(四)兼喘症

2、兼喘证:
原文19、喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。
解词:喘家——素有气喘之人。
语译:素有喘咳宿疾者,患了太阳中风证,最好用有宣降肺气作用的桂枝加厚朴杏子汤。
参考原文43、太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。
提要:中风兼喘的证治。
成因:1、表证误下伤里,表邪乘虚内陷胸中而成表证兼喘(43);
2、素有喘疾,复受风寒,外邪引动宿喘(19)。
分析:19条证当有太阳中风的头痛,发热,汗出恶风,脉浮缓等证。
喘息发作——风寒袭表,表气闭郁,内迫于肺,肺失宣降。
43条微喘——误下后,表邪内入,使肺气不利而上逆致喘。
表未解——虽经误下,表邪并未全部内陷,发热恶寒之表证仍在。
辩证要点:发热汗出,恶风头痛,咳喘气逆。
病机:风寒袭表,营卫失调,肺失宣降。
治法:解肌祛风,降气定喘。
方药:桂枝加厚朴杏子汤。
桂枝三两(去皮),芍药三两,甘草二两(炙),生姜三两(切),大枣十二枚,厚朴二两(炙,去皮),杏仁五十枚(去皮尖)。
上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。
现代用法用量:桂枝15g,芍药15g,炙甘草10g,生姜15g,大枣4枚,厚朴10g,杏仁7g。
水煎取药汁,分3次温服。覆取微似汗。
方解:桂枝汤——解肌祛风。
厚朴———下气消痰。
杏仁———宣降肺气。诸药合用,共奏解肌祛风,降气定喘之效。
临床应用:
(1)正用:以其解肌祛风,宣降肺气,用于太阳中风伴喘息、咳嗽者。
(2)借用:A用于桂枝汤证而表郁较重,可能影响肺之宣降功能者;
B本方较适用于老年体虚患者和小儿感受风寒病邪的表证初起。
临床体会:刑锡波说:“凡平素有喘病的人,患伤风之后,往往诱发喘促,也就是说患哮喘的病人,其发作往往为新感所诱起。我治素有哮喘病人,当患新感时,每仿桂枝加厚朴杏子汤之例,佐以宽中下气,止嗽定喘之品。在治疗时,只师其意而不用其方。以患哮喘的病人,肺中常有郁热,不宜用辛温燥烈之品,桂枝加厚朴杏子汤,便属于辛温燥烈之范围,用时宜将辛温变为辛凉,而以宽中下气、止嗽定喘之药以疏肺化痰,常用的效方为”:
前胡10g,白前12g,杏仁10g,半夏10g,薄荷10g,条芩6g,生赭石10g,炒牛子10g,炒苏子6g,甘草6g。水煎服。
本方师桂枝加厚朴杏子汤意而不用其方,经治42例,大部分是有效的。桂枝加厚朴杏子汤只限于无内热而脉缓的。如有热象或脉浮大或浮数的,用之常引起烦躁,且效亦不好。所以,学习《伤寒论》要掌握其辩证施治的治疗原则,而不必拘泥于死方,才能领会到其真正精神。
案5——小儿哮喘:
王某,男,1岁半,2006年12月16日诊。
初起发热咳喘,在县医院以“急性支气管炎”治疗一周,症状缓解出院。后每天早晚气温稍低即咳喘,再次治疗效果不佳。回本乡医院治疗仍无效,一周后到本所就诊。
刻诊:咳嗽气喘,喉中哮鸣,每天早晨及夜晚加重,汗出恶风,咳声清脆而痰稀白,面色青白,舌质淡,苔薄白,指纹淡红。
辩证:风寒表虚,营卫不调,兼肺失宣降。
治以解肌祛风,宣降肺气。方用桂枝加厚朴杏子汤合从龙汤。
桂枝8g,白芍8g,炙草6g,生姜8g,大枣3个,厚朴6g,杏子6g,龙骨10g,牡蛎10g,炒苏子8g,炙冬花6g,连壳白果仁6(打碎)。水煎服,3剂。
06年12月19日2诊:咳止喘平,汗止神爽,听诊双肺哮鸣音消失。用从龙汤3剂善后。
按:感受风寒所致之哮喘有虚有实,表实之喘多无汗,小青龙汤为的对之方;表虚之喘多自汗,为体虚素有喘疾,复感风寒,表虚不固,每感风寒即引动内伏之痰饮而诱发哮喘。桂枝汤能解肌祛风调营卫,厚朴、杏子、白果、苏子、冬花降气化痰定喘,龙、牡敛汗固表。待哮喘控制,师法张锡纯用从龙汤善后,可减少哮喘的发作以期彻底痊愈。(余泽运医案)
案6——小儿咳喘(急性支气管炎)
患儿余某,男,1岁,本镇人,2012年7月17日诊。
患儿平素体弱易感冒,每次感冒即多汗淋漓,昨日受凉出现咳嗽,喉部有哮鸣声,父母抱儿急来就诊。
刻诊:咳嗽阵作,咳声清脆,早晚气温稍低时咳嗽加剧,咳时伴有喘鸣声。起于夜卧乘凉扇电扇引起,触摸患儿胸背湿汗粘手,舌质淡苔薄白,指纹淡红。听诊双肺有哮鸣音。
诊断:急性支气管炎。中医辩证:风寒表虚,营卫不调,兼肺失宣降。
治用桂枝加厚朴杏子汤以解肌祛风,宣降肺气。
桂枝6g,白芍6g,炙甘草5g,生姜6g,大枣2枚,厚朴6g,杏仁6g,炙百部6g,炙紫菀6g,桔梗5g,龙、牡各10g,桑叶10g,焦三仙各10g,生山药10g。2剂,水煎服。
7月20日二诊:上药服完,诸症消失。昨因饮食过多,出现夜卧不安,厌食,此外感初愈,体虚未复,复伤饮食,食滞阻中所致。用从龙汤合保和汤调理之,以防咳喘复发。
龙、牡各10g,白芍5g,炒苏子5g,炒牛子4g,半夏5g,焦三仙各8g,陈皮6g,茯苓8g,连翘6g,炒卜子5g,甘草4g,蝉衣6g。3剂,水煎服。
药后诸症消失而愈。
按:本方证临床并不少见,尤其是夏季气侯炎热,人们为了贪凉,往往既服冷饮,复开空调,因炎夏腠理疏松,常自汗出,于睡眠时不知不觉中感冒风寒。外邪挟寒饮阻塞肺气,使肺失宣降,而咳喘之症作矣。笔者遇此症,不论大人小儿,只要辩证为风寒表虚兼咳喘,用桂枝加厚朴杏子汤化裁,常能在1-2剂中愈病,屡试而不爽也。(余泽运医案)