胃痛(师承张锡纯学堂内科摘录一)

案例一:
学生李洪波之表兄,年近四十,患胃病多年,客车司机,近数月来胃痛,纳呆,食后胃胀满,大便亦不成形。由李洪波带来求治。诊视其舌淡暗,苔白腻滑润,脉搏弦涩。面黄消瘐,腹诊脘痞腹胀,饮食不多,食热的凉的均不可,必当胀痛难忍。服西药数月效不显。

李洪波:
此证是寒?热?虚?实?为何服多种西药与成药不效?当用何法何方?

李静:
此证病已久,舌淡暗,脉弦涩,苔白腻滑润。则气滞血瘀挟痰湿是也。初病验舌苔,久病验舌质,此病已久,舌质当是瘀也。且久病必瘀。故此证当以疏通气血为要。主证为胃痛与胀,皆气血瘀滞之明证。气血瘀滞则痰湿亦为之瘀。故治之之法,当以衡通法疏通气血,散其痰湿。气血通散,则痰湿自散。处以衡通散原方,嘱服一月再诊。一月后诸证大减,仍嘱服衡通散原方:
当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳壳、桔梗、甘草各10克,炮山甲、三七粉各20克,每服十克,每日服三次 服至三月,病愈。

案例二:
李洪波于2006年12月问:老师,我姨妈病已全愈,表兄之胃病也已大好,我仍嘱其继服多服衡通散,以求根治。现在我姨父胃肠病发,胃痛、食少、纳呆、大便不规律,时有每日三次,2005年您见过的,似此病当用何法何方?请老师先处一方,服一疗程,不行再让他来深圳面诊。

李静:
此证虽未见其面,然其必气血瘀滞,肝脾失调,服衡通冲汤原方可也。

四:临证要点
活络效灵丹治气血凝滞, 痃癖症瘕,心腹疼痛,腿疼臂疼,内外疮疡,一切脏腑积聚,经络湮淤之实证之主方。理冲汤用于胃痛之虚证之主方也。生内金为本方之主药。现代西医学之急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃粘膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者,属于中医学胃痛范畴,张先生之论需细细领会之,先生论曰:“人之脏腑,一气贯通,若营垒联系,互为犄角。一处受攻,则他处可为之救应。故用药攻病,宜确审病根结聚之处,用对证之药一二味,专攻其处。即其处气血偶有伤损,他脏腑气血犹可为之输将贯注,亦犹相连营垒之相救应也。又加补药以为之佐使,是以邪去正气无伤损。世俗医者,不知此理,见有专确攻病之方,若拙拟理冲汤者,初不审方中用意何如,但见方中有三棱、莪术,即望而生畏,不敢试用。自流俗观之,亦似慎重,及观其临证调方,漫不知病根结于何处,惟是混开混破。恒集若香附、木香、陈皮、砂仁、枳壳、厚朴、延胡、灵脂诸药,或十余味或数十味为一方。服之令人脏腑之气皆乱,常有病本可治,服此等药数十剂而竟至不治者。更或见有浮火虚热,而加芩、栀、蒌实之属,则开破与寒凉并用,虽脾胃坚壮者,亦断不能久服,此其贻害尤甚也”。
先生此论可为治脏腑经络诸病之准绳!用治一切脏腑症瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、不能饮食。则胃痛是中医之病名,然则先生制此方即能治上述诸证,即胃痛当亦包括在内者也。医者当需明之。此方治胃痛之虚者,即现代医学诸般胃病均可用为主方。即此方为治因气虚而致气血瘀滞之诸证,临证可与此方辨证施治,加减运用。与急性胃炎,若痛明显者,可加芍药炙甘草,以缓急止痛。偏热者加用芩、连、公英;偏寒加桂枝、附子、良姜、吴萸;寒热夹杂者,合用半夏泻心汤;痰热瘀滞合张师之荡胸汤,或小陷胸汤;阴虚加沙参、麦冬、玉竹、山药;阴虚偏热合用张先生之滋阴清燥汤。溃疡性疼痛主药首选三七,白芨,海螵蛸。偏瘀滞重者加山甲,凡慢性胃病均可用原方加用三七、山甲,则其效甚速!

五:释疑解难
李洪波:
我姨父服衡通汤三剂有效,停服后又发,后服当地中医方亦有效,后继服则又不效,我让他来深找您老面诊,他说过了春节再来,然后又服你处之衡通理冲汤,现已一月,病又大好,说不用再来了,仍在服,并问能否制成散剂服用?此病是慢性胃肠炎?需服多久?

李静:
衡通法用治慢性久病之胃痛用之屡,每收佳效。然衡通法衡通汤或散服后不外三种反应,一是服后平平,即是病情无改变,二是服后效果明显,病状明显好转,三是服后有异常反应,有的会疼痛加重,有的会更加乏力,有的服后会有瞑眩反应,即如喝醉酒样的,如痴如醉的头晕现象。第一种反应,服后平平者,当是病重药轻之故,当在原方基础上或加重药量,或再辨证加针对病证主攻药物,其效方速。第二种反应虽有效不更方之说,然也需视其主要病证的改变,而做相应的调整。再者需辨其病情的好转程度,来确定病情何时能全愈,告知病人何时是为病因祛除,不可见效则停药,以免病又复作,前功尽弃。第三种反应,是药力的作用,病邪与药力相争,瞑眩反应是药力发挥得淋漓尽致的表现,即是药与病旗鼓相当,坚持服下去,病情自然会缓解。我常于慢性病气血瘀滞需用衡通汤或散时,预先告知病家,如服药后有反应是正常药力,不必担心,是药与病在搏斗,是药战胜病,病即会好,如一有反应则停药,病何能愈之?小李你知道的,你的朋友赵先生与其母同患糖尿病,同服衡通散,其母服原方,赵则加花粉。赵先生服第一月反而乏力加重,服至一月以后则愈服愈觉有力。而其母服与其子同量则心慌加重,衡通散本为治心病的,其服反而加重者,是体虚不胜药力之重之故。嘱减量则安。近治张姓老者脑充血,服衡通散一日即感觉胸痛,来电话询问告知是气血在通散,但服无妨,后续服则不再胸痛。胡姓男服一次衡通散,即说服后头晕如酒醉,此均为药力对证,药力在发挥作用之表现,此即古人所说“药不瞑眩,厥疾何廖?”惟最好预先告知病人,不至服药后有反应而惧怕则为最好。
至于你姨父之胃病,愈之是需要一个过程的,衡通汤、散愈服愈好转是正常的。病久之气血瘀滞初服效不显也是正常的。这就是常说的治病用药如烹调,用药要与病机息息相符,即是掌握好火候才行。辨证偏热者,加黄芩、黄连,寒加桂枝、附子,虚加人参、黄芪,贵在临证灵活运用也。治病如打仗,用药如用兵。衡通法是治气血瘀滞之慢性病之良法,单用此方则只是一衡通汤而已,非衡通法也。衡通法是重在纠其偏,找出病因,祛除病因,则衡,衡则病愈也。

李洪波:
2005年我姨妈之胃病,您用血府逐瘀汤加用半夏泻心汤,后又加附子愈之,而此表兄,只用衡通散原方,道理何在?

李静:
一病有一病之主方,此二病皆为慢性胃病。中医均属胃痛范畴。主方均为衡通汤、散。你姨妈体虚已极,且寒热虚实错杂。有是病用是方,有是证用是药。故半夏泻心汤为治寒热错杂之证,方中人参即可鼓舞胃气,然其久病之瘀,为虚中挟实,则非半夏泻心汤所能胜任也。故必用衡通法之血府逐瘀汤,且其本有心脏病是也。后病情大好,回汉中老家是因气候不同,故加附子,则当在情理之中也。而你表兄之胃痛且胀,其寒热均不明显,虽有湿,然当辨其湿之轻重。他之湿是因气血瘀滞而至湿滞与体内,则当治其气血瘀滞,气化通则湿自当散也。衡通散原方为血府逐瘀汤去生地,加山甲,三七,则疏通气血,化瘀散结之力更强,三七参者,即三七有人参之补益功能也。你姨妈之病未用山甲、三七者,是其体虚,用之恐通散太过,方用血府逐瘀汤原方即可胜任,且半夏泻心汤中有人参,且其之病乃脾胃虚、寒热错杂而致气血瘀滞,如不顾其虚与寒热挟杂,只疏通气血恐犯虚虚之诫。而你之表兄体非虚甚,故当用衡通法,通之散之可也。有因虚致瘀者,虚多,则需多补少通,有因瘀致虚者,则攻瘀与补益并重之。此即用药与病机需相符之理也。总为求衡是也。

李洪波:
我妈妈之心脏扩大,风湿病,经您用衡通法,服衡通散近年治愈。后又脚跟骨质增生,痛不能行,您仍用衡通散加皂刺30克煎服,服用二十余天大效,现已基本不痛,仍在服之巩固。我夫人妇科病也是用衡通散重用三七治愈。我哥哥肩周炎左手臂疼不能抬亦用衡通汤重加皂刺、桑枝、白芍、炙甘草,十剂治愈。我之同事喻女士之母糖尿病五年,您也诊为气血失衡,用衡通散原方服四月愈之,其父胆囊炎、胆结石,也是用衡通散,重加生内金,稍加黄连、黄芩、大黄,服用四月二病皆愈。我朋友赵先生夫人之脑癌也是用衡通法,衡通汤与温阳益气之桂、附等虫类药,病情得以缓和,现仍在服药治疗中。我之子扁桃体炎是经您老用单方山甲配合滋阴滋燥之桑叶、生山药、生内金治愈,则此亦当属衡通法之变通用法,因小儿服药不易也。我同事吴先生之岳母病眩晕是用衡通散,加用生地、麦冬、萸肉、枸杞、桑叶、桑椹,一服即晕止,此法当亦为衡通法,而其气血两虚故加补益之数味,其效甚速。真的令人有不可思议之感!
读教科书,辨证论治甚为详备,然而临证则茫茫然,不知如何入手。今经您老屡屡讲解,真的是明白了许多。衡通法与初学中医者,不失为一大捷径也!您用张先生之“用药攻病,宜确审病根结聚之处,用对证之药一二味,专攻其处。即其处气血偶有伤损,他脏腑气血犹可为之输将贯注。亦犹相连营垒之相救应也。又加补药以为之使,是以邪去正气无伤损”为指导,找出病因,然后用衡通法,祛除病因。是读张先生书,用张先生论之精华所在。又用先生此论点教导学生,是以纲带目,纲举目张也。张先生论王清任之诸逐瘀汤可统治百病,而老师您从中悟出,又用张先生之屡用有效之方药一二味即山甲、三七加入其中,组方衡通汤,去生地组方为衡通散,统治百病,则王清任当不会想到其血府逐瘀汤经过增损组方而成衡通法,系列衡通汤、衡通散,理冲散,用来辨证论治,加减运用,统治百病,张锡纯先生亦当不会想到,此即您师承张锡纯先生之活用,岳美中老师论血府逐瘀汤之论,颜德馨老师之论衡法,均为您老所用,则如此论,将诸位前贤之方论发扬光大之,与后学者铺就一条学用中医之捷径,实为可师可法之实效方论,您老当为此诸位前贤之功臣也!

江植成:
老师,今天有个女病人,30岁,反复胃痛一周,都是以饭后半小时到一个时疼痛为主,一般持续两个小时左右就可以自行缓解。很少反酸和腹胀。体检也只有上腹部轻压痛。按其发病症状来看,应该是胃溃疡无疑。我按西医常规开了一些治疗胃溃疡的药给她。但细问其经期一般延后几天,而且经来比较少兼经色暗淡;难入睡,多梦。切脉见较细、滑、弦,重压有力。舌中心有裂缝,质润,苔薄白、点状剥脱。按中医的看法,应该是脾胃阴虚,心肾不交之属吧?如果用张锡纯的理冲汤对这个症吗?此证经来量少色暗是有瘀血证吧。

李静:
从证状来分析,你的胃溃疡的诊断思路是对的,但只是对了一部份,胃溃疡还有待检测证实。况且胃溃疡为何最近一周才发作?所说用中医中药张锡纯的理冲汤方是对的,然而诊断为脾胃阴虚,心肾不交却不太正确。说有瘀血也对。但还是不完全。

江植成:
那她应该也属于阴虚血虚之类的吧?她舌头中心裂缝和经血较少、血色暗淡,失眠多梦,又是什么原因?

李静:
从舌脉来看,舌中间有裂纹是为肝气瘀滞之特征。舌质润苔薄白点状剥脱,其脉之弦细滑,重按有力,则更是肝气瘀结气有余之气血瘀滞证,而其胃痛正是典型的肝气犯胃,木克土也。再加上经血量少,血色暗淡也是气血瘀滞的表现。失眠多梦是气血不能上供于脑所致。理冲汤用于此证之肝脾失调,可加山萸肉以养肝敛肝气之横侮,加生山药以补脾虚抑肝木。加芍药,炙草各30克以缓急止痛。加炮山甲以为向导,方为合拍。
在临证处方时,往往先存一念,即此兼备法是也。凡病情复杂的慢性疑难病证,现代讲需用综合疗法的,用张先生之理冲汤,加山萸肉、白芍、山甲、三七即为衡通理冲汤,此即为兼备之法。方用参、芪、萸肉之补肝益气,生内金、三棱、莪术、山甲之理气散结,白术、山药健脾,芍药、甘草缓急止痛。知母、花粉滋阴清热,集补益气血、理气散结、健脾益胃、滋阴清热、缓急止痛与一方,是衡通法之衡通理冲汤,是立于不败之地之兼备法,多年来的大量临床经验证明,混沌汤、“鸡尾酒”的兼备法与“反,激,逆,从”、“广络原野”的综合疗法是可用的,往往可收到意想不到的效果。

江植成:
胃痛之气血瘀滞者用衡通汤重用芍药甘草,重证加用乳香、没药。根据寒热虚实加减运用可统治胃痛。慢性胃痛偏虚之气血瘀滞证用理冲汤加减运用。然胃痛之偏于虚寒之疼痛何方最效?有何案例?

李静:
1985年治一友人宋孝礼之妻,夙患胃气痛,友人懂医且在经营中药店,其妻屡求名医诊治终未见效。有一宁姓老医亦为宋之好友,宋说今天我请你二位会诊一下,我据其在大医院诊断为胃痉挛之特点,主张服延年半夏汤。宁医说为何一听说胃痉挛就主用延年半夏汤。答曰既然大医院诊为胃痉挛。察其舌脉均无明显热象,此方一剂即可止痛收效。宁医主用四逆散合芍药甘草汤。说病人是肝气瘀滞之胃气痛。我说病人是有肝胃气滞之征,用四逆散加大芍药甘草非不对症,然其绝无速效,其数年来经医诊治均按肝胃气滞来治未效可知,延年半夏汤一剂可效。宋友人说你二人之方均试服之,以观其效。先服四逆散方三剂,如不效,过三日再服延年半夏汤。
数日后病情依然如故。服延年半夏汤一剂即止痛,后其子随我习医此是后话。方为:
清半夏9克 炙鳖甲12克 前胡6克 桔梗5克 人参6克 炒枳实3克 吴茱萸9克 槟榔5克 生姜片9克 水煎温服。