中国中医药报:胡希恕据证分类法

胡希恕据证分类法

□ 胡希恕 名家研究室2014年1月16号

六经八纲辨证分类形式繁多,但约之不越三种:一是原著分类法,二是类方分类法,三是据证分类法。但以后两种分类简便易行,颇为实用。

原著分类法即如原文以“六经”及“可”与“不可”名篇,毋庸赘述。类方分类法即如麻黄汤类方、桂枝汤类方等等,亦为医者所耳熟能详。而据证分类法则是病位和病性的统一,对临床认识疾病的病位和病性具有指导意义,胡希恕先生通过反复研究《伤寒论》原著及大量的临床验证,提出了个人独特的见解。

“据证分类法”所谓之证,不是个别的证,而是固定病位的反应之证,也即表证、里证和半表半里证。

表证类

表证是指《伤寒论》中的太阳病证和少阴病证。这两类病证,为何称为表证呢?分析一下论中有关这方面的条文,答案自然明确。

如《伤寒论》第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”这是说,太阳病,不是指的一种个别的病,而是指以脉浮、头项强痛而恶寒为特征的一般的证。即是说无论什么病,若有脉浮、头项强痛而恶寒等一系列症状者,即称太阳病。(条文序号均依宋本《伤寒论》,下同)

第2条:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”这是说,上述的太阳病,若同时更见有发热汗出,恶风而脉按之缓弱者,则名之为中风。

第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛、呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”这是说,上述的太阳病,无论是见已经发热,或还未发热,但必恶寒,若同时更见有身体疼痛,呕逆,脉寸关尺各部俱紧者,则名之为伤寒。

由此可见,中风和伤寒为太阳病两类不同的病证。前者由于汗出而敏于恶风,因名之为中风;后者由于无汗而不恶风,或少恶风,但重于恶寒,因名之为伤寒。不过于风曰中,而于寒曰伤,实亦不无深意。

太阳病,原是机体欲借发汗的机转,自体表以解除其病,但限于自然的良能,或虽得汗出而邪反乘汗出之虚深入于肌腠。中者中于内,名曰中风者,以示在表之邪深也。或不得汗出,病邪郁集于肤表,只是不得其汗而出。伤者伤于外,名为伤寒者,以示在表的邪浅也。中风、伤寒均属证名,不要以为中风,即真的中于风,伤寒即真的伤于寒。至于“风伤卫”、“寒伤营”之说,是值得商讨的,不足为凭。

第4条:“伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”这是说,初患伤寒病时,大都出现太阳病证,故谓伤寒一日,太阳受之。若脉安静而不数急,此为较轻的证,则不至于传里,或传半表半里。少阳病则欲呕。阳明病则烦躁,故若其颇有欲吐之情,或躁烦不安,病已有传入少阳和阳明的征兆。而脉数急,更是邪盛,病势正在发展变化,故肯定为必传之证。

第7条:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”这是说,在表阳病,有发热而恶寒者,此为发于太阳病;若在表阴病,也有不发热而恶寒者,此为发于少阴病。请注意。这里的发热恶寒和无热恶寒为太阳病、少阴病的主要鉴别点。故首先着重提出,以示区别。

第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”这是说,少阴病除无热恶寒与太阳病发热恶寒显然不同外,由于多虚,脉浮之中而有微细之象,而且精神不振。故其人但欲寐也。由此不难看出少阴病为表证的阴性病。其观点前人没有明确的指出,故有加以说明的必要。

依据八纲分析,同一病位均有阴阳两种不同的病证,表证当然也不例外。验之实践,老年或体质素虚之人,若患外感,往往见到少阴病这样的表证,而且《伤寒论》的少阴病篇,自证治论述开始,即首先提出麻黄附子细辛扬和麻黄附子甘草汤等发汗证。尤其于麻黄附子甘草汤条,更明确指出:“以二三日无里证,故微发汗也。”

可见少阴病,二三日之前,纯属表证甚明。唯以少阴病本虚,维持在表的时间甚暂,二三日之后即常传里,而并发呕吐下利的太阴病。

篇中有关四逆辈诸证治,大都属于并病和合病之类,而非单纯的少阴病。凡诸病死,概在胃气衰败之后,亦即太阴病的末期阶段。少阴死证诸条,亦多系二阴的并病,仲景不于太阴病篇提出,而特出之于少阴病篇者,实亦大有深意。

病之初作,即见少阴这种表证,万不可等闲视之。因其二三日之间即有并发太阴死证的风险,必须抓紧时机及时治疗乃可救凶险于未萌。

太阳与少阴均属表证,故均有传里或传半表半里的变化。但太阳以传阳明、少阳为常,而间有传太阴、厥阴者,故少阴病篇亦夹有大承气汤和四逆散等证治的出现。少阴病篇本就难读,如用八纲分析之,尚易明了,因此,略加阐述以供参考。

总之,《伤寒论》所谓太阳病和少阴病,实即同在表位的阳与阴二类不同的证。病在表,法当汗解,但少阴病因虚,发汗不得太过,而且必须配以附子、细辛等温性亢奋药。太阳病则不然,若阳热亢盛,当宜配以沉寒性的石膏,此即二者证治的概要区别。

不过,无论太阳或少阴均有自汗和无汗显然不同的二种证型,虽依法均当汗解,但自汗者必须用桂枝汤法,无汗者必须用麻黄汤法。随证候的出入变化,而行药物的加减化裁。因而形成了桂枝剂类和麻黄剂类两大系列的解表方剂。

里证类

里证亦有阴阳两类,《伤寒论》所说的阳明病,实即里阳证;所说的太阴病,实即里阴证。由于里证的治疗阴阳异法,方药各殊,故应分别讨论。

里阳证类

《伤寒论》第180条:“阳明之为病,胃家实是也。”是说病邪充实于胃肠之里,按之硬满有抵抗者,即为胃家实。凡病胃家实者,概称之为阳明病。

第182条:“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。”是说,阳明病的外证为何?外证,是针对胃家实的腹证说的。身热,汗自出,不恶寒反恶热的证候,即为阳明病的外证。凡病见此外证者,亦可确诊为阳明病。

对此,应当注意:热极于里者,势必迫于外,故阳明病则身蒸蒸而热,此与太阳病热郁于体表而翕翕发热者有别。热蒸于里,因使汗自出,汗量多而臭味重,与太阳中风证的自汗出,汗量少而臭味轻者不同。由于里热的强烈刺激,则恶寒感受到抑制,故不恶寒而反恶热,此亦太阳病之必恶寒者更有不同。

第185条:“本太阳病,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热,无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。”是说,本是太阳病,于初发时虽发其汗,但因汗出急速,仅出汗而未将病邪祛出,反传里而转属阳明病。又伤寒发热,无汗,呕不能食者,为太阳伤寒己内传少阳的柴胡证,而反汗出濈濈然者,是又转属阳明病了。(按:阳明病,有从太阳病直接传里而发者,亦有太阳病传入少阳,再从少阳传里而发者。)

第204条:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。”伤寒呕多,则柴胡汤证还未罢,虽已传里,而有阳明证亦不可以承气汤以攻里。

第205条:“阳明病,心下硬满者,不可攻之。攻之利遂不止者死;利止者愈。”心下硬满,即指心下痞硬言,为胃气极虚之候,治宜配伍有人参的方剂。故阳明病,若心下硬满者,则不可攻之。若误攻之,致利遂不止而死;幸而利止者,还可救治使愈。

第210条:“夫实则谵语,虚则郑声。郑声者,重语也。直视,谵语,喘满者死,下利者亦死。”是说,病气实则谵语,精气夺则郑声。郑声即重语不休之谓。精气竭于上则直视,谵语而又直视,已属病实正虚之恶候,若再见喘满或下利者,则已呈虚脱败象,故主死。

第211条:“发汗多,若重发汗者,亡其阳,谵语脉短者死,脉自和者不死。”是说,发汗已多,若更发汗亡其阳,则胃中燥必谵语。脉短为津液虚竭之候,病实正虚,故主死;脉不短而自和者,则正气未衰,故不至于死。(按:热实于里的阳明病,最易耗伤津液,也最怕津液虚竭。以上两条,皆是说明因此所致的邪实正虚的死证。)

第218条:“伤寒四五日,脉沉而喘满。沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难。表虚里实,久则谵语。”脉沉主里,脉沉而喘满,当为里热雍逆所致,医者竟误为表不解的麻黄汤证,而反发其汗,因使津液大量外越,以至大便为难,表因汗出而虚,里因燥结而实,久则病毒上犯头脑,因必致谵语。

基于上述,则所谓阳明病,即热结于里的阳性证。若热结成实,则即有胃家实的腹证反映,若热而不实则只可见之于身热,汗自出,不恶寒反恶热的外证。此病常由太阳证或少阳证转属而来,然亦有自发者。里热最耗津液,热实津竭则死。故阳明病最忌发汗。宜下不下亦可致邪实正虚的险恶证候。以上只是有关阳明病的概要说明,具体证治详见白虎汤证、承气汤证等方证。

里阴证类

《伤寒论》第273条。“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”是说胃虚饮聚,故腹满而吐,食不下,胃中不但有寒饮,而且不能收持之,故自利益甚。寒气下趋少腹则腹自痛,寒气不下行则痛自止。太阴病宜温不宜下,若不慎而误下之,必使胃益虚而饮益聚,甚则恶化出现胸下结硬。

这里提出太阴病的概括特征,凡病见此特征者,即可确断为太阴病,依治太阴病的方法便不会错。

第277条:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”是说凡病自下利而不渴者。均属太阴病的下利证。其所以不渴者,即因其胃中有寒饮的关系,治宜服四逆汤这一类的温中逐寒剂。

总之,阳明和太阴,病位都是在里,为在同一病位的阳证和阴证。阳明多热多实,太阴多寒多虚,是阴阳相对的证。下利为阳明太阴共有证,热则必渴,寒则不渴,故特提出以示区别。四逆辈温中逐寒,不只治太阴病的下利,亦是太阴病的治疗准则,合上条即为太阴病的总纲,至于具体细节则详于以下诸方证条。

半表半里证类

半表半里证亦和表、里证一样,而有阴阳两类。《伤寒论》所谓为少阳病,即其阳证的一类。而所谓厥阴病,即其阴证的一类,今择其有关论述,简介如下:

阳性半表半里证

《伤寒论》第263条说;“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”是说热郁于半表半里,既不得出表,又不得入里,势必上迫头脑,则口苦、咽干、目眩,乃是自然的反应,故凡病见有口苦、咽干、目眩者,即可确断为少阳病。

第264条:“少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”少阳中风,即指太阳中风而转属少阳病的意思。两耳无所闻、目赤,亦同口苦、咽干、目眩,由于热邪上迫头脑所致,热壅于上故胸满而心烦。少阳病不可吐下,若误吐下之,则正虚邪陷更必进而悸且惊。

第265条:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语。此属胃,胃和则愈,胃不和则烦而悸。”弦细为少阳脉,太阳伤寒脉当浮紧,今脉弦细而头痛发热,则已转属少阳柴胡证了。少阳病不可发汗,若发汗则胃中燥,必谵语,此宜调胃承气汤以和其胃即愈,若不使胃和,不但谵语不已,且必更使烦而悸。

阴性半表半里证

第326条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”消渴为热证,阴不应有热,可能有错简,以下大意是说,厥阴病上虚下寒,寒乘虚以上迫。因感气上撞心,心中疼热的自觉证,蛔虫迫于寒而上于膈,故饥而不欲食,食则吐蛔。寒在半表半里,本不下利,与寒在里的太阴病自利益甚者不同,但若下之,则并于太阴而下利不止。

第329条:“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈。”阴证一般多不渴,但虚则引水自救,故厥阴病亦有渴者,若渴欲饮水者,可少少与之即愈。(按:这里少少与水即愈的渴,当然不是消渴。以是可见,上述提纲证必无消渴甚明。)

历代各家对厥阴病提纲虽做了多方面的探讨,但至今仍存在不少的疑问。现结合篇中的具体证治,对此加一探讨,略述如下。

纵观《伤寒论》厥阴病篇只有四条(除上述两条外还有两条,此处略),均有“厥阴病”三字提首,但未出证治。以下虽出证治,但无一条题以“厥阴病”的字样。《金匮玉函经》别为一篇,题曰《辨厥利呕哕病》,按其内容,表里阴阳俱备,亦确是泛论上述四病的证和治,而非专论厥阴甚明。可知叔和当日以六经病后,出此杂病一篇甚属不类,而厥阴病篇只了了四条,且无证治,以为即是厥阴续文,乃合为一篇。

不过,叔和未尝无疑,故于《金匮玉函经》仍按原文命题,以供后人参考。惜《金匮玉函经》在元代已少流传,故后世一些人便认为厥阴篇后都是论述的厥阴病,此又非叔和初意所料及。

其实,仲景此篇另有深义,约言之可有三点:

一是胃为水谷之海,气血之源,胃气和则治,胃气衰则死,凡病之治,必须重视胃气,因取此与胃气有关的四种常见病,辨其生死缓急,和寒热虚实之治,为三阳、三阴诸篇做一总结。

二是同时亦正告医家,表里阴阳概括万病,伤寒杂病大法无殊,故称《伤寒杂病论》。试看白虎汤、承气汤、瓜蒂散、四逆汤、大小柴胡汤、桂枝汤等伤寒治方,适证用之亦治杂病。

三是乌梅丸、当归四逆汤等条,虽论治厥,但证属厥阴,又不无暗为厥阴病的证治略示其范也。

关于“半表半里证类”的论述,暂介绍至此。以下再对于辨证问题略加说明。

由于半表半里为诸脏器所在,病邪郁集此体部则往往影响某一脏器,或某些脏器发作异常的反应,以是证情复杂多变,不似表里的为证单纯,较易提出简明的概括特征。如上述少阳病的口苦、咽干、目眩亦只说明阳热证的必然反应,故对于半表半里的阳证来说,这是不够概括的。

至于厥阴病的提法,就更成问题了,唯其如是,则半表半里阳证、阴证之辨,便不可专凭《伤寒论》所谓少阳和厥阴的提纲为依据。不过,辨之之法,亦很简易。

因为表里易知,阴阳易判,凡阳性的除外表里者,当然即属半表半里的阳证。凡阴证除外表里者,当然即属半表半里的阴证。《伤寒论》于三阳病篇先太阳、次阳明、而后少阳。于三阴病篇,先太阴、次少阴而后厥阴,均把半表半里证置于最末,或即暗示人以此意。

有的认为其排列次序与《内经》同,因附会《内经》按曰主气之说,谓病依次递传,周而复始。不但仲景书中无此证治实例,而实践证明,亦绝没有阳明再传少阳之病。尤其六经传遍又复回传太阳,可真称得起怪病了。至于三阳先表而后里,三阴先里而后表。要之,不外以外者为阳,里者为阴,故阳证之辨,当以表始;阴证之辨,当从里始,别无深义。