中国中医研究院路志正老中医治疗顽咳特色经验总结

路老认为:长期慢性咳嗽,以咳为主者,要从内伤着手;非器质性病变者,以调整脏腑功能为先。拟清润平降为大法,基本用药为:南沙参15g,麦冬12g,桃、杏仁各12g,炒苏子9g,黛蛤散9g(包煎),炙百部9g,茅、芦根各15g,炙甘草6g。
加减:久咳不止,加五味子9g,咽痒不适,加玉蝴蝶9g,或青果9g;痰滞难咯加紫苑9g,痰白量多,加清半夏12g,茯苓9g,桃、杏仁易为杏、苡仁各12g;肺气虚者加太子参15g;肾阴虚者加枸杞9g,山萸肉9g,制首乌9g,河车大造丸9g(早晚白水送服)。水煎,每日1剂,早晚空腹服。忌食咸甜滑腻辛香气燥之品。
诸咳上逆,皆属于肺。然“肺为娇脏”,“只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气”。咳嗽日久,故选用清润甘淡之南沙参、麦冬、茅根、芦根(色白中空入肺),润肺金、益肺气,故为君:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,“诸逆冲上,皆属于火”,干咳少痰,或咳逆痰滞,或阵发呛咳,痰阻气道,致喘憋面赤,属肝(气)火挟痰上逆于肺系所致,故送黛蛤散(色青入肝)清肝火降逆气,除痰止咳以保肺金为臣;咳嗽日久,病机复杂,虚实兼见,但路老认为:从气血痰三个层次把握立法用药,临症才能思路不乱。宜苦辛平润降气,不宜选苦温及耗气走泄之品;宜清润以化痰,让痰易于排出,忌用逐饮、燥痰、豁痰等辛温燥烈之品(如葶苈子、桥蒌、皂角等),若用之于治痰无益,而反伤肺气。“肺朝百脉”,气血相互影响,气机上逆,则气血失和,宜在方中佐以少量行瘀和血之品,通肺络以降肺气。故选用三子养亲汤之炒苏子,苦微辛平以降气化痰:止嗽散之百部,苦平润肺止咳,前人治疗久咳多选用;苦平辛润之桃、杏仁同用。既能肃降肺气止咳,又可辛润通络和血以利气机,熔降气、化痰、和血为一炉,共为佐药;另选少量甘而微温之炙甘草甘缓止咳,调和诸药。该方清润为主,苦平润降为辅,滋而不腻,凉而不寒,有补益之力而无升提之弊,不燥不烈,寓奇巧于平淡之中,气血痰标本兼顾,符合大多数咳嗽顽疾的病机特点,故收良效。
适应证
外感时邪咳嗽,迁延不愈,干咳少痰,或咳逆痰滞,以咳为主,或呛咳面赤,甚或胶痰闭阻气道致喘憋,阵发性加剧,痰白粘量少,舌淡红,苔薄而不厚腻,脉弦,或细,强寸脉小滑,或小数。
典型病例:
董某,女,40岁,3月前外感风邪,恶寒发热,鼻塞流涕,咳嗽痰白,经治一周,寒热除,鼻塞流涕消失,惟咳嗽不已,久治无效。一诊:咳嗽即咳声频频,有时咳出少量粘痰后,胸膈略快,昼夜间作,影响工作和生活,睡卧方安。查形瘦神清,面色红润,纳可、二便调,舌淡苔薄白,脉细,双寸脉小滑。阅前医之方,有以三拗汤、麻杏石甘汤加味从表论治的,有用二陈、三子养亲汤加味从痰论治的,亦有按痰热论治施以小陷胸加味者,亦有用疏肝理气法选四逆散加味论治,以及祛风脱敏之蝉衣、僵蚕、地龙等治疗的。血常规、X线胸片均无异常发现,然咳嗽始终不减,按路老治中高级思想分析;患者主证是“咳逆”,久咳者,肺体受病,肺气伤也,逆者,肺气上逆,宣降不应,必责之于肺,五行之中,肝木性升,肝气有余,木火刑金,非独降肺而能为功。故治疗主以甘润益肺,辅以色青苦咸凉润之品最宜。处方:南沙参15g,麦冬12g,鲜茅、芦根各30g,桃、杏仁各9g,炒苏子9g,玉蝴蝶9g,黛蛤散9g(包煎),秋甘草6g,5剂,水煎早晚空腹服,嘱饮食清淡。二诊:服药3剂后,咽痒见轻,咳嗽顿缓,痰白粘见少,痰较前容易咯出,欣喜万分,又索前方5剂续服。三诊:咳嗽很少发作,胸膈畅利,咽部略有不适,偶有轻咳,舌淡红苔薄,脉细缓,为巩固疗效,上方加五味子9g,5剂。嘱清淡饮食调养,避免感冒。半月后随访,咳嗽已愈。
路志正:
曾治徐××,女,72岁,退休干部,1985年6月21日初诊。据述干咳半年,加重两个月。患者形体消瘦,半年来干咳少痰,偶咳极少量的白粘痰。咳声嘶哑,咳剧则小便自出,咽干喉痒,梗噎不适,伴气短懒言,心烦易急,午后低热37.5℃,口干欲饮,纳谷不馨,睡眠不实,便干溲少,脉来沉细小数,舌质暗红少津,苔根部黄燥而干。
患者年逾古稀,素体阴虚,久咳伤肺,既有气短乏力等肺气不足之虚症,又有干咳少痰之燥证,兼有口干欲饮、心烦易怒之热候,而阴虚为本,燥热为标。宜养肺阴、清燥热为治。
药用:
沙参15克、麦冬10克、桑叶10克、杏仁10克、炙杷叶12克、阿胶(烊化)6克、胡麻仁9克、甘草6克,
五剂。以此方为基础,增加入青果、玉蝴蝶以润肺利咽,理气止咳;山药、扁豆养脾阴,以培土生金。又经三诊,进药十五剂。至第四诊,干咳大减,仅偶尔发作。昨日便后,魄门坠胀,汗出乏力,半小时后缓解。苔见簿白,为肺、胃阴津见复之兆。脉细而小数,为气阴两虚之候。治宜益气养阴,润肺止咳。
处方:
太子参12克、麦冬12克、炙百合12克、枣仁9克、炙杷叶10克、桑叶10克、山药15克、玉蝴蝶6克、青果10克、阿胶珠6克、薄荷(后下)6克、炙草6克,六剂。至第六诊,干咳已止,诸症悉除,半年之久咳,随告痊愈。嘱再服本方六剂,以资巩固。
我对干咳、久咳的辨治,主要抓燥、虚、热三证,立法遣药以甘寒清润为主,常师清燥救肺汤意而灵活化裁。如金破不鸣,则佐入青果、玉蝴蝶以肃肺;咳久子病及母,则以扁豆、山药补脾阴;高年纳谷呆滞者,去石膏;干咳日久,心阴易伤,心火偏盛,而见心烦易怒、舌尖边红、咳甚则小便自遗等症,此系肺燥金伤、治节无权所致,与肾虚遗尿不同,故以杏仁、杷叶肃肺气以清上源,用竹叶清心利尿而洁下流,佐以五味子以收敛肺气,而不用补肾缩泉之剂,燥热一清,源清流结而小便失禁自愈。
临床体会
1、对于上呼吸道感染、下呼吸道感染、急慢性支气管炎所致咳嗽,以干咳少痰为主要症状,屡经中西药物如宣肺化痰、清肺止咳、抗炎、镇咳祛痰、脱敏等治疗无效者可参考本方治疗。
2、对某些不明微生物感染(如支原体、病毒等)所致支气管炎性咳嗽,有较好疗效。
3、对痰培养无细菌生长(支气管粘膜功能障碍)所致咳嗽亦有效。