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二、阳明病实(阳明腑实)证(一)承气汤证1、燥实证
2013-11-08 08:38
楼主
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余泽运
二、阳明病实(阳明腑实)证:
成因:热盛伤津,津伤化燥,因燥成实。
证侯特征:
1、全身毒热内盛的证侯;
2、腹部的实证表现。
三承气汤的各自特点:
调胃承气偏于泻热,以热为主者用之;
小承气汤偏于通腑部实邪阻滞,以腑实为主者用之;
大承气汤两者兼备,热、实兼备者用之。
(一)、承气汤证:
1、燥实证(调胃承气汤证):
原文248、太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也。调胃承气汤主之。
解词:(1)蒸蒸发热——蒸蒸,兴盛貌。蒸蒸发热,形容里热炽盛的样子。
(2)属胃——指转属阳明。
语译:患太阳病不久,用辛温发汗而病未解除,出现蒸蒸发热,这是因阳明内实,可用调胃承气汤。
参考原文207、阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。
249、伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。
提要:论述阳明燥热内郁的证治。
病因:1、太阳病发汗不当,转属阳明;
2、伤寒吐后上焦实邪虽去,但中下焦化燥成实;
3、外邪直犯阳明,燥结成实。
病位:胃肠。
病性:有形实热(较轻)。
症状:1、脉象:沉实大。
2、全身症状:蒸蒸发热,汗出——里热炽盛,向外蒸腾,热蒸腠疏。
3神志:心烦——腑实热结,浊热上扰心神。
谵语——燥热内结,扰乱神明。
4、腹部症状:腹满、胀满——燥屎内结,腑气不通。
5、二便:小便赤数——热邪亢盛,津液偏渗膀胱。
大便秘结——热邪亢盛,津液偏渗膀胱,大肠失润。
大便溏垢(指大便稀溏而热)——邪热伤及大肠,传导失职。
姜佐景说:“仲圣常言‘胃中有燥屎’,此‘胃中’即‘肠’字之别称,并非言‘胃之中’,故‘调胃承气’之胃,‘微和胃气’之胃均作‘肠’字解”。
又说:“仲圣言‘太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。’柯氏认为‘此外之不解,由于里之不通。故太阳之头项强痛虽未解,而阳明之发热不恶寒已外见。’不知阳明亦有头痛,惟痛在阙上,而不在太阳穴;阳明亦有发热,惟热属蒸蒸,而不属翕翕。故此‘不解’二字,并非表不解,乃太阳热去,阳明热继,亦不解之谓也”。
辩证要点:大便不通,蒸蒸发热,心烦,腹胀满。
病机:燥热内盛,腑实初结(里热炽盛为主,腑气不畅为辅),气滞不甚。
治法:泻热和胃,润燥软坚。
方药:调胃承气汤。
甘草二两(炙),芒硝半升,大黄四两(清酒洗)。
上三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,温顿服之,以调胃气。
现代用法用量:炙甘草10g,芒硝17g,大黄20g。
先煎炙草、大黄,后入芒硝烊消尽,温顿服之。
使用注意:本汤服法有两种:
1顿服:以攻下邪热,用于阳明燥实内结之腹胀,不大便,心烦,蒸蒸发热等;
2少少温服以调和胃气,润肠通便,用于太阳病初转阳明,胃气不和,谵语等。
方解:大黄——苦寒,荡涤实热
芒硝——咸寒,泄热软坚
甘草——甘平,缓急和中。
诸药合用,泻热和胃,软坚润燥。
本方中硝黄合用,泻下之力猛峻,可直下肠胃,通过胃肠道来排泄体内的燥热、毒素。甘草和硝黄同用,甘缓和中,使硝黄峻下之力缓缓发出,也使药效时间延长,只有这样,才能达到以泻热为主的目的。
郝万山说:“阳明腑实证,是由全身热毒内盛的证侯和腹部的实证两组证侯组成的。如果只有第一组证侯,充其量可以诊断为阳明热证,如果只有第二组证侯,这不是外感病而只是杂病的“腹满”中的实证,不能称为阳明腑实证。只有两组证侯同时存在,才可诊断为阳明腑实证。当全身热毒内盛的证侯明显,而腹部的实证表现较轻时,这就是调胃承气汤的适应证了,因调胃承气汤是重在泻热的方剂”。
现代应用:常用此方治疗急性胰腺炎、急性肠梗阻、急性扁桃体炎、大叶肺炎、产后脘腹痛、小儿口腔溃疡、粘连性肠梗阻、乙脑、败血症、腮腺炎、传染性软疣,流行性出血热、产后癃闭、冠心病,农药中毒等具有阳明腑实之病机者。
案44——食滞发热
刘某,男,5岁,2011年2月6日诊。
主诉(其母代诉):头痛发热,呕吐不食5天。
患儿于5天前在外玩耍受凉后当夜即发热,流涕,诉头痛,第二天到镇医院就诊,给予感冒颗粒、再林、双黄连等,服后发热稍减,但仍诉头痛,并兼呕吐不食,又就诊于临近卫生所,给服中西药(药不祥),症状仍不减,第五天到本所就诊。
刻诊:发热午后较重(体温38.8度),时呼头痛(前额正中痛),手足汗出,其母言发热当夜曾食火腿肠2根,第二天即呕吐不食,叩其腹微胀,并感腹部发热蒸蒸自内而发,热势明显高于躯干,病后4天未解大便,听诊双肺无异常,查颈软无抵抗,舌红苔黄厚而腻,脉滑数。
查:血常规正常。
辩证:外感邪入阳明,燥热内盛,腑实初结。
《伤寒论》248条曰:“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”。 治以泻热和胃。方选调胃承气汤。
大黄10g,甘草8g,芒硝(冲)10g。1剂。
先煎大黄、甘草,去渣,冲入芒硝,分3次服。
2月8日二诊:其母言服第二次药后,当夜解大便2次,第1次粪便初硬后溏,隔2小时后又解1次溏便,解后即安然入睡,第二天晨起量体温36.9度,思食,食后即能下地玩耍,视其舌苔,厚腻转薄,舌质乏津。以竹叶石膏汤合保和汤以善后。
按:本证于感冒后发热头痛,一般易误诊为感冒,但细察其不同点是:感冒发热,必伴恶寒,为病在太阳;本例发热不恶寒,且午后发热更高,热势蒸蒸自内而发,为病入阳明。姜佐景说:“阳明亦有头痛,惟痛在阙上(印堂之上,前额正中),不在太阳穴;阳明亦有发热,惟热属蒸蒸,而不属翕翕。故大论曰‘太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之’,此‘不解’二字非表不解,乃太阳热去,阳明热继,亦不解之谓也”。(余泽运医案)
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2013-11-08 08:53
2楼
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中医老土枪
余老师讲解细致,好经验!学习,希望能早日看到老师出的书!
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2013-11-08 20:19
3楼
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wzj911
说的很好,又学习了
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2013-11-09 08:52
4楼
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余泽运
中医老土枪 说:
余老师讲解细致,好经验!学习,希望能早日看到老师出的书!
谢谢土枪老师鼓励!本人已年逾花甲,名、利之事已抛之脑后,加之本人才疏学浅,写点粗俗文章发到论坛上,是供大家批评,切搓,难登大雅之堂,故出书之念实不敢奢望,还望老师见谅。
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2013-11-10 08:59
5楼
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花蜜
学习老师的医案,受益匪浅!
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2013-11-26 14:13
6楼
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绞尽脑汁
学习了。
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成因:热盛伤津,津伤化燥,因燥成实。
证侯特征:
1、全身毒热内盛的证侯;
2、腹部的实证表现。
三承气汤的各自特点:
调胃承气偏于泻热,以热为主者用之;
小承气汤偏于通腑部实邪阻滞,以腑实为主者用之;
大承气汤两者兼备,热、实兼备者用之。
(一)、承气汤证:
1、燥实证(调胃承气汤证):
原文248、太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也。调胃承气汤主之。
解词:(1)蒸蒸发热——蒸蒸,兴盛貌。蒸蒸发热,形容里热炽盛的样子。
(2)属胃——指转属阳明。
语译:患太阳病不久,用辛温发汗而病未解除,出现蒸蒸发热,这是因阳明内实,可用调胃承气汤。
参考原文207、阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。
249、伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。
提要:论述阳明燥热内郁的证治。
病因:1、太阳病发汗不当,转属阳明;
2、伤寒吐后上焦实邪虽去,但中下焦化燥成实;
3、外邪直犯阳明,燥结成实。
病位:胃肠。
病性:有形实热(较轻)。
症状:1、脉象:沉实大。
2、全身症状:蒸蒸发热,汗出——里热炽盛,向外蒸腾,热蒸腠疏。
3神志:心烦——腑实热结,浊热上扰心神。
谵语——燥热内结,扰乱神明。
4、腹部症状:腹满、胀满——燥屎内结,腑气不通。
5、二便:小便赤数——热邪亢盛,津液偏渗膀胱。
大便秘结——热邪亢盛,津液偏渗膀胱,大肠失润。
大便溏垢(指大便稀溏而热)——邪热伤及大肠,传导失职。
姜佐景说:“仲圣常言‘胃中有燥屎’,此‘胃中’即‘肠’字之别称,并非言‘胃之中’,故‘调胃承气’之胃,‘微和胃气’之胃均作‘肠’字解”。
又说:“仲圣言‘太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。’柯氏认为‘此外之不解,由于里之不通。故太阳之头项强痛虽未解,而阳明之发热不恶寒已外见。’不知阳明亦有头痛,惟痛在阙上,而不在太阳穴;阳明亦有发热,惟热属蒸蒸,而不属翕翕。故此‘不解’二字,并非表不解,乃太阳热去,阳明热继,亦不解之谓也”。
辩证要点:大便不通,蒸蒸发热,心烦,腹胀满。
病机:燥热内盛,腑实初结(里热炽盛为主,腑气不畅为辅),气滞不甚。
治法:泻热和胃,润燥软坚。
方药:调胃承气汤。
甘草二两(炙),芒硝半升,大黄四两(清酒洗)。
上三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,温顿服之,以调胃气。
现代用法用量:炙甘草10g,芒硝17g,大黄20g。
先煎炙草、大黄,后入芒硝烊消尽,温顿服之。
使用注意:本汤服法有两种:
1顿服:以攻下邪热,用于阳明燥实内结之腹胀,不大便,心烦,蒸蒸发热等;
2少少温服以调和胃气,润肠通便,用于太阳病初转阳明,胃气不和,谵语等。
方解:大黄——苦寒,荡涤实热
芒硝——咸寒,泄热软坚
甘草——甘平,缓急和中。
诸药合用,泻热和胃,软坚润燥。
本方中硝黄合用,泻下之力猛峻,可直下肠胃,通过胃肠道来排泄体内的燥热、毒素。甘草和硝黄同用,甘缓和中,使硝黄峻下之力缓缓发出,也使药效时间延长,只有这样,才能达到以泻热为主的目的。
郝万山说:“阳明腑实证,是由全身热毒内盛的证侯和腹部的实证两组证侯组成的。如果只有第一组证侯,充其量可以诊断为阳明热证,如果只有第二组证侯,这不是外感病而只是杂病的“腹满”中的实证,不能称为阳明腑实证。只有两组证侯同时存在,才可诊断为阳明腑实证。当全身热毒内盛的证侯明显,而腹部的实证表现较轻时,这就是调胃承气汤的适应证了,因调胃承气汤是重在泻热的方剂”。
现代应用:常用此方治疗急性胰腺炎、急性肠梗阻、急性扁桃体炎、大叶肺炎、产后脘腹痛、小儿口腔溃疡、粘连性肠梗阻、乙脑、败血症、腮腺炎、传染性软疣,流行性出血热、产后癃闭、冠心病,农药中毒等具有阳明腑实之病机者。
案44——食滞发热
刘某,男,5岁,2011年2月6日诊。
主诉(其母代诉):头痛发热,呕吐不食5天。
患儿于5天前在外玩耍受凉后当夜即发热,流涕,诉头痛,第二天到镇医院就诊,给予感冒颗粒、再林、双黄连等,服后发热稍减,但仍诉头痛,并兼呕吐不食,又就诊于临近卫生所,给服中西药(药不祥),症状仍不减,第五天到本所就诊。
刻诊:发热午后较重(体温38.8度),时呼头痛(前额正中痛),手足汗出,其母言发热当夜曾食火腿肠2根,第二天即呕吐不食,叩其腹微胀,并感腹部发热蒸蒸自内而发,热势明显高于躯干,病后4天未解大便,听诊双肺无异常,查颈软无抵抗,舌红苔黄厚而腻,脉滑数。
查:血常规正常。
辩证:外感邪入阳明,燥热内盛,腑实初结。
《伤寒论》248条曰:“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”。 治以泻热和胃。方选调胃承气汤。
大黄10g,甘草8g,芒硝(冲)10g。1剂。
先煎大黄、甘草,去渣,冲入芒硝,分3次服。
2月8日二诊:其母言服第二次药后,当夜解大便2次,第1次粪便初硬后溏,隔2小时后又解1次溏便,解后即安然入睡,第二天晨起量体温36.9度,思食,食后即能下地玩耍,视其舌苔,厚腻转薄,舌质乏津。以竹叶石膏汤合保和汤以善后。
按:本证于感冒后发热头痛,一般易误诊为感冒,但细察其不同点是:感冒发热,必伴恶寒,为病在太阳;本例发热不恶寒,且午后发热更高,热势蒸蒸自内而发,为病入阳明。姜佐景说:“阳明亦有头痛,惟痛在阙上(印堂之上,前额正中),不在太阳穴;阳明亦有发热,惟热属蒸蒸,而不属翕翕。故大论曰‘太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之’,此‘不解’二字非表不解,乃太阳热去,阳明热继,亦不解之谓也”。(余泽运医案)