中医治病之精髓----“通”(连载)

第二节.润燥而通上焦
火性炎上易伤津,湿性趋下,阴液不易上行,又肺居上焦,喜润而恶燥,心居上焦,心火易亢而灼津,故上焦多燥证。疏通上焦之气机,除要根据症状审症求因外,还要注意清热润燥以通上焦。
清燥救肺参草杷,石膏胶杏麦芝麻,经霜收下干桑叶,解郁滋干效可夸。润燥通上可用《医门法律》清燥救肺汤。
温燥伤肺伤上焦可见头痛身热、干咳无痰、气逆而喘、咽喉干燥、口干鼻燥、胸膈满闷、舌干少苔、脉虚大而数等症状。清燥救肺汤与桑杏汤虽均治温燥,但清燥救肺汤以清肺燥与养气阴的药物组成,较桑杏汤的养阴润肺作用为强。故温燥外袭,上焦肺津受灼之轻证,症见身热不甚,干咳少痰,右脉数大者,宜桑杏汤,若燥热甚而气阴两伤之重证,症见身热,干咳,气逆而喘,胸膈满闷,脉虚大而数者,宜用清燥救肺汤。临床宜斟酌之。
若上焦热甚痰多,加川贝、瓜萎以润燥化痰,加羚羊角、水牛角以清热凉血。燥伤肺胃阴分,咽干口燥,或身热,或干咳,舌红少苔,肺细数者,可用《温病条辨》沙参麦冬汤。
口燥咽干与口渴不同,口燥咽干多因感染燥邪或内热炽盛损伤机体津液所致,口渴是因气候炎热、身热烧灼水分,或汗出过多消耗水分,体内水分亏乏,血液粘稠的一种外在表现。单纯的饮水可,水可通过胃、肠壁的直接吸收入血液,稀释血液而止渴,但不能起到润燥的作用。润燥,只有食物、水果、药物中所含的水分、阴气才可通过脾胃的吸收转化,上输于肺,通过肺的洒陈输布、肾阳的蒸煦而润燥。故临床没有口燥咽干者只通过多饮水而治愈的。
润燥,嘱患者忌辛辣、戒烟酒、常饮水,远离煎炸焙烤之物。

第三节 疏风散热通上焦
风热之邪多从口鼻而入直侵上焦。常言“热性炎上”,内生之热邪也常郁滞于上焦,故上焦多热病,通上焦常须疏风散热除郁滞。
风热侵袭上焦,或热郁上焦者,临床常表现为:面色浮红,口干,咽红或疼痛,有时伴有头痛、发热、咳嗽的症状,可见胸闷、气短、口苦、口臭的病症。舌常淡红、苔薄,脉多浮略数。
治疗以疏风散热为主,可选用吴鞠通《温病条辨》之银翘散,常用药如:谷精草、桔梗、薄荷、牛蒡子、射干、山豆根、紫苏等。
头为诸阳之汇,风热外感,或内生热邪,致鼻炎、鼻窦炎时,因热之邪结于上焦或曰上焦之表,郁遏阻滞了诸阳脉之气的升发运行,故常见鼻窍不通、头痛、头胀的现象,其治疗要疏风清热,还要通阳解表,兼以理气活血通窍止痛。
鼻炎时,风热之邪偏于上焦之表,治疗以疏风清热为主。常用药如:辛夷花、连翘、苍术、当归、藿香、通草、薄荷、细辛等。鼻窦炎其病位偏于上焦鼻窍之里,其治疗既要疏风清热,又要温阳行气解淤祛痰湿。常用药如:苍耳子、白芷、党参、益智仁、菖蒲、蔓荆子等,霍胆丸效果也是挺不错的。
辛夷花、苍耳子同为通鼻窍、治鼻渊的有效药物,但辛夷花质轻,易行于表,疏风,配辛凉之剂可清表热,用于鼻炎鼻窍不通者较好。苍耳子性偏温,善行于里,可行淤祛痰湿,用于鼻窦炎痰湿壅甚、头痛者较好,但有小毒,勿过量。
无论风热在表,还是内生热邪,无论鼻炎还是鼻窦炎,都要嘱患者忌辛辣,戒烟酒、清淡饮食,多饮水,少食煎炸焙烤之物。

第四节 清热祛湿通上焦
热邪郁滞,气血运行不畅,常易产生湿邪,长夏季节气候潮湿,或久居寒湿之地,外湿之邪也常易侵袭上焦。虽湿性趋下,但湿性粘滞,湿常与热邪胶结而淤于上。临床上常见的慢性鼻炎、鼻窦炎之所以胶结难愈,除鼻为肺之窍,处体之表,易受屡受外邪侵袭外,恐怕就属于这种情况了。
湿热淤阻上焦,虽有热邪,但湿为阴邪,当温而运之,故清热利湿不可过用苦寒。慢性鼻炎、鼻窦炎是因湿热之邪胶结于上焦之表,湿热郁滞阻碍了阳气的升发运行,其治疗一方面要清热利湿,一方面还要通阳祛风解表,兼以理气活血通窍止痛。
常用药如:冬瓜子、生薏仁、茯苓、连翘、通草、白芷等。
嘱患者饮食宜清淡,不宜多用膏粱厚味、煎炸焙烤之物,常须戒烟酒、忌辛辣,勿生气,避免上焦气机的郁滞。

第五节 温阳祛寒通上焦。
或外感,或饮冷食,寒邪可直侵上焦。上焦之寒也常因治疗时过用苦寒所致。
临床常表现为:面白,畏寒,胸部感觉寒凉,口鼻出冷气,吐痰清稀而感觉寒凉,有时咳嗽但声不高、调不长,很少有连续咳嗽者,胸痹听诊呼吸音常较弱,小便清长,大便易溏而次数多,舌淡、苔薄、脉弱。
治疗当温阳祛寒,常用药如:干姜、附子、细辛、益智仁、乌药、香附、枳壳、当归、党参等。嘱患者忌冷饮,慎风寒,勿用寒凉之品。
心居上焦,内藏君火,肾居下焦,内藏相火,君火常需要相火的相助,上焦的寒郁也常需要下焦相火的温煦才能得以祛除,故温补下焦也常是温通上焦的必用之法。

小结:
上焦郁滞,怪病迭生。
一日下午来了一位小患者,家长诉说,孩子常要不时地将头向一边扭一下,近日有些频繁,问是何故。检查见其咽喉红甚,告知曰:“慢性咽喉炎所致”。思,邪热郁滞咽喉,上焦咽喉气机不利,扭头可以改变原来的气道走形,促使气机得到暂时的通畅,故患者常不自主地扭头,以求一时的舒畅。治疗当以疏风散热祛邪为主,解除咽喉的阻滞,使上焦通畅。
临床常见的胃脘胀满、呕吐、泄泻、不思饮食、小儿厌食等许多看似中焦不通不利的疾病,实是上焦气机不利所致,治中焦,不通上焦很难取得较为理想的治疗效果。
许多临床常感觉胸闷不疏、气短的患者,特别是一些体型瘦小、久病的患者,一般都会诊断为气血亏虚证,或怀疑自己心、肺有毛病等,其实这些也大都是上焦气机郁滞不利的结果,治疗也需以开通上焦为主,否则,一切将会是徒劳的。
邪阻上焦,上焦不通气机不利,还可以引起自汗、盗汗、失眠、多梦,头晕、头痛、头胀,口舌生疮,大小便不利,产妇乳汁减少等病症,故临证无论遇到何种病症都当认真检查、仔细辨证,灵活选方用药,切勿胶柱鼓瑟,一叶障目,只见病症而不识病因病机。慎之、深思矣。
上焦如羽,非轻不举,治上焦,通上焦,用药易轻、清,质重、味厚者不宜多用。
外邪束表,特别是寒邪,常致上焦不通,通上焦须先解其表,解表可根据病邪的性质,发病的季节、环境,参照通表里之法解之。

第四章通中焦
第一节 开上焦以通中焦
开上焦何以通中焦?君不见通上焦以开通上焦之门户鼻、咽喉为主。中焦之气须上行,方可通,上焦不通中焦何以通。车堵路上也好,堰塞湖也罢,要通之,当从其前疏导而开通,不应仅从其后推动之,即使是推动小车前行也需要前方道路畅通无阻呀,故治中当先行上。
多种中焦疾病亦始于上焦,临床许多医者或患家,一见呕吐现象,不问外感内伤,就认为是有食积伤食了,脾胃不和了,寒伤胃了,中焦病了。岂不知有许多呕吐现象是因上焦不开,上焦气机不利所致的。这使我想到了煮饭熬粥时的溢锅现象。
溢锅,可能是因火太大了,也可能是煮的粥太多了。溢锅时,我们或许会关小点儿火,或许会往粥里加点儿凉水什么的,粥太多时我们可能会舀出一些,但我们通常最直接最先想到做到的应该是掀开锅盖了吧。人体不是电磁炉,我们不可能把电压调低,人体不是燃气灶,我们不可能把火苗压小,我们也不可能再吃点儿什么东西往下压一压。或许我们吃药、打针、输液就是在调低电压、压小火苗,或许吐就是在减少胃内容物。但是如果我们的患者上焦有郁滞,上焦气机不利,上焦压制中焦,就是说锅盖不能随锅内气压的增高而随时打开的话,则仍有溢锅的可能。如果我们解除了上焦的郁滞,使锅盖能随时打开的话,至少可以减少溢锅(呕吐)的机会吧。况且只要我们能够认真仔细地辨证话,不难发现许多呕吐其实就是上焦气机郁滞所致的,不治上焦很难阻止中焦的呕吐现象。临床所见的感冒、发热患者的呕吐现象很多都是属于这样的。当然人之呕吐原因、病机复杂多变,不可能完全等同于溢锅现象,但至少我们临床应该想到中焦之病有可能是因上焦不疏所致的,治中焦有时需要开通上焦吧。
现在的许多的慢性胃肠病患者也常兼有上焦咽喉不通的现象,治疗时如果只治中焦而不考虑上焦的郁滞,常常不能取得明显的效果,这也是我长期临床观察的结果,当然是否需要开通上焦,还须认真检查,仔细辨证。仲景《伤寒论》230条亦言:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。 这里言“上焦得通,津液得下,胃气因和”,胃当言中焦之胃气,可见中焦的疾病有时的确需要开上焦以通之。
心居上焦,上焦心血瘀阻可致中焦胀满。或许又问:心血瘀阻何以致中焦胀满?这是因心血瘀阻后,久之心室扩大、心肌肥厚,心脏的外廓增大,增大的心脏向下压迫胃腑,胃受压影响正常的蠕动功能,导致胃脘部胀闷不疏,虽为中焦症状,实上焦心病所致也。或因心血瘀阻,机体气血瘀滞不利,继之肠胃气血循环不利,而导致胃脘部胀闷不疏等中焦症状。
临床可用小陷胸汤开上焦以通中焦,或谓小陷胸汤乃治胸中之结气,治上焦之病,何以通治中焦呢?
三焦也各有上下之分,小陷胸汤虽治上焦病,实所治病位在上焦之下,中焦之上也。叶天士《温热论》也云:“再人之体,脘在腹上,其地位处于中,按之痛,或自痛,或痞胀,当用苦泄,以其入腹近也。必验之于舌:或黄或浊,可与小陷胸汤或泻心汤,随证治之;……”。《说文解字》:脘,胃府也。

第二节 疏肝和胃通中焦
中焦者为气机之枢纽,脾胃居之,肝胆居之,肝胃不和、脾胃不和是中焦之主要病理病机。
中焦脾胃者,气血生化之源。脾主升,胃主降,脾之升者,升气血津液之精华,清气也。胃之降者,降糜食与浊气也。脾气升于右,肝气降于左,脾升肝降疏理气机也。脾升胃降,脾升肝降,与心主血脉,共同协调完成中焦气机的疏理,并以保持中焦气机乃至全身气血运行的畅通。
小时候常听人说:“铁匠家里无锄头,木匠家里无板凳”,我顺便加一句:“有钱人家无现金,农民家里缺粮食”。 铁匠家里的锄头、木匠家里的板凳都买或借出去了,虽然每天在生产也未必有存货,中焦为气血生化之场所,所生气血多通过脾的运化、肝的疏泄而周行营养于全身,故中焦多易虚,常须补,而补即是一种通。
中焦脾主运化水湿,脾之运化不及,常使水湿停滞淤积,脾喜燥而恶湿,湿邪常易困脾,故中焦多湿证。
中焦不通的常见症状有:胃脘、胁下胀闷不疏,恶心欲吐,不思饮食,大便稀溏或不爽,舌质淡、苔薄或腻,脉弦弱或硬滑。
通中焦,要在益气健脾助运化、疏肝理气畅气血、和胃消食除食积、益心通脉化瘀滞,芳香化湿又渗湿,疏理中焦气机通。
小陷胸汤出自《伤寒论》,以黄连、半夏、栝楼入药,功能清热化痰、宽胸散结,主治小结胸病,为治中焦之要方。
《医宗金鉴》载“黄连涤热,半夏导饮,栝楼润燥下行,合之以涤胸膈痰热,开胸膈气结,攻虽不峻,亦能突围而入,故名小陷胸汤”。
气机郁滞易生热,方中黄连性苦寒以泄热。中焦为气血生化、转输之要所,生化不及转输不尽多易生痰湿留淤垢,栝蒌性寒以涤痰祛垢。气郁气结,温能行之,辛能散之,半夏性辛温以散结。黄连、半夏等又善行于中焦,可疏肝气,降浊气,升清气,故中焦气机郁滞不通,如无肝胆、脾胃、心脉的孰轻孰重,小陷胸汤当为首选。
气虚者可加黄芪、党参、茯苓、白术、白扁豆、山药等益气健脾,或用四君子汤、参苓白术散等益气健脾类方加减。肝气不疏者可加柴胡、枳壳、香附、郁金、菖蒲、青皮等疏肝解郁,或用柴胡舒肝散、四逆散、逍遥散类方加减。肝胃不和、饮食不化者可加鸡内金、焦三仙、益智仁、莱菔子、柴胡等健脾和胃消食,或用保和丸类方加减。心血瘀阻而致中焦胀满者可加柴胡、枳壳、香附、郁金、丹参、当归、薤白、远志、酸枣仁、通草(血瘀易生湿,祛瘀不忘利湿,通草活血通络而利水湿)等益心养血祛瘀,或用血府逐瘀汤类方加减。阳虚,胸阳不振,脾虚胃寒者可加干姜、乌药、巴戟天、附子等温阳通脉祛寒,或用附子理中类方加减。胃脘胀满痞痛者可加厚朴、枳壳、大白片等降气除胀之品,或用半夏泻心汤类方加减。当然任何加减都是要建立在辨证论治基础上的,且要排除外感时邪的郁闭,保证内外的畅通。

第三节 运化通中焦
湿热淤阻中焦当健脾利湿。临床常见的胰腺炎、急性胆囊炎等就是湿热淤阻中焦的常见主要疾病,治疗首选大柴胡汤。

第五章通下焦
通下焦,人们一定会想到泻下通大便,利小便了,然?非也。
泻下通大便、利小便的确是通畅下焦的主要手段,但下焦不唯开泻。三焦气机上下循环通调,上焦开阖无郁滞有利于下焦的开泄,下焦之气机也需要上蒸上行温煦三焦,下焦常湿时虚,有时通下焦也需要温阳补气,或需要堵漏防泻。
第一节 温阳祛湿通下焦
湿性趋下,下焦多湿病,外感、内生湿热常居于下,湿淤日久易生热,故下焦湿热病有之。湿为阴邪易伤阳,故下焦寒湿者有之。
曩昔,人们的生活条件刚刚见好,以能吃到肉为荣,见有大鱼大肉便暴饮暴食,或素日膏粱厚味迭进,常内生湿热。或人们不注意外阴卫生,也常无条件清洁外阴,特别是农村者,常致湿热内侵。故下焦病以湿热者为多,下焦不通常因湿热郁滞所致。
如今,随着生活条件的改善,经济收入的增加,人们的生活已不仅在于温饱了,人们不仅仅要求吃饱了,而是要求吃好了,贪图享受,贪凉饮冷,不避寒邪者众,且由于生活、工作节奏的紧张、夜生活的丰富,劳累、熬夜损伤脾肾阳气,因此现在下焦阳虚湿阻的患者较多。
下焦阳虚湿阻常表现为:
治疗以温阳健脾,益肾利湿为主。
方可选真武汤。嘱患者,食要温,忌贪凉饮冷,慎避风寒之邪,特别是妇女的经、产期。调畅情志,避免过度劳累,减少熬夜。
第二节 清热去湿通下焦
下焦湿热成淋。清热利湿五苓散。

第三节 活血祛瘀通下焦
胶艾暖宫汤。

第四节 “提壶揭盖”通下焦
“提壶揭盖”法,或最早出自于朱丹溪的医案:“一人小便不通……,此积痰在肺,肺为上焦,膀胱为下焦,上焦闭则下焦塞,如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉”。
上焦被邪郁闭,则下焦不通,而郁闭上焦的邪气不同,故开上焦通下焦不仅仅是宣肺,要根据病邪的性质,病机的不同,选择合理的治法,如宣肺、理气,通阳解表,疏风散热,化痰祛湿解暑,益气活血祛瘀,滋阴润燥肃肺等。