(三)痞证——1、热痞

(三)、痞证:
痞证即心下痞,指以心下痞为主要临床表现的一组证侯。心下即胃脘部,位于中焦。痞即病人自觉胃脘堵塞胀满不通的自觉症状。郝万山教授认为:心下位于人体的半上半下,为气机升降之枢纽。心火的下降,肾水的上奉;肺气的肃降,肝气的展发;胃气的降浊,脾气的升清,都要通过这个部位。而中焦胃气对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降有主动的调节、促进和控制作用,我们把中焦这种作用叫作中焦的斡旋作用,也称中焦为半上、半下之枢,或升降之枢。当胃气虚,或邪气的干扰,就会使中焦斡旋失司,升降枢机不利,气机雍滞,就出现了心下痞。
1、热痞:
原文154、心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。
提要:热痞的证侯特征与治法。
语译:心下(胃脘部)有堵闷窒塞之感,但按之柔软,而不坚硬疼痛,脉关上浮大,当用大黄黄连泻心汤治疗。
分析:成因:内无停痰留饮,表邪误治入里。
病位:中焦(心下)
病性:热证。
症状:心下痞,按之濡(胃脘部有堵闷窒塞之感,但按之柔软,而不坚硬
疼痛)——表证失治误治而入里,无形邪热结于心下,未与有形之邪相结,使中焦斡旋失司,气滞不通。
脉关上浮——关脉以侯中焦,脉浮主阳热,故本证为无形邪热雍聚心下, 气
机痞塞。本证当伴有心下或胸中烦热,口渴,小便短赤,舌红苔黄脉数等。
辩证要点:心下痞满,按之柔软而不痛不硬,心烦口渴,小便短赤,舌红苔黄,脉数或关脉浮。
病机:胃热气滞。
治法:泻热消痞。
方药:大黄黄连泻心汤。
大黄二两,黄芩一两,黄连一两。
上二味,以麻沸汤二升,渍之须臾,绞去滓,分温再服。
现代用法用量:大黄10g,黄芩5g,黄连5g。
上药捣碎,以滚沸的开水400ml,浸泡15-20分钟,绞去滓,分2次服。
方解:大黄——苦寒泻下
芩连——苦寒清热。滓之取气轻杨,以清上部无形之邪。
解词:(1)麻沸汤——滚沸的水。
使用注意:本方不取煎煮而以麻沸汤浸泡少顷,去滓温服,以取其气之轻杨,薄其味之重浊,使之利于清心下热结而消痞,不在于泻下燥结以荡实。
现代研究:本方是一首清泻实火之剂,凡邪热实火诸证均可应用。现代多用于治疗口腔溃疡、急性咽炎、急性胃炎、胆囊炎、三叉神经痛等属阳明胃经实火者及各种出血、眼科疾病、皮肤病及亢奋性精神病等。
临床应用:本方多用于胃热亢盛的吐血、牙龈肿痛、心烦不眠等证。
案29——心下痞(慢性胃炎)
患者,赵某,女,52岁,朱阳关人,2012年5月20日诊。
患慢性胃炎半年,间断治疗,病情尚稳定。近5天来因饮食不慎出现心下痞满疼痛,食后加重,特来门诊求治。
查:剑突下痞满,按之柔软而痛,口腔溃疡糜烂,口臭,口渴欲饮冷水,大便三天一行而干燥,舌红苔黄腻,脉滑数。
诊断:1、慢性胃炎;2、口腔溃疡。
辩证:中焦实热(热痞)。
方选三黄泻心汤合小陷胸加枳实汤、白虎汤。
大黄20g,黄芩15g,黄连12g(此三味捣碎另包),半夏15g,炒蒌仁30g,炒枳实15g,公英30g,栀子15g生石膏40g,花粉20g。
先将三黄以滚沸的开水400ml,浸泡15-20分钟,去滓绞汁,后将余药水煎2次滤出,两种药汁混合后分3次服。3剂,1剂/日。
5月25日二诊:服药后行溏便三次,口渴止,口腔糜烂愈,上腹痞满感消失,但仍有食后嘈杂感,舌红转淡,苔薄黄,脉滑。
患者不想服中药,用西药调理。
兰索拉唑30mg*12片, 1片,2次/日。
赛胃安2盒 3粒,3次/日。
猴头健胃灵72片, 4片,3次/日。
6月1号三诊:嘈杂感消失,患者问还需服药否?余告知患者再服2盒赛胃安以巩固疗效,以防复发。
按:《伤寒论》154条说:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之”。138条说:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”。本例心下痞按之柔软而痛,兼见口腔溃疡糜烂,口臭,渴欲饮冷水,便秘,舌黄苔黄腻,脉滑数。显系热痞并小结胸证兼阳明经热亢盛。故以三黄泻心汤泻热消痞;小陷胸合枳实汤清热涤痰开结;石膏、花粉清阳明经热亢盛。由于药合证机,故获捷效。待胃部痰化热解痞消后,用西药兰索拉唑、赛胃安等继续巩固治疗慢性胃炎。(余泽运医案)
案30——脱发(脂溢性脱发)
周某,男,21岁,2012年8月17日诊。
头发稀疏,脱发,头脂过多一年余,余无殊见。查舌质红,苔少,脉滑略数。
诊断;脂溢性脱发。中医辩证:血热脱发。
用当归柏叶散合三黄泻心汤加白鲜皮。
柏叶500g,当归300g,黄芩200g,黄连60g,白鲜皮200g,生大黄60g。
上药碾粉,每服10g,每日3次,开水冲服。
上药服完,脱发停,新发生,诸证均愈。
按:发为血之余,阴血充盈上行养发则发自荣。今脱发兼见头脂过多,舌红、脉数,多为血热不能上行养发导致。用三黄泻心汤泻心经之实热;柏叶、白鲜皮清热凉血;当归养血活血。热清血活则血能上行以养发而脱发自愈。
(余泽运医案)
参考原文164、伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。
提要:热痞兼表的治法:
分析:痞证兼表证,当先解表;表解后再治痞,此即表里同病,里不急者,先治表之谓也。