Abstract:Nowadays,textbook of are tend to classify the Taiyang diseases into origin disease, accompanying diseases,deteriorated disease or Jing-syndrome and Fu-syndrome. This is not the very meaning of the original three volume of Taiyang Disease. The first volume of Taiyang disease discusses the insufficient yang qi causes exterior pathological factor, so we treat it by Yangdan decotion. The second volume of Taiyang discusses how the exterior factors become the diseases are occurred in yang. The third volume of Taiyang discusses on the deteriorated diseases which are caused by mistreatment.
关键词:太阳病,太阳阳明合病、并病,结胸,痞。
Key words: Taiyang Diseases, the accompanying diseases of Taiyang and Yangming , knotted chest, abdominal mass.
作者:田合禄 ON 2011-12-21.
太阳病三篇
——张仲景创作《伤寒论》的大纲之四
世界中医五运六气学会(030002) 田合禄
摘要:现在的《伤寒论》教材都把太阳病分为本病、兼病、变病或经证、腑证讲,完全不符合太阳病分为三篇的本义。太阳病上篇是讲固外的阳气不足而容易感受外邪,所以要用阳旦汤扶阳固表。太阳病中篇是讲感受外邪“病发于阳”的病变,而太阳病下篇则讲“病发于阳”和“病发于阴”的误治病变,各有重点,怎么能混为一谈呢?
Abstract:Nowadays,textbook of are tend to classify the Taiyang diseases into origin disease, accompanying diseases,deteriorated disease or Jing-syndrome and Fu-syndrome. This is not the very meaning of the original three volume of Taiyang Disease. The first volume of Taiyang disease discusses the insufficient yang qi causes exterior pathological factor, so we treat it by Yangdan decotion. The second volume of Taiyang discusses how the exterior factors become the diseases are occurred in yang. The third volume of Taiyang discusses on the deteriorated diseases which are caused by mistreatment.
关键词:太阳病,太阳阳明合病、并病,结胸,痞。
Key words: Taiyang Diseases, the accompanying diseases of Taiyang and Yangming , knotted chest, abdominal mass.
太阳病为什么分为三篇,为什么从来没有注家过问过?因为他们没有看出问题。只有明白了六经欲解时这个大纲之后,才能明白太阳病三篇的意义。
一、太阳病上篇
太阳病上篇共30条,用方14首,就有11首是桂枝汤方的加减方,其余3首方是白虎加人参汤、调胃承气汤、四逆汤。而桂枝汤的别名是阳旦汤,所以太阳病上篇最后第30条直称呼其名云“阳旦”。阳旦汤就是扶阳之方,这在陶弘景《辅行诀五脏用药法要》中有明确记载。为什么要为太阳扶阳?因为太阳“心部于表”(《素问·刺禁论》)主阳主表,表阳虚不能卫外才受到外邪的侵犯,扶阳固表可以驱逐邪气。正如《素问·刺法论》说:“正气存内,邪不可干。”《素问·评热论》说:“邪之所凑,其气必虚。”卫外的是阳气,所以正气虚在这里主要是指卫外的阳气。
二、太阳病中篇
太阳病中篇(共97条)是讲太阳阳明“病发于阳”的病,《素问·金匱真言论》说在阳之病的部位是项背,故太阳病中篇的第一条(《伤寒论》31条)葛根汤证的首证为“项背强几几”,紧接下去几条就讲太阳阳明合病、并病。多涉及阳明肺金系统的病变。
《素问·金匱真言论》说:冬春病在阴,夏秋病在阳。其实,这是以横隔膜分上下天地阴阳:心肺在膈上为阳为天,主背;肝脾肾在膈下为阴为地,主腹。心为阳中之太阳而卫外,故主外。脾阴中之至阴而守内,故主腹主内。
夏为太阳,秋为阳明,张仲景论述病在阳的有太阳阳明并病、合病、脾约三证。
第一,太阳阳明合病
1、麻黄汤证
36条:太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。(太阳病)
2、葛根汤证
32条:太阳与阳明合病者,必自下利。葛根汤主之。(太阳病)
33条:太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。(太阳病)
第二,二阳并病
48条:二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。
若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之。
若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。(太阳病)
220条:二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而讝语者,下之则愈,宜大承气汤。(阳明病)
第三,脾约证——麻子仁丸证
一是在表,二是胃家实。
三、太阳病下篇
太阳病下篇(共51条)是讲“病发于阳”“病发于阴”误治变证的,有结胸、脏结、痞证等等。
1、辨病发阴阳
第7条:病有发热恶寒者,发于阳也。无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈。发于阴,六日愈。以阳数七,阴数六故也。
关于病发于阳、病发于阴,归纳历代注家主要有三种观点:
第一,认为发于阳是发于阳经,发于阴是发于阴经,如钱天来说:“发于阳者,邪入阳经而发也,发于阴者,邪入阴经而发也。”(《伤寒溯源集》)或认为发于阳就是发于太阳,发于阴就是发于少阴,如张隐庵说:“发热恶寒而发于太阳也……无热恶寒而发于少阴也。”
第二,认为发于阳、发于阴都是发于太阳,阴阳是指风寒二邪和卫阳营阴,这是“三纲派”方有执、喻嘉言等人的观点。(《伤寒论条辨》《尚论篇》)
第三,柯韵伯等人认为,阴阳是指寒热,不必凿分营卫经络。(《伤寒来苏集》)
我在1990年出版的《中医外感三部六经说》中也提出一种观点,但现在看来,以上观点都不妥当。
《素问·金匱真言论》说:“冬病在阴,夏病在阳,春病在阴,秋病在阳……故背为阳,阳中之阳心也;背为阳,阳中之阴肺也;腹为阴,阴中之阴肾也,阴中之阳肝也;腹为阴,阴中之至阴脾也。” 冬春病在阴,夏秋病在阳。“病在阳”,《伤寒论》称作“病发于阳”。“病在阴”,《伤寒论》称作“病发于阴”。
阳病在外,即夏秋太阳阳明病,多属于外感病,《伤寒论》称作“发热恶寒者,发于阳也”。阴病在内,即冬春太阴及少阴厥阴,多属于内伤病,伤寒论》称作“无热恶寒者,发于阴也”。少阳是半在外表,半在内里。故张仲景称作《伤寒杂病论》。所以柯韵伯称《伤寒论》统治百病。
由此可知,病发于阳就是发于太阳阳明,主颈项肩背胸膈之上及体表;病发于阴就是发于以太阴为主而及少阴厥阴,主于腹部。
“病发于阳”,就是发于主表主阳主背的太阳。“病发于阴”,就是发于主内里主阴主腹的太阴。太阳心主夏,欲解时在巳午未三时,配河图的火成数七,故云“发于阳,七日愈”。如《伤寒论》第8条说:
太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。
太阴脾主冬,欲解时在亥子丑三时,配河图的水成数六,故云“发于阴,六日愈”。太阴脏寒,欲解必待阳气回生。而阳气能不能回生,在于厥阴能不能顺接阴阳,厥阴顺接阳气则太阴欲解,六日在厥阴,故云“六日愈”。
第131条:病发于阳,而反下之,热入因作结胸。病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。
病发于阳,是邪在表,当从外解,如果不从外解,反用下法,则邪内陷于胸。为什么成结胸呢?是因为太早用下法。这说明“病发于阳”是可以用下法的,只是不能早用而已。那么什么时候用合适呢?要等到影响到胸气、肺气气滞后,在肺的宣发、肃降功能失调之后,形成痰饮及“胃家实”“脾约”的情况下才能用下法。
结胸证,本是表部之里病,故也会有项强证,如果形成痰饮,可用大陷胸丸下之。
2、结胸及胸痹、心痛等
病发于阳之太阳阳明,太阳阳明主人体外壳表部,太阳阳明表部之里为膈上胸胁部,膈上胸胁内部为心肺,表邪在太阳阳明表部因失治误治不解,则传太阳阳明里部胸胁及肺心,不但可以形成结胸病,还可以形成胸痹、心痛、咳喘、肺痈等证。
表邪内陷于胸胁则胸气不利,就会造成气滞、水饮及痰等病理产物,这时可能因患者体质问题发生两种转变:
第一,影响肺的宣发、肃降功能失常,肺气不利,肺失去通调水道的功能,从而形成痰结及水饮证,即结胸证。
第二,由于胸气不利形成的气滞、水饮及痰病理产物,造成经络及血脉循环障碍,导致心包络及心脉不通,就形成了胸痹、心痛证。
第三,邪陷于肺,则可能造成肺痈、咳喘等证的形成。
四、太阳感六气
《伤寒论》的六经绝对不是高教材中说的《素问·热论》中只感受寒邪传变的六经,而是《素问·六元正纪大论》中在天司政的六经,其六经提纲证都是以六经本气发病为主。不仅如此,而且六气俱从表部皮毛侵犯人体,太阳之阳布于外主表,所以太阳有六气之病,谓:
太阳中风
太阳温病
太阳伤寒
太阳中热
太阳痉病
太阳湿痹
单就从张仲景把太阳病分为三篇看,《伤寒论》之六经已经不完全同于《素问·热论》了,为什么只拿《素问·热论》来解释《伤寒论》呢?
五、汗吐下误治
从李培生、刘渡舟主编的高等中医院校教学参考丛书《伤寒论》所载《辨发汗吐下后病脉证并治第二十二》条文看(李培生、刘渡舟:高等中医院校教学参考丛书《伤寒论》第741页,人民卫生出版社,1987年):
太阳篇49条
阳明篇11条
太阴篇2条
厥阴篇4条
霍乱篇1条
其中不见少阳和少阴的条文。太阳、阳明、厥阴三篇合为64条属于“病发于阳”,太阴、霍乱二篇合为3条属于“病发于阴”。看来汗吐下的误治主要来源于“病发于阳”诸篇,由于汗吐下的误治,一是导致病邪由浅表向深里传变,可以深入经络、脏腑、气血形成痼疾,往往形成外感伏邪藏匿身体内损害身体;二是导致肺的宣发、肃降功能失调,使肺的出入升降和代谢谢功能失常,而出现气滞、痰饮、水气、血瘀等病理产物而形成内生病邪伏匿身体内损害身体。所以伏邪有外邪和内邪之分。这就是伏邪发生的病理特点。《伤寒杂病论》中的“杂病”部分即属于伏邪为病。
伏邪又称伏气。伏气之名,最早见于《伤寒论·平脉篇》,谓:“师曰:伏气之病,以意候之,今月之内,欲有伏气。假令旧有伏气,当须脉之。”《伤寒例》也说:“冬时严寒,万类深藏,君子固密,则不伤于寒,触冒之者,乃名伤寒耳……不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。暑病者,热极重于温也。是以辛苦之人,春夏多温热病者,皆由冬时触寒而致,非时行之气也。”“从立春节后,其中无暴大寒,又不冰雪,而有人壮热为病者,此属春时阳气,发于冬时伏寒,变为温病。”而伏邪之名,最早见于《温疫论》,谓:“此邪伏募原,即使汗之,热不能解。必俟伏邪已溃,表气渐行于内,精元自内达表,此时表里相通,大汗淋漓,邪从外解,此名战汗,当即脉静身凉而愈。”我原来对伏邪认识不足,现在确认有伏邪存在。
既然有伏邪存在,就必然有伏邪存在的表现,如颈项僵强头晕、肩背困重如压石头、肩背按压疼痛、无汗畏寒怕冷、或汗出怕风、或但头汗出、或上热下寒、或阳气怫郁、或胸痛胸闷、或水肿痰饮、或体节疼痛、或默默不欲饮食、或进食汗出、或进食无汗、或大小便不调等等不同表现。
伏邪的发病部位,或只“病发于阳”,或只“病发于阴”,或表里同病。
伏邪所伏时间不等,有的几天,有的几个月,有的几年或几十年。
伏邪发病,或因新感引动,或因季节引动,或因情志引动,或因积邪太重引动,总之不一而已。
伏邪发病特点,或久病反复发作,或有周期性发作,或有时间性发作,或病位固定,或病位不固定,总之会根据患者的体质及病性不同而有不同表现。
伏邪的治疗总原则只有一个,那就是《伤寒论》给的“开通”上焦太阳阳明,谓“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”,恢复肺的宣发、肃降及出入升降、代谢谢功能,通过汗、吐、下之法把病邪驱逐体外,于是就出现了各种排病现象。“上焦得通”有两个含义:一是说肺的宣发功能从外通,“汗出而解”(肺主天气,“清阳为天”,“清阳发腠理”《阴阳应象大论》);二是说肺的肃降功能从里通,“津液得下,胃气因和”而解。肺主天气,天气下降,“天气下为雨”“浊阴出下窍”(《阴阳应象大论》)即是“津液得下”。肺主肃降,天气下降而津液润通其下,“胃气因和”就无“胃家实”了。所以叶天士在《临证指南医案》也说:“上焦不行,下脘不通,周身气机皆阻”,又说:“诸经之气上逆,填胸聚脘,出入机逆,周行脉痹,肌肉著席而痛转加,平昔辛香燥药不受,先议治肺经,以肺主一身之气化耳。”(叶天士著、徐灵胎评:《临证指南医案》第293页,上海人民出版社,1976年)“填胸”而“上焦不行”就是“病发于阳”误治导致的结果,“下脘不通”就是“聚脘”,就是“胃家实”和“脾约”。表气郁滞闭塞则里气逆乱,表气一通则里气自和。有时里气一通,表气也随之而通。治疗方法尽在《伤寒杂病论》——《伤寒论》《金匱要略》之中,就不一一列举了。总之,万病不离六经,万病不治求太极。
《内经》云:正气存内,邪不可干。邪气之所以内伏,必是正气不足。所以治疗伏邪,不论是从外解,还是从内解,必以扶正驱邪为常法。
太阳主外,太阴主内,排除病邪之出路,外出者从太阳在表以汗(包括泪、衄、斑疹等),内出者从太阴在里以吐下(包括咳痰涎、吐、泻、便、尿、经带、矢气、嗳气、呃逆等)。这个排病过程先是“病发于阳”的部位见热、汗、吐、呕或痰涎,后见“病发于阴”的部位而见腹泻、腹痛、小便、经带等。
六、小结
现在的《伤寒论》教材都把太阳病解释为经证、腑证或本证、兼证、变证,怎么能体现出张仲景把太阳病分为三篇的真实原旨呢?学习教授经典著作,不要变成兜售自己私货的卖场,不要把自己的观点强加给张仲景,要原汁原味的教授,才能继承发扬。