当归四逆汤--验案一则

-- 作者: 7224162


这一月月初治一女初中生,十六岁。以发热咽痛就诊。一般在学校里外都有卫生室或是私人诊所,所以难得有学生来就诊。他处的治疗无非用些常见的抗菌素或是中成药,再不行就输液,能来中医院就诊大多是经上述方法治疗无效者,此患者也不例外,已咽痛三天,服用了一些抗菌素和清热解毒的中成药,效果不显,其班主任嘱其来中医院输液治疗。症见:今早六点起床时一阵畏寒,其后出现发热,自测体温38。5度,汗出多,咽部疼痛,口苦,口干欲饮冷,但由于学校饮水不方便,没有大量饮水,口中呼热气,浑身觉得发烫难忍,恶心欲呕,纳食不多,二便无明显异常,舌质略淡红上有薄黄苔,舌面湿润不干燥,脉取在中部,弦,沉取无力。无咳嗽,当下无明显畏风恶寒,无手足或四肢厥冷,查体见咽部充血明显,双侧扁桃腺不肿而红,上附有黄脓苔。处方:当归20克,桂枝20克,白芍20克,通草6克,细辛6克,炙甘草10克,红枣12克,吴茱萸6克,生姜五片。一剂。第二天就诊,患者诉服药后昨晚体温降至正常,但今早起床时体温略有回升,咽痛稍减,多汗、口苦、口干欲饮冷已除,口中反而觉淡而无味,大便稍溏。舌脉同前。同上方一剂。第三天就诊,患者诉咽痛已明显减轻,查体见咽部和双侧扁桃体红已不甚,黄脓苔消失。但出现咽痒咳嗽,咳势甚剧,经询知患者平时如感冒咳嗽的症状至私人诊所或是学校卫生室服用一些中成药或是西药就好,所以笔者告知患者其咳嗽的症状在今后的几天内会更加剧烈,配合中药治疗持续几天会自会缓解,改以四逆汤二剂。复诊诉咳嗽已缓,继以四逆汤二剂代茶饮,后末再诊。
注:该患者的治疗如果是遇见二年前的我,当毫不犹豫地选用小柴胡汤加石膏。但现在的我懂得临证时首重当辨别阴阳,或者说辨别是三阳经证或是三阴经证。如果单从患者的主诉症状上来分析,小柴胡汤证(先畏寒后出现发热,口苦咽痛,恶心欲呕,纳食不多,脉弦等。)和石膏证(口干欲饮冷,口中呼热气,汗出多)是很明显的。但关键是要在确认为阳经证的前提下,此方药的选用才是正确的。
郑钦安在阴阳的辨别上首重有神无神,并说“人之神气在有意无意间流露最真,医者清心凝神,一会即觉,不宜过泥。”就该患者而言,就诊时由其另两个同学陪同而来,患者的脸色较之其同学无明显的阴象,但患者疲倦之体态步态与其同学相较表露较明显,加之舌脉之象,笔者当时就确定为病在三阴经证。事实上现在没有几个患者一生病特别是外感病首选中医治疗,中医已是西医治疗无效的替补了,在用过了各样抗菌素或是清热解毒的非处方中成药后已没几个人的病象还停留在三阳经证上了。
当归四逆汤证的选用,笔者在确定为三阴经证后如果具体的症状上表现为小柴胡汤证的口苦咽干目眩往来寒热胸胁苦满心烦喜呕默默不欲饮食者,均是以当归四逆汤作为首选,有时但见一症即可,如往来寒热,屡试而验。
在郑钦安的医书中类似此症的论述有:“病人虽现大热、口渴、饮冷、谵语,又当于脉息声音之有神无神,饮冷之多寡,大便之实与不实,小便之利与不利。有神者可与麻杏石甘汤,无神者可用回阳收纳之法治之,庶不至误人性命也。”(《医法圆通·问曰:冬伤于寒,春必病温,其故何也?》)、“余曾经验多人,不问发热、汗出,谵语、口渴、饮冷,但见无神,便以大剂回阳饮治之,百治百生。”(《医法圆通·谵语》)