外科疮疡临证指南(一)

第一节:疮疡的病因
中医病因学说在《黄帝内经》中早有阐述:“夫百病之所始生者,必起于燥湿寒暑、风雨、阴阳、喜怒、饮食居处。”《金贵要略》提出:“千般灾难,不越三条:一者,经络受邪入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相搏,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室金刃,虫兽所伤,不内外因。”陈无择著《三因方》,以内因、外因、不内外因为“三因学说”。《医学心悟》对病因只讲外感内伤,不提三因,并归纳成风、寒、暑、湿、躁、火、喜、怒、忧、思、悲、恐、惊、阳虚、阴虚、伤食等内伤外感致病十九字。但在外科疮疡的临床实践中并无因五志过极、七情内伤而直接发生痈、疽、疖、疔者。情志失调,仅是有时可诱发或加剧疮疡疾病的发生发展而已。除“三因学说”外,中医在病机上,尚有“邪正学说”。《内经》指出:“邪之所凑,其气必虚。”说明疾病的发生,主要由于正不敌邪所致。外科疮疡病因可分为“邪气因”(风、寒、暑、湿、躁、火、痰、虫、毒、瘀、气滞)和“正气因”(阴虚、阳虚、气虚、血虚)两大方面。
一、邪气因
1、风:风为阳邪,有外风和内风之别,外科疮疡主发于外风。风性轻扬,善行速变。出没无常,游行不定。风性向上,风盛则燥,风胜则动。好发于人体上部和肌表,肿块宣浮,皮色不变,局部热痛,位在上部。故头面部病变多兼风邪,如痄腮、大头瘟、颈痈等,病情多变,时起时伏,游走不定,如多发性疖肿。春季多风温风热为患,血虚生风则治风先治血,血行风自灭。
2、寒:寒为阴邪,阴凝收引,易致血瘀脉塞。局部漫肿,皮色不变,痠痛或不痛,如流痰。寒盛则血瘀,故散寒多用温通之法。冬季多寒,风寒、寒湿夹杂。
3、暑:暑为时令之邪,有阴暑、阳暑之分。外科多属阳暑。盛夏酷暑,易伤元气,耗津液,而且暑多夹湿而难速愈。如暑疖、暑湿流注。流注发于暑天,名暑湿流注,结块起核,漫肿痠痛,皮色不变,可数枚连发,治疗以清暑为主,发于其他季节,在外科多属湿热。夏季多湿热,且暑多夹湿。
4、湿:湿为粘腻之邪,兼浊、呆滞,易集难化,病情缠绵,常由急性转为慢性。湿性在上则头重鼻塞,但湿性多下行,如下肢丹毒,发于冬春季的湿热流注、下肢慢性溃疡等。临床上尚有阴虚夹湿,宜养阴理湿同用方可奏效。
5、燥:物得水而润,遇火或风则燥,燥邪易伤津液,燥则体表内脏不润。秋天多燥,有凉燥、温燥之别。肾虚血燥,核坚挛缩,如瘰疬。燥症一般多属阴虚血少或火邪有余,皮肤燥病多属风燥。外科病症,以温燥居多。
6、火:火为阴邪,其性急迫,其势上炎,火盛则可燎原。热为火之轻,火为热之重。火邪为热邪的发展。热微则痒,热盛则痛,热胜肉腐。疮疡发病,尤以“热毒”、“火毒”最为常见,故“痈疽原是火毒生”。外科实症以火邪居多。火邪在浅部可烂皮腐肉,在深部可损筋坏骨。凡腐肉化脓,损筋坏骨,不论阴症阳症均由火邪促成,火性急迫,易成败血急症。五气过及,均能化热生火。凡风寒暑湿燥诸邪在机体内蕴久,皆可化热化火。风热化火多见于头面,如大头瘟。湿热化火多发于下,如下肢丹毒(流火)。肝胆湿热化火多发于腰间,如皮肤病中的缠腰火丹。又有虚火乃阴虚水亏所致。
7、痰:痰性重浊凝聚。分湿痰和痰火两种,阳症以痰火居多,阴症以湿痰为多见。外疡不分阴症阳症,凡结块起核,皮色不变,统归为痰,如痰核。
8、虫:多见于皮肤病中,此不赘述。
9、毒:性剧而进展迅速,或顽固难愈。毒分火毒和恶毒。火毒乃火邪结毒成疡。恶毒乃难愈的外疡痼疾或虫兽咬伤之毒。毒邪伤于筋骨,结块漫肿,痠痛,损筋坏骨,如流痰,骨质破坏,如下石疽(骨肉瘤)。
10、瘀:营血失于流行而郁滞停聚,则为瘀。瘀阻经脉,则结块漫肿青紫,病起于产后或外伤,如瘀血流注。骨质骨髓疼痛,瘀阻热盛化脓,损骨,如穿骨流注(骨髓炎)。外科中凡痈肿结块,均有血瘀存在,宜加和营活血之品,以利消散。
11、厥阴气滞:外疡位于足厥阴肝经循行之所,多有气滞。颈部两侧挟缨结块,绵软不痛,随吞咽而上下,如瘿瘤。乳房结块肿痛或日益增大,如乳痈、乳核、乳癖。胁肋疼痛,按之更剧,如肋软骨炎。凡外科病不在足厥阴经所过之部,多不以气滞为主,此外科与它科不同之处。
二、正气因
1、气虚:气主煦之,在表能卫外,在里则推动营血,流行全身。除局部症状外,可见神疲肢怠,少言懒语,脉濡或浮大无力等全身症状。如脑疽内陷,不能托毒外出而疮毒内陷,疮顶平塌,脓出清稀,即为气虚。阴症外疡出现神疲乏力,自汗为气虚的主证,所谓“邪之所凑,其气必虚”之论点,此气虚,亦可代表气血阴阳均虚的意义。
2、血虚:血主濡之,营养百脉,灌溉内外。血虚则生风,生火生燥,除局部症状外,可兼见面色萎黄或苍白少华,眩晕,惊悸,舌淡脉细等全身症状。
3、阴虚:主要指津液和肾阴。人之成长发育,有赖阴液之滋润,阴虚则生内热,除局部症状外,可兼见五心烦热、消瘦烘热,舌质红而干,脉象细数等全身虚热症状。一切大疡,溃破必伤阴。如瘰疬,颈部起核结块连发数枚,日久破溃,脓出清稀。
4、阳虚:阳气者若天与日,人体的生存,有赖于阳气之温养。阳虚则生内寒,除局部症状外,可兼见形寒面晄,舌质胖,脉沉细等全身症状。外疡中之阴症、阳症到危重将脱之时均出现脉微肢冷、露睛等症状。
第二节、疮疡的辩证
一、辩阴症阳症
“疡科辩证,首重阴阳”。外科疡症分阴证、阳证两大类。阳证属急性病,发病迅速,病因以“邪气因”为主;阴证属慢性病,发病缓慢,病因多以“正气因”为主。一般区分阴证、阳证的时间标准,多以三周为界,三周以上多属阴证,三周以内多属阳证。但也有界于阴证、阳证之间的病症,称“半阴半阳症”。如阴证征象稍多时,可称作阴中阳,阳证征象稍多时可称作阳中阴。
阴证、阳证是可以转化的,如急性骨髓炎初起时,以阳证的体征为主,如治疗及时,可以很快治好,否则因失治或误治形成慢性骨髓炎,遂变成阴证。慢性骨髓炎经过适当治疗后,死骨脱出,浓汁变稠,肉芽转为健康红活,渐趋痊愈者,又可以说是由阴转阳。再如高年有头疽患者,局部疮形平塌漫肿,本因正气不足,常不能托毒而出,在治疗中或误行汗、下,或过敷寒冷药物,病邪即可由表入里,以致肿而难溃,溃而难收敛,此病本属阳证,但因误治而由阳证转为阴证。又如有头疽初起本属阳证,因病久脓血大泄而正虚不复,可变为阴证;反之也因治之得法,经使用补托之法,病邪可有里向外,使正虚渐复,从而有阴转阳。
外疡阴证、阳证的鉴别区分,如下表所示:
征象 阳 证 阴 证
发病急慢 急 慢
发病过程 一般在三周内化脓 一般在三周后化脓
病位深浅 浅(发于皮肤、经脉、肌肉) 深(发于筋骨)
皮色 焮红 黯淡或不变
皮温 灼热 不热或微热
肿势 疮肿高实 疮肿平塌
疮态 根脚收缩 根脚散漫
肿硬 略硬 硬如石或软如棉
疼痛 剧烈而拒按 不痛或隐痛
脓质 稠厚 稀薄或夹有败絮
脓色 黄白相兼 秽黄
脓味 微腥 腥臭
病程 短 长
预后 易愈 难愈

二、辨善恶顺逆
判断预后的良好与否,既要观察局部症状的顺逆,又要结合全身症状的善恶,两者必须综合参看,加以分析,才能进行全面的判断。
善、顺为佳象,为吉;恶、逆为恶兆,为凶。
1、五善:(1)、心善:精神爽快,言语清亮,舌润不渴,寤寐安宁。(2)、肝善:身体轻便,不怒不惊,指甲红润,二便通利。(3)、脾善:唇色滋润,饮食知味,脓黄而稠,大便调和。(4)肺善:声音响亮,不喘不咳,呼吸均匀,皮肤润泽。(5)肾善:身无潮热,口和齿润,小便清长,夜卧安静。
2、七恶:(1)、心恶:神志昏糊,心烦舌燥,疮色紫黑,言语呢喃。(2)、肝恶:身体强直,目难正视,疮流血水,惊悸时作。(3)、脾恶:形容消瘦,疮陷脓臭,不思饮食,纳药呕吐。(4)肺恶:皮肤枯槁,痰多音喑,呼吸喘急,鼻翼煽动。(5)、肾恶:时渴引饮,面容黯黑,咽喉干燥,阴囊内缩。(6)、脏腑败坏:身体浮肿,呕吐呃逆,肠鸣泄泻,口糜满布。(7)、气血衰竭(阳脱):疮陷色暗,时流污水,汗出肢冷,嗜卧语低。
3、顺证:(1)、初起:由小渐大,疮形高突,焮赤疼痛,根脚收束。(2)、已成:顶高根收,皮薄光亮,易脓易腐。(3)、溃后:脓液稠厚黄白,色鲜不臭,腐肉易脱,肿消痛减。(4)、收口:疮面红活鲜润,新肉易生,疮口易敛,感觉正常。
4、逆证:(1)、初起:形如黍米,疮形平塌,根脚散漫,不痛不热。(2)已成:疮顶软塌,肿硬紫暗,不脓不腐。(3)、溃后:皮烂肉坚无脓,时流血水,肿痛不减。(4)收口:脓水清稀,腐肉难脱,新肉难生,色败臭秽,疮口经久难敛,疮面不知痒痛。
归纳如下:(1)、精神状况:神志清楚,神态安详为顺;神志昏迷,精神错乱为逆。
、语言状况:声音洪亮,语言清楚有序为顺;声音重复,答非所问为逆。
、呼吸状况:呼吸均匀,平稳为顺;呼吸湍急,多痰为逆。
、血循环状况:唇色滋润,皮肤甲床红润为顺;唇色紫绀,皮肤甲床青紫为逆。
、饮食状况:饮食知味,适量不减为顺;不思饮食,或食入即吐,或呕逆不止为逆。
、皮肤与色泽:皮肤润泽,不涩不肿为顺;皮肤枯槁,粗涩或浮肿,或汗出肢冷为逆。
、二便情况:小便清长,大便和调为顺;小便赤涩,肠鸣泄泻为逆。
、局部情况:初起:疮形高突,界限清楚,色红灼热,疼痛为顺;疮形平塌,界限不清,色紫暗,痛不重为逆。脓成:疮形高肿隆起,根基收束为顺;疮形平塌,根盘散漫为逆。已溃:脓汁稠黄,不臭,有光泽,脓出则肿消痛减,腐肉易脱,疮面肉芽红活易生为顺;脓汁清稀,污秽腥臭,或脓出,肿不消,痛不减,腐肉难脱,新肉难生为逆。
外科疮疡中,为恶,为逆,为凶,最危险的证候就是“疔黄走黄”,以及脑疽、发背、搭手中的“虚陷症”,相当于现代医学所说的“脓毒败血症”,稍有疏忽大意或治疗不当便会不治而亡。
疔疮走黄就是疔毒走散,入于血分,内攻脏腑。局部症状是在原发病灶处,忽然疮顶陷黑无脓,肿势软漫,迅速向周围扩散,皮色暗红不鲜,此是毒不外泄,反为内攻,疔毒走散之征。上海外科名医夏少龙在临床中发现疔疮走黄的局部症状中“越界肿”是疔疮局部“走黄”的重要体征,即远离原病灶的部位反而出现了肿势,这是疔毒越界扩散的表现。中医学很重视外科病灶部位的移动,并据此判断吉凶,如《金匮要略》指出:“浸淫疮从口起流向四肢者可治,从四肢流来入口者不可治。”夏少龙家训即有“凡疮疡由头部、四肢流向心胸脘腹者重,由胸腹流向头部及四肢者轻”之戒。
脑疽、发背、搭手都属于有头疽范围,因部位不同,故名称也不同。这三种病名是有头疽中比较有危险性的,容易发生“三陷症”。三陷症的形成,是因为正气虚不能托毒外出所造成。三陷症分三个阶段,初起脓肿不能化脓外达而火毒内陷,为火陷;中期溃脓时,突然脓液干少,火向内陷,为干陷;后期腐脱脓净,新肉生长不实,形如镜面或如棉状,此邪去正不复,为虚陷。三陷症中的火陷与干陷易引起重视,但对腐脱新生的“虚陷”,往往认为脓腐已净而泰然处之,不知邪虽去,正不复,稍一疏忽,即有生命危险。因此,在治疗脑疽、发背、搭手等症之后期时,绝不能掉以轻心,必须至疮口全部收敛后,方能证明正气恢复。对高年体弱之体,尚须调理一个短时期,以防再有“虚陷”之变。
三、辨常见证候
1、辨肿
肿是外疡中一个主要症状,十一个邪气因都能使外科病发肿,因此肿的程度对于临床诊断十分重要。肿势形态一般分为五种:
(1)、高肿:一般外科疮疡高突而肿痛者,易消,易溃,易敛,多属阳证、实症,如痈肿。
(2)、漫肿:凡外疡肿势散漫,边缘不清,难消,难溃,难敛,属虚证居多,如流痰。
(3)、平坦或塌陷:凡脑疽,发背,疮顶发现平坦或塌陷,属脑疽,发背由阴证转为阳证,气虚邪陷,是内陷(败血症)现象。
(4)、胖肿:好发于趾、指、臂、腿等部。凡趾、指头部和根部肿势大小相仿者称胖肿,多数为骨质损坏现象,如指、趾部疔毒损骨。
肿势与病因鉴别如下:(1)、凡外疡高肿,焮红疼痛者,属火居多,如痈肿。肿而怕冷,皮色紫暗或苍白,属兼有寒邪。(2)、肿势宣浮而疼痛者,属风居多,如风痰毒(淋巴结炎)。(3)、肿势深按如烂棉陷窝者,常见于烂疔初起。(4)、凡肿势皮色不变,块质如馒,属痰肿,如流痰。(5)、肿势散漫,焮红刺痛,是毒虫外伤所致,如蜂刺。(6)、肿势突起,皮色青紫,是血瘀,如外伤。(7)、肿势畸形,高低不平,是毒邪为患,如麻风、岩肿。(8)、凡外疡肿痛在暑季而生者,多属暑邪,如暑疖,痱,暑湿流注。(9)、肿而质软者,气滞血瘀痰凝为多,较易治,较软者如馒,如痈肿,最软者如棉,如脂肪瘤、弥散性甲状腺肿大。肿而质硬者,毒邪凝结居多,较难治,较硬者如木,如阴疽,坚硬者如石,如岩肿。
2、辨痛
痛的诱因主要是气血流行失畅,阻塞不通所致。一般的说:凡是色赤焮痛,痛在皮肤肌肉之间,局限在一处者,阳证居多,轻而易治;如皮色不变,痠痛,重按至骨、关节间方痛的,阴证居多,重而难愈。又如肿疡以知痛为顺,为易治;若日久如故,竟不作痛,虽一时相安无事,而病位盘踞要害,则痼疾难疗。若肿疡发于疏松组织处,则其痛较轻;若发于皮肉组织致密处则其痛较剧。溃脓之后,以痛减为吉;若脓出痛仍不减,甚至剧痛,为毒邪未尽,气血大虚,或为治疗之不当,如脓肿引流不畅,或为外治药物之反应(如脓腐渐脱,新肌渐生,仍用猛烈的提脓祛腐药物),这概括地分析了疮疡辨痛的大要。
此外,以其疼痛的原因来辨,痛的病因主要有:
(1)、风痛:疼痛发生迅速,痛无定处,忽彼忽此,走注甚速。
(2)、热痛:色焮红,灼热疼痛,遇冷则痛减,如痈肿。
(3)、寒痛:皮色不变不热,痠痛或痛势彻骨,得暖则痛减,如流痰。
(4)、湿痛: 痈肿发于下肢,多属湿热,如流火。
(5)、气滞痛:疼痛无常,时感抽掣,喜缓怒甚,如肠痈。
(6)、血瘀痛:初起隐痛,微胀,微热,皮色暗褐,继则皮色青紫而肿痛。外疡多有血瘀。也有少数外疡,乃外疡瘀阻成痈,多有痛感。但在未化脓时,痛势不剧。
(7)、化脓痛:肿势急胀,痛无止时,如有鸡啄,按之中软应指。
(8)、虚痛:喜按,按则痛减。如逢热则痛势减的“肠痈”(慢性阑尾炎)。
(9)实痛:拒按,按则痛剧。如逢热而痛增、拒按的“肠痈”(急性阑尾炎)。
3、辨胀:作胀的病因,多为气滞、湿阻、血瘀。
(1)、气滞:气滞之病,多与足厥阴肝经有关。胀的病都发生在厥阴肝经循行之处者,多属气滞,如乳房疾病。
(2)、湿阻:脘腹部及下肢作胀为湿,因湿邪易困中焦及湿性下注之故。
(3)血瘀:血瘀则气血流行不通,可发生疡部作胀,如一般外疡。
4、辨痒
(1)肿疡作痒:一般较为少见。暑邪客于肌肤则可发痒,如暑疖。肿疡火邪不盛或经治疗火邪减轻时,也可作痒。火邪炽盛,脓犹未化之时,可有作痒的感觉,甚至痒痛并作,如疔疮及痈疽初起发作时,这表明毒势炽盛,病态有发展的趋势。特别是疫疔,只痒不痛,而病势更为严重。又如乳痈、腿痈经治疗后,局部根脚收束,肿痛已减,余块未消之时,也有痒的感觉,这表明毒势已衰,气血通畅,病变有消散的趋势。
(2)溃疡作痒:如痈疽既溃三天之后,自当诸苦消失,而忽然患部感觉焮热奇痒不安,这是由于脓区不洁,脓液浸渍皮肤,护理不善所致;或因应用汞剂、砒剂、敷膏药等引起皮肤过敏所致。如溃疡经治疗后,脓流已畅,四周余肿未消之时,或于腐肉已脱,新肌渐生之际,而皮肉间感觉微微作痒,这是毒邪渐化,气血渐充,助养新肉,将要收口的佳象。
5、辨脓
脓是因皮肉之间热胜肉腐蒸酿而成,也是由气血所化生。《内经》说:“热胜肉腐,肉腐则为脓”。《巢氏病源》说:“风多则痒,热多则则痛,气血乘之,则多脓血。”《医学入门》说:“盖热非湿,则不能腐坏肌肉为脓。”可见,疮疡之成脓,除热胜之外,如由湿之蒸酿,方能熟腐成脓。
脓是溃疡在不能消散的阶段所出现的主要症状。疮疡的出脓,是正气载毒外出的现象。疮疡毒气随脓而泄的情况,正如伤寒表证,从汗而解,腑证从下而解,有着同样的道理。所以疮疡在局部诊断方面,辨脓的有无,是个重要的关键。如疮疡已成,还应该辨脓的部位深浅,然后才能进行适当的处理。同时在脓成既溃之后,必须观察脓的形质色泽,嗅脓水的气味变化,以诊断体质的盛衰,病情之顺逆。
(1)、辨脓的有无
有脓:按之灼热痛甚,指端重按一处其痛最甚,肿块已软,指起即复(即应指),脉来数者,为脓已成。
无脓:按之微热,痛势不甚,肿块仍硬,指起不复(不应指),脉不数者,为脓未成。
就脉象而言,大抵疮疡、急腹症出现浮数之脉,脓尚未成,可望消散,治当内消。紧数之脉,脓虽未成,但毒已结聚,消散无望,治当托脓,催其速腐。紧去但数者,为脓势已成,若见洪数之脉,则脓必大成,即当参以局部、全身证候,予以引流排脓;若肠痈之病,则当慎用攻下之法。
就患部软硬及按痛而言,《刘涓子鬼遗方》说:“痈大坚者,未有脓,半坚薄,半有脓,当上薄者,都有脓,·····若外不剔有脓,可当其上数按之,内便隐痛者,实殃坚者,未有脓也,按更痛于前者,内脓已熟也。”其中按痛辨脓,和现代医学所认为“压痛最显著,最严重的地方,就相当于储脓或组织坏死的地方”是完全一致的。《卫济宝书》说:“有脓者,·····痛如刀锥鸡啄”,这正是现代医学所称的刀刺痛,刀刺痛是诊断化脓的重要依据之一。
就局部的温热而言,化脓部位以手按之其热度高于四周组织者,为有脓,微热者,为无脓。即使深部脓疡,其化脓处之相对温度也较其周围组织为高,大凡病灶皮肤上热度最高部位之其下层组织,即相当脓液最初形成或组织首先出现坏死的部位。外科肿疡局部热度之增高,虽属化脓证候之一,但不能单独以此作为确诊脓液已成之根据,必须结合脉象、痛征、波动、病程等综合分析。肿疡化脓时,其上的皮肤温度,常随脓肿的深浅和性质有所变异;深部脓肿,仅微有热病,其上皮肤温度稍高于周围正常皮肤温度。又如阳证脓肿热度明显,阴证的脓肿,其热极微。
(2)、辨脓的部位深浅
《外科精义》指出:“凡疮疽肿,大按之乃痛者,脓深也,小按之便痛者,脓浅之。若其上薄皮剥起者脓浅也。”《外科正宗》又指出:“轻按便痛热甚者脓浅而稠,重按方痛微热者,脓深而稀。”浅部脓疡与深部脓疡的辨别要点归纳如下:
浅部:肿块高突坚硬,中有软陷,皮薄灼热焮红,轻按便痛而应指。
深部:肿块散漫坚硬,按之隐隐软陷,皮厚不热或微热,不红或微红,重按方痛而应指。
(3)、辨脓的形质、色泽和气味
、脓的性质:宜稠不宜清。一般稠厚者,其人元气较充;淡薄者,其人元气多弱。若先出黄的稠厚脓液,次出黄稠滋水,为将敛佳象;若脓由稀薄转为稠厚,为体虚渐复,有收敛之象。或脓由稠厚转为稀薄,为体质渐衰,一时难敛。若脓成日久不泄,一旦溃破,脓质虽如水直流,但其色暗,其气不臭,未为败象。如脓稀似粉浆污水,或夹有败絮状物质,而色晦腥臭者,为气血衰竭,是属败象。
、脓的色泽:宜明净不宜污浊。如黄白质稠,色泽鲜明者,为气血充足之佳象。如黄浊质稠,色泽不净,为气火有余,尚属顺证;如黄白质稀,色泽洁净,气血虽虚,未为败象。如脓色绿墨稀薄者,为蓄毒日久,有损筋伤骨之可能。如脓中夹有瘀血色紫成块者,为血络受伤。如脓色如姜汁,则复多兼患黄疸,病势较重。
、脓的气味:脓液宜气爽而不宜气臭,一般略带腥味的,其质必稠,大多是顺证现象;脓液腥秽恶臭的,其质必薄,大多是逆证现象,而且往往是穿膜着骨之征。其他有如蟹沫者,亦为内膜已透,每多难治。
此外,辨脓结合各病的发病日期也有一定的参考价值,如痈一般7天;暑湿流注14天;蛇头疔、螺疔10天左右;手丫疔7天左右;乳痈约为10天;流痰则6个月～一年以上。但需注意,如经用抗生素治疗后,不能消散,这些病的天数则均为延迟。
一般肿痈波动冲击感有力者多为厚脓,患者气血尚充足,溃后愈合较快;波动冲击感无力者,多为薄脓,为气血不足,溃后愈后较慢,须当调补。
6、辨麻木
麻是自觉发麻,木乃感觉不灵,麻为木之轻,木为麻之重。因二者常同时出现,故统称为麻木。麻木是由于气血不运或毒邪炽盛,以致经脉阻塞而成。《外科启云》指出:“····又有疮疡麻木而不知痛痒者,是气虚不运,又兼疮毒壅塞,经络不通,致令麻木而不知有无也,亦分轻重耳,盖麻者木之轻也,木者麻之重也。假如人坐久而腿膝木而不知有否,少顷舒伸,良久复苏则麻,乃壅之少通,气血复行之意也。大抵未溃之,先有麻木者,毒塞轻重之分也,已溃之后有麻木者,乃肌肉腐烂,气血已亏,是虚之轻重也····”此处扼要地指出了麻木之成因及轻重之别。由于形成麻木的致病原因不同,所致麻木的情况亦有差别。如疔疮、有头疽,坚肿色褐,麻木不知疼痛,伴有较重的全身症状,是为火邪结毒,毒邪炽盛,常易致走黄或内陷;如麻风、脱疽初起,患部麻木不仁,不知痛痒,是为气血不运脉络阻塞,常易致腐烂筋骨,顽固难愈;凡骨质受损,往往连及经络,此时外疡部常有麻木感,所以在外疡损口处是否有麻木感觉是辨别骨损之要点。
四、辨病变部位
在人体分部上,外科(包括皮肤病)是将体表分为上、中、下三部。同一种疾病,发生在不同部位,可由不同的病因所引起。《疡科心得集》记载:“疡科之证,在上部者俱属风温、风热”“在下部者,俱属湿火、湿热”“在中部者,多属气郁、火郁”。如丹毒均属火邪致病,发生在头部属风火,为抱头火丹;发生在腰部属气火,为缠腰火丹;发生在腿部属湿火,为下肢丹毒。
因此,了解外科病的体表分布方法,在辨证求因中有相当重要的意义。上部包括头面、颈项、上肢,中部包括胸、腹、阴部、腰部,下部指下肢。外科分布求因如下表所示:
分部 包括部位 阳证 阴证
头面 头面及五官 风、火(瘟),有的有传染性 阴虚火旺
颈项 胸锁乳突肌前为“颈”,从下颏至锁骨;后为“项”,从枕骨至大椎。 风、火、痰,项后两侧为夹湿(膀胱经) 阴虚、痰、气滞(项后无气滞)
上肢 肩、臂、腕、掌、指 风、湿、热 风、寒、湿
胸 锁骨以下,横膈以上,包括乳部 气、火 阴虚夹痰或气滞
腹 横膈以下,耻骨以上 气、火、湿 气、寒、湿
阴部 腹股沟以上,包括生殖器 气、火、湿 气、寒、湿
腰部 大椎以下至尾骨 火 肾虚
下肢 腹股沟以下至足趾 湿热 寒湿

上部属风火,且外科以阳证为多,风性向上,故谓“巅顶之上,唯风可到”。中部不论阴证和阳证,多以气滞为主,是足厥阴肝经、足少阳胆经循行之所。下部以湿为主,因湿性下渗之故,唯阳证属湿热,阴证属寒湿而已。此外,颈部两侧有属气滞者,也因足厥阴经于此循行;项后两侧属湿,因此处为足太阳膀胱经之通路,而足太阳为寒水之腑。同时,在皮肤、肌肉、血脉浅表部位的疾病,一般以风、火、湿、热等“邪气因”为多见。在筋骨深里部位的疾病,一般以寒、湿、痰等“邪气因”及阴虚、阳虚等“正气因”为多见。一般浅表易愈,深部难治,如皮肤病中有不少疾病,虽病在浅表却顽固难愈,此因病根在内脏的缘故。
五、辨经络部位
经络外达肌肤,内连脏腑,故某些外科疾病的体征虽表现在体表,但如处于经脉循行之部,则需结合经络进行辨证。经络学说中有十二经脉及奇经八脉之分,在外科主要与足厥阴肝经、足阳明胃经、足少阴肾经及足少阳膀胱经四条经脉的关系较大。因肝司疏泄,性善条达,而足厥阴为少气多血之经,因此足厥阴肝经循行于所过之处的疾病,如瘿瘤(甲状腺疾患)、瘰疬(颈部淋巴结疾患)、乳部疾病、肋软骨炎、胆道疾患及疝气、睾丸炎疾病,多属气滞。足阳明为多气多血之经,因此其所循之处的外科疾病,容易化火成脓,多属实症、阳证。如面部丹毒、喉风、牙痈、乳痈、肠痈等。此外,脑疽发于督脉经和膀胱经,在辨证上有重要区别。脑疽发于项后正中,为正脑疽,又称“对口疽”,属督脉所过。督脉为一身阳气之所证,所以属火,应清热泄毒。发于项后两侧者,称“偏对口疽”,属足太阳膀胱经所过,而足太阳为寒水之经,因此属火邪挟湿,需在清热泄毒的同时,佐以理湿。
1、人体各部所属经络
头顶:正中属督脉经,两旁属足太阳膀胱经。
面部、乳部:属足阳明胃经(乳房属胃经,乳外属足少阳胆经,乳头属足厥阴肝经)
耳部前后:属足少阳胆经和手少阳三焦经。
手足心部:手心属手厥阴心包经,足心属足少阴肾经。
背部:总属阳经(因背为阳,中行为督脉之所主,两旁为足太阳膀胱经)
臀部:外侧属手三阳经,内侧属手三阴经。
腿部:外侧属足三阳经,内侧属足三阴经。
腹部:总属阴经(因腹为阴,中行为任脉之所主)
此外,生于舌部为心经所主;生于口唇为脾经所主。《外科大成》也指出:“痈疽之作,其行也有处,其主也有归,如心之发于喉舌,肺之发于皮肤,脾之发于肌肉,肝之发于筋肋,肾之发于骨髓也。”
2、十二经脉气血之多少
手足十二经脉有气血多少之分,手阳明大肠经、足阳明胃经为多气多血之经;手太阳小肠经、足太阳膀胱经、手厥阴心包经、足厥阴肝经为多血少气之经;手少阳三焦经、足少阳胆经、手少阴心经、足少阴肾经、手太阳肺、足太阴脾经,为多气少血之经。
由于疮疡所发部位和经络的不同,治法就有分别,即还须结合经络之所主的一定部位而选用一些法则或一些引经药物,而能收到更显著的效果。凡外疡发于多血少气之经,血多则凝滞必甚,气少则外发较缓,故治疗时要注重破血,注重补托。发于多气少血之经,气多则结必甚,血少则收敛较难,故治疗时要注重行气,注重滋养。发于多气多血之经,病多易溃易敛,实症居多,故治疗时要注重行气活血为要。例如:乳痈所患部位属足阳明胃经,治宜行气通乳;瘰疬属足少阳胆经,治宜行滞、滋养。《外科大成》说:“治以气多者行其气,血多者破其血,气少者难于起发,补托之,血少者难于收敛,滋养之,虽然,厥阴经有相火,难治,少阳经有相火,而更难治,故足少阴当气血两虚治也·····”。这里扼要指出了分经用药的原则与重要性。此外,结合经络所主的一定部位而选用一些引经药物,使药力直达患处,而收效更著。如手太阳经用黄柏、蒿本;足太阳经用羌活;手阳明经用升麻、石膏;手少阳经用柴胡、连翘、地骨皮(上)、青皮(中)、附子(下);足少阳经用柴胡、青皮;手太阴经用桂枝、升麻、白芷、葱白;足太阴经用升麻、苍术、白芍;手厥阴经用柴胡、丹皮;足厥阴经用柴胡、青皮、川穹、吴萸;手少阴经用黄连、细辛;足少阴经用独活、知母、细辛。