高血压病主调肝、益肾、理脾

高血压病主调肝、益肾、理脾

高血压病的发生,主要是由于肝、肾、脾的阴阳、气血正常的生理功能被破坏,而代之以气、火、风、痰、阴虚阳衰的病理状态。引起肝、肾、脾阴阳失调的主要原因是情志、虚衰、饮食等因素的长期刺激,从阴损阳,最后导致阴阳两虚。所以对高血压病的治疗,主要从调肝、益肾、理脾入手。
一) 调肝:肝主疏泄,为风木之脏,相火内寄,体阴而用阳,阴常不足,阳常有余。肝的这些生理特点,往往是它本身阴阳失调,虚实转化的病理基础,是形成肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢、肝风内动等病理改变的主要根据。
1. 肝气郁结
病因:多在高血压病的初期,因精神刺激,情志抑郁,使肝失疏泄,气机不利而致。辨证:在临床表现上,主要有气血失调和情志异常两方面的改变。前者如头重、头痛、头晕、头目不清、胸闷胁痛、腹胀嗳气、疲乏无力、脉象沉弦等;后者如面容憔悴、精神不振、抑郁不欢、多疑善虑、梦多易惊等。
若气郁化火则见口苦、烦躁、小便黄、大便秘等;气滞血瘀则见胸胁刺痛、固定不移,舌质青紫、瘀斑、瘀点等;肝郁抑脾则见纳呆、便稀、舌苔白腻;肝气犯胃则见嗳气、吞酸、恶心呕吐等。

治法:疏肝理气,佐以活血解郁。

选药:疏肝解郁宜用柴胡、薄荷、苏梗、橘叶等;理气解郁宜用枳壳、青皮、陈皮、佛手、川楝子等;活血解郁宜用当归、川芎、芍药、玫瑰花等。

用方:柴胡疏肝散、逍遥散皆可加减应用。

方中柴胡之升,用治高血压病是否得当?这与配伍和用量有关。一般用于升阳需和补气药同用,而且量小,如补中益气汤、升阳益胃汤中之柴胡;用于清解多与清热药同用,且量大,如大小柴胡汤、柴葛解肌汤等;如果用于“疏肝解郁”,要和理气活血药同用,而量取中等。这里用其疏解,不取其升,故有利而无弊。
如气郁化火,可酌加丹皮、栀子、黄芩、大黄;气滞血瘀宜选用桃仁、红花、丹参;肝脾同病,加白术、茯苓、半夏;肝胃不和,加吴茱萸、黄连、瓦楞子、代赭石。

2. 肝火上炎

病因:一为气郁化火,再是肝阳疏泄太过,木火内生。

辨证:肝火上炎的主要表现为头痛、头热、头胀、头晕、面红目赤、急躁易怒、耳鸣耳聋、口苦咽干、舌红苔黄、脉弦数等。

肝火过旺,往往灼及血分,出现鼻衄、失血、舌质红等症;肝火劫阴,则见五心烦热、目涩眼干、潮热盗汗、舌红少苔、脉弦细而数;肝火犯胃,则有剧烈头痛、恶心呕吐、大便秘结;肝火扰心,则见心烦少寐、心悸不宁等。

治法:清肝泻火,佐以滋阴柔肝。

选药:辛苦轻清,宜用菊花、桑叶、夏枯草、苦丁茶、柴胡、青蒿等;苦寒泻火,宜用黄芩、栀子、龙胆草、青黛、大黄、芦荟等。

用方:龙胆泻肝汤、泻青丸都是常用方剂。

热灼血分,除应重用方中生地、栀子、黄芩外,可加丹皮、赤芍、白茅根;肝火劫阴可加玄参、桑寄生、旱莲草、女贞子;肝火犯胃宜加代赭石、竹茹、大黄、芒硝;肝火扰心,宜加黄连、莲子心。

3. 肝阳上亢

病因:有的始于肝阳有余,损及肝肾之阴;亦有的先由肝肾阴亏,发展到阴虚不能制阳。不论从哪一方面开始,其发展结果,二者皆可成为本虚标实、阴虚阳亢的病证。

辨证:肝阳上亢和肝火上炎,是两种截然不同的病理改变。前者是肝阴相对偏衰,属虚证;后者是肝阳绝对偏盛,属实证。所以肝阳上亢的临床特点既有肝阳上亢上实的现象,又有肝肾阴虚下虚的表现。上实如头痛、眩晕、耳鸣耳聋、面热升火、眼花目涩;下虚如腰膝酸软,两足无力、大便干燥、月经后期量少、闭经、绝经等。

由于肝阳上亢与肝肾阴虚的程度不同,而在临床表现上亦有区别。有的则以阳亢为主而兼有阴虚,有的则以阴虚为主而兼有阳亢。也有的阴虚与阳亢并重。一般来讲,偏于阳亢者多由肝火发展而来,症状以头痛、面红、烦躁、苔黄、脉弦数等上实的表现较为突出,其病变重心在肝,故亦称为“肝阴虚肝阳亢”;偏于阴虚者多由肾虚发展而来,症状以腰膝酸软、舌红少苔、脉象细数等下虚的症状为主,其病变重心在肾,故亦称为“肾阴虚肝阳亢”。如果阴虚阳亢的表现均为明显,表明肝肾损害的程度均较为严重,常为肝风内动或中风的先兆,临床要提高警惕。另外,如果见有心悸不宁,心烦不寐,则为水亏不能制火的表现。
治法:滋阴潜阳。在具体运用上要根据病情权衡主次。如阳亢重、阴虚轻,则应潜阳为主,滋阴为次,同时可在潜阳药中佐以苦寒泻火抑制肝阳;如阴虚重、阳亢轻,则应滋阴为主,潜阳为次,同时要肝肾同补以纳肝阳;如阴虚阳亢并重,在处方用药的质量上亦应滋、潜并重。

选药:滋阴药,肺胃阴虚者,宜用甘寒生津的沙参、麦冬、石斛、花粉等;肝阴虚者,宜用味薄质轻的桑寄生、杜仲、旱莲草、女贞子、白蒺藜,佐以酸甘化阴的白芍、五味子、乌梅、木瓜、甘草等;肾阴虚者,宜用味厚质重的地黄、鹿角胶、龟板胶、阿胶,以及润燥的黑芝麻、火麻仁等。潜阳药:植物类,具有潜阳、清热、熄风作用,如天麻、钩藤、菊花、桑叶、白蒺藜等;贝壳类,具有潜阳降逆,镇心安神作用,如牡蛎、石决明、珍珠母、龙骨、龙齿等;介甲类,具有潜阳、滋阴、熄风作用,如龟板、鳖甲、玳瑁等;矿石类,具有潜阳、镇逆、平冲作用,如磁石镇肝肾治耳聋,代赭石镇胃逆止呕吐。

用方:常用方如天麻钩藤饮、三甲复脉汤、建瓴汤等。

阳亢重、阴虚轻者,宜用天麻钩藤饮;阴虚重、阳亢轻者,宜用三甲复脉汤;阴虚与阳亢并重者则用建瓴汤。其它如张伯龙的潜阳滋降法、秦伯未的镇静气浮法,以及杞菊地黄丸、桑麻丸等皆为滋阴潜阳而设,临证可酌情选用。

4.肝风内动

病因:一因肝阳过亢,肝用疏泄太过,火化而风动;二是肝肾阴液过于亏耗,肝阳升动无制,阳动而风生。前者风从火化,故称实风;后者风因虚动,故称虚风。

辨证:肝风内动,因病变部位在肝,临床上具有“风胜则动”、风性善行而数变的特点,故称“肝风”。为了区别于外来六淫之风,所以又叫“内风”或“类风”。

实风,病因火极生风,所以在病变过程中不但气分火胜,而且血分亦热。不仅肝阳升动无制,而且其它脏腑之气血往往亦并走于上。因此,在临床表现上不仅见到剧烈头痛、眩晕、肢麻、颈项强硬、烦躁不安、手足抽搐、舌红苔黄、脉象弦数等一派肝经风火上动的病证,同时亦可见到恶心呕吐、心悸不宁等肝火犯胃、木火扰心等脏腑同病的现象。甚至出现突然昏倒、肢体偏瘫、痰涎壅盛、不省人事的中风证。
虚风,病由阴虚不能制阳。这种病变在临床上不仅见到头痛眩晕、唇舌发麻、视物模糊、头摇肢颤、手足麻木、筋惕肉、舌红少苔、脉弦细而数等一派阴虚阳浮的现象,同时亦可见到泛漾欲吐、心悸失眠等胃心兼病的证候。这种情况,往往亦是中风的先兆。

治法:实证,治以凉肝熄风;虚证,宜用育阴摄纳、敛阳熄风;虚实并见,宜用滋阴潜阳、镇肝熄风;病情严重者,可暂用搜风通络、镇肝熄风的方法。

选药:凉肝熄风用羚羊角、钩藤、菊花、桑叶、蝉蜕;镇肝熄风宜用代赭石、磁石、龙齿、牡蛎、珍珠母;敛阳熄风如山萸肉、五味子、芍药、木瓜、乌梅;镇痉熄风如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蝉蜕;育阴潜阳药见肝阳上亢。

用方:实风,宜用羚羊钩藤汤;虚风,宜用大定风珠;虚实兼见,宜用镇肝熄风汤。如见痉厥、抽风、偏麻、震颤、口眼歪斜等症,可暂用镇痉搜风法,方如镇痉散。

(二)益肾

高血压病的辨证论治大多以调肝为主。如果患者年高病久,而肝的症状并不明显,这时应依据“上气不足,脑为之不满”、“无虚不作眩”的病机,从益肾入手。

病因:肾虚,可因先天禀赋不足或后天劳损过度而致,尤其到了“年四十而阴气自半也,起居衰矣”的年龄,高血压病的发病率则逐渐增高。肾为阴阳之根,诸脏之本,特别与心肝的关系更为密切,这不仅表现在肾阴不足时会导致心肝的阴阳失调,而心肝阴阳失调延久不复,亦常累及肾阴,出现阴虚阳亢的病证。

辨证:肾阴阳失调引起的高血压病,不外肾阴虚、肾阳虚和肾阴阳两虚(又称肾气虚)。肾气虚在临床上既见不到阴虚的热象,又见不到阳虚的寒象,只能见到肾气虚衰的一些证候,如头晕、头痛、耳鸣耳聋、记忆力减退、倦怠嗜睡、极易疲惫,既不耐冷,又不耐热,发白或发脱、牙齿浮动早脱,腰膝酸软、头重脚轻、尿频遗尿、夜尿多、月经过少、闭经或绝经、脉象虚弱等。

若肾阴不足,除上述症状外,可见口干、目涩、唇燥、便秘等阴液亏乏的现象,如阴虚火旺,同时可见五心烦热、面色潮红、火升盗汗、舌红少苔、脉象细数等症。另外,可因水亏不能制火或阴虚不能涵木,出现心悸失眠、烦躁易怒等阴虚阳亢、心肾或肝肾同病的证候。

若肾阳偏衰,在肾气虚的病症中又可见到畏寒肢冷、面色白光白、大便稀薄、小便清长、舌淡苔白、脉象沉迟细弱等症。此外,肾阳虚衰,亦可累及心阳不振、脾阳式微,出现水气凌心,水湿泛滥的心悸不宁、喘促、水肿等症。

治法:肾虚,宜补阴益阳,化生肾气。偏于阴虚者,宜育阴涵阳;阴虚火旺者,可暂用泻有余、补不足“壮水之主以制阳光”的滋阴降火法。偏于阳衰者,宜用扶阳配阴法。阳虚阴盛者,可暂用壮火制阴“益火之源以消阴翳”的方法。

选药:壮火药如附子、肉桂;温补药如仙茅、仙灵脾、补骨脂、杜仲、续断等;育阴涵阳药如巴戟天、肉苁蓉、锁阳、熟地、山萸肉、鹿角胶、菟丝子等。

用方:肾虚者,宜用金匮肾气丸加减,意在“阳化气、阴成形”、“阳生阴长”,阴阳平补以化生肾气;亦可用大补元煎补益肾气。偏于阴虚者,宜用左归丸加减,意取“阳中求阴”、“补中有化”。如见阴虚火旺者,可暂用知柏地黄丸泻其有余,补其不足。偏于阳虚者,宜用右归丸加减,意在“阴中求阳”、“化中寓补”。如阳虚阴盛、水湿不化,可用真武汤益火制阴。

(三)理脾

病因:高血压病的头痛眩晕,有的与脾胃失和、湿痰中阻有一定的关系。而导致脾胃失和的原因,除由“饮食失节,脾胃乃伤”的直接原因外,大多由于木郁抑土,肝气横逆,或肾阳不能温化所致。

辨证:脾胃失和、湿痰中阻的主要症状有头目昏蒙,头重如裹,胸闷脘痞,少食纳呆,泛漾欲吐,肢倦嗜睡,大便不实,口甜,舌淡苔薄白滑润或厚腻,脉象细缓、弦滑等。如肝脾同病,除上述症状外,又有明显的头痛、急躁、脉弦等症;脾肾同病可见水肿、喘促、肢体颤抖、筋惕肉?,站立不稳,五更泄泻,舌淡苔白,脉沉迟弦细等症。

治法:健脾和胃,祛湿豁痰。兼有肝实者,加以镇肝熄风;并有肾虚者,合以温阳化水。

选药:健脾豁痰如白术、茯苓、半夏、南星;潜阳熄风药见前。

用方:脾胃不和、痰热中阻者,方宜温胆汤加减。肝脾不和、湿痰中阻者,宜半夏白术天麻汤加减。脾肾同病、水湿不化者,宜真武汤加减。其它如蒲辅周先生治高血压病用真武汤加桑寄生、狗脊、杜仲、党参、龙骨、牡蛎;秦伯未先生用真武汤加细辛、枸杞、陈皮、生姜、天麻,都是温肾益阴、调理肝脾的范例