论苦辛通降法

论苦辛通降法
苦降辛通法,是将苦寒与辛温两种不同性味与功能的药物,相互配伍合用的一种复法。从八法而言,是温清的合法;从药物性味来说,是寒热药的配伍及苦与辛味药的组合;从方剂来说,主要来源于泻心汤类方。按照“异类相使”的配伍原则,以求达到通降(开泄)的目的。在临证中,苦辛通降法的应用范围甚广,既用于治疗温病的湿热证,尤多用于杂病中之胃痛、痞满、呕吐等病证。联系病名,涉及到消化性溃疡、急慢性胃炎、胃神经官能症、急性胃肠炎、胆囊炎及胆结石证、胆道蛔虫或并发感染、胰腺炎、肠伤寒等多种疾病。概言之,它主要是消化系统疾病的一个重要治法。同时若其它系统病变影响到消化系统,而致胃气通降失常者,亦常遵循辨证施治的原则,采用苦辛合法。苦寒与辛温药合用的药理作用主要在于通降胃气,具体而言有三个方面:
1.调整气机升降:苦寒药性主泄降,寒能清泄胃热、郁火,苦味又能泻痞和健胃;辛温药性主宣通,辛能理气开痞健胃,温能宣阳散寒。苦辛合用,可以清热和胃,顺气降逆,使中焦痞结得开,痛呕能平,气机升降得和。
2.互相制约偏胜:苦寒太过,寒凉冰伏,每易伐伤脾胃阳气,少佐辛温之品,可制其偏弊;反之,苦寒药又能制约辛温燥烈之性,必要时适当合伍,可免助热生火。
3.作为反佐从治:在用大剂热药或寒药治疗寒证或热证而发生格拒,患者不能受纳药物时,根据“从治”之意反佐少许相反性能的寒药或热药作为引导,则可以解决这一矛盾。如火热上冲的呕吐,纯投苦寒而吐逆不下者,反佐辛通,每能取效。从药物炮制来看,姜汁炒黄连或山栀即有寓辛于苦之意。
常用的苦寒类药有黄连、黄芩、山栀及大黄等,它们虽都有清热泄痞作用,但区别而言,黄连、黄芩性燥,栀子、大黄性润,芩、连清热燥湿,苦而性滞,寒而气燥,守而不走;因此,“湿火”口苦粘、苔黄腻宜用芩、连;“郁火”口干渴、苔薄黄、舌质红宜用山栀;有形热结,脘痞腹痛拒按、苔厚取大黄,一般而言,邪热郁胃所致的痞痛,多属无形热结,很少用大黄,但热结程度较甚,或兼夹有形之邪时,则又需配合大黄以加强泄热散结开痞的作用。常用的辛温类药有干姜、附子、桂枝、半夏、厚朴、紫苏、吴茱萸等。这些药虽然都有理气开痞的作用,但在与苦寒药配合时,当按其特长分别选择,如干姜、附子、桂枝温中散寒,以寒热错杂者为宜;半夏化痰和胃,以痰热互结者最合;厚朴燥湿宽中,可治湿热中阻;苏梗理气解郁,适用于胃热气滞;吴萸温中利气,入肝解郁,可治肝胃郁火上逆。苦辛通降法的适应证很广,凡病位在中焦心下至脐上脘部,病变脏器重点在胃,而与肝胆及肠密切相关,发病机理为邪阻中焦,胃气郁滞,通降失常,病理因素以热郁为主,并兼与其它病邪相合,而见寒热错杂、痰热互结、湿热中阻、胃热火郁等各种证候者,俱为苦辛法的适应指征。临床表现是以痞满、脘痛、呕吐等证候为主要特征,或伴泻利,口中干苦,粘腻,舌苔黄浊腻或罩灰,或底白罩黄、质红,脉弦或兼滑、兼数。
痞满:是指心下胀闷如塞,气闭不舒,按之濡,或硬满似有抵抗感。是为邪热与寒、痰、湿等互结,中焦痞塞,上下升降失调所致。
脘痛:为胃脘疼痛,连及胁肋,痛势急迫,拒按,或心中疼热、烦满。是为寒郁热伏,或胃热火郁,胃气失于和降,不通则痛。
呕吐:多见呕吐酸苦,甚则食入即出,常有噫气,或见干呕有声,或见恶心泛吐痰涎,每兼吞酸、嘈杂。是寒格于中,拒热于上,火逆上冲;或肝胆郁火上逆,胃气不降;或痰湿与郁热互结,胃气上逆所致。
如无热郁的病理表现,仅单纯由于寒、痰、湿浊、食、虚等所致的痞、痛、呕,一般均非苦辛通降法的适应证,但在必要时,也可根据互相制约或从治之意,温清合用,寒热并投。
关于苦辛通降法的临证应用,首先应当注意掌握苦寒与辛温药配合的比例。一般多以苦寒为主,辛温为辅,但在临证时还应辨别寒与热的轻重,相应施治。如寒热相等者宜苦辛平衡;热重于寒者当以苦降(泄)为主,少佐辛通;寒重于热者当以辛通为主,佐以苦降。从药味和药用剂量两方面加以调配,如左金丸和反左金丸,即是明证。其次,当针对病理的错综兼夹分别选药,既要明确邪热郁结中焦是其基本病理,同时还当注意兼邪的不同,区别寒、痰、湿或气火内郁等各种情况,在苦寒清热的基础上,分别伍以温中散寒,化痰燥湿或升散郁火之品。
1.寒热错杂证:脘部疼痛痞胀,或有呕恶,或肠鸣下利,口渴而饮冷不舒,苔白罩黄,或边尖露红,脉细弦。治当清胃泄热与温中散寒并施。取黄连配干姜,以治寒热交错,肠胃不和之痞满、呕恶、下利;或配附子温中助阳,以治上热下寒、脾阳不振之胃痛、脘痞。亦可配桂枝温散解表,以治胃肠失调或表寒里热之腹痛、吐泻、胸脘烦闷、形寒、发热等。若胃中沉寒与郁热相杂,胸痞切痛,可用栀子配附子清郁热而祛阴寒之邪。由于寒热错杂之证热象每易掩盖寒象,故当细辨,以免独用苦寒而致伤阳。
2.痰热互结证:呕吐痰涎,时时泛恶,脘部痞胀或痛,口中腻浊,舌苔黄浊粘腻,脉弦滑。治当清热与化痰并施,仿小陷胸汤、清中汤(即栀连二陈汤加草豆蔻)等方意,取黄连、半夏辛苦相合,清热化痰开结。如痰热夹食,脘部饱闷满痛,按之硬,嗳腐,大便不畅,可参入枳实、莱菔子等消食化痰导滞。
3.湿热中阻证:脘部痞满闷胀,或脘腹疼痛,胸闷,恶心,或见身热,大便或溏或秘,尿黄而短,口苦而粘,渴不多饮,舌苔黄腻,脉濡数。治当清热燥湿并施,仿连朴饮方意。用黄连、黄芩清胃热,厚朴、苍术燥脾湿。夹有积滞,腑实热结,或便下不爽者,加大黄、枳实;如属感受湿热时邪为病,兼有身热不扬,有汗不解,心烦,可配豆豉、山栀,一开一泄以清解郁热。临证当注意湿与热的侧重和消长情况用药,防止偏用辛温燥湿药助长热邪,或过于苦寒而致湿遏不化。
4.胃热火郁证:脘胁疼痛,心下痞胀,噫气、恶心,吐酸嘈杂,心烦,口干苦,舌苔薄黄,质红,脉弦。治应在清泄胃热的基础上,配合辛味药升散郁火。方如栀子干姜汤、左金丸、连苏饮等。如郁火胃痛,拒按,心中烦满而热者,用栀子合干姜清泄郁火,佐以发散;肝经气火犯胃,脘痞疼痛、胁痛,吐酸嘈杂者,用黄连合吴萸泄肝和胃,清中理气,解肝郁,泻痞结;气滞热郁,胃失和降,痞胀,噫气,恶心干呕者,用黄连合苏梗清热降逆,理气和胃。肝胃气火郁结,在用苦辛法时,还可佐入酸味药,与苦味药相合以加强泄热作用,称为苦辛酸法,如以黄连、吴萸、乌梅、白芍合用,代表方如乌梅丸。临床观察,对肝胆病的脘胁疼痛,如胆囊炎、胆道蛔虫病等,确有较好疗效。由于胃热火郁的病理是“气郁化火”,因此在治疗时应按“火郁发之”的原则考虑,不宜单纯苦寒逆折,以免郁热不得宣泄。
此外,在用苦辛通降法时,若邪实与正虚互见,还当注意补虚。如湿热、郁火证病久耗伤胃阴,症见脘中灼热,口干渴,舌质干红,脉细弦数者,当佐以甘寒,配合麦冬、石斛、花粉、沙参之类,或取苦辛酸甘复法。寒热错杂证迁延病久,胃气虚弱,症见脘痞气逆、呕恶、食少、舌质淡、脉细弱者,当寒热补泻并投,配合甘温益气之品。仿半夏泻心汤意,用人参、甘草、大枣甘温补虚,黄连、黄芩苦寒清热,半夏、干姜辛温开结。至于阳虚热陷,痞而恶寒汗出者,又当仿附子泻心汤之意,既用附子辛温扶阳,又用黄连苦寒泄痞。一般而言,在用苦辛法时,需要配合养阴或益气的并不多,但某些慢性久病,表现脾胃气虚或阴伤,全身虚弱情况较显著者,又当复合并用。