七、脾胃阳虚证——1、脾虚水停证

七、脾胃阳虚证:
1、脾虚水停证:
原文67、伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,苓桂术甘汤主之。
解词:动经——动,伤害、损伤;动经即损伤经脉之气。
起则头眩——指病人由卧位坐起或起立时感到头晕目眩。
提要:脾阳虚饮停证证治。
语译:伤寒当以汗解,今误施吐下之法,致脾阳虚弱,运化失职,水液留中,则见心下逆满,气上冲胸;脾阳不升,故起则头眩。脉沉紧,为水气搏激于内之象。若更发汗,会发生身体振颤摇动不能自持的症象。可用桂苓术甘汤治疗。
成因:表证误吐误下,致脾阳虚无力温运水饮,水气上逆。
症状:心下逆满(即胃脘胀满且有气向上冲逆之感)——心脾阳虚,运化失司,水饮内生。水饮逆于心下,阻碍气机。
气上冲胸(即患者胸闷、气短、心悸)——脾虚不运,水湿内停,水气上逆。
起则头眩(指病人头晕目眩,只能静卧,不能起动)——水湿困阻中焦,清阳不升,水湿上冒。
脉沉紧——主里有水邪。
刘渡舟教授将此症称为“水气上冲—水心病”对其辩证很祥细,摘录于下:
(1)色诊:其面色必见黧黑,名曰“水色”,其甚者,散见额、颊、鼻梁、唇围、下颌等处。或皮里肉外,出现类似色素沉着之黑斑,名叫“水斑”。
心开窍于舌,心阳不足,则舌色必然淡嫩;阳虚水不化津,故舌苔水滑欲滴。
(2)脉诊:水气上冲为阴,脉应“沉紧”。验之临床,则多沉弦或沉伏无力。
(3)辩证:气上冲胸——典型者,患者自觉心下有一股气向心胸或咽喉上冲;非典型者,不见明显的气上冲,但依次出现或胀、或满、或悸、或眩晕等症侯,从下而上,一见便知,故也不难辩认为水气上冲之证。
胸满——以夜间发作为甚,气侯温和则轻,冷冽则重。伴见气短、咽喉不利、如物梗阻、呼吸受阻等证。
心悸——心悸的出现有二:一是在气上冲咽喉时随之出现心悸;另一是自觉左侧颈部之血管发生酸胀疼痛,则立即出现心悸。
心悸每发作于晨起,夜卧,饱餐之时,呈阵发性,轻者可以自止。
短气——活动量小时短气不明显,如登高爬楼等活动量大时则觉“气短发憋”,呼吸急促,咽喉生痰,痰喉窒,则加剧短气,甚则憋的周身出汗,频频矢气,小便也可失禁,同时心跳加剧。
辩证要点:心下逆满,气上冲胸,心悸头眩,脉沉紧。
病机:脾虚水停,水气上冲。
治法:温阳健脾,利水降冲。
方药:苓桂术甘汤。
茯苓四两,桂枝三两,白术、甘草(炙)各二两。
上四味,以水六升,煮取三升,去滓。分温三服。
现代用法用量:茯苓20g,桂枝15g,白术、甘草(炙)10g。
水煎取汁,分温三服。
方解:茯苓——淡渗健脾利水
桂枝——辛温通阳化气
白术——甘温健脾燥湿
炙草——甘温补气和中
诸药合用,共奏温阳健脾,化饮利水,降逆平冲之效。
禁忌:禁发汗——因中阳本虚,水湿内停,发汗更伤阳气,使阳更虚,水更盛。阳虚筋脉失养,水湿浸渍经脉——身振振摇(即肌肉失去紧张力不能支持身体)。
苓桂术甘汤与苓桂枣甘汤证鉴别
证侯 苓桂术甘汤证 苓桂枣甘汤证
典型表现 心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧 脐下悸,欲作奔豚
病机 脾阳虚弱,水停中焦 心阳虚弱,水停下焦
治法 温阳健脾,利水消肿 温通心阳,化气行水
组方特点 用白术,重在健脾 用大枣,培土制水,并重用苓桂通阳化
气行水
临床应用:本方为温阳健脾、利水化饮之主方,治中阳虚弱,水饮内停诸证。如脾虚无制,水气凌心之心悸等循环系疾病;痰饮犯肺之喘咳等呼吸系疾病;脾虚水停之肿满等泌尿系疾病;痰饮上逆、蒙蔽清阳之眩晕,目疾等。
案23——痰饮眩晕胸闷
患者,程某,男,46岁,2008年12月1日诊。
因脑出血在本县医院住院1月,回家后继续巩固治疗,所在村医给输液一周未于补钾,致低血钾而出现浑身酸软,心悸胸闷,急到本所就诊。查血钾3.1mmol/L,经输液补钾3天,血钾升至4.9mmol/L,身酸软消失,能下床行走而回家休息将养。隔天其弟急邀余出诊,言患者回家后,自觉有气上冲胸部,随即胸闷气短,心悸,眩晕,卧则减轻,坐起加重。刻诊:患者述症如前,兼睡眠不安,诊脉沉而迟紧,两寸弱甚,舌淡胖边有齿痕,苔白而水滑。余辩为脾虚水停,痰饮上逆兼胸中大气下陷。治宜健脾利水,补气升陷。方用桂苓术甘汤合升陷汤。
桂枝15g,茯苓30g,白术15g,甘草10g,黄芪30g,柴胡6g,升麻10g,桔梗8g,知母10g,龙骨30g,牡蛎30g。水煎服。2剂。
二诊:患者诉当天服中药1剂,夜间即感胸闷气短减轻,能坐起而眩晕未发,二剂服完,病若失,自己步行来本所就诊。复诊继用上方2剂巩固治疗。
按:《伤寒论》67条说:“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,苓桂术甘汤主之”。本例患者见气上冲胸,起则头眩,胸闷(即心下逆满),脉沉迟而紧,为脾虚水停,饮邪上逆;胸闷气短,少气不足以息,脉两寸弱甚,为心肺气虚,胸中大气下陷。治用桂苓术甘健脾化饮以平饮邪之上逆,升陷汤益气升阳,以理大气之下陷,龙牡敛神固脱。由于药合病机,故收桴鼓之效。(余泽运医案)