却涛声依旧。现在试分析个中原因:问题还是出在了脉象上,对脉象的分析不全面,除了左脉提示阴血虚弱外,右寸关弦和双脉急还提示有实邪,这被忽视了!‘弦则为减,减则为寒’,此处脉弦,当提示为寒;双脉急,可能是正邪相搏、正气欲将邪气赶出而又不能之象。故治疗时,当先攻其实,仍用旋覆花汤。这是一个‘虚寒相搏’、虚实夹杂的病情,虚为阴血虚,寒为邪气实,治疗顺序则应‘先攻其实,后补其虚’。这就是为什么服用小金丹时能减轻,停药后却又反复,而以胶艾汤先补其虚,也同样无效。
以上仅是理论上的推测,未得到验证,错误之处,还望各位同仁指正。

疑问:对于虚实夹杂的病情,当如何治?先补后攻?先攻后补?抑或攻补兼施?根据什么条件以确定治法?仅就有限的两个案例说说个人想法以抛砖引玉。
<一>在《习医录验——半效案(1)》中,初诊时脉象为:右三部沉小弱,左三部沉细弱,此时虚象明显,故补益气血而有效;二诊时脉象为:右寸弦涩,关弦涩略紧,尺弦略紧;左三部弦涩略紧。此时实证显露出来了,脚仍疼痛,应是瘀血阻塞不通所致。在此,试图不着边际地回答该案文末自己的三个疑问:
(1)此例血压高,为血虚引起。总血量少,泵血所产生的压力就相对增大,故血压高。服用补益气血的药后,总血量暂时得以增加,泵血所需压力就相对减小,故血压得以降低。
(2)由于脚踝部有瘀阻,整体血液循环即不畅通、运行缓慢,服用补益气血的药发生作用后,一部分得以缓解双手麻木酸疼和胃痛,一部分则变为非正常体液(如水久不流动则易生杂质),水饮停滞,故引起头晕严重时欲倒、有时肌肉膶动、舌表干燥之症,二诊时的脉象也就出现了水饮之弦、血虚血瘀之涩,和可能兼寒之略紧。在此预测二诊方只能暂时缓解头晕、肌肉膶动和舌表干燥之症状。如果不治愈左脚的瘀血疼痛(这才是本,其余皆是标),那么以上诸症皆有可能反弹。
(3)结合二诊脉象,此例瘀血脚痛,治当补血祛瘀散寒,可用经方当归四逆汤。其实初诊时的脉象和症状即提示当用此方,桂林本原文:少阴病,脉微而弱,身痛如掣者,此荣卫不和故也,当归四逆汤主之。参看“习医录验——桂林古本《伤寒杂病论》效案举隅”案一。

<二>此案初诊时脉象为:右寸关弦大,尺沉弦小;左寸弦细,关濡略大,尺沉弦小。实证为主,虚证不明显当先攻其实;二诊时双脉急,右寸关弦,尺沉微;左寸弦小,关细涩,尺小涩。虚象出来了,此时虚实并见,从胶艾汤补虚无效反证当先攻实,后再补虚。由此联想到‘虚不受补’这一概念,怀疑其正确性。如果纯虚无实,怎么会不受补呢?就像一个无病之人饥饿时怎么会吃不下饭?应该是虚中夹实、有实邪相阻,所以才不吸收、不受补,就像有的脾胃病患者饥饿但吃不下饭。
综上,如何确定治法?脉象是关键,症状符合原文是次要条件。这就是为什么《伤寒杂病论》各篇的题目为“辨××病脉证并治”,‘脉’字在前,‘证’字在后,而不是“辨××病证脉并治”,这就是为什么桂林本的排版顺序为前两篇全是讲脉的,这就是为什么桂林本开篇第一句为“问曰:脉何以知气血脏腑之诊也?”大家都知道,经典典籍的开篇内容往往提示了该书的重点所在,如《论语》的“学而时习之,不亦乐乎”,《道德经》的“道可道,非常道”,《金刚经》的“如是我闻”,《黄帝内经》的“……余闻上古之人,春秋皆度百岁,而动作不衰;今时之人,年半百而动作皆衰者,时世异耶,人将失之耶?”首句或首段皆有深刻含义,《伤寒杂病论》当然也不例外。
但是对于脉象,我有很多困惑,谁来帮我解开谜团?!