(六)阳虚水泛证

(六)、阳虚水泛证:
原文316、少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。
语译:少阴病二三日不见好转,至四五日,邪气日衰,肾阳更虚而出现腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,下利等症状,为心肾阳虚,阴寒内盛,不能制水,致水气不化,泛滥为害。因水气随气机的升降而变动不居,故可出现或咳嗽、或小便通利、或下利清稀、或呕吐等或然症,这种肾阳虚水泛证可用真武汤治疗。
参考原文82、太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。
解词:(1)身瞤动——即身体筋肉跳动。
(2)振振欲擗地——即肢体颤动欲扑倒于地。
提要:肾阳虚水泛的证治。
分析:成因:1、太阳病误治伤及肾阳;
2、肾阳素虚。
病性:本虚标实。病位:肾。
症状:汗出不解——指少阴病不解,不是太阳病不解。
仍发热——发汗太过,虚阳外越。
心下悸——阳虚不能化气行水,水气泛滥,上逆凌心。
头眩——水气上犯清阳。
身瞤动,振振欲擗地——阳虚筋脉失温,水湿浸渍肌肉筋脉所致。
腹痛——阴寒内盛,水阻气滞。
小便不利、或利——肾阳虚气化失常,水停于内,则小便不利;下焦阳虚不能制水,则小便通利。
四肢沉重疼痛——少阴阳虚寒盛,水气不化,浸淫肌体所致。
自下利——水寒下趋大肠。
或咳或呕——肾虚水停,水气上泛,犯肺则咳,犯胃则呕。
辩证要点:1、腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,下利,或小便清长、或呕。
2、心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地或全身水肿,小便不利,
苔白,脉沉。
病机:肾阳亏虚,水气泛滥。
治法:温阳化气行水。
方药:真武汤。
茯苓三两,芍药三两,白术二两,生姜三两(切),附子一枚(炮,去皮,破八片)
上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。
折现代用量:茯苓15g,芍药15g,白术10g,生姜15g,附子10g。
水煎取汁,温分3服。
方解:附子——温补肾阳
茯苓——健脾利水
白术——健脾燥湿
芍药——敛阴和营
生姜——宣散水气。合用,温阳健脾,化气行水。
加减:1、咳者,加五味子半升,细辛一两,干姜一两—散水寒,敛肺气;
2、若小便利者,去茯苓——不需利水;
3、下利者,去芍药(苦泄伤阳),加干姜二两——温里;
4、若呕者,去附子(可不去),加生姜足前为半斤——和胃降逆。
咳加干姜辛味共,小便若利去茯苓,呕去附子生姜倍,利去芍药入干宁。
应用要点:本方主证临床以形寒肢冷,小便不利,浮肿咳喘,头眩心悸,面白神疲乏力,痰白量多质稀,大便溏泄,舌质淡,边有齿痕,苔润滑或白腻,脉沉、细、弱、迟等为主症。临床重在把握阳虚水气不利的病机。方中附子的用量在15-30g,亦可根据患者体质、病情适当加量,但宜注意久煎以解其毒。
证、方鉴别:
苓桂术甘汤—头眩—脾虚水停,水邪上蒙清阳—阳虚水停—重点在脾—治以健脾行水。
真武汤———头眩—肾阳虚,水气中阻,上冒清阳-阳虚水停—重点在肾—治以温肾制水。
附子汤-肾阳虚衰-寒湿侵袭(湿在骨节肌肉)-以恶寒身痛,脉沉为主——————温经扶阳,除湿止痛。
真武汤-肾阳虚衰-水气内停(水邪泛滥周身)-以头眩心悸身瞤动浮肿尿不利为主—温阳化气行水。
附子汤—附、苓、术、芍—有人参,重在温补元阳而除寒湿。
真武汤—附、苓、术、芍—有生姜,重在温阳化气而散水饮。
现代应用:多用于慢性肾炎、心源性水肿、肾病综合征、尿毒症、心衰、慢性肠炎、低血压、慢支、羊水过多等属阳虚水泛者。
药理研究证实,本方有强心、利尿、降血脂、抗动脉硬化、改善肾功能、促进残留肾单位代偿功能及肾小球、肾小管重吸收功能,对肾上腺皮质醇有调节作用。
案例82——支饮水肿(慢性肺源性心脏病):
患者,王某,男,60岁,2004年12月17日诊。
患慢性支气管炎10余年,发展为肺心病已2年。近期因感冒加重,出现咳嗽、气喘,动则加剧,不能平卧,吐清稀泡沫痰,尿少色清,全身水肿,阴囊肿大如瓮,脘闷食少,四肢逆冷。经用抗感染、解痉平喘、强心利尿、间断输氧等综合治疗,气喘水肿仍不缓解,邀余诊治。
刻诊:患者述证如前,兼见畏寒喜暖,舌淡胖大有齿痕,脉沉细结代。余辩证为肾阳不足,水气泛滥,上凌心肺。治宜温阳利水,用真武汤加味。
茯苓60g,芍药20g,白术15g,生姜20g,附子30g,干姜15g,五味子6g,细辛10g,葶苈子(包煎)40g,葫芦巴30g。水煎服,5剂。
服3剂,尿量增多,咳喘好转,5剂服完,水肿消失,已不咳喘。后改用金匮肾气汤合桂苓术甘汤以巩固疗效。
按:本例见咳喘不能平卧,痰液清稀,尿少水肿,畏寒喜暖,舌淡胖大有齿痕,脉沉细结代,为肾阳亏虚,水湿泛滥。方选真武汤温阳化气行水;干姜、细辛、五味子散寒宣肺止咳;葶苈子强心利水平喘;据余国俊经验,真武汤加芦巴子治疗阳虚水肿有卓效,诸药合用,对心源性水肿辩证属阳虚水泛、凌心射肺之喘咳水肿可建奇效。 (余泽运医案)