柴胡汤系列方临床应用——金谷子

本帖最后由 女儿渡 于 2013-9-16 14:25 编辑

三十七.太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。七。用前第五方。37

小柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩人参甘草炙生姜各三两,切 大枣十二枚,擘半夏半升,洗

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

1. 既然太阳病,十日以去,脉应该不浮,而这提到脉浮细而嗜卧,由于外无邪气,所以脉浮细,而不是浮缓,缓脉可见缓大。小柴胡汤典型的症状是胁痛。前面提到“喘而胸闷”,这里进一步论述,如果是从胸闷往两侧走,出现胸闷胁痛的,用小柴胡汤方治疗。

2. 这里说的“十日以去”是指十天过去了。

3. 这里说了三个情况:

(1) 见脉浮细而嗜卧的,脉没劲、人很懒卧着,这一个表证好了。

(2) 假如有脉浮细嗜卧,还带上胸闷胁痛,阳明证和少阳证都有,应该有少阳趋势,用小柴胡汤。

(3) 假如十天过去了,还是浮脉,没有胸闷胁痛,没有嗜卧,脉细等证,那就还用麻黄汤。

4. 这条说的是辨证论治,根据证状进行治疗,见到表解了就是好了;见到病转根据具体证状转阳明按阳明治,转少阳按少阳来治;病还在太阳,麻黄汤的脉,那就还用麻黄汤。

5. 从这里看到,脉是用来说病的,是有所取的。喘而胸闷的时候,有阳明的合并,还可先用麻黄汤,一旦出现少阳证就不能继续用麻黄。后来温病说“有在气有可表,在卫表之可也”,就是从太阳到阳明,还可从太阳透发阳明的邪气,透发热气,温病说到营“在营尤可透营转气”把营的气再往表上发。

6. 从以上的例子可看出伤寒治病的层次,病邪到哪个部位具体如何治,一步步非常明确。当病人来看病时,由于感冒后引起气管炎或支气管炎或胸膜炎或者是胆囊炎,胃炎,一定要按切,问问是胸闷还是胁闷,在胸部和两侧进行触诊看看有没硬的感觉,胃脘部有没不适感觉等。


九十六 伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或欬者,小柴胡汤主之。方四十八。96

柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升,洗甘草炙生姜各三两,切大枣十二枚,擘

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝楼实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝楼根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞鞕,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。

1. 伤寒五六日中风,——首先说是伤寒中风的病,病发五六日,应该好了(六日六经传遍的话)。这说明不是中风的初期,中风有些日子了,五六日不是确指,但是也类似于该到好的时候了,实际病没好。

2. 往来寒热,——一会恶寒,一时发热,寒热交错出现。

3. 胸胁苦满,——部位是在胸和胁。胸是指的正中间,胁是指的两侧。苦满是指满的程度,或者以满为苦,或者是满闷的很严重。

4. 嘿嘿不欲饮食,——嘿嘿就是指的不想说话。不欲饮食——没有味口,食欲不振。

5. 心烦喜呕,——心里有烦燥感觉。喜呕就善呕,时时欲呕。

6. 这是说的主要证状。后面有七个或然证状。

7. 或胸中烦而不呕,——或者是仅仅有一个烦,不出现呕。这个心烦和呕可以单独见,并不一定同时有。

8. 或渴,或腹中痛,——口渴、腹中疼这都是或然证状,可以见到,可以没有的。

9. 或胁下痞鞕,——两胁下痞满感,板硬感可以有,可以没有。

10. 或心下悸,小便不利,——或者见心下悸动感,带着小便的不利。

11. 或不渴,身有微热,或欬者,——或者是不渴,身上时常的有微热。和往来寒热不一样,是一直发热的。或者伴着咳嗽的。

12. 小柴胡主药很明确,就是柴胡用到半斤,这是用柴胡大量的一个方子,这个方整个来说就是柴胡的味道。

13. 这个方子煎法上很特别,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。——量大所以用的水也多,煮取后再煎取三升,就是再进行浓缩的方法,这首次提到这个方法。一般口服的汤药量是以一升为准的,煎的多可以浓缩。

14. 下面这是加减法,小柴胡汤的加减法为药证或对证加减提供了一个模式,和小青龙汤的加减都是比较多的,在这里就明确看出来,哪个药治什么。

15. 若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝楼实一枚;——说明半夏是辛温的燥的,补气的,烦的时候不能用半夏和人参。就提示这么一个道理。加栝楼实一枚——胸部的烦闷的现象用栝楼实一枚,用全栝楼,栝楼薤白半夏汤,《金匮》胸痹篇中用栝楼为主的,和这里是一样的,治胸中烦的。

16. 若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝楼根四两;——有渴有烦的时候不能用半夏,半夏是温的。人参现在说是温补的,实际上在经方中渴的时候是加人参。前面提到的白虎加人参汤,也是加人参。前面用三两,再加一两半,加成四两半。鲜栝楼根打桨沉淀的粉,叫天花粉,可以直接喝,现在称天花粉就是栝楼根的饮片了。

17. 若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;——黄芩苦寒,有时候能导致腹中痛,单纯的用黄芩或黄芩为主的方子,有时候出现呕吐,腹痛的反应。要知道,芍药治腹中痛。知道到这个药证。

18. 若胁下痞鞕,去大枣,加牡蛎四两;——牡蛎就是一个硬块,它就是治胁下硬块的,它里面包着一个软的东西,你看肋骨里面包着肝胆,象这一象,所以牡蛎治胁下痞硬。大枣味甘壅滞,所以去掉。

19. 若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;——腹痛了,小便不利了,心下悸了都是去苦寒的黄芩,加淡渗的茯苓四两。苓桂术甘汤,苓桂姜甘汤,心悸的用茯苓;小便不利的,象五苓散,猪苓汤也用茯苓。

20. 若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;——外有微热,不是里面的证,不渴去人参,再一次说明,人参是可以治口渴的。外有微热是用桂枝,外有微热是表不和,用桂枝解表。外用桂枝微汗愈,让邪从外走。

21. 若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。——大枣、生姜在小青龙里也没有,加五味子、干姜,本身还有半夏,另有细辛,这四味是在张仲景的方子中治咳嗽的常用药。如果寒重的话,细辛常常是加的,在这里没提到细辛,提的是五味子和干姜,他把生姜去掉了,在这里看出生姜和干姜的用法上,在这里是有区别了,虽然是一个东西,都是姜,治咳嗽生姜不如干姜。所以把生姜去掉了。

22. 柴胡汤的方证比较多,在《伤寒》中论述的条文也比较多,后来把这个方子做为少阳病的主方。这里说的这么个情况,有两胁的证状,说少阳证,往来寒热,也不算错。太阳病发热恶寒,阳明病单热不寒,少阳病往来寒热。这三个热型来看,也不算错。在太阳篇中论述的,说的是伤寒中风的一种情况,不能说这就是太阳病,所以这个小柴胡汤还是做为少阳证来用的。

23. 这个方子从本草学来说补泻皆有。柴胡是发散疏通的,人参、甘草、大枣。生姜、半夏的辛,大枣的甘,黄芩的苦,全有,但主要的是一味柴胡。

24. 柴胡这药的模样是横的分枝,枝上再分枝,现在能当柴胡用的,这个科的,南北不同的有几十个品种,在《中药大辞典》上或《中华本草》上收录的,画入图谱的能够认可的就有三四种:典型的狭叶柴胡,红柴胡,北柴胡。另外不同的产地也不同,有的地方就是用全草入药。一般柴胡根是最好的。春柴胡似发非发的最好,夏秋根就空了,发了枝叶,根的气味就不足了。红柴胡我也用过,有人说红柴胡是牲口药,兽药用的,我查过是北柴胡,又叫香柴胡,有人说有毒,实际上我大量的用到114克,也没事。一样能达到效果,当柴胡类用的都有这个作用。但质量要好,不要带太多的枝叶。现在用的柴胡根比较细,但实,它是家柴胡,人工种的,效也好。现在野生的药少,基本都是种植的,效果一样好。从有种植农业开始就有种植药业了,所以不要想象着说,你开方效果不好是因为药材不是野生的了等等,要注重历史和事实,要多从自身找原因。

25. 小柴胡这个方子治证非常广,部位就是在两胁,胸胁这个部位。前面说了胸中热的,栀子豉汤系列;里寒的四逆汤系列;在表的,有汗的桂枝系列;无汗的麻黄系列(麻黄汤,大小青龙汤);胸部的寒小青龙汤;项背的葛根汤系列。这提出两胁的病,按部位分这是讲的两胁。按病程分,就是讲的五六日反复不好的,按寒热分,既不是三阴证的寒证,也不是阳明病的但热无寒,也不是太阳病的发热恶寒,叫往来寒热。

26. 小柴胡汤是个代表性的方子,有人说表证用第一方桂枝,里证虚的用最后一方竹叶石膏汤,中间一大块全是小柴胡汤的主证,这虽是一句笑话,实际上说明了小柴胡汤的治证之广。现在临床上一般的肝胆系列的病,胃肠消化道的一大部分的病,象胁软骨炎了之类的病,还有些情绪这类的病,嘿嘿不欲饮食,情绪不好,抑郁证之类的病,小柴胡汤都是一个常用的方子。

柴胡是无毒的药,半斤100来克,有人不敢用,据说叶天士一直没用过,说是会劫肝阴,也许他见过这样的病列,有这样的想法,不敢用了。实际上我在用100克以上的,从来没见过有不良反应的,非常好用。大柴胡也好了,小柴胡也好,胆囊炎,胆结石,肝炎,一些抑郁证,胃肠消化不好的病,肠道的病,只要是见到胸胁苦满的情况的,有少阳见证的,用起来,没见到有什么不良反应。从资料研究报道来看,柴胡大量使用,也没见有什么毒性反应,它属于无毒的药,所以现代的研究可以参考,对经典的用方应该尊重。对临床实际上有了效应,你的信心就会增强了。


---《金谷子讲伤寒论》

讲的通俗易懂,学之大有帮助,谢谢!

九十七.血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相抟,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也(一云脏腑相违,其病必下,胁鬲中痛),小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。四十九。用前方。97

1. 这条说的是病机,首先是内虚,两个方面都虚:血弱气尽。腠理开,——内在的血气都虚的时候,腠理不得充实,腠理就开了。邪气因而袭人是有个原因,有个步骤的,是有个空隙的,那么内在的空虚,腠理开,这就是内在的原因。邪气因入,这就是外来的因素。这和《内经》讲的邪气袭人的步骤一样。

2. 与正气相抟,结于胁下,——那怎么没有营卫在体表的抵抗,卫者卫外而为固也,产生太阳证,或者阳明热胜,进行高热的抵抗呢?这里说的小柴胡汤是少阳证,怎么没有由太阳、阳明转入而来,而直接就到了少阳呢?首先是因为血弱气尽,虚人感冒以后,可以不经过太阳、阳明的证直接就结于胁下了,成了少阳的证。

3. 正邪分争,往来寒热,休作有时,——正邪分争,所以有往来寒热,休作有时。它因为虚弱,不能持续的抵抗,象阳明多气多血,气血旺盛,持续高热一样。打一会,停一会,所以就往来寒热,休作有时。

4. 嘿嘿不欲饮食,——肯定是胃气虚弱。

5. 脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。——有的版本是“一云脏腑相违,其病必下,胁鬲中痛”,这个版本是好理解的,应该知道脏腑的气血弱了,邪气直接越过了太阳、阳明直接到了少阳了,导致脏腑的不和,在中间结聚,往上抵抗,卫气不下,影响到腑了,它吐了。这是说的嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,往来寒热的机理,所以这里就可以理解到小柴胡汤用人参、甘草、大枣的道理。因虚而邪气深入。也可能是太阳、阳明病以后,经过了五六日的抵抗,消耗了人的血气,然后邪气才深入进去了,这个说法也有道理。

6. 服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。——假如说服了小柴胡汤以后口渴,就说内在不虚了,这个往来寒热,休作有时也许就不明显了,也许因为服人参、生姜、甘草、大枣补气血以后,转成了持续的渴,持续的热,这就转成阳明证了。后来有的说法是:透达膜原之外,从膜原向外透达,让少阳往表上转,从胁下转到阳明了,渴了。这理论上就归属到好几个说法上去了。在临床实际见到渴的明显的时候,不光是口苦咽干,渴的很明显的时候,可以直接考虑火热胜的时候,用阳明,以法治之。用哪个法?应该是小承气之类。热重的时候,正气不虚的时候,可以用阳明的法,泻。阳明是多气多血的,气血旺盛的,实的。

7. 通过这九十七条知道小柴胡汤的病机。明确说明的是,内虚邪入,直入的少阳,入到胁下部位,引起的一系列的证状。假如喝了以后,转成阳明的,就照阳明法来治。那么服了以后,是否转成太阳,这个可能比较小一些。服了小柴胡汤一热,或者出了点汗以后,干燥口渴,大便干的都可能,转成阳明,见阳明证,就用阳明法治。那假如说服了以后,转属太阴的,腹满不欲饮食的,那你就照太阴法治,就桂枝加芍药汤治。这里说的还是前面二十九条、二十六条说的:知犯何逆,随证治之。在后面列了一个:属阳明,以法治之。还是重复前面那个治疗的总法则。



九十八.得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重;本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕。98

1. 这个脉迟浮弱,前面说,血气虚才见迟、浮、弱的脉,这都是阴脉,属不足之象的脉。六七日正常情况下伤寒应该恢复了,没有恢复,消耗了正气了。

2. 本来就虚了,还有恶风寒的现象,身体内虚,太阳证没好,反复的用下药,伤着里了,导致不能食。

3. 面目及身黄,你看象不象五芩散证和茵陈蒿汤证啊?颈项强象葛根汤证,小便难者,是不是五芩散那一类的?提出了胁下满痛与柴胡汤。在这里可以看到,胁下满痛,这个大部位的证状很重要,柴胡汤的证状与其它的小一点的部位并行的时候,先用柴胡汤。

4. 腹满者先治,胁下满也是要先治的。腹满和小大不利要先治,这是《内经》中提出来的法则。《伤寒论》中一直也是遵守着,讲到柴胡汤的时候,也是这么用的。

5. 后必下重;——有这个胁下满痛就应该给柴胡汤,给柴胡汤以后,因为医二三下之,不能食,伤的虚的时候,即便有柴胡汤,把这一套解决好了,可能也会出现‘后必下重’,就是欲解大便解不出来那种感觉。

6. 如果渴饮水而呕者,应该考虑水饮证,用柴胡证是不合适的,所以柴胡不中与之。如果吃饭早了或是不能食而勉强吃饭的话,会导致哕逆。

7. 与柴胡汤必后下重,是说用柴胡汤给治错了,是不中与之而与之呢,还是用的正确,以后出现这情况?我认为有胁下满痛还是应该考虑用柴胡汤的。用了以后可能会有下重,但临时急了还得先用。那柴胡汤就不能用大柴胡汤,用大柴胡下的话可能“后下重”会更厉害。用它的典型证状就是胁下满痛。

8. 这一条分两个部分,我认为一个说的是柴胡汤证,用大柴胡还是小柴胡,下的时候是否看到满痛就重下;再一个意思,有水饮的时候和这个满、和热要鉴别一下。若渴饮水呕的话,应该用芩桂剂系列,不应该是柴胡剂,提出一个区别来。仅仅提到柴胡汤,没有提到大小,那就应该包括大小柴胡汤都可以,或许用小柴胡汤还可以,用大柴胡汤就重了,因为有二两大黄后下就重了。


九十九.伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。五十。用前方。99

1. 这就明确说了,胁下痛,颈项强,手足温而渴,渴还是可以用小柴胡的。——这两条对比就可以看出来了。渴饮水而呕的话,那就不是渴了,对渴的描述,虽然口渴你不要以为是热,水饮导致的渴,你用就是错误了。

2. 而前面一条说,与柴胡汤必后下重呢,结合了再上一条,明确讲是小柴胡;而这一条也提了是小柴胡;中间那个没提是大小柴胡,那就应该包括大和小,就是说该用小柴胡的时候用小柴胡,而你用了大柴胡可能出问题。

3. 而你不要看到口渴,口苦,胁下满就一定用柴胡,如果渴了饮水以后呕的,水饮为患,用柴胡不合适,就别用小柴胡。这里提出了小柴胡、大柴胡、水饮证,什么时候用,知道区别。通过这个列举来说明这三个鉴别证状。

4. 通过小便难,颈项强,面目深黄,胁下满疼,这些列在一起讲,说明了胁下满痛是为主的。那么再结合前面提到的,桂枝汤、四逆汤系列的时候,表里同病的时候先表还是先里,那么这里少阳和太阳同病的时候,如果按表里算,是否先治颈项强?不是,还有一个大的原则,腹满先治,还有一个意思就是,胁下满疼和小便难同时见着的,那么《内经》的原则是诸病而小大不利者先治其前后,有大小便不好的时候,先治大小便,那这里小便难,为什么不先治大小便?那就说明在小便难和胁下满痛同时存在的时候,胁下满痛比这个小便难还重要。这就是把《内经》的一些重要的法则再细化、对比、区分、鉴别。

-《金谷子讲伤寒论》

一00.伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。五十一。用前方。100

小建中汤方

桂枝三两,去皮甘草二两,炙大枣十二枚,擘芍药六两生姜三两,切胶饴一升

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内饴,更上微火消解,温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。

1. 伤寒,阳脉涩,涩为不足之象,阳脉涩就是寸涩,就是上面的不足。阴脉弦,阴脉就是尺脉,弦一般主寒、主痛。所以后面一句,法当腹中急痛,弦脉属于阴脉,而这里阳脉、阴脉的对举是指的寸和尺,尺脉弦,那肚子里的寒,当然就可以是肚子痛了。阴脉眩的肚子痛,应该用小建中汤,可是用了小建中汤,不差,就是不见好,怎么办?就用小柴胡汤主之。这是为什么?小柴胡汤也能治血弱气尽的虚,就是你用甘补法不行的时候,你考虑它里面结聚的比较严重一些时候,用柴胡发散一下。所以治腹痛的,法当用小建中汤,小建中汤治腹痛是一个常法,如果常法不行,你就考虑小柴胡,所以小柴胡的治证是非常之广。那么腹痛是否要去黄芩加芍药呢,前面提到了,可以考虑,小柴胡汤变化一下来治。

2. 这首次提到了小建中汤,六两芍药一升饴,这是和桂枝汤的区别。这里提到小建中汤饴是用升的,那肯定不是块状的。那半夏也是块状的,用升也可以。

3. 假如说是腹中急痛,见呕的,那就直接用小柴胡汤,不要用小建中汤了,小建中汤是甘的,呕家不喜甘。呕的人你给吃甜的呕得更厉害,以甜故也。

4. 小建中汤在《金匮》虚劳篇中是重点讲的一个方子。在太阳伤寒篇中,首次这提到,讲到治腹痛,就很明确了。还提到这个腹痛治得不行的,见到这个脉象的,可以用小柴胡。那么这两个方子就对比先后、轻重、缓急、何时选择,有个选择的余地,有个鉴别的过程。你守着一个方子不行的时候,你知道这个应该用小柴胡散一散。这里讲小建中是相对小柴胡来讲的。





一零一.伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。101

1. 就这个“但见一证便是,不必悉具”,有人在讲方证对应的时候,就觉得有这一个证了,就肯定是。但要注意到,首先要确定病是伤寒,再一个确定是中风证,再一个还得有柴胡证。这怎么理解?首先是外感性的病,有汗出恶风这一类的,有柴胡证呢,往来寒热,默默不欲饮食,它这一大套病或是或然证中的这一些呀,不一定全部有,你不要以为仅仅是见到其中一个口苦、咽干、目眩、往来寒热、默默不欲饮食、胸胁胀满,这几个证中见到一个应该是可以的。但假如说或渴又咳嗽呢,那你就不行了。伤寒中风咳嗽行不行呢?就不一定行了。所以你还得有柴胡证。这有个但见一证,那柴胡证是什么呢?他应该说的在明确了柴胡证整体的状态下,别的那些但见一证便是。而我认为柴胡证最典型的表现就是胁满痛,往来寒热也可以没有的,不必悉具。在前面首先提到小柴胡的时候,它重点提出来的就是这个胁痛或者胁胀满,两胁的症状。

2. 看着是在半表半里,柴胡汤证,往来寒热,你用了下法,用了调胃承气了,或大柴胡了,或是泻药。泻了以后,还有柴胡证,那么还可以再用柴胡汤。

3. 你下了以后,柴胡证还在的,你再用的时候,它能通过汗了来解了,柴胡汤下了以后身体虚的,它可以振而发汗,这个蒸蒸而振应该是指有寒战现象。用量大了以后,有时候这个身上热乎乎的,发热发不出来,发热以前那种寒战,然后呢,出了汗就解了,这个在临床中是可以见到的,说的是很真实的情况。因为它还有柴胡证没完全好,没完全成里证,你用里证下了,是不行的,虽然下,下了以后,伤了点正气,但表邪并没有解,还是在半表半里之间。


一零三.太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急(一云,呕止小安),郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。方五十三。103

柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升,洗生姜五两,切枳实四枚,炙大枣十二枚,擘

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。一方加大黄二两。若不加,恐不为大柴胡汤。

1. 过经十余日,是指传经传遍,传过以后十多天了?还是指病程经过十多天了?这个没有区别,你知道病程是十多天了,就行了,病在里面过不过经,是不是按经传,反正天数是传了的,你知道这是病程就行了。十余日,十天以上,还多些,反二三下之,应该是病程久了,身体虚了,不应该下而下,所以说是反下。还不是一次下,是二三下之。前面说了,下了可以伤里,导致里虚。

2. 二三下之以后,过了四五日,或者说太阳病过了经的这十余日之中的后边四五日。也有的说是治前的四五日,没有二三下之后。四五日之后,柴胡证仍在的,不是十余日了,先与小柴胡汤。这个有没有区别?我认为是一样的,为什么这么说,前面有根据,——凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,下了以后有的,你可以用柴胡汤证,没经过下,在太阳病刚开始的四五日有柴胡证的也可以用小柴胡。那么这说明什么问题呢?和上面一0一条对比着看说明什么问题?就是说柴胡证治疗的病机不是以时间的长短的传变为根据来运用,也不会以经过没经过治疗以后来运用,也不会以是否经过误治以后来运用。那么是以什么为据?前面一0一条讲到的“柴胡证不罢”。还有前面提到的,“有柴胡证,但见一证便是”。这强调以具体见到的临床表现为依据,而不是以你理论推想的,按经传变为依据。也不是以经过误下以后,可能出现的病机为依据。所以按着天数、日期、病程的推算,那是理论的推算,按照用药以后的病机变化,同样也是一种理论的推测、可能的情况,而实际的运用,必须以具体的见证为据。

3. 101条和103条对比着讲,是说了柴胡证的重要性,辨证论治,而辨病机、辨病因、辨病程在其次。

4. 102条和103条对举着讲,说明柴胡证的部位重要性,讲了一个中,心中,而这个呢,是在心下;102条讲了心中悸而烦;而这些条呢,没有具体讲辨证,只说是柴胡证。而在这个地方,对比着心中的,应该从部位对比着来说,应该是胸胁证,胁下证,两胁。

5. 一个呕不止,心下急,说明了什么?说明柴胡汤证带着呕,可以呕吐的。应该是有着柴胡证,有呕,用了以后呢,呕还不止。心下急,急是什么?是拘急、痉挛、板硬、疼痛,非常紧急的情况,位置在心下。

6. 郁郁微烦者,——有郁闷感,堵塞感,不痛快感,微烦,和上面的那个悸而烦比的话,这个烦的要差,但是急的要重。那个悸动感以烦为主,而这个心下急,微烦,看着有呕吐的,心下胀满疼痛的这些表现,用了小柴胡汤,这呕呢,没有止住,并且出现了心下的急,多少有点内在烦的感觉。这个为未解也。你用小柴胡汤办不了了,吃了以后解不了,那怎么办,用大柴胡汤下之。别从外面和解少阳,让它从外走了,让它汗出而解了。要让他下而解。

7. 为什么少阳证,可以用汗,也可以用下。在半表半里,从表上解不了,就从里解,在里面呢,它有心下急,就在里面结住了,所以知道柴胡证有两解,可以从表解也可以从里解。实际在临床中,用大柴胡汤我是用大黄的。

8. 呕吐,心下急,这是在什么情况见?阑尾炎、肠梗阻、胆系的感染、胆石证、胆管的阻塞,急性的胃肠系的病等现在的医学的一些诊断,都可以见到。而在临床上见到的胁,心下急,带着吐不止,或者有大便不通,适合用下法的,或者有发热恶寒,这个方可以用。但是阑尾炎下面有个单独的常用方,它如果是阑尾炎它的阑尾方向往上摆,带着呕吐,心下的满急疼,或者两胸胁的证状为主的话,这方完全可以考虑,所以你是以部位和证状来为主,那个诊断是可以参考考虑的。但是明确的你摸着,下腹部有个包块的,那就是典型的肠痈,就得用泻下法,有大黄牡丹汤,就不用这个方子了。但是用大黄是一致的。你用这个方的话,虽然不完全对病,但是有这二两大黄的话,也能起到作用。当然针对性对病有专方就更好些。

9. 在这说的是小柴胡,大柴胡的区别。如果没有心下急的话,一般就用小柴胡从外面解。里面结住解的话,就用大柴胡从下解。还有象胆石证,胆管阻塞,它那个胁下板硬一块,很硬很硬,那就用大柴胡。你看上次的一个病例,虽然是胆石证,一摸很软,根本没有急的证状,暂时就不用,小柴胡就行了,从外解就行了。所以你辨病,外在表现很重要,里面的那个东西可以参考。而里面没有表现出来的,虽然B超、CT发现了它这个病灶的时候,不要过份的依赖这个东西。为什么整体的表现比这个仪器检查更重要,就是说它这个病理损害在里面,没有对全身形成一个干扰,整体的表现没有到大柴胡汤的那个状态,你就不适合用。有排石的,用鸡内金,用半夏,用金钱草这类的,利胆排石也行,那个就是平和法,你用这大的方,下的方不行。再严重的满腹的带着急腹证感染的,我用大柴胡汤的时候加芒硝,后面会说到柴胡加芒硝汤。大柴胡汤里可以加芒硝,泻的厉害些。一付下来石头的有,就在根据各人的体质来找出这个量的恰当大小来。

这个也是去滓重煎的,和小柴胡汤一样。这里所说但见一证便是的话,大柴胡汤和小柴胡汤的区别就是这一个急字。一定要注意。一般的胃肠病,他也有心下的急,腹部的急,一摸,板硬一块,象带着一个烧饼一样,很硬的,那个不一定用大柴胡,内伤的病。所以说这个“急”呀,病人自己感觉也是一个方面,腹诊的时候也能看出来。如果是心下带两胁急的话,那就更典型是大柴胡汤证了。满腹急,带着口苦了,那都是很典型大柴胡汤。这个方子在中医急救中非常管用。

但见一证 这个说的非常好

本帖最后由 女儿渡 于 2013-9-19 18:13 编辑

一零四.伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也,先宜小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。五十四。104

柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两甘草一两,炙生姜一两,切半夏二十铢,本云五枚,洗大枣四枚,擘芒硝二两

上八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒硝,更煮微沸,分温再服,不解更作。臣亿等谨按:《金匮玉函》方中无芒硝。别一方云,以水七升,下芒硝二合,大黄四两,桑螵蛸五枚,煮取一升半,服五合,微下即愈。本云柴胡再服,以解其外,余二升加芒硝、大黄、桑螵蛸也。

1. 日晡所就是傍晚,太阳快落山的时候(3-5点)。潮热就是阵发性的发热,象海水涨潮一样,轰的一阵热起来,一会自己退下去。发完潮热以后,有轻微的腹泻,下利。

2. 此本柴胡证,——怎么叫本是柴胡证呢?就是胸胁满而呕,加上日晡所发潮热,寒热往来,这就是柴胡证。

3. 下之以不得利,——这个病,如果是用下法的话,因为不能够下利,或利的不痛快,微利但肚子胀,或大便不痛快,所以用下法。也可以看成是,有柴胡证带着胸胁满而呕的,你用了大柴胡下了以后的话,不会引起严重的腹泻来。

4. 今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。——就是说胸胁满而呕,日晡所发潮热,你看着吧多少有点微利,你用了大下的方法,这丸药是什么,后来好多人说很可能就是巴豆一类制成的丸药。此非其治也,单纯的你用内在的泻下法来治这个“胸胁满而呕,日晡所发潮热,”是不对的,所以他说此非其治也,反利。

5. 潮热者,实也,——再反过来重复的句式,潮热,是因为实。有些医生治不得法,用丸药来下了,泻其实了。或者说柴胡证本来有实,你下了以后,也不会引起很严重的泻利来。或者是他不得利,只是个微利,这些都是实证。

6. 有这个胸胁满而呕者说明有外证,胸胁部位是半表半里,不是单纯的腹满,胃家实,所以先宜小柴胡汤以解外。

7. 后以柴胡加芒硝汤主之。——对应小柴胡汤解外来说,柴胡加芒硝汤应该是治内的。这方用了1/3的小柴胡汤方的量,加了二两芒硝。这个方虽然用的小,但比例还是存在着的。1/3的量分两次服,比小柴胡汤的量要小得多。这个分温再服,没说再服的时间。根据前面讲桂枝汤的时候,提到余法仿此,其它的都仿照桂枝汤的方法,那也许是说不用等到一天可服两次,也许是半日许令一服尽,如果一服没好的话,再服。这看出来,可以小量的,但是潮热和胸胁满而呕,多少有点利,它不是大便秘结的时候,可以加芒硝。用小柴胡的小量,从小量开始。有实热结聚在里面出现的下利,而你又要用泻药芒硝来解热的时候,量要小,不一定非得大下之。大下之非其治也。

8. 清热的药必然苦寒些,往下走些。有利可以减量,这是一个方法。

9. 臣亿等谨按:《金匮玉函》方中无芒硝。别一方云,以水七升,下芒硝二合,大黄四两,桑螵蛸五枚,煮取一升半,服五合,微下即愈。本云柴胡再服,以解其外,余二升加芒硝、大黄、桑螵蛸也。——《金匮玉函》方中无芒硝。那怎么叫柴胡加芒硝汤呢?注意这提到桑螵蛸的运用,宋朝林亿整理的时候从另外的版本中看到的一个情况。那我们现在看到的是明本,实物还存在着,宋本已经不可见了。明本说是照着宋本翻刻过来的。是最接近宋本的,宋本的时候这个东西就有这么多区别了。那么这个方子在张促景时候本来是什么样子,从文献上来说已经是不可考证了。那么我们从现有的文献中能学到什么东西?我认为能学到的:一、有柴胡证经过误治以后还在的,照常还可以再用柴胡汤治。二、有热的可以加大黄、芒硝来治疗,桑螵蛸的运用可以作为参考。三、大柴胡用大黄,柴胡加芒硝汤,可加可不加,用以泻下。那么大柴胡汤没有芒硝,你在治胆结石热重的时候,一样可以加。学一个芒硝治潮热泻下用的。四、它有下利的时候,只要是实热,可以用泻药,不忌讳,但是量要小,从小量开始,谨慎。即便是当时汉朝的原文不可见。但是从后来留下来的各个版本中,从蛛丝马迹中,历代的校书者的意见中,我们能学到的就是这个东西。

做为临床医生学习治病技术来学,学到这个就不要再追究哪个是真,哪个是假,哪个对,哪个错了,不做真假对错之辨,而是从所有意见之中,各个版本之中学习你能够直接拿来运用的方药技术。

一三六. 伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也。但头微汗出者,大陷胸汤主之。四。用前第二方。136

大柴胡汤方

柴胡半斤 枳实四枚,炙 生姜五两,切 黄芩三两 芍药三两 半夏半升,洗 大枣十二枚,擘

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎。温服一升,日三服。

一方加大黄二两,若不加,恐不名大柴胡汤。

1. 伤寒十余日,热结在里,——伤寒十余日,伤寒六、七日以上,都是指病程较久的,热结在里,——前面大陷胸汤,大陷胸丸都是热结在里。

2. 同样是热结在里的,大柴胡汤与大陷胸汤的鉴别要点就是一条:往来寒热。所以说往来寒热是柴胡证的典型代表证。

3. 但结胸无大热者,此为水结在胸胁也,——有热的是热结,但结胸,结胸是什么?心下满,或者按着痛,但是没有高热,没有发热,或者自己没有觉得很烦热的。这个结是水结。提出了水结和热结的鉴别要点来。热结有发热,水结无发热,或者没有严重的发热。

4. 仅仅是头上稍微的汗出,他没有到胸胁的满和往来寒热。这个是大陷胸汤的主证。那么这里就看出来,如果是水结的话,没热;都是有热,热有轻重,都是热结在里,头上汗出的,是大陷胸汤;如果是往来寒热的,是大柴胡汤。那么大陷胸汤结的范围比大柴胡汤要小,大柴胡汤用柴胡的量很大,去渣重煎。这个地方就说了二个方子和三个证的鉴别。二个方:大陷胸和大柴胡,三个证:结胸的水结,热结在里,或但头汗出。但头汗出一个证,往来寒热一个证,结胸无大热是一个证。在一条中有三方面的鉴别。

那么从这里看出来,一个是辨寒热,辨水火(水和热),前面辨虚实的时候提到了,表里虚实前面就讲到了。这里还要辨是水还是热。应该是寒热的进一步分析。辨部位,是光在头上,还是到胸,还是到胁,还是到心下。辨证的逐步细化。大柴胡这个方前面讲过了,就不再重复了。


---《金谷子讲伤寒论》

一四八.伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。十四。用前第十方。

1. 这条讲的是辨证和辨病机的方法。

2. 伤寒五六日——病还没好,入到里面去了。

3. 证状表现为:头汗出,微恶寒,——这是表证的表现,但又不是全身汗出。手足冷,心下满,——心下满,要是实热的话应该手足热,既然汗出到阳明但他手足是冷的。所以这个证状看起来比较复杂。

4. 口不欲食,——象是太阴的病。大便硬,——象是阳明的病。

5. 脉细者,——象是内虚的病,这个情况下叫阳微结,是阳结结的不严重。什么原因呢?

6. 必有表,复有里也。——后来的辨证论治又叫寒热错杂。那么这个叫什么呢?叫表里错杂?也不一定叫表里错杂。表里同病,或者有表有里。虽然表里,浮沉是必变的,一般来说脉浮主表,脉沉主里,但是单纯脉浮和单纯脉沉的时候,可以表里同在,那么从这里就可以看出单纯一个脉并不能绝对的鉴定出是表是里来。如果连浮沉表里都不能单独的判断,那么脉诊的意义,就象序里说的一样:“卒持寸口,何病能中?”。不是否定脉诊,从理论上说是那样。具体操作的时候一定要注意,这句就是很典型的,脉沉在里,但是他是有表有里,必有表,复有里。

7. 下面是解释,汗出为阳微,——出汗是阳气微弱,阳气虚弱。那么阳实是什么呢?麻黄汤证的无汗。假令纯阴结,不得复有外证,——你要看到里面是:口不欲食了,大便硬了,因为是在里面的话,那不对,假如是里面成阴结的话,外面不会有外证。外证是什么?——头汗出微恶寒。悉入在里,——纯阴结全部是里证,没有表证。没有表证的表现。

8. 此为半在里半在外也。——在外就在表,就是后来说的半表半里证。是否这叫少阳证,没说,后来把这个归为少阳证。如果太阳在表,阳明在里,把少阳叫着半在表,半在里也不算错,这里明确说是有表复有里。半表半里,不象是这个病位在中间夹层里,他是指的同时都有,这是区别。并不意味是没表没里,只有半表半里。半表半里,没有这个单独东西,他是指有着表也有里,邪气一半在表,一半在里。这里在里在外。一脚在里,一脚在外,这就叫半里半外。就是这么一个说法。

9. 脉虽沉紧,不得为少阴病,——这就是典型的除外性质说法的鉴别评断。脉沉是在里,是阴,紧是寒,是阴,少阴病叫脉沉紧,脉微细,叫少阴病,这个虽然是有这个脉,这不叫里病,不叫少阴病。后来说的舍脉从证。不是舍脉从证。是这个脉不能单独来做为这个确诊的依据。不能说脉说是少阴病,我舍了脉从证。事实是什么就是什么,有什么可舍可从的呢!综合的分析,脉占其中的一个方面。这叫半表半里,不叫少阴病。

10. 所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,——反复的论述,汗出为阳微,纯阴结不得有外证。阴不得有汗,头汗出就不是少阴。有汗出的是表证,假如是阴,他没表证。反复强调,可见其重要性。就这个汗出在表,是阳非阴,这样就避免一些辨不清的、争论的、模糊的概念。这明确提出一个典型指征来,有汗的,就不叫少阴。

11. 半表半里这个情况就用小柴胡汤就能解决了。

12. 设不了了者,得屎而解。——假如不能明明白白,彻底好了的,了了就是明白好了的意思。怎么样让他得屎呢?很直白,有燥屎,得屎,前面叫大便硬,他不叫屎硬,大便是你去厕所方便时看到硬。得屎从里面出来屎,你说得大便而解就不合适了。那大便还有干有硬呢,这个得屎而解,是指大便痛快了就好了。光大便硬,解出来就好了。用什么?应该是调胃承气,按前面说的话,假如说用小柴胡汤好不了的话,你这个心下满,大便硬,从里解,从外面小柴胡给它宣散一下不行,就从里面解。那么这说试验性治疗吗?叫诊断性治疗吗?治治看,半表半里,首先选这个方。这个方假如说治了几天,或一付不管用,还有大便硬,马上换回去,调胃承气。随着病情而用,为什么不能上来就让他得屎解,调胃承气泻法呢?顾忌有表证,先解表后解里。但假如说这一套证状都有,而心下满的特别厉害,大便干燥,你看着口都出热气的话,也可以考虑先用调胃承气汤。顾忌到大便硬,还没到秘结,假如说几天不解了,虽然有表,也得先调解里,前面有这个病证。桂枝汤和调胃承气汤用的时候,先表后里的时候,里急的时候,先解里。

所以在这条里说的是他的灵活性,辨证的灵活,用方的灵活,肯定的指征。辨阴辨阳,辨表辨里,阴阳表里的分别。

一四九.伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满,而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。方十五。

半夏泻心汤方

半夏半升,洗 黄芩 干姜 人参 甘草炙,各三两 黄连一两大枣十二枚,擘

右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮,取三升,温服一升,日三服。

1. 伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,——还是伤寒没好,五六日的时候,假设这种情况呕尔发热,这是柴胡汤的典型证,还说了柴胡汤证具。除了呕尔发热,可能还有其它的柴胡汤的证。或者以呕尔发热为主的柴胡汤证。提柴胡汤证的时候提到:但见一证便是,不必悉具。那这里说的柴胡汤证具,具的是哪一个,什么是柴胡汤证呢?胸胁苦满,口苦咽干,头晕目眩。默默不欲饮食等等都可能有,或者有其中的几个证状。而以汤药下之。你用了下法了。就上面说的那个情况一样。柴胡汤的表现比较典型一些。你先用了下法,柴胡证仍在者复用柴胡汤,下了以后,不管里面解了没解,反正外面柴胡汤证没改善,你反过来再用柴胡汤,那前面说了,看着有表里证,用了柴胡汤,柴胡汤不行的,你可以下。假如说你看着里面的证状明显,你用了下法,下法以后不管用,还可以再用柴胡汤。

2. 此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。——你用了下法以后,只要病没成坏病,病没有变。还是以前那套证状的。这个不算是治的太坏,还没给治逆乱了,没治加重。蒸蒸而振——发热,出现寒战。然后发热汗出就解了,再用发汗的方法。

3. 若心下满,而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;——这是说的前面这种情况,五六日呕尔发热,柴胡汤证具,你下之以后,导致内虚,阳气内陷为结胸。前面说的表现就是:心下满而硬疼。心口窝这个地方,剑突下这个部位。胸脘这个部位,自己觉得满,你摸的时候痛的感觉。结胸了。这说下后不同情况,壮实之人,平时体强之人,下后,不要紧,再给他发汗还能解。本来就虚,你给他一下。伤了正气了,别再给他出汗了。你再下之复发汗,就麻烦了。结胸,先用大陷胸汤来治。

4. 但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。——这说了三个法。这就象内经上针法讲的:实则泻之,虚则补之,不盛不虚,以经调之。实的可以泻,虚的可以补,不盛不虚的,可以调。在这条里的三个法是:壮实之人,下了以后,表不解的,实证的人,再用柴胡。虚的人下了以后,阳气内陷,结住的,结的疼的,成结胸状的,用大陷胸汤。介于之间,受点影响,阳气微陷,结的不厉害,只是痞,还没有硬满而疼的,用半夏泻心汤。半夏泻心汤是介于大陷胸汤和大柴胡汤之间的这种情况。这就三个方面来论述的。

5. 这个煎服法,和小柴胡类似。

6. 半夏泻心汤的主证就是痞,心下的痞闷感,比结胸要轻。比柴胡汤那个满要重,所以这就看出来了,一个是胸胁胀满,一个是痞,一个是心下满而硬痛。三个不同的证状,对应三个不同的病机。病的表里不同,方证也不同,从原文中能看出的就这些。至于单纯的依靠这个方子,从药上推断药理的作用,进而推断这个方剂的主治。后来演化出来那一套,可供临床的辨证参考。根本的、原始的、确定的用法,你还是看原文,看最早的原始出处。

7. 这个方子是个比较常用的方子。我这里常治的用抗生素治疗感冒的以后出现的胃肠道反应。一般见到舌头有点胖大,你看到舌头有点胖大的时候,从口腔到胃里都可能有这种胖大,水肿的情况。表现的就是痞,摸着多少有胀乎乎的,硬乎乎的,有时候轻微的硬一点,疼的不是很厉害的时候,也可以用半夏泻心汤。陈修圆的方歌:三两姜参炙草芩,一连痞证呕多寻,半升半夏枣十二,去滓重煎守古箴。后来的解释是:辛开苦降,用半夏、生姜之辛是散结,用黄芩、黄连之苦降胃气。还有一个甘温法,人参、甘草、大枣,是补虚的方法。那么从前面几条论述的来看,因为泻下以后,导致虚了,人参、甘草、大枣是来补的,热邪因入,黄芩、黄连清热的。在中间给他化开的是干姜,和半夏。

这个方子在配伍的时候,黄连仅仅是干姜的三分之一,黄芩和干姜是等量,这个方子配出来以后,苦和辣都不是很明显,加上大枣和甘草的调和,配起来是不难喝的,假如说你把黄连用多了以后,他会苦,本来黄连用一点,就能苦过这些药的所有味道,按照这个比例配起来,相对来说就和炒菜一样是个比较综合的方。并不是特别难喝。黄芩用多了,这个苦能苦到人呕。但是加上干姜的辛和半夏的辛,就不那么呕了。半夏你用法夏(法制半夏)的时候,本身是用姜汁来炮制的。现在半夏用白矾水泡的,本身这个白矾有化痰作用。所以现在这个工艺你不要说不尊古了,不是洗半夏了。没关系,照常很好用。江苏的朱良春,据说喜欢用生半夏。说现在半夏都不管用,都是渣滓。所以多用点,少用点没关系。他主张用洗半夏。临床上用普通的半夏,质量过关的都能有效。有人说现在的半夏矾太多了,吃了会呕。30、50、60我见过刘嘉企老师用的最大的120克法半夏没事。见没吐泄,效果很好,治失眠。你见过了,那你再用就放心了。这半升没有很大的量,照现在考证的量,半升也就100毫升,得有20-30克吧。那你黄芩、干姜、人参不按一两15克算,相应的关夏你也减减量就行了。有人说现在人参临床上只有危急重证才用。只有补阳固脱、补气还阳的时候才用。一般用党参代替,我感觉用党参的量,还是不如用人参好。那么用人参的时候,可以把人参的量减一减,不一定按一两15克,三两45克用。一样有作用。现在的研究,人参有促进胃肠蠕动的作用。对于这个顽痞的话,那个马叮啉就是个胃动力促进剂。它能促进胃肠蠕动的话,解痞还是可以的。我平时常用外台茯苓饮治心下满闷,吐。也是用人参、陈皮、枳实,效果很好。人参从《神农本草经》上记载,从它的作用上来记载就是现代用的人参的作用,我认为就是现在的人参。实际运用的过程中,用人参的作用比用党参好,党参达不到这个效果。普通的轻的、短气的,用党参还可以。真正的严重的堵的慌的,你要它往下走动的,还是人参能起作用。我最早能肯定这个方法的,就是炙甘草汤,用人参的量,大量,能有作用,用党参,根本看不出来,还是不可替代的。现在教科书上说的,除了危急重证用人参的,这个说法还是欠妥当的。20多年前公费医疗,人参不报销,所以用党参替代。真要治病的,抛开这些因素,还原历史的本来面目。

---《金谷子讲伤寒论》

一六五.伤寒发热,汗出不解,心中痞鞕,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。二十七。用前第四方。165

1. 大柴胡汤和这个有什么可比的呢?他们都是治心下痞的,心中痞硬,心下痞硬。都可以说发热不解,这里应该看出有发热,有心中痞硬,还带着呕吐而下利,这是大柴胡汤的主证。

2. 心下痞硬带着呕吐下利的,前面一个泻心汤提到。甘草泻心汤提到:干呕心烦,不得安。生姜泻心汤是干嗳食臭。而这个是呕吐。所以比较起来的话,生姜泻心汤带着有水气,痞硬,是干嗳食臭,有食臭气,消化不好的东西。还有肠鸣比较明显一些。而这甘草泻心汤呢,只是干呕,不是结热,而大柴胡汤,是明显的发热,有结热,呕吐,痞硬加下利。这就是大柴胡和生姜泻心,甘草泻心的比较。

3. 这里就围绕着一个痞硬,把相关的可能用的方证,拉到一起作了一个鉴别的对比的说明,这也可以说是方证的鉴别诊断。表里的鉴别,虚实的鉴别,部位的鉴别,证状的鉴别。全有了,所以这连续的几条要拢到一起重新复习看一看。

二二九.阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。方十六。229
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升,洗 甘草三两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。

1. 这就是辨都是发热加上便稀,那么辨下利清谷是四逆汤的虚寒,那么这个热是发潮热,阳明病发潮热,和那个脉浮而迟表热里寒不同。大便是溏,但比下利清谷不同,都是大便的稀,下利清谷是寒的厉害。溏而小便自可,无“小便少、小便不利”而大便溏。

2. 发潮热加胸胁满不去,这是小柴胡汤证,小柴胡汤证的典型证状就是胸胁满。胸胁满加发热,即便是阳明病,可以用小柴胡。说小柴胡汤是少阳病的代表方,如果说少阳病就是病在胸胁的,未尝不可,那么太阳病和阳明病,只要见到胸胁满的,也是小柴胡汤证。在这里就可以看出一个方证,就是一个方子对应一个典型的表现。

辨证,辨方证,辨汤证,这就是《伤寒论》的辨证论治。桂枝证如何?麻黄汤证,青龙汤证,柴胡证,反复提到了,这就是辨的汤证,辨的方证。


二三零.阳明病,胁下鞕满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出解也。十七。用上方。230
1. 阳明病应该内实,胁下硬满,特别提出来部位在胁下。

2. 不大便而呕,——阳明病不大便而呕,是很典型的,但是胁下硬满,和舌上白胎,他不是黄燥胎,不是内结的便秘、火热实证,特别提出一个舌上白胎。是阳明病不错,但这个比较轻浅,表现在胁下,火热尚不重,那么可与小柴胡,在这里提出来,是和前面大承气汤的不大便而呕的鉴别。

3. 上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出解也。——胸和胁是在上,把胸胁这个结聚解开以后,津液不阻在这里了,他下到胃里,那么阳明就得到和解,胃气就和了。身上的汗也通开了,里面的津液也下去了。就好了。

4. 也可以看出,有阳明病,还有少阳病的时候,还可以先解少阳,阳明自然得到解。就和有表证有里证,先解表一样,那么半表半里的小柴胡汤证还有阳明证,先从半表半里用小柴胡来解。



二三一.阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。十八。用上方。231

1. 首先提的是阳明中风,前面讲过阳明中风是能食的,中的是热邪,阳明之热应该包括了大便不通,但脉弦浮大而短气,说明内实不重。

2. 腹都满,胁下及心痛,——整个腹都满着,胁下也痛、心也痛。

3. 久按之气不通,——如果是阳明的实热,它拒按,按之则痛。这个可以久按之他不痛,所以说阳明中风,风邪非常轻浅,没有形成真正的实热证。

4. 鼻干不得汗,嗜卧,——热邪在上,身体有倦怠感。

5. 一身及目悉黄,——水气不利可以,湿热蕴蒸可以黄瘅嗜卧。

6. 小便难,一身及目悉黄,嗜卧,——这是一套的水气不利。

7. 有潮热,时时哕,——你看着有潮热,阵作发热,时时哕,哕常常是胃气的不通,有寒邪。那么有潮热加上的哕,就说寒热交织都可能有。

8. 耳前后肿,——是少阳的表现,如果面赤就是在阳明了,如果项背那是在太阳。所以这个从外证来看,还是少阳的热邪重。

9. 刺之小差,外不解,——用针刺法以后,缓解了,暂时减轻了,外证不解,就包括发热之类都还在。

10. 病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。——虽然病程长久,就象有些病治了好长时间了,只要有这个证,与小柴胡汤——还是用小柴胡汤来治。不论病程久暂,以实际见证为主,时间再长,内实不重,就不用承气汤。

通过在阳明病篇中反复讲小柴胡汤,就鉴别小柴胡汤和承气汤,大柴胡汤,陷胸汤,白虎汤,白虎加人参汤的区别。

-《金谷子讲伤寒论》

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二六六.本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。方一。266

柴胡八两 人参三两 黄芩三两 甘草三两,炙 半夏半升,洗 生姜三两,切 大枣十二枚,擘

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。

1. 这条提到沉紧,上条提到弦细。细脉就是沉,沉才能得细脉。所以这个是在里出现沉紧的,比较太阳的在表,少阳就在里了,可以由太阳转入,典型证状,胁下硬满,太阳是项背强,阳明是腹满,少阳是在两侧,胁下硬满,干呕不能食。

2. 干呕不能食,——阳明中寒也能引起不能食。但是这个不能食是带着干呕的。

3. 往来寒热,——前面太阳病学过了,太阳发热恶寒,阳明但热不寒,少阳往来寒热。

4. 尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。——没经过误治的用小柴胡,经过误治了以后,假如出现谵语,属胃了,就照胃来治。所以266条和265条比较,一个是经过误治误汗以后的,264条是误吐误下以后的可能见证,265条提到了误汗以后的见证和治疗,又提到了出现了阳明的腑实证,治了以后胃不和的,还和264条一样,266条没经过误治的就用小柴胡汤。

5. 所以有人说小柴胡汤是少阳的代表方,后来讲小柴胡汤,也认为这是个和法,和解少阳,但是你从小柴胡汤在太阳病篇中首先出现的时候,它是太阳病的变证提到的,并且对小柴胡汤形成的原因也都明确的作了解释,第一开始是37条提出:胸满胁痛者,与小柴胡汤,典型的辨柴胡证。结合这一条来看,胸闷胁痛,是很必要的。在96条:伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或欬者,小柴胡汤主之。144条提到的:妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。典型的是如疟状,寒热往来。所以虽然后来小柴胡汤列为和解少阳的代表方,可以说小柴胡汤是少阳病的典型方子,但是要知道他这个方子不局限在仅仅是少阳证,这是一个用处非常广泛的方子。

6.有人说除了里证,除了表证,那都是半表半里证。表证用桂枝汤,里证用竹叶石膏汤。第一个方和最后一个方,中间一大块都是小柴胡汤的方证。这是从一个形象,说明小柴胡汤主证的广泛。小柴胡汤提到血虚气弱的时候,用小柴胡,这里面有人参、大枣、甘草补的药,典型证状(包括阳明病篇中也反复提到的):胸胁满、心、胁下硬满、往来寒热、干呕,还有少阳病的口苦咽干目眩。所以这个药,清的补的全有,有黄苓之苦,半夏、生姜之辛,有人参的补,还有柴胡的散,这个方配起来是个比较平和的方,所以它和解少阳,既能从里面补,也能从外面透,量比较大,也是去渣重煎的。

这一句和前面太阳病篇的时候,提到一个知犯何逆随证治之,有人说这个叫随证治之,那个叫依法治之,不一样。但是你看那个:知犯何逆,是一样的,所以这个表述的不同,意思是一样的,并没什么不同。依法治之是具体落实到方证上去了,随证治之,那各个证有各个证的治法,应该表述上是没什么区别的。

二六七.若已吐下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病。知犯何逆,以法治之。267

1. 若已吐下、发汗、温针,谵语,——应该到了阳明病了。

2. 柴胡汤证罢——这提了一个柴胡汤证,上面那一套,已经过了阳明这个时期了。

此为坏病。——应该是病情很严重了。

三七七.呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。十七。用前第五方。377
1. 四逆汤能够治呕吗?就是说四逆汤的厥逆证,可同时见到呕的证,你不要一看到呕,就是否要加点生姜、半夏。你要看四肢厥逆为主,就是先治厥逆。



三七八.干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。方十八。378

吴茱萸一升,汤洗七遍 人参三两 大枣十二枚,擘 生姜六两,切

上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。

1. 这是吴茱萸汤的一个重要主证。在厥阴病篇,阳明病和少阳病篇中都提到过吴茱萸汤。有些病人自己就说吐出一些白色的粘东西,象胃里的涎液一样,头痛,用吴茱萸汤主之。

2. 吴茱萸汤的表现:头痛带着呕吐,或者干呕,或者欲呕的现象。阳明是头痛欲呕。



三七九.呕而发热者,小柴胡汤主之。方十九。379

柴胡八两 黄芩三两 人参三两 甘草三两,炙 生姜三两,切 半夏半升,洗 大枣十二枚,擘

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,更煎取三升,温服一升,日三服。

这四条的呕,用三个方子来辨别四逆汤、吴茱萸汤、小柴胡汤的都能治呕,那么他的见证是各不相同的。这是三个方子比较。这就是辨证,辨析治呕的不同情况。

————《金谷子讲伤寒论》