十三、痞证误下后下利的辩治

十三、痞证误下后下利的辩治:
原文159、伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。
提要:论治利四法。
语译:伤寒服用汤药攻下,导致下利不止、心下痞硬,当用甘草泻心汤等类方剂治疗。服泻心汤后,疾病一时无好转,又以其他方剂攻下,导致下利更甚。此证为严重损伤脾胃阳气,转变成为太阴病,太阴病当温之,可用理中汤。理中汤主要治疗中焦脾胃虚寒的病证,对因下焦病变而致的痞利病证效果不好。而病及下焦肾阳不足的痞利证,可用赤石脂禹余粮汤以收涩下焦,固肠止泻。对于波及下焦,水饮停蓄而致的痞利证,又当利其小便。
分析:此条原文说明以下四个问题:
1、表证误下,邪气内陷,损伤中阳,中焦斡旋失司,枢机痞塞,升降失调、寒热互结的下利,可用泻心汤类燮理升降以治疗;
2、用泻心汤不当(可能病重药轻),又复用攻下(因有心下痞),二次误下后下利更甚,属中焦虚弱,脾阳脾气虚,运化失司,寒湿下注,升降紊乱的下利,治当用理中汤温中健脾止泻;
3、用理中汤下利仍不止,说明病在下焦,关门不固,纯虚无邪,滑脱不禁,当用赤石脂禹余粮汤以收涩固脱。
4、用收涩固脱仍不止,属泌别清浊失职,水浸肠道,当利小便以实大便(如真武汤、五苓散等)。
赤石脂禹余粮汤证的典型表现为:心下痞,滑脱不禁。
心下痞硬——脾肾阳虚,寒邪凝滞,阻碍气机。
滑脱不禁(指大便清稀,泻利不止,失去控制,于不知不觉中遗泄而出)——肾关不固。
辩证要点:心下痞硬,下利不止,滑脱不禁,小便短少,或小便不利。
病机:下元不固,统摄无权。
治法:涩肠固脱止利。
方药:赤石脂禹余粮汤。
赤石脂一斤(碎),太乙禹余粮一斤(碎)。
上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
现代用法用量:赤石脂(捣碎)80g,禹余粮(捣碎)80g。
水煎取汁,去滓,分温三服。
方解:赤石脂——甘温酸涩,收涩固脱
禹余粮——性平甘涩,固脱止泻。合用收涩固脱,治久利滑脱。
现代应用:本方能涩肠固脱,现代用于下元不固之下利不止,滑脱不禁。亦可用于崩漏、滑胎、子宫脱垂、带下等病证。