内科医案 蒲辅周医案---痢疾

王家祥

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痢疾(一)(急性中毒性痢疾)

李XX,女,1岁半,住某医院,1963年8月26日初次会诊。
患儿于八天前因高热八小时抽风三次,腹泻脓血便多次而入院。当时神志不清,腹胀满,肝在肋下3公分,呼吸、血压正常,按中毒性痢疾轻症治疗,经用西药冬眠疗法治疗不再抽风,第二天开始,一直寒战高热,持续败血症样热型(每日有一次37 o ~41℃体温波动),腹更胀,肝增大为肋下5公分,肠鸣音很弱,血中钾、钠、氯化物测定正常,逐渐发展到中毒性肠麻痹,频次呕吐,吐出咖啡样物,下利增多,每天十七~二十六次,脓血便顺肛流出,四肢凉而色绀,白细胞低下,减到1050/立方毫米,中性细胞30%,大便培养为福氏痢疾杆菌,血培养阴性,经用多种抗菌素亦不敏感,无汗,口渴喜饮,小便尚多,面色青黄,腹胀大按之软,脉沉微滑无力,舌质正红无苔有津,诊为暑湿互结成痢,正虚邪陷,治宜和中升陷,兼以宣透。
处方:
沙参二钱 扁豆衣二钱 香薷八分 木瓜八分 粉葛根一钱五分 炙甘草八分 生姜二片 大枣二枚 慢火煎至180毫升,每四小时服30毫升,每次服药后服荷叶与炒焦粳米同熬之米汤以助胃气。速进二剂,服后症状无变化,用原方去姜、枣,加黄连、六一散、银花炭等,每日进一剂。
9月2日复诊:下利仍二十多次,色转青黑而粘,带脓血,有里急后重感,体温仍波动在36.5~39.5℃。恶心干呕,偶吐涎沫,烦躁,腹仍胀满,按之软,手足厥热,日夜无休止,仍无汗,微咳无痰,神清呆滞,脉沉弦细数无力,舌质暗红少津,苔现黄腻,寒热错杂,虚实互见,病邪深入厥、太二阴,兼阳明胃液被劫,最危之候,拟治厥阴阳明为重点,投以乌梅丸加味,但因胃气衰难任重剂,乃小其制。
处方:
西洋参三分 桂枝三分 生川附子三分 黄连八分 北细辛三分 黄柏三分 当归二分 干姜五分 乌梅一大枚 川花椒二分(炒出汗) 伏龙肝一两 先用伏龙肝泡开水600毫升去渣,入诸药慢火煎半小时,取150毫升加蜂蜜15毫升调匀,每次15毫升,一~二小时服一次,服二剂。
4日再诊,药后体温略退,无寒战,烦躁及腹满俱减,下利仍十余次,呈青色粘便,仍呕吐,精神好转,肢仍凉,面色转红润,仍无汗,尿色黄而稍多,脉沉数虚,舌质转正红,苔现黄腻,板齿干,伏邪已露,内陷之热有外出之象,但病久胃虚,邪陷二阴一阳,幸厥热烦躁已平,腹满亦减,阳明津液不足,治宜以阳明为重点,益胃生津,兼理厥、太二阴。
处方:
西洋参五分 黄连七分 炮干姜五分 花椒二分(炒出汗) 乌梅一大枚 法半夏一钱五分 炒枳实五分 炙甘草三分 玉竹五分 粳米五钱 伏龙肝一两 先煎粳米及伏龙肝至米熟,去米粒及渣,用此汤煎药,取150毫升,每次服15毫升,一~二小时一次,服二剂。
6日再诊:大便仍十余次,脓血及里急后重大减,现已不发热,尚有干呕,不思饮,无汗,肢稍凉,腹胀已消,今天白细胞已较前上升,达2350/立方毫米,中性34%,脉沉弦细,舌红苔黄津回,板齿已润,仍以益气生津,兼调和肝脾。
处方:
西洋参五分 麦冬一钱 五味子五分 香木瓜一钱 生扁豆三钱 荷叶二钱 粳米三钱 莲子二钱 山药一钱 连服三剂。
9日末次复诊:三天来体温已基本正常,大便每天三~六次已成形,无脓血及里急后重,能饮米汤及稀粥,不吐,皮肤潮润,四肢温暖,脉和缓,舌正苔净,病势已退,胃气渐复,原方再进二剂,一切正常,白细胞已恢复到9100/立方毫米,中性细胞52%,痊愈出院。
按:患者系急性中毒性痢疾,发展到肠麻痹,脓血便顺肛流出,每天二十多次,并有败血症样热型(每天数次寒战,从37~41℃)粒细胞减少,大便培养为福氏痢疾杆菌,对各种抗菌素均有耐药性,腹部膨隆较甚,病已及旬,根据脉证,由暑湿互结为痢,正虚邪实之象。初用去暑湿、和脾胃、调营卫等法,但邪气仍深入,内陷厥、太二阴,厥热腹满,下利干呕,烦躁不宁,齿干津竭,厥阴症状明显,故主以乌梅丸煎剂,加伏龙肝以和脾胃止呕逆,二剂后,厥热烦躁皆平,症状好转,下利减呈青色粘便,后以益胃生津,兼清余热之品,二剂后津生热退而安,腹胀及脓血便俱消失,白细胞亦逐渐增加,继用益气生津、健脾等药而渐愈,最后白细胞亦恢复至接近正常。由此可知,疾病之邪气与正气的关系,是值得注意的,如邪盛正衰时,机体的抵抗力弱,虽用各种抗菌素,效终不显,必须用扶正驱邪之法,使正气来复,则药物对病菌才能更好地发挥作用。同时,必须注意到胃气的盛衰,如胃气不任重剂,则当小剂量,否则也是不能收到效果的。
 

王家祥

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痢疾(二)(急性中毒性痢疾)

陈XX,男,4岁半,住某医院,1963年8月26日初次会诊。
九天前突然发热,恶心哎吐,四小时内即抽风二次,昏迷而急诊入院,大便呈脓血样,有里急后重,当时诊为急性中毒性痢疾,用冬眠药物及温湿布裹身等措施,而四肢一阵阵发紧,翌日面色更灰暗,寒战高热更甚,曾突然呼吸暂停,见下颌运动,经人工降温十六小时,才呼吸均匀。复温后,第二天开始每日败血症样热型,上午寒战,肢凉发绀,午后高热42~43℃,一直谵妄躁动,下痢脓血日十~二十余次,里急后重,化验:白细胞总数600/立方毫米,中性细胞30%,大便培养福氏痢疾杆菌阳性,耐药试验对多种药物不敏感。尚能食半流质,腹胀不硬,不呕吐,无汗,四肢清冷,神志不清,呈半昏迷状态,膈部扇动,呼吸促,面色灰暗,小便黄,脉右沉濡,左弦大急,唇淡,舌质淡不红,苔薄白腻,由暑湿内伏,新凉外加,里结表郁,以致升降阻滞,营卫不通,病已八日,而午前寒战,午后高热无汗,若单治里,伏邪不得外越,必然内结,邪愈结而正愈虚,正虚邪实,已至严重阶段,幸胃气尚存,急宜升阳明、和营卫,开肌表汗孔之闭,达邪外出,以解里急,拟用桂枝加葛根汤。
处方:
粉葛根二钱 桂枝一钱 白芍一钱 炙甘草一钱 生姜二片 大枣二枚 慢火煎取180毫升,每四小时服30毫升,服一剂。
27日二诊:服药后,是夜漐漐汗出,从头部至上肢、手心达大腿,但小腿以下仍无汗,体温渐降,四肢转温和,今晨已无寒战,午后又发热39.6℃,大便昨天共22次,为脓血,有里急后重,呼吸仍促,头部有微汗,下肢仍无汗,胃纳尚可,小便黄而少,脉转沉数,舌淡苔薄白腻,此表气略通,因正虚不能达邪,以致汗出不彻,邪不透达。治宜扶正祛邪,表里合治。
处方:
党参一钱 生扁豆二钱 砂仁五分 杏仁一钱 木瓜八分 香薷五分 藿香八分 粉葛根一钱 炙甘草五分 生姜一片 大枣一枚 煎服法同上,服一剂。
28日三诊:服昨方后,遍身微汗透彻至足,体温波动在36~39.5℃,昨天大便减为十四次,呈绿脓样酱色便,里急后重已不显,腹满减轻,精神好转,面黄,脉右沉濡,左沉弦,舌淡,苔转黄腻少津。至此表气已通,里热渐露,治宜生津益气,兼清湿热。
处方:
玉竹一钱 生扁豆二钱 茯苓三钱 香木瓜八分 杏仁一钱五分 厚朴一钱 茵陈二钱 滑石三钱 生稻芽二钱 藿香五分 通草一钱 荷叶二钱 服二剂。
30日四诊:大便每天仍十多次,但脓血及里急后重再减,汗复止,夜间最高体温39℃,遍身皮肤出现红疹,无明显搔痒,食纳尚可,小便黄,白细胞已渐增至2100/立方毫米,中性56%,脉沉数,舌淡苔黄腻,病减而疹见,乃伏热外出之象,治宜续清湿热。
处方:
茯苓皮二钱 扁豆衣二钱 茵陈二钱 豆卷三钱 黄芩一钱 杏仁一钱五分 银花叶二钱 淡竹叶一钱五分 苡仁四钱 滑石三钱 通草一钱 荷叶二钱 服一剂。
31日五诊:体温已降至36.8~37.1℃,大便次数大为减少,脓血基本消失,无里急后重,精神较佳,遍身微汗续出,全身红疹仍露,脉沉数,舌苔灰腻,表里渐和,湿热未尽,宜续清余热,兼调理脾胃。原方去竹叶、黄芩,加甘草五分,麦芽一钱五分,服二剂。
9月2日六诊:体温已正常,大便日三次,无脓血,黄粘不成形,红疹已消失,腹满亦平,精神转佳,食欲增进,脉和缓,舌淡惟苔仍秽腻而厚,仍宜调脾胃,通阳利湿为治。
处方:
茵陈一钱五分 藿香梗一钱 扁豆衣二钱 厚朴一钱 广陈皮一钱 炒麦芽二钱 薤白一钱 滑石三钱 神曲一钱五分 通草一钱 荷叶二钱 服二剂。忌食油腻。药后舌苔退净,诸症消失,白细胞恢复至正常范围(总数8150/立方毫米,中性66%),痊愈出院。
按:患者系急性中毒性痢疾,起病急而抽风昏迷,每天十~二十多次脓血便,每日上午面发白,肢凉,恶寒战栗无汗,午后高热至42~43℃,曾用多种抗菌素治疗未效,并有白细胞减少,蒲老谓正虚邪实,已至严重阶段。凡痢疾多属里证,治当从里,但每日午前恶寒肢冷,战栗近促,下利腹满,乃邪陷于里,不能外达,病情至此,殊难措手,幸胃气尚存,津液未竭,急救之法,借用桂枝汤和营卫以开闭,加葛根升提阳明以举陷,盖开肌表之闭,即可解里急之危,使内陷之邪,由表而出,又如桂枝汤法以粳米、荷叶为粥,助胃达邪,服后表气略通,得微汗未彻,而寒战消失,肢凉转温,高热稍减,里急略缓,呼吸仍促,改用治暑湿之品,表里合治,扶正祛邪,药后全身微汗,高热再降,下利渐减,此时内陷营分之伏热又由疹出而消散,后以生津益胃,通阳利湿,邪去正复,症状逐渐消失而获痊愈。由此可知祖国医学在治疗急性热病方面,重在先解其表,不使邪气深入和内陷,表里和,营卫通,则邪有外出之路。本例乃治变救逆而施,非治痢之常法,但达邪外出之旨,仍不失中医治病理法,是有一定的原则性和灵活性的。
 

王家祥

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痢疾(三)(慢性痢疾)

曾XX,男,57岁,干部,已婚,于1964年2月6日初诊。
西医诊断为慢性痢疾。素有胃病,脘腹疼痛,有时便溏,最近又感胃脘及腹痛,食纳差,大便有粘液,日三~四次,无里急后重,但常感肛门不舒,大便化验有红白细胞,小便黄热而少,脉右沉滑,左弦滑微数,舌红,厚秽苔,属脾胃失调,湿热下注,治宜清湿热,调脾胃,法用苦辛。
处方:
藿香梗二钱 杏仁二钱 炒黄芩一钱 黄连八分 炒黄柏八分 炒苍术一钱五分 泽泻一钱 厚朴一钱五分 大腹皮一钱五分 茵陈二钱 滑石三钱(布包) 通草一钱 木香五分 服二剂。
2月10日二诊:药后大便已成形,日一次,粘液已很少,食纳尚可,胃及腹痛大减,小便已不黄,脉沉滑微数,舌正红,黄腻苔减,宜继清湿热,兼调胃气,原方去黄连加扁豆衣二钱、炒神曲二钱,服三剂。
2月17日三诊:药后大便粘液又减,偶有腹痛及肛门不舒感,大便每日一次成形,小便略黄,纳转佳,脉和缓有力,舌正苔薄微黄腻,继清湿热,调和脾胃。
处方:
炒黄芩七分 酒炒黄柏一钱 苍术一钱五分 酒军五分 姜黄一钱 银花藤三钱 蒲公英三钱 皂角子一钱 豆卷三钱 生甘草一钱 服三剂。
2月22日四诊:药后大便已正常,胃脘及腹部已不痛,食纳佳,小便正常,六脉缓和,舌质正常,苔已化净,原方加大枣四枚,服五剂而愈。
按:本例西医诊断为慢性痢疾,中医辨证则属脾胃失调,湿热下注所致,用苦辛法调脾胃、清湿热,逐渐好转,以后继用三黄清热燥湿,苍术、豆卷去湿,银花、公英清热解毒,姜黄除秽消瘀,肃清气血之病邪,酒军、皂角子攻积利窍,直达病所,使邪有出路而无稽留之所,病邪彻底肃清后而痢疾告愈。由此可见,下利(包括痢疾)在病邪未清时,切忌固涩,以免邪留成澼,久延不愈,也说明了“邪去则正安”的道理。
 

王家祥

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痢疾(四)(慢性痢疾)

高XX,女,39岁,已婚,干部,于1963年3月15日初诊。
从1962年8月开始下利脓血,日七~八次,有里急后重及腹痛,当时发热,西医诊为急性菌痢,用西药抗菌素约一月,症稍减轻,但一直不愈,又更换另一种抗菌素痢才止,但以后每半月左右即复发下利一次,大便有粘液及白胶状块物,虽续服抗菌素仍时止时发。近二月每日大便三~五次成形,夹粘液,有后重,不发热,周身疲乏无力,纳差,胃不痛而胀,嗳气不适,月经正常,平时易急躁,小便少而黄,尿道内有发痒的刺激感,睡眠不佳,西医诊为慢性菌痢,脉象两关弦细,舌质红,苔黄腻,属脾胃不调,肝胆热郁,治宜调脾胃、和肝胆,用四逆散合左金、香连丸加味。
处方:
柴胡一钱五分 炒枳实一钱五分 白芍二钱 炙甘草一钱 吴萸三分 川连八分 木香七分 乌梅肉二枚(炮) 隔天一剂,服五剂。
3月25日二诊:服上方后大便已无粘液,恢复每天一次,有时胃痛,口发酸,食纳差,腹部仍有肠鸣,小便尚有刺激感,性情仍有急躁,睡眠转佳,脉两寸尺沉细,两关弦,仍宗前旨,原方因口酸去乌梅加白术一钱五分,再服五剂,隔天一剂。
4月5日三诊:药后大便基本正常,偶有一次微带粘液,口不发酸,食欲转佳,尚急躁,睡眠佳,脉沉缓,舌正苔薄白,原方再五剂,同上服法。
4月17日四诊:药后大便已正常,每天一次,食纳佳,胃痛已除,急躁亦减,小便已正常,脉沉弦,舌正无苔,诸症业已消失,可以停药,但宜注意饮食及克服急躁情绪。
按:患者系急性细菌性痢疾,发展成慢性痢疾,由于开始未得到彻底根治,病邪潜伏,已转成时发时止的慢性痼疾,属古人所谓休息痢的范围。根据中医辨证,大便日三~五次,夹粘液,有后重、胃胀、嗳气、纳差等脾胃不调现象,加之眠差,性情急躁,关脉弦等,兼有肝胆不和之象,所以用四逆散合左金、香连丸加乌梅,后去乌梅加白术,整个治疗过程以调脾胃、和肝胆为主,并隔天一剂缓缓图之,药后大便逐渐恢复正常,胃不痛而纳转佳,睡眠及急躁亦好转。从本例的中医辨证论治,也可以体现祖国医学与现代医学之间,大有取长补短的必要。
 

王家祥

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痢疾(五)(慢性痢疾)

曹XX,女,76岁,于1962年9月22日初诊。
三个月前下利脓血及粘液样便,每日二十次左右,腹痛有里急后重感,住某医院诊为细菌性痢疾,经用抗菌素治疗十余日,症状消失出院,三天后又复下利脓血粘液样便,症状基本同前,住另一医院,又用抗菌素治疗一星期,症状再次消失出院,几天后,又复发下利,呈粘液涕状便,仍有里急后重感,请某中医诊治,服汤药五剂,痢止,最近每日晚上咳嗽,有白粘痰,下午自觉发热,有时体温稍高,大便每天一~三次,不爽而稍夹脓血及粘液,尚有里急后重感,不思饮食,只能食稀粥,腹胀,五心烦热,小便尚佳,脉寸尺弱,两关弦,左细右大,舌质暗,苔白腻少津,属中气下陷,脾失健运,治宜调脾胃、益中气,用补中益气汤加味。
处方:
生黄芪一钱五分 党参一钱 生白术一钱 当归一钱 陈皮一钱 升麻七分 柴胡七分 炙甘草五分 粉葛根一钱 生姜二片 大枣三枚 服三剂。
于9月29日复诊:服药后大便成条而微干燥,无脓血粘液,无里急后重,尚稍咳嗽,有少量痰,食纳转佳,脉滑微数,舌正红苔减,继续调和肺胃,温化痰湿。原方去黄芪、粉葛根,加半夏曲一钱五分,前胡一钱,茯苓二钱,三剂。至次年因其他病来门诊,云服上药后下痢后重未再发过,说明痢疾已完全治愈。
按:本例初起一月之内三次发作,前两次均用抗菌素暂时控制,第三次服中药亦暂止,但旋即有便中夹粘液和里急后重感,病期迁延三月,渐成慢性,中气已伤,所以用补中益气汤,加粉葛升举陷邪,服后大便成形而痢症现象消失,尚稍咳嗽,去葛根、黄芪,加半夏曲、前胡、茯苓去痰渗湿而奏痊愈之功。由此可知,中医治痢不外八纲辨证,分别寒热虚实。本例中虚邪陷,故不用攻邪,而补益中气,盖因正胜邪始却,中气得升,陷邪始能举而出之。否则徒治其痢,亦为无益。
 

先醒斋居士

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李XX,女,1岁半,住某医院,1963年8月26日初次会诊。
患儿于八天前因高热八小时抽风三次,腹泻脓血便多次而入院。当时神志不清,腹胀满,肝在肋下3公分,呼吸、血压正常,按中毒性痢疾轻症治疗,经用西药冬眠疗法治疗不再抽风,第二天开始,一直寒战高热,持续败血症样热型(每日有一次37 o ~41℃体温波动),腹更胀,肝增大为肋下5公分,肠鸣音很弱,血中钾、钠、氯化物测定正常,逐渐发展到中毒性肠麻痹,频次呕吐,吐出咖啡样物,下利增多,每天十七~二十六次,脓血便顺肛流出,四肢凉而色绀,白细胞低下,减到1050/立方毫米,中性细胞30%,大便培养为福氏痢疾杆菌,血培养阴性,经用多种抗菌素亦不敏感,无汗,口渴喜饮,小便尚多,面色青黄,腹胀大按之软,脉沉微滑无力,舌质正红无苔有津,诊为暑湿互结成痢,正虚邪陷,治宜和中升陷,兼以宣透。
处方:
沙参二钱 扁豆衣二钱 香薷八分 木瓜八分 粉葛根一钱五分 炙甘草八分 生姜二片 大枣二枚 慢火煎至180毫升,每四小时服30毫升,每次服药后服荷叶与炒焦粳米同熬之米汤以助胃气。速进二剂,服后症状无变化,用原方去姜、枣,加黄连、六一散、银花炭等,每日进一剂。
9月2日复诊:下利仍二十多次,色转青黑而粘,带脓血,有里急后重感,体温仍波动在36.5~39.5℃。恶心干呕,偶吐涎沫,烦躁,腹仍胀满,按之软,手足厥热,日夜无休止,仍无汗,微咳无痰,神清呆滞,脉沉弦细数无力,舌质暗红少津,苔现黄腻,寒热错杂,虚实互见,病邪深入厥、太二阴,兼阳明胃液被劫,最危之候,拟治厥阴阳明为重点,投以乌梅丸加味,但因胃气衰难任重剂,乃小其制。
处方:
西洋参三分 桂枝三分 生川附子三分 黄连八分 北细辛三分 黄柏三分 当归二分 干姜五分 乌梅一大枚 川花椒二分(炒出汗) 伏龙肝一两 先用伏龙肝泡开水600毫升去渣,入诸药慢火煎半小时,取150毫升加蜂蜜15毫升调匀,每次15毫升,一~二小时服一次,服二剂。
4日再诊,药后体温略退,无寒战,烦躁及腹满俱减,下利仍十余次,呈青色粘便,仍呕吐,精神好转,肢仍凉,面色转红润,仍无汗,尿色黄而稍多,脉沉数虚,舌质转正红,苔现黄腻,板齿干,伏邪已露,内陷之热有外出之象,但病久胃虚,邪陷二阴一阳,幸厥热烦躁已平,腹满亦减,阳明津液不足,治宜以阳明为重点,益胃生津,兼理厥、太二阴。
处方:
西洋参五分 黄连七分 炮干姜五分 花椒二分(炒出汗) 乌梅一大枚 法半夏一钱五分 炒枳实五分 炙甘草三分 玉竹五分 粳米五钱 伏龙肝一两 先煎粳米及伏龙肝至米熟,去米粒及渣,用此汤煎药,取150毫升,每次服15毫升,一~二小时一次,服二剂。
6日再诊:大便仍十余次,脓血及里急后重大减,现已不发热,尚有干呕,不思饮,无汗,肢稍凉,腹胀已消,今天白细胞已较前上升,达2350/立方毫米,中性34%,脉沉弦细,舌红苔黄津回,板齿已润,仍以益气生津,兼调和肝脾。
处方:
西洋参五分 麦冬一钱 五味子五分 香木瓜一钱 生扁豆三钱 荷叶二钱 粳米三钱 莲子二钱 山药一钱 连服三剂。
9日末次复诊:三天来体温已基本正常,大便每天三~六次已成形,无脓血及里急后重,能饮米汤及稀粥,不吐,皮肤潮润,四肢温暖,脉和缓,舌正苔净,病势已退,胃气渐复,原方再进二剂,一切正常,白细胞已恢复到9100/立方毫米,中性细胞52%,痊愈出院。
按:患者系急性中毒性痢疾,发展到肠麻痹,脓血便顺肛流出,每天二十多次,并有败血症样热型(每天数次寒战,从37~41℃)粒细胞减少,大便培养为福氏痢疾杆菌,对各种抗菌素均有耐药性,腹部膨隆较甚,病已及旬,根据脉证,由暑湿互结为痢,正虚邪实之象。初用去暑湿、和脾胃、调营卫等法,但邪气仍深入,内陷厥、太二阴,厥热腹满,下利干呕,烦躁不宁,齿干津竭,厥阴症状明显,故主以乌梅丸煎剂,加伏龙肝以和脾胃止呕逆,二剂后,厥热烦躁皆平,症状好转,下利减呈青色粘便,后以益胃生津,兼清余热之品,二剂后津生热退而安,腹胀及脓血便俱消失,白细胞亦逐渐增加,继用益气生津、健脾等药而渐愈,最后白细胞亦恢复至接近正常。由此可知,疾病之邪气与正气的关系,是值得注意的,如邪盛正衰时,机体的抵抗力弱,虽用各种抗菌素,效终不显,必须用扶正驱邪之法,使正气来复,则药物对病菌才能更好地发挥作用。同时,必须注意到胃气的盛衰,如胃气不任重剂,则当小剂量,否则也是不能收到效果的。
 

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